Comprendre les tests A1c dans la gestion du diabète

Le test A1c d'hémoglobine, également appelé hémoglobine glycolée ou HbA1c, a longtemps servi de pierre angulaire de la gestion du diabète et de l'évaluation glycémique.Cette mesure en laboratoire estime les concentrations moyennes de glucose dans le sang au cours des deux à trois mois précédents en quantifiant le pourcentage d'hémoglobine qui a subi une glycation non enzymatique. Les valeurs normales de A1c tombent généralement entre 4% et 5,6%, tandis que les niveaux de 6,5 % ou plus sont diagnostiques pour le diabète. Le test offre des avantages distincts par rapport à d'autres méthodes : il ne nécessite pas de jeûne, il fournit une vue rétrospective du contrôle du glucose, et il a été largement validé dans les essais cliniques à grande échelle comme prédicteur des complications microvasculaires.

La base physiologique du test A1c repose sur plusieurs hypothèses concernant la physiologie normale des globules rouges. La durée de vie moyenne de la RBC doit être d'environ 120 jours, la composition en hémoglobine doit être normale et aucune condition ne peut être présente qui modifie le roulement de la RBC ou le taux de glycation. Lorsque ces hypothèses tiennent, la valeur de A1c est bien corrélé avec la glycémie moyenne. Cependant, tout scénario clinique qui perturbe ces paramètres peut conduire à des résultats fallacieux.

La maladie du foie chronique et son impact sur l'évaluation glycémique

Prévalence et pertinence clinique

La NAFLD à elle seule affecte environ 25 % de la population mondiale, ce qui en fait la cause la plus courante de maladies hépatiques chroniques dans le monde. La prévalence du diabète de type 2 chez les patients atteints de NAFLD varie de 20 % à 50 %, et la coexistence de ces deux affections crée un défi clinique important. Les patients atteints de CLD présentent souvent un métabolisme du glucose altéré allant de la résistance à l'insuline au diabète franc, mais les outils standard utilisés pour surveiller le contrôle glycémique sont souvent mal efficaces dans cette population.

Le foie joue un rôle central dans l'homéostasie du glucose par le stockage des glycogènes, la gluconéogenèse et la régulation de la signalisation de l'insuline et du glucagon. La dysfonction hépatique perturbe ces processus, conduisant à un milieu métabolique complexe dans lequel l'hyperglycémie et l'hypoglycémie peuvent survenir chez le même patient selon le stade de la maladie et l'état nutritionnel.

Mécanismes de l'inexactitude A1c dans les maladies hépatiques chroniques

L'inexactitude du test A1c chez les patients atteints de DLC découle de mécanismes interreliés multiples. La compréhension de ces voies est essentielle pour les cliniciens qui doivent interpréter les résultats de la DLC dans cette population et décider quand d'autres stratégies de surveillance sont justifiées.

Anémie et renouvellement des cellules rouges modifiées

L'anémie survient chez la majorité des patients atteints de CLD et de cirrhose avancées. Les étiologies sont multifactorielles et comprennent une splénomégalie portail induite par l'hypertension avec hypersplénisme, des saignements gastro-intestinaux provenant de varices ou de gastropathie portail hypertensive, une carence en fer, une carence en folate, une anémie de maladie chronique et une hémolyse.

Le principe fondamental est que le test A1c reflète l'âge moyen des RBC circulantes. Toute réduction de la durée de vie de RBC produit un résultat A1c faussement faible, car les cellules plus jeunes ont moins de temps pour accumuler du glucose. Chez les patients présentant une hypersplénisme, la destruction de RBC accélère et raccourcit la durée de vie, ce qui entraîne une baisse des valeurs A1c qui sous-estiment la moyenne du glucose. Inversement, l'anémie ferriprive peut paradoxalement augmenter A1c en modifiant la cinétique de la glycation de l'hémoglobine et en augmentant la durée de vie des RBC plus âgées.

Les études cliniques ont démontré que l'ampleur de la discordance A1c est en corrélation avec la gravité de la maladie hépatique et le degré d'anémie. Chez les patients atteints de cirrhose Child-Pugh de classe B ou C, l'écart entre A1c et le glucose mesuré peut dépasser 1,5 point de pourcentage, ce qui est suffisant pour modifier de façon significative la prise de décision clinique.

