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Malgré les progrès spectaculaires réalisés dans le domaine des technologies de traitement et de gestion, les personnes atteintes de diabète continuent de se heurter à des obstacles importants lorsqu'elles cherchent à obtenir une assurance maladie. Les assureurs ont refusé la couverture, ont imposé des suppléments de primes ou ont exclu les fournitures et médicaments essentiels pour le diabète, pratiques qui sont non seulement injustes mais également souvent illégales. Il existe maintenant un cadre solide de lois fédérales et des lois des États pour protéger les personnes atteintes de diabète contre la discrimination dans l'assurance.

Le paysage juridique : les lois fédérales clés protégeant les diabètes

Plusieurs lois fédérales importantes s'efforcent ensemble d'interdire la discrimination à l'égard des personnes diabétiques dans le cadre de l'assurance-maladie. Bien que chaque loi s'applique dans différents contextes, elles établissent collectivement que le diabète est une condition protégée et que les assureurs ne peuvent pas l'utiliser comme fondement d'un traitement injuste.

Americans with Disabilities Act (ADA)

En 2009, le Congrès a adopté la loi modifiant la loi sur l'AAD, qui précise explicitement que le diabète est une déficience parce qu'il limite considérablement le fonctionnement du système endocrinien. En vertu de la loi sur l'AAD, les employeurs de 15 employés ou plus doivent fournir des aménagements raisonnables aux employés diabétiques, comme des pauses pour vérifier la glycémie ou un espace privé pour administrer l'insuline. Bien que l'AAD traite principalement de l'emploi et des services publics, ses principes de non-discrimination influent également sur la structure des régimes de santé parrainés par l'employeur.

Les compagnies d'assurance sont considérées comme des logements publics et il leur est interdit de se livrer à des pratiques discriminatoires d'admissibilité ou de cotation. Par exemple, une exclusion générale de tous les traitements liés au diabète d'une politique pourrait violer l'AAD si elle n'est pas fondée sur de solides principes actuariels. La Commission de l'égalité des chances en matière d'emploi (CEPE) applique les dispositions relatives à l'emploi, tandis que le ministère de la Justice traite les plaintes relatives aux logements publics.

Loi sur les soins abordables (LAC)

L'ACA, adoptée en 2010, a apporté les réformes les plus radicales à la discrimination en matière d'assurance maladie depuis l'assurance-maladie. Avant l'ACA, les assureurs sur le marché individuel pouvaient refuser entièrement la couverture ou imposer des primes nettement plus élevées à toute personne ayant une maladie préexistante comme le diabète.

  • Émission garantie et renouvellement :[ Les assureurs ne peuvent refuser de refuser la couverture ou de renouveler une police en raison d'une maladie préexistante, y compris le diabète.
  • Note communautaire modifiée : Les primes sur les marchés individuels et de petits groupes ne peuvent être fondées sur l'état de santé, les antécédents médicaux ou l'expérience des demandes de prestations.Les assureurs ne peuvent varier que sur l'âge, le tabagisme, la taille de la famille et la région géographique.
  • Avantages de santé essentiels (SST) :[ Tous les régimes individuels et de petits groupes non acquis doivent couvrir une série de dix avantages de santé essentiels, y compris les médicaments sur ordonnance, les services de prévention et de bien-être et la gestion des maladies chroniques.

L'ACA exige également que les services préventifs recommandés par le Groupe de travail des services préventifs des États-Unis soient couverts sans participation aux coûts, ce qui comprend le dépistage de la glycémie anormale et du diabète de type 2 chez les adultes ayant une pression artérielle élevée.

Loi sur la transférabilité et la responsabilité de l'assurance-maladie (LISPA)

En premier lieu, ses dispositions de non-discrimination interdisent aux régimes de santé collectifs de faire une discrimination à l'égard des participants en raison de leur état de santé, ce qui signifie qu'un régime parrainé par l'employeur ne peut refuser d'obtenir des prestations ou imposer à un employé une prime plus élevée en raison du diabète. Deuxièmement, les règles de confidentialité et de sécurité de l'HIPAA protègent la confidentialité des renseignements médicaux, y compris les données relatives au diabète.

Lois des États et mandats supplémentaires

De nombreux États ont adopté des lois qui vont au-delà des mesures de protection fédérales pour régler les problèmes d'assurance liés au diabète. Par exemple, plus de 20 États ont adopté des lois exigeant l'assurance complète des régimes de santé privés pour couvrir la formation à l'autogestion du diabète, la nutrition médicale et l'équipement médical durable comme les appareils de MSC et les pompes à insuline.

Ressource externe: Pour une liste complète des mandats de l'État, visitez la page de la loi d'État de l'Association américaine du diabète.

Quels sont les droits des diabétiques en matière d'assurance?

