Le diabète lié à la fibrose kystique : un défi croissant

Au cours des dernières décennies, les progrès dans le traitement, en particulier l'introduction de traitements modulateurs du CFTR comme l'ivacaftor-lumacaftor et l'exexacaftor-tézacaftor-ivacaftor, ont considérablement prolongé l'espérance de vie. Ce changement de longévité a amené des complications à long terme au premier plan des soins cliniques. La plus courante de ces complications est le diabète lié à la mucoviscidose (CDFC). Le CDFC se développe lorsque la fibrose et l'inflammation pancréatiques progressives perturbent la production et la sécrétion d'insuline. Contrairement au diabète de type 1, il n'y a pas de destruction auto-immune des cellules bêta; contrairement au diabète de type 2, la résistance à l'insuline n'est pas le principal défaut.

La fonction pulmonaire diminue plus rapidement chez les patients atteints de DFC que chez ceux qui souffrent de DFC seulement, et le risque d'exacerbations pulmonaires graves est considérablement plus élevé. La gestion des taux de glucose sanguin est rendue plus difficile par les besoins nutritionnels élevés en calories, en graisses élevées des FC, la nécessité de suivre des cours d'antibiotiques fréquents et le stress métabolique de l'inflammation chronique.

Pourquoi les personnes atteintes de la DRCFC sont plus à risque d'infection

Défenses contre les immunes

De plus, les taux élevés de glucose dans le sang nuisent directement à la fonction des globules blancs, en particulier la chimiotaxie et la phagocytose neutrophiles. L'hyperglycémie nuit également au système de complément et réduit la production d'anticorps en réponse à de nouveaux antigènes. Cela signifie que même une maladie virale relativement légère, comme le rhinovirus ou la grippe, peut rapidement se transformer en une infection bactérienne secondaire grave, y compris des pathogènes acquis en milieu hospitalier comme Pseudomonas aeruginosa ou résistant à la méthicilline Staphylococcus aureus. Le résultat est souvent un cycle vicieux : l'infection aggrave l'hyperglycémie, ce qui nuit davantage à la clairance immunitaire, prolonge l'infection et accélère la diminution de la fonction pulmonaire.

Le bilan métabolique de l'infection

Lorsqu'un patient atteint de RFDC contracte une infection respiratoire, le corps monte une réponse de stress caractérisée par la libération de cortisol et de cytokines pro-inflammatoires comme l'interleukine-6 (IL-6) et le facteur-alpha de nécrose tumorale (TNF-alpha).Ces hormones induisent une résistance à l'insuline profonde. Chez une personne ayant des réserves limitées d'insuline pancréatique, cela entraîne une hyperglycémie sévère.

Calendrier de vaccination fondé sur des preuves pour la DRFC

Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommandent plusieurs vaccins clés pour les adultes diabétiques et les maladies pulmonaires chroniques, et la Fondation de la fibrose kystique offre des conseils spécifiques à la population des FC. De plus, le Comité consultatif sur les pratiques d'immunisation (CCPI) formule des recommandations de catégorie A pour bon nombre de ces vaccins chez les adultes immunodéprimés.

Vaccination grippale

La vaccination annuelle contre la grippe est le vaccin le plus important pour les patients atteints de RFC. La grippe déclenche des exacerbations pulmonaires sévères et peut causer des semaines d'instabilité métabolique.Le vaccin à forte dose ou à adjuvant quadrivalent contre la grippe est souvent préférable à la dose standard pour les patients atteints de RFC parce qu'il suscite une réponse immunitaire plus robuste. Des études ont démontré que la vaccination antigrippale réduit considérablement le taux d'hospitalisations pour complications respiratoires dans la population des RFC. Le vaccin devrait être administré annuellement, idéalement d'ici le début de l'automne, pour assurer la protection pendant toute la saison de la grippe.

Vaccination pneumococcique

Le calendrier de vaccination contre le pneumocoque chez les adultes atteints de RRCFC a évolué avec l'introduction de vaccins conjugués à plus grande dose. Les lignes directrices actuelles du CDC et de l'ACIP recommandent une dose unique de PCV20 (vaccin conjugué à pneumocoque couvrant 20 sérotypes) pour les adultes âgés de 19 ans et plus qui n'ont pas déjà reçu de vaccin conjugué à la pneumocoque. Les patients peuvent aussi recevoir du PCV15 suivi du PPSV23 (vaccin polysaccharidique à pneumocoque) au moins un an plus tard. Pour ceux qui ont déjà reçu du PPSV23 mais pas un vaccin conjugué, le PCV20 est indiqué au moins un an après la dernière dose de PPSV23. Dans certains cas, la revaccination avec PPSV23 peut être envisagée pour ceux qui sont à risque élevé, comme les patients atteints d'une maladie pulmonaire avancée ou d'une maladie pneumococcique invasive antérieure.

