Comment les traitements contre le cancer affectent le diabète

Les thérapies anticancéreuses ne font pas de distinction entre cellules malignes et cellules saines. Plusieurs classes de traitement affectent le métabolisme du glucose, la sécrétion d'insuline et la sensibilité à l'insuline par des dommages cellulaires directs, des réponses induites au stress ou des manipulations hormonales.

Chimiothérapie et glucose sanguin

Les agents chimiothérapeutiques peuvent provoquer une hyperglycémie par plusieurs voies. La réponse au stress des médicaments cytotoxiques augmente les hormones antirégrégulatrices telles que le cortisol et les catécholamines, qui augmentent la glycémie. Certains médicaments, en particulier ceux qui s'accumulent dans le pancréas (p. ex. L‐asparaginase), peuvent directement altérer la production d'insuline. Une méta-analyse 2021 a signalé que l'hyperglycémie nouvelle-onset se produit chez 15 à 30 % des patients qui subissent une chimiothérapie pour des cancers non pancréatiques (PMCID: PMC8172399). Les glucocorticoïdes souvent utilisés comme prémédication aggravent le problème, causant une résistance transitoire à l'insuline mais marquée.

Par exemple, FOLFOX et FOLFIRI utilisés dans le cancer colorectal présentent un risque d'hyperglycémie plus faible que les doubles du platine ou le méthotrexate à forte dose. Les agents alkylants tels que le cyclophosphamide peuvent provoquer une cystite hémorragique et nécessiter une hydratation agressive, ce qui peut diluer l'insuline et conduire à des taux de glucose imprévisibles.

Radiothérapie et fonction pancréatique

Les doses supérieures à 30 Gy au pancréas réduisent significativement la capacité de sécrétion d'insuline. Les patients qui reçoivent une radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT) pour les tumeurs pancréatiques, gastriques ou rénales sont exposés au risque le plus élevé. Même les doses modérées peuvent entraîner une carence permanente en insuline, quoique partielle. Après les radiations, les patients atteints de diabète préexistant peuvent avoir besoin d'une augmentation de 20 à 40 % de l'insuline basale ou d'un ajout de sécrétagogues d'insuline pour maintenir des cibles glycémiques (Diabètes Spectrum, 2022). La thérapie par faisceau de protons, bien que plus ciblée, peut encore affecter la queue du pancréas si le champ de traitement inclut le quadrant supérieur gauche. Une revue rétrospective récente a révélé que 37 % des patients recevant une radiothérapie abdominale ont développé une tolérance au glucose altérée en un an et 12 % ont progressé vers un diabète manifeste [PMID: 33782540]].

Thérapies hormonales et effets métaboliques

Les agents hormonaux utilisés dans le cancer du sein et de la prostate peuvent altérer l'homéostasie du glucose. L'androgène privant les agonistes de la GnRH réduit la masse corporelle maigre et augmente l'adiposité viscérale, ce qui aggrave la résistance à l'insuline. Une étude menée chez des hommes atteints d'un cancer de la prostate a révélé que l'ADT a augmenté le glucose à jeun de 15 mg/dL en moyenne dans les six mois. De même, les inhibiteurs de l'aromatase dans le cancer du sein peuvent perturber l'élimination du glucose médié par les oestrogènes, entraînant une augmentation des taux de glucose postprandial.

Immunothérapie et interactions auto-immunes

Les inhibiteurs de contrôle immunitaires (ICI) tels que les anticorps anti-PD-1 et anti-CTLA-4 peuvent déclencher le diabète auto-immun chez les personnes sensibles. L'incidence est d'environ 1 à 2 % des receveurs d'ICI, mais elle peut être plus élevée chez les patients atteints d'anticorps anti-GAD. Pour les patients atteints d'un diabète de type 1 établi, les ICI peuvent aggraver la stabilité glycémique parce que l'inflammation induite amplifie la résistance à l'insuline. La prise en charge nécessite des protocoles d'action rapide et une collaboration étroite avec un endocrinologue avant chaque cycle ..