La combinaison des lois fédérales et des lois des États crée un puissant ensemble de droits pour les personnes atteintes de diabète lorsqu'elles traitent d'assurance maladie, qui s'appliquent à la plupart des types de protection, mais certaines nuances existent en fonction du type de régime.

Droit à la protection sans discrimination fondée sur la condition

On ne peut vous refuser l'inscription à un régime de santé simplement parce que vous êtes diabétique. Ceci s'applique aux régimes de santé collectifs (parrainés par l'employeur), aux régimes de marché individuels vendus par l'entremise du marché ou directement, et à la plupart des programmes publics comme Medicaid et le PCIM. La seule exception est les régimes de santé individuels acquis qui existaient avant le 23 mars 2010, mais ces régimes doivent divulguer leur statut de régime de retraite acquis et sont de plus en plus rares.

Droit à des primes égales

En vertu de l'ACA, votre prime pour un régime individuel ou un régime de petit groupe ne peut pas être plus élevée en raison de votre diagnostic de diabète. Il s'agit d'une protection essentielle qui empêche les assureurs de dédommager les personnes de la couverture.

Droit aux soins et aux fournitures essentiels pour le diabète

Les plans conformes à l'ACA doivent couvrir les fournitures et les services liés au diabète dans le cadre des prestations de santé essentielles, notamment :

  • Insuline et autres médicaments contre le diabète (insuline, agents buccaux, agonistes récepteurs GLP-1, etc.)
  • Moniteurs de glucose sanguin, bandes d'essai, lancettes et dispositifs de lancettes
  • Moniteurs de glucose continus et fournitures connexes
  • Pompes à insuline, fournitures de pompes et pompes à insuline
  • Éducation à l'autogestion du diabète (EDME) et thérapie nutritionnelle médicale
  • Examens de pied et examens des yeux pour les personnes diabétiques
  • Dépistage préventif des complications

Si votre régime refuse la protection de l'un de ces éléments ou impose des restrictions déraisonnables, vous avez le droit d'interjeter appel de la décision par le biais de processus d'examen internes et externes.

Droit d'appel Réclamations refusées

Si votre régime refuse la protection pour un médicament, un dispositif ou un service contre le diabète, vous pouvez demander un examen. La plupart des régimes ont au moins deux niveaux d'appel : un examen interne par l'assureur et un examen externe indépendant subséquent si l'appel interne échoue. Les examens externes lient l'assureur. Vous avez également le droit de recevoir une explication écrite du motif du refus, y compris la disposition particulière sur le régime invoqué.

Droit à des logements raisonnables

Si vous recevez une assurance-maladie par l'entremise de votre employeur, l'ADA veille à ce que votre employeur fournisse des mesures d'adaptation raisonnables liées à votre diabète. Par exemple, votre employeur pourrait permettre une planification souple pour les rendez-vous médicaux, fournir un secteur privé pour le dépistage du glucose ou l'administration d'insuline, ou modifier les politiques de pause.

Types d'assurance et modalités d'application des protections

Toutes les lois sur l'assurance ne s'appliquent pas uniformément. Il est important de comprendre quel type de protection vous avez, car certaines protections varient.

Régimes de santé collectifs parrainés par l'employeur

Ces régimes de retraite sont assujettis aux règles de non-discrimination de la HIPAA, de l'ACA (si le régime n'est pas acquis) et de l'ADA par le biais de la protection de l'emploi. Les régimes de retraite de groupe (50 employés et plus) ne sont pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles, mais beaucoup le font. Toutefois, ils ne peuvent pas faire de discrimination fondée sur l'état de santé.

Plans individuels et de petits groupes (marché et hors marché)

Ces régimes doivent être entièrement conformes à la LCA, y compris les garanties d'émission, la cote communautaire et les prestations de santé essentielles. Ils sont également assujettis aux mandats d'assurance de l'État si acheté hors du marché dans un État avec des exigences supplémentaires.

Médicaments et médicaments

La partie B du programme Medicare couvre la formation à l'autogestion du diabète, les moniteurs de glucose et les bandes de test, et les chaussures thérapeutiques pour les personnes atteintes de la maladie de pied diabétique sévère. La partie D couvre de nombreux médicaments contre le diabète. Les plans Medicare Advantage doivent offrir au moins la même couverture que le Medicare original. La couverture des médicaments pour le diabète varie selon les États, mais les règles fédérales exigent des États qu'ils couvrent les fournitures de diabète et l'éducation pour la plupart des bénéficiaires.

COBRA et la couverture de la poursuite

Si vous perdez la protection par l'employeur, la Loi globale de réconciliation budgétaire (LRCCO) vous permet de poursuivre le même régime de santé de groupe pendant une période limitée, habituellement de 18 mois. Votre diagnostic de diabète ne peut pas affecter votre admissibilité à la protection de la CRRCO.