COVID-19 Vaccination et rappels actualisés

L'infection par le CoV-2 du SRAS présente un risque important pour les personnes atteintes de FC et de DRFC. La combinaison de maladies pulmonaires sous-jacentes, de dysfonctionnement immunitaire et d'instabilité métabolique augmente la probabilité de maladies graves, d'hospitalisations et de longue durée. Les vaccins à ARNm mis à jour (visant les sous-variants Omicrons tels que XBB.1.5) offrent une meilleure protection contre les souches en circulation. Les patients atteints de DRFC devraient recevoir le nombre recommandé de doses du vaccin mis à jour, habituellement un rappel annuel pour ceux qui sont à jour avec leur série primaire.

Vaccination du virus respiratoire syncytial (VRS)

L'approbation des vaccins contre le VRS chez les adultes âgés et chez les adultes atteints de maladies chroniques représente une avancée majeure. Le CDC recommande maintenant la vaccination contre le VRS chez les adultes âgés de 60 ans et plus et chez les adultes âgés de 19 à 59 ans atteints de maladies pulmonaires chroniques, y compris les FC. Étant donné le poids élevé du VRS dans la population des FC, où il peut déclencher des exacerbations graves et des anomalies prolongées de la fonction hépatique, les patients atteints de la RSR devraient discuter de la vaccination contre le VRS avec leur équipe de soins.

Hépatite B Vaccination

L'hépatite B peut accélérer les lésions hépatiques et compliquer la prise en charge de la DFC. Le vaccin contre l'hépatite B est recommandé pour tous les adultes atteints d'une maladie hépatique chronique, y compris ceux atteints d'une maladie hépatique liée aux DFC. Une série standard de 3 doses (Egerix-B ou Recombivax HB) est administrée à 0, 1 et 6 mois. Pour les patients qui peuvent avoir une réponse sous-optimale en raison d'une maladie chronique ou immunosuppression, une formulation à forte dose (Heplisav-B, 2 doses) peut être envisagée.

La coqueluche et le tétanos (Tdap)

La coqueluche (toux sifflante) est très contagieuse et peut déclencher des crises de toux sévères qui exacerbent les lésions pulmonaires et augmentent le risque de pneumothorax chez les patients atteints de mucoviscidose. Tous les adultes atteints de mucoviscidose doivent recevoir une dose unique de Tdap (tétanos, diphtérie et coqueluche acellulaire) s'ils ne l'ont pas reçu auparavant.

Herpès Zoster (Shingles) Vaccination

Le vaccin recombinant contre le zona (Shingrix) est recommandé chez les adultes immunodéprimés âgés de 19 ans et plus qui présentent un risque accru de zona (singles). Le stress chronique, l'utilisation de stéroïdes et la dysfonction immunitaire sous-jacente peuvent mettre les patients atteints de FC à un risque plus élevé. Shingrix est administré en deux doses, de 2 à 6 mois d'intervalle, et est sans danger pour les patients atteints de FC.

Métaline, oreillons, rubéole et varicelle

Bien que ces vaccins vivants atténués soient généralement sans danger chez les patients atteints de mucoviscidose (qui ne sont pas fortement immunodéprimés sauf si les corticoïdes à forte dose ou après transplantation) ils ne devraient être administrés qu'après une évaluation minutieuse de leur état immunitaire. Pour les patients qui ne sont pas sous immunosuppresseur, les vaccins MMR et varicelle peuvent être administrés.

Le rôle des modulateurs du RCFC dans la réponse aux vaccins

Les traitements modulateurs du CFTR, comme l'exexacaftor-tézacaftor-ivacaftor, ont considérablement amélioré la fonction pulmonaire, réduit la fréquence des exacerbations pulmonaires et amélioré l'état nutritionnel de nombreux patients des FC. Certains éléments indiquent que ces traitements peuvent également améliorer la réponse immunitaire aux vaccinations. Par exemple, des études ont montré des taux de séroconversion améliorés aux vaccins contre la grippe et le SRAS-CoV-2 chez les patients sous modulateurs comparativement à ceux qui ne sont pas sous traitement.