Thérapies ciblées et disruption métabolique

Les inhibiteurs de la kinase, en particulier ceux qui ciblent les récepteurs VEGF et le mTOR, produisent des effets métaboliques qui compliquent le contrôle du diabète. Le sunitinib et le sorafénib peuvent causer une hypothyroïdie, qui ralentit le métabolisme et modifie la clairance de l'insuline. L'évérolimus, un inhibiteur du mTOR, cause fréquemment une hyperglycémie (de grade 3‐4 chez jusqu'à 15 % des patients) en perturbant la signalisation d'insuline dans le muscle squelettique. Les inhibiteurs de la tyrosine kinase (ICT) utilisés dans la leucémie myéloïde chronique ont été associés à la fois à l'hyperglycémie et, paradoxalement, à l'hypoglycémie par des effets non ciblés sur les transporteurs de glucose.

Incidences à long terme sur la gestion du diabète

Les survivants du cancer sont plus exposés à des troubles métaboliques à long terme, même après la fin du traitement. Ces effets cumulatifs imposent une pression accrue sur le système cardiovasculaire et les reins, nécessitant une prise en charge vigilante.

Risques cardiovasculaires

Les traitements du cancer accélèrent l'athérosclérose indépendamment du diabète. Les anthracyclines et les rayonnements thoraxaires endommagent le myocarde; lorsqu'ils sont combinés avec des maladies microvasculaires liées au diabète, l'effet net est un risque nettement élevé d'insuffisance cardiaque et de coronaropathie. Les recommandations de survie recommandent des panneaux lipidiques annuels, des contrôles de pression artérielle et, pour de nombreux patients, un échocardiogramme de stress cinq ans après l'irradiation thoracique.

Néphropathie et considérations rénales

La réduction de la fonction rénale affecte la clairance de l'insuline et de nombreux antidiabétiques oraux. La metformine est contre-indiquée lorsque le FMGE tombe en dessous de 30 mL/min/1,73 m2 et que les sulfonylurées présentent un risque d'hypoglycémie prolongée en insuffisance rénale. L'équipe d'oncologie doit fournir des estimations précises et continues de la clairance de la créatinine afin que le plan de soins pour le diabète puisse être ajusté en conséquence. Pour les patients ayant un FMGE compris entre 30 et 45 mL/min, des réductions de dose d'insuline et une surveillance attentive sont essentielles.

Neuropathie et ajustements des médicaments

Les patients atteints de neuropathie associée à la chimiothérapie et au diabète perdent une sensation protectrice dans leurs pieds, augmentant le risque d'ulcération. Ils peuvent également ne pas ressentir de signes sympathiques classiques de glycémie. Une éducation structurée sur l'ignorance de l'hypoglycémie et l'utilisation de moniteurs de glycémie continue avec alarmes sont essentielles. Les examens annuels complets des pieds devraient inclure des tests de monofilament et une évaluation vasculaire, avec des références à la podiatrie pour le déliement des callus ou l'orthèse personnalisée. Une équipe multidisciplinaire de soins des plaies peut prévenir les amputations dans cette population à haut risque.

Ostéoporose et risque de fracture

Le diabète lui-même est associé à un risque accru de fracture et de nombreux traitements contre le cancer aggravent la santé osseuse. Les inhibiteurs de l'aromatase, l'ADT et l'utilisation chronique de glucocorticoïdes accélèrent la perte osseuse. Les survivants atteints de diabète de type 2 ont souvent une densité minérale osseuse plus élevée, mais paradoxalement une microarchitecture osseuse plus faible. Des analyses de base à l'absorptiométrie à rayons X (DXA) doivent être obtenues dans l'année suivant le début du traitement endocrinien.