Que faire si vous faites face à la discrimination

Malgré ces protections légales, la discrimination persiste. Si vous croyez qu'une compagnie d'assurance vous a traité injustement en raison de votre diabète, prenez les mesures suivantes.

Tout documenter

Conservez des copies de toute correspondance, y compris les lettres de refus, les documents de police, les avis de prime et les notes des appels téléphoniques avec l'assureur. Consignez les dates, les noms des représentants et les raisons précises données pour toute action défavorable.

Utiliser le processus d'appel interne

Commencez par le processus d'appel interne de l'assureur. Chaque lettre de refus doit vous informer de votre droit d'appel et de la date limite de dépôt. Habituellement, vous avez 180 jours à compter de la date du refus. Écrire une lettre d'appel claire expliquant pourquoi le refus est incorrect, citant la loi ou la disposition du régime spécifique qui nécessite une protection.

Demander un examen externe

Si l'appel interne est rejeté, vous avez le droit à un examen externe indépendant. Pour les plans conformes à l'ACA, la décision de l'examinateur externe est obligatoire pour l'assureur. Pour les plans autofinancés par l'employeur, l'examen externe peut être disponible par le biais de la procédure de réclamation du plan ou par le Département du travail.

Déposez une plainte auprès d'une agence gouvernementale

Plusieurs organismes peuvent enquêter sur la discrimination en matière d'assurance :

  • US Department of Health and Human Services (HHS) Office for Civil Rights: Enquête sur les plaintes déposées en vertu des dispositions de non-discrimination de l'ACA (article 1557) pour des programmes de santé recevant une aide financière fédérale, y compris les hôpitaux et les assureurs participant au marché.
  • Commission de l'égalité des chances en matière d'emploi (CEPE): Enquête sur la discrimination fondée sur l'emploi en vertu de l'AAD.
  • Département des assurances d'État: Peut enquêter sur les violations des lois et règlements d'assurance d'État. Trouvez votre département des assurances d'État à l'Association nationale des commissaires aux assurances répertoire.
  • Département du travail des États-Unis (Administration de la sécurité des avantages sociaux des employés) :[ Traitement des plaintes concernant des violations de la LSAP dans les régimes de santé collectifs.

Demander une aide juridique

Si les méthodes informelles échouent, vous pouvez contacter un avocat spécialisé dans le droit de l'assurance maladie ou les droits des personnes handicapées. De nombreuses organisations d'aide juridique offrent une assistance gratuite ou peu coûteuse.

Exemples et questions communes dans le monde réel

Comprendre comment la discrimination se manifeste peut vous aider à la cerner.

  • Excessive steep treapie requirements:[ Un assureur insiste pour que vous essayez de faire échouer plusieurs médicaments plus anciens et moins chers avant de couvrir une nouvelle insuline ou un agoniste GLP-1, même si votre médecin recommande le nouveau médicament.
  • Des franchises élevées qui rendent les fournitures inabordables :[ Bien que ce ne soit pas nécessairement illégal, si la structure du régime vise à dissuader les personnes diabétiques de s'inscrire ou de rendre la couverture effectivement indisponible, elle pourrait être contestée en vertu de l'AAD ou de l'ACA.
  • Dénial de la couverture des MGC sans raison suffisante:[ De nombreux plans couvrent maintenant les MGC pour les personnes sous insulinothérapie intensive, mais certains refusent la couverture pour des raisons arbitraires. La loi exige une couverture si elle est médicalement nécessaire et recommandée par votre médecin.
  • Primes plus élevées pour les employés diabétiques dans un programme de bien-être :[ Certains programmes de bien-être des employeurs imposent des suppléments pour ne pas atteindre les objectifs de santé. L'ACA limite ces suppléments à 30 % du coût total des primes (50 % pour le tabac), et il faut vous offrir une norme de rechange raisonnable si les facteurs de santé rendent la conformité difficile.

Si vous rencontrez l'une de ces questions, consultez les procédures d'appel et de plainte ci-dessus.

Conclusion : Connaître vos droits, défendre votre santé

Les lois de l'ADA, de l'ACA, de l'HIPAA et de l'État constituent un filet de sécurité qui devrait garantir l'égalité d'accès à la couverture et aux soins. Cependant, les assureurs peuvent encore essayer de refuser ou de limiter la couverture, et c'est à vous de repousser. En documentant chaque interaction, en utilisant des processus d'appel et en communiquant avec les organismes gouvernementaux ou les organisations de défense des droits, vous pouvez protéger votre droit aux fournitures de diabète, aux médicaments et à l'éducation dont vous avez besoin pour vivre une vie pleine et saine.

Pour plus de détails, consultez le site officiel ADA pour les droits aux personnes handicapées et la page HHS sur la Loi sur les soins abordables.L'American Diabetes Association offre également une ressource complète Know Your Rights spécifiquement pour les questions d'assurance.