Coordination de la vaccination dans l'équipe de soins

L'équipe de soins des FC comprend généralement un pulmonologue, un endocrinologue, un diététiste, un coordonnateur des infirmières, un pharmacien et un travailleur social. L'évaluation des vaccins dans les visites régulières des cliniques des FC améliore l'observation.Les ordres permanents qui permettent aux infirmières d'administrer des vaccins pendant les visites trimestrielles réduisent le fardeau pour les patients et les familles. Le dossier de santé électronique devrait être configuré de façon à suivre les antécédents d'immunisation, à fournir des renseignements sur les vaccins à recevoir et à documenter la vaccination dans les systèmes d'enregistrement.

Sécurité et réponse immunitaire dans CFRD

Les patients ayant des antécédents de réaction allergique sévère à un vaccin doivent consulter un allergiste ou un immunologue. Toutefois, la plupart des patients atteints de FC et de DRFC peuvent recevoir en toute sécurité tous les vaccins standard, y compris ceux qui ont des agents de conservation ou des adjuvants. La recherche indique que, même si la réponse immunitaire peut être émoussée dans une maladie avancée ou pendant des périodes de mauvais contrôle glycémique, la plupart des patients ont des taux d'anticorps protecteurs pour les vaccins de routine. Le profil de sécurité des vaccins dans les FC est excellent.

Surmonter les obstacles à la vaccination

Malgré de solides données probantes, les taux de vaccination dans la population adulte des FC demeurent peu optimaux. Les obstacles courants comprennent une méconnaissance des recommandations spécifiques (comme pour les vaccins contre le VRS ou les pneumocoques), des préoccupations au sujet des effets secondaires, des difficultés logistiques à se rendre aux rendez-vous, de la phobie des aiguilles et de la mauvaise information circulant en ligne. L'éducation est essentielle. Des messages clairs et cohérents de toute l'équipe de soins – particulièrement lors des visites annuelles d'examen des RRC – au sujet des avantages métaboliques et respiratoires de la vaccination peuvent améliorer l'adoption.

Vaccination avant transplantation pulmonaire

La vaccination pré-transplantation est essentielle parce que l'immunosuppression post-transplantation nuit de façon marquée aux réponses des vaccins et interdit l'utilisation de vaccins vivants. Idéalement, la série complète de vaccinations (y compris les pneumocoques, la grippe, la COVID-19, le VRS, le Tdap, l'hépatite B et le zona) devrait être terminée avant l'inscription. L'équipe de transplantation devrait examiner les dossiers d'immunisation au moment de l'évaluation et coordonner tout vaccin de rattrapage.

Le rôle de la famille et des aidants

Les membres du ménage et les soignants devraient recevoir des vaccins annuels contre la grippe et le COVID-19 afin de réduire le risque d'introduction d'infections à domicile. Ils devraient également avoir un Tdap à jour et, s'ils sont admissibles, un vaccin contre le VRS. Cette stratégie de «cooning» est particulièrement importante parce que de nombreux patients des FC sont infectés par des membres de leur famille.La Fondation de la fibrose cystique fournit des ressources complètes pour gérer le CFRD, y compris des lignes directrices sur la vaccination spécifique à la maladie qui mettent l'accent sur la vaccination familiale.

Mesures pratiques pour protéger les patients atteints de DRCFC

Une simple liste de contrôle peut aider : la grippe annuelle, la mise à jour de la COVID-19, le pneumocoque (PCV20 ou PCV15 + PPSV23), le VRS (si l'âge/le risque est approprié), la série d'hépatite B, le Tdap (une fois tous les 10 ans), le zona (série Shingrix) et la documentation sur l'immunité contre la MMR/varicella. Les vaccins de voyage (fièvre jaune, hépatite A, typhoïde, méningococcisme) doivent être discutés au moins 4 à 6 semaines avant le voyage international prévu.

En réduisant le fardeau des infections respiratoires aiguës, les vaccins permettent aux patients de se concentrer sur les exigences quotidiennes des soins des FC – clairance des voies respiratoires, remplacement des enzymes, gestion de l'insuline et soutien nutritionnel – et de jouir d'une meilleure qualité de vie. L'intégration des vaccinations préventives dans le plan de soins standard des FCRD n'est pas seulement une option; c'est une norme de soins qui peut réduire les hospitalisations, ralentir la diminution de la fonction pulmonaire et améliorer les résultats.