Gestion du diabète pendant le traitement actif du cancer

La coordination des soins de diabète au milieu de fréquentes visites à l'hôpital, nausées, changements d'appétit et doses de stéroïdes variables exige une approche flexible et multidisciplinaire.

Coordination multidisciplinaire des soins

Idéalement, un infirmier navigateur ou un spécialiste des soins et de l'éducation sur le diabète (DCES) sert de lien entre l'oncologie et l'endocrinologie. Avant chaque nouveau cycle de traitement, le DCES passe en revue la liste des médicaments, la posologie des stéroïdes et les tendances récentes de la glycémie. Un dossier électronique de santé partagé (EHR) permet des mises à jour en temps réel. Des accrochages hebdomadaires entre l'équipe d'oncologue, de pharmacien et de diabétique sont associés à 30 % de moins d'épisodes hyperglycémiques pendant la chimiothérapie en établissement (AJMC, 2020).

Ajustements des médicaments

Les sulfonylurées sont souvent dépriorisées en raison de la malformation des repas. L'insuline est l'option la plus flexible : l'insuline prandiale peut être retenue si l'appétit est faible et les balances mobiles correctionnelles peuvent gérer l'hyperglycémie induite par les stéroïdes. Pour les patients hospitalisés, les régimes basal-bolus à dose de protamine neutre programmée Hagedorn (NPH) pour couvrir les impulsions de stéroïdes matinales offrent un contrôle supérieur à celui des échelles coulissantes seules.

Stratégies nutritionnelles

La diététique doit être libéralisée : les patients sont encouragés à manger tout ce qu'ils peuvent tolérer, avec une prise d'insuline correspondant à celle des glucides. Un diététiste agréé expérimenté en oncologie peut conseiller sur les options de faible teneur en calories (p. ex., smoothies d'avocat, beurres de noix) qui stabilisent la glycémie sans causer de bas niveaux d'hypoglycémie. L'alimentation en tube ou la nutrition parentérale, au besoin, nécessite un protocole d'insuline distinct impliquant une perfusion continue d'insuline ou une dose fractionnée d'HNP. L'ajout d'un supplément nutritionnel liquide tel que S'assurer que Glucerna au régime alimentaire peut fournir des macronutriments équilibrés tout en minimisant les pics postprandiaux. Le diététiste doit également s'attaquer aux changements de goût, à la muqueuse et à la constipation, qui sont des effets secondaires courants qui affectent l'adhésion alimentaire.

Activité physique et fatigue

La fatigue liée au cancer limite la capacité d'exercice, mais même une activité physique légère améliore la sensibilité à l'insuline et réduit le besoin de doses élevées d'insuline. Des séances courtes (10 minutes) de marche après les repas, des exercices de bande de résistance ou de yoga doux sont possibles pour la plupart des patients. Le physiothérapeute en oncologie devrait collaborer avec l'éducateur de diabète pour produire une routine sécuritaire et individualisée qui évite les blessures chez les patients atteints de thrombopénie ou de neuropathie.

Surveillance et technologie

Les MGC offrent des avantages distincts pendant les soins contre le cancer. Elles alertent les patients à des excursions rapides de glucose causées par des rafales de stéroïdes ou des repas manqués et réduisent le fardeau des bâtonnets pendant les périodes neutropéniques. Certains patients éprouvent des problèmes de précision de la MGC en raison d'un oedème périphérique ou de la déshydratation; la MGC confirmative est recommandée lorsque les lectures ne correspondent pas aux symptômes. Les pompes à insuline avec des caractéristiques de suspension prédictives à faible teneur en glucose peuvent être utilisées en toute sécurité, à condition que le patient ait un soutien adéquat d'un spécialiste du diabète au courant du calendrier de traitement du cancer.