Variations de l'hémoglobine et modifications post-traductionnelles

Les taux élevés d'urée, qui coexistent souvent avec le CLD en raison d'une dysfonction rénale concomitante ou d'un syndrome hépatorénal, conduisent à l'hémoglobine carbamylée. L'hémoglobine carbamylée peut interférer avec de nombreuses méthodes d'analyse A1c, en particulier la CLHP échangeuse d'ions, en co-élutant avec la fraction A1c de l'hémoglobine et en produisant des résultats faussement élevés.

De plus, les patients atteints de cryoglobulinémie liée au VHC peuvent présenter une interférence de l'hémoglobine avec des complexes immunitaires. La présence d'hémoglobine foetale peut également produire des résultats erronés selon la méthodologie d'essai. Les laboratoires qui utilisent des méthodes non spécifiquement validées pour ces affections peuvent signaler des valeurs cliniquement trompeuses.

Perte de sang, transfusions et thérapie de l'érythropoïétine

Les patients atteints de DMC présentent fréquemment une perte de sang aiguë ou chronique due à des varices ésophagiennes, à une gastropathie hypertensive portale, à une coagulopathie ou à des causes iatrogènes au cours des interventions. Les transfusions sanguines chez ces patients introduisent des RCM donneurs ayant un profil d'âge et des antécédents de glucose différents, diluant l'hémoglobine glycolée du patient et provoquant une chute foncieuse de l'A1c. L'ampleur de cet effet dépend du volume de sang transfusé par rapport au volume total du sang du patient et de l'intervalle écoulé depuis la transfusion.

L'érythropoïétine est parfois utilisée pour traiter l'anémie dans les CLD, en particulier chez les patients présentant une cirrhose compensée et une anémie légère. L'érythropoïétine stimule la production de jeunes RBC, qui ont eu moins de temps pour accumuler du glucose, abaissant encore le taux de A1c mesuré.

Hyperbilirubinémie et lipémie

La bilirubine absorbe la lumière aux longueurs d'onde utilisées dans certains systèmes d'analyse, ce qui peut entraîner des lectures inexactes. La lipémie, souvent présente dans le NAFLD et le syndrome métabolique, peut aussi causer des erreurs liées à la turbidité dans certaines plates-formes d'analyse. Bien que les essais modernes comportent des étapes pour minimiser ces interférences, ils demeurent des facteurs de confusion potentiels chez les patients présentant une bilirubine ou des triglycérides nettement élevées.

Importance clinique de l'inexactitude du A1c dans la maladie du foie

La classification erronée de l'état glycémique en raison des résultats A1c défectueux a de réelles conséquences cliniques. La surestimation du contrôle glycémique résultant d'un A1c faussement faible peut conduire à un sous-traitement, permettant à l'hyperglycémie de persister et aggraver la stéatose hépatique, l'inflammation et la fibrose. L'hyperglycémie accélère la progression de la maladie du foie par des mécanismes multiples, y compris une augmentation du stress oxydatif, l'activation des voies inflammatoires et l'exacerbation de la résistance à l'insuline.

Inversement, un A1c faussement élevé pourrait provoquer une intensification inutile du traitement hypoglycémiant, augmentant le risque d'hypoglycémie. Ceci est particulièrement dangereux chez un patient présentant une cirrhose décompensée qui peut déjà avoir altéré la gluconéogenèse et réduit les réserves de glycogène. L'hypoglycémie chez les patients présentant une maladie hépatique avancée peut précipiter l'encéphalopathie hépatique, les crises convulsives et même la mort.

Les études épidémiologiques de grande envergure ont montré que la dépendance à l'égard de l'A1c seul dans les populations de DLC fausse la classification de 30 à 40 % des patients par rapport aux critères fondés sur le glucose. Ce taux de classification erronée est inacceptable pour un test qui guide les décisions thérapeutiques. La communauté clinique doit reconnaître que le test A1c chez les patients atteints d'une maladie hépatique chronique, en particulier ceux atteints de fibrose ou de cirrhose avancée, nécessite une interprétation attentive et, dans de nombreux cas, une supplémentation ou un remplacement par d'autres stratégies de surveillance.

