Utilisation d'interventions fondées sur des données probantes pour soutenir la perte de poids dans les soins du diabète

Pour les personnes atteintes de diabète de type 2, atteindre et maintenir un poids sain peut améliorer considérablement leur santé, réduire les besoins en médicaments et, dans certains cas, mener à la rémission du diabète. Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, en surpoids ou en obésité, une légère perte de poids améliore la glycémie et réduit le besoin de médicaments hypoglycémiants, en particulier l'insuline, et une perte de poids plus importante réduit considérablement la CAA et le glucose à jeun et peut favoriser une rémission prolongée du diabète.

Comprendre le lien entre le poids et le diabète

Environ 80 à 90 % des patients diabétiques de type 2 présentent un surpoids ou un obésité, ce qui présente un risque accru de complications et de mortalités graves pour la santé. La relation entre l'excès de poids et le diabète est complexe et bidirectionnelle. L'excès de tissu adipeux, en particulier de graisse viscérale, contribue à la résistance à l'insuline, à l'inflammation et à la dysfonction métabolique.

La perte de poids peut aider à améliorer la glycémie, la pression artérielle et les graisses du sang, y compris le cholestérol et les triglycérides. Même une perte de poids modeste de 3 à 7 % peut donner des avantages cliniques significatifs, tandis que la perte de poids plus importante produit souvent des améliorations encore plus grandes dans les marqueurs métaboliques de la santé et peut conduire à la rémission du diabète chez certaines personnes.

Plusieurs modalités thérapeutiques, dont le conseil intensif sur le comportement et le mode de vie, la pharmacothérapie sur l'obésité et la chirurgie métabolique, peuvent aider à atteindre et à maintenir une perte de poids significative et à réduire les risques pour la santé associés à l'obésité.

Interventions comportementales globales pour la gestion du poids

Les interventions comportementales constituent la base de la gestion du poids dans les soins du diabète.Ces programmes structurés visent à aider les individus à modifier leurs habitudes de vie par des techniques fondées sur des données probantes qui favorisent un changement de comportement durable.

Composantes essentielles des programmes de comportement efficaces

Selon les données du Programme de prévention du diabète (PPT) et de la revue AHEAD, les interventions comportementales intensives prouvées comprennent généralement des séances ≥16 au cours d'une période initiale de 6 mois et se concentrent sur les changements nutritionnels, l'activité physique et les stratégies comportementales pour atteindre un déficit énergétique de 500 à 750 kcal/jour.

Les programmes comportementaux réussis comportent généralement plusieurs éléments clés :

Établissement de buts : Établir des objectifs précis, mesurables, réalisables, pertinents et assortis de délais (SMART) aide les individus à concentrer leurs efforts et à suivre les progrès.
Autosurveillance :[ Le suivi régulier de l'apport alimentaire, de l'activité physique et du poids corporel fournit des commentaires précieux et accroît la responsabilisation.
Compétences de résolution des problèmes :[ Enseigner aux individus à identifier les obstacles à des comportements sains et à développer des solutions pratiques améliore leur capacité à surmonter les défis et à maintenir le progrès.
Stimulus Control:[ Modifier l'environnement pour réduire l'exposition à des signaux alimentaires malsains et augmenter les possibilités d'activité physique favorise le changement de comportement.
Restructuration cognitive :[ S'attaquer aux pensées et aux croyances inutiles au sujet du poids, de la nourriture et de l'exercice aide les individus à développer un état d'esprit plus sain propice à la réussite à long terme.

Méthodes de livraison et accessibilité

Ces interventions devraient être assurées par des personnes formées et peuvent être menées en personne ou à distance, en groupe ou en personne. La souplesse des méthodes d'exécution a élargi l'accès aux interventions comportementales, particulièrement à la suite de la pandémie de COVID-19 et pour les personnes vivant dans des zones rurales ou mal desservies.

Les interventions en groupe offrent plusieurs avantages, notamment un soutien par les pairs, des expériences partagées et une rentabilité. Le counseling individuel offre une attention personnalisée et peut être préférable pour ceux qui ont des besoins médicaux ou psychologiques complexes.

Les plateformes de santé numériques et les services de télésanté sont devenus des outils précieux pour la prestation d'interventions comportementales, qui peuvent fournir un soutien continu, des rappels automatisés et des commentaires en temps réel tout en réduisant les obstacles liés au transport, à l'horaire et à la distance géographique.

Personnalisation et considérations culturelles

L'évaluation du niveau de motivation, des circonstances de la vie, des considérations culturelles, des facteurs socioéconomiques et de la capacité à mettre en œuvre des changements comportementaux pour obtenir une perte de poids doit être envisagée en même temps que l'état médical lorsque de telles interventions sont recommandées et initiées.