Considérations périopératoires en cas de chirurgie cancéreuse

L'hyperglycémie périopératoire est associée à une augmentation des infections, à un retard de cicatrisation des plaies et à des séjours plus longs à l'hôpital. Pour les interventions facultatives, l'HbA1c doit être inférieur à 8 % (idéalement <7,5 %). Le jour de la chirurgie, l'insuline basale est maintenue (souvent à 80 % de la dose habituelle) et l'insuline à action courte est maintenue jusqu'à ce que l'apport oral reprenne. Un protocole intraopératoire de perfusion d'insuline est recommandé pour les interventions de plus de deux heures.

Soins post-traitement du diabète

Après la fin du traitement actif du cancer, la prise en charge du diabète nécessite souvent une réévaluation. La physiologie du patient a changé et l'accent passe de la maîtrise aiguë à la prévention à long terme des complications diabétiques.

Planification de la survie

Un plan de soins de survie (PSC) émis par l'équipe d'oncologie devrait résumer les traitements reçus, leurs effets tardifs probables et un calendrier pour le suivi lié au diabète. Le SCP devrait préciser la dose cumulative d'agents cardiotoxiques, les champs de rayonnement et tout agent qui altère définitivement la fonction pancréatique. Le médecin ou endocrinologue de soins primaires utilise ce document pour établir des intervalles de surveillance pour la rétinopathie, la néphropathie et les maladies cardiovasculaires.

Réévaluation des objectifs en matière de diabète

L'American Diabetes Association recommande d'individualiser les objectifs glycémiques : un HbA1c inférieur à 7 % convient à la plupart des survivants en bonne santé, mais 7,5 à 8,5 % peuvent être plus sûrs pour les adultes âgés présentant de multiples comorbidités ou sujets à une hypoglycémie sévère. La prise de décisions partagée régulière entre le patient, l'oncologue et l'endocrinologue garantit que les objectifs correspondent au pronostic global et à la qualité de vie. Pour les patients suivant un traitement systémique palliatif, l'accent devrait être mis sur l'élimination de l'hyperglycémie et de l'hypoglycémie symptomatiques plutôt que sur l'obtention d'un nombre serré.

Soutien psychologique et de la lutte contre les maladies

Les survivants sont souvent confrontés à une détresse liée au diabète qui surpasse l'anxiété liée au cancer.Le fardeau de la gestion de deux maladies chroniques peut entraîner une épuisement, des doses de médicaments manquées et l'absence de rendez-vous de suivi. La thérapie cognitive comportementale (TCC) et les groupes de soutien par les pairs adaptés aux survivants du cancer atteints de diabète ont montré des améliorations dans les comportements d'autosoins et d'HbA1c. Le dépistage de la dépression à l'aide du PHQ‐9 devrait faire partie de chaque visite de survie de six mois.

Recherche émergente et orientations futures

Plusieurs pistes prometteuses peuvent réduire le bilan métabolique des traitements contre le cancer. Des études précliniques explorent des agents protecteurs bêta-cellules pour co-administrer avec chimiothérapie. Des essais cliniques évaluent la metformine comme un complément pour réduire le risque de récidive du cancer chez les patients diabétiques, offrant potentiellement un double avantage. Par exemple, l'essai MA‐32 en cours randomise les patients atteints de cancer du sein au stade précoce avec le diabète pour la metformine versus placebo et examine à la fois le contrôle glycémique et la survie sans maladies envahissantes [NCT02970565]. Le diabète associé à l'immunothérapie est en cours d'étude avec des combinaisons d'inhibiteurs de contrôle qui préservent la fonction bêta-cellulaire, comme le co-traitement avec les antagonistes des récepteurs IL‐2.

Conclusion

Les traitements contre le cancer affectent la prise en charge du diabète à long terme par des dommages pancréatiques directs, des changements hormonaux, des perturbations métaboliques et des effets tardifs sur le cœur, les reins et les nerfs. La prise en charge réussie nécessite une équipe de soins coordonnée, des stratégies de médicaments souples pendant la thérapie active et une réévaluation réfléchie après les fins du traitement.