Autres stratégies de surveillance pour les patients atteints de maladies hépatiques chroniques

Étant donné les limites importantes du dépistage A1c dans les CLD, les cliniciens devraient connaître d'autres méthodes complémentaires pour évaluer le contrôle glycémique. Le choix de la stratégie de surveillance devrait être individualisé en fonction de la gravité de la maladie du foie, de la présence d'anémie ou d'autres facteurs de confusion, de la stabilité clinique du patient et de la disponibilité des ressources.

Fructosamine et albumine glycifiée

La fructosamine mesure les protéines sériques glycolées, principalement l'albumine, et reflète les taux moyens de glucose au cours des deux à trois semaines précédentes. L'albumine ayant une demi-vie plus courte que l'hémoglobine, environ 20 jours, la fructosamine est moins affectée par l'anémie ou les changements dans la durée de vie de RBC.

Cependant, la fructosamine est influencée par l'hypoalbuminémie, qui est présente chez une proportion importante de patients atteints d'une maladie hépatique avancée. Lorsque les taux d'albumine sont faibles, la quantité totale de protéines glycées diminue, ce qui entraîne une valeur faussement faible de la fructosamine. Cette limitation a conduit à un intérêt accru pour le test d'albumine glycée, qui mesure directement la proportion d'albumine qui est glycée indépendamment de la concentration totale d'albumine.

Plusieurs études ont démontré que l'AG se comporte mieux que l'A1c chez les patients atteints de CLD, en particulier ceux atteints de cirrhose décompensée. La principale limite de l'AG est qu'elle n'est pas aussi largement disponible que l'A1c ou la fructosamine, et les intervalles de référence peuvent varier entre les laboratoires.

Auto-surveillance du glucose sanguin

La surveillance capillaire fréquente du glucose demeure la méthode la plus directe et la plus accessible pour évaluer le contrôle glycémique chez les patients atteints de CLD. SMBG fournit des données en temps réel et évite les pièges de l'interférence A1c. Pour les patients atteints de diabète et de CLD, SMBG offre la flexibilité pour capturer les profils de glucose tout au long de la journée, y compris les excursions postprandiales et l'hypoglycémie nocturne.

Les protocoles structurés de la GCS qui comprennent des mesures pré et postprandiales peuvent être particulièrement utiles pour évaluer la variabilité glycémique, qui est associée à la progression des maladies hépatiques et au risque cardiovasculaire. Les cliniciens devraient fournir des conseils clairs sur la fréquence et le moment de la GCS en fonction du régime de traitement, de l'état clinique et des objectifs de soins du patient.

Pour les patients atteints de DLC qui suivent une insulinothérapie, une surveillance plus fréquente est généralement nécessaire. Ceux qui sont sous sulfonylurée ou d'autres sécrétagogues doivent également être surveillés régulièrement en raison du risque accru d'hypoglycémie dans le cadre d'une gluconéogenèse hépatique altérée.

Surveillance continue du glucose

Les systèmes de surveillance continue du glucose fournissent des relevés de glucose interstitiels toutes les cinq à quinze minutes, générant des profils complets du temps dans la gamme, de l'hyperglycémie et de l'hypoglycémie. La MSC est particulièrement précieuse chez les patients atteints de DMC parce qu'elle peut détecter des pics postprandiaux et une hypoglycémie nocturne qui peuvent passer inaperçue avec des tests intermittents.

Plusieurs études ont démontré que les paramètres de la MCC sont bien corrélés avec les résultats chez les patients diabétiques atteints de cirrhose, et son utilisation gagne en importance dans cette population. Des mesures dérivées de la MCC, comme le temps dans l'intervalle, ont été proposées comme paramètres alternatifs pour les essais cliniques impliquant des patients diabétiques et atteints de maladie du foie.

Les principaux obstacles à une utilisation généralisée des MGC sont les coûts, la couverture d'assurance et l'éducation des patients. Cependant, à mesure que la technologie des MGC devient plus abordable et accessible, elle peut devenir la modalité de surveillance préférée pour de nombreux patients atteints de MGC et de diabète.