L'adaptation culturelle pourrait comprendre l'intégration des aliments traditionnels, la prise en compte des croyances culturelles sur la taille et la santé du corps et la garantie que les documents et les exemples du programme résonnent avec les expériences vécues des participants.

L'insécurité alimentaire, l'accès limité à des espaces sûrs pour l'activité physique, les horaires de travail et les responsabilités de soins influencent la capacité d'une personne à s'engager dans des efforts de perte de poids. Des interventions efficaces reconnaissent ces réalités et travaillent en collaboration avec les patients pour identifier des stratégies réalisables dans leur situation particulière.

Preuves tirées des essais cliniques majeurs

L'étude Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) a confirmé la faisabilité d'atteindre et de maintenir une perte de poids à long terme chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Environ la moitié des participants à une intervention intensive ont perdu et maintenu ≥5% de leur poids corporel initial. Cette étude historique, qui a suivi plus de 5 000 participants pendant près d'une décennie, a démontré que des interventions intensives de mode de vie peuvent produire une perte de poids cliniquement significative qui persiste au fil du temps.

Bien qu'il n'y ait pas eu de réduction des résultats des maladies cardiovasculaires, cette étude a montré de multiples avantages pour la santé associés à la perte de poids, y compris des améliorations de l'apnée du sommeil, des maladies rénales chroniques, du fonctionnement sexuel, de la dépression, de la qualité de vie liée à la santé physique, et de la mobilité et du fonctionnement physique.

Les résultats montrent que les interventions comportementales les plus efficaces pour atteindre une perte de poids significative sont celles qui comprennent des instructions précises concernant le comportement alimentaire, stimuler le changement comportemental par des réunions régulières (hebdomadaires ou bihebdomadaires), et fournir des commentaires et un soutien capillaire au chemin du patient par des séances individuelles ou de groupe. La fréquence et la cohérence du contact semblent être des facteurs critiques dans le succès de l'intervention.

Approches alimentaires fondées sur des données probantes pour la perte de poids dans le diabète

Bien que de nombreuses approches alimentaires aient été étudiées, les données probantes appuient plusieurs modèles qui peuvent efficacement favoriser la perte de poids tout en améliorant le contrôle glycémique. L'approche alimentaire optimale varie selon les individus en fonction des préférences, du contexte culturel, du profil métabolique et de la durabilité.

Création d'un déficit énergétique

Pour atteindre une perte de poids significative grâce aux programmes de changement de mode de vie, il est recommandé de créer un déficit énergétique de 500 à 750 kcal/jour. Pour la plupart des femmes, ce déficit est égal à environ 1 200 à 1 500 kcal/jour, et pour la plupart des hommes, ce déficit est égal à environ 1 500 à 1 800 kcal/jour, avec ajustement du poids corporel de base de l'individu.

Le déficit énergétique peut être atteint par divers régimes alimentaires, et les recherches suggèrent que l'adhésion à l'approche choisie importe plus que la composition spécifique des macronutriments. Cependant, certains régimes alimentaires ont montré des promesses particulières pour les personnes diabétiques.

Régimes à faible teneur en glucides

Les approches alimentaires à faible teneur en glucides ont suscité une attention considérable pour la prise en charge du diabète et la perte de poids.Ces régimes limitent généralement l'apport en glucides à des degrés variables, allant de la réduction modérée à des niveaux très faibles (régimes kétogéniques).

La recherche indique que les régimes à faible teneur en glucides peuvent être particulièrement efficaces pour améliorer le contrôle glycémique à court et moyen terme. Cependant, l'adhésion à long terme peut être difficile pour certaines personnes, et une surveillance attentive est essentielle, surtout pour celles qui prennent des médicaments hypoglycémiants, car la restriction des glucides peut nécessiter des ajustements de médicaments pour prévenir l'hypoglycémie.

Régime méditerranéen

Le régime alimentaire méditerranéen met l'accent sur les aliments végétaux, les céréales entières, les légumineuses, les noix, l'huile d'olive comme principale source de graisse, la consommation modérée de poisson et de volaille, et la viande rouge et les bonbons limités.

Le régime méditerranéen offre plusieurs avantages pour la gestion du poids dans le diabète. Il est nutritif-sens, riche en fibres et graisses saines qui favorisent la satiété, et généralement bien accepté parmi les populations diverses. Des études ont montré que le régime méditerranéen peut améliorer le contrôle glycémique, réduire les facteurs de risque cardiovasculaire, et soutenir la perte de poids durable lorsqu'il est combiné avec la restriction calorique.

Régimes très faibles en calories et interventions intensives

Comme en témoignent les résultats de l'essai clinique DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial), structuré et très faible en calories, utilisant des aliments à forte teneur en protéines et des produits de remplacement des