1,5-Anhydroglucitol

L'hyperglycémie postprandiale est de 1,5-AG au cours des deux semaines précédentes. Elle n'est pas affectée par l'anémie et peut offrir un aperçu supplémentaire des excursions glycémiques. Cependant, son utilité dans le CLD n'a pas été étudiée de façon approfondie, et son interprétation peut être confondue par la glycosurie rénale et les facteurs alimentaires.

Recommandations pratiques pour les cliniciens

Compte tenu de la complexité de la surveillance glycémique dans le CLD, une approche multimodale est conseillée. Les recommandations suivantes sont basées sur les données probantes actuelles et les lignes directrices cliniques :

  • Ne pas se fier uniquement à A1c chez les patients atteints d'une maladie hépatique chronique établie, en particulier lorsque la cirrhose, l'anémie, ou une perte ou transfusion sanguine récente sont présentes.
  • Utiliser la fructosamine ou l'albumine glycolée pour une surveillance à court terme chez les patients présentant une hypoalbuminémie ou une fluctuation de l'état clinique.
  • Incorporer SMBG ou CGM pour saisir les schémas quotidiens et ajuster le traitement en conséquence. La CGM est particulièrement utile pour détecter l'hypoglycémie et la variabilité glycémique.
  • Considérez la gravité et l'étiologie de la maladie du foie. Les patients atteints de NAFLD et de la fonction hépatique préservée peuvent encore avoir un A1c fiable en l'absence d'anémie ou d'anomalie de RBC, alors que ceux qui souffrent de cirrhose décompensée nécessitent presque certainement une surveillance alternative.
  • Limitations des tests de documentation[ dans le dossier médical et communication avec le laboratoire concernant toute variante d'hémoglobine ou problème d'échantillon.
  • Individualiser les cibles glycémiques reconnaissant que les patients atteints de cirrhose sont à risque accru d'hypoglycémie et que les avantages d'un contrôle glycémique serré peuvent être compensés par des dommages dans cette population.
  • Moniteur d'hypoglycémie, en particulier chez les patients recevant de l'insuline ou des sulfonylurées. Il est essentiel de connaître et de gérer l'hypoglycémie.

Orientations futures et recherche continue

Les chercheurs s'efforcent d'établir des plages de référence validées pour l'AG chez les patients présentant des degrés variables d'insuffisance hépatique.

De plus, des mesures non invasives de la fibrose hépatique et de la stéatose peuvent éventuellement aider à stratifier les patients qui nécessitent des méthodes de surveillance du glucose de rechange. Des biomarqueurs comme le score FibroScan et la fibrose NAFLD peuvent identifier les patients à risque le plus élevé de discordance A1c. Les chercheurs explorent également le rôle de l'indice de glycation de l'hémoglobine dans le CLD, une mesure qui décrit la discordance entre A1c et le glucose mesuré comme un prédicteur des résultats cliniques.

Les essais cliniques visant à évaluer l'utilisation des MGC chez les patients atteints de cirrhose et de diabète sont en cours. Ces études visent à déterminer des cibles glycémiques optimales et des protocoles de surveillance pour cette population vulnérable.

Les limites du dépistage A1c chez les patients atteints d'une maladie hépatique chronique ne sont pas seulement académiques, elles affectent la prise de décisions cliniques quotidiennes et la sécurité des patients. En comprenant les mécanismes d'interférence et en adoptant une stratégie de surveillance adaptée qui comprend des biomarqueurs alternatifs et des technologies de surveillance continue, les cliniciens peuvent fournir des soins plus précis pour le diabète et améliorer les résultats dans cette population vulnérable.

Pour plus de détails, voir les lignes directrices sur la pratique clinique de American Diabetes Association[Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales, ainsi que des examens approfondis sur la surveillance glycémique des maladies hépatiques ]publiés en Hépatologie[]. Des conseils supplémentaires sont disponibles auprès de ]]American Association for the Study of Liver Diseases][en][en]][en][en]tre consulté sur ces ressources peut aider les cliniciens à maintenir à jour les pratiques exemplaires en cours dans ce domaine clinique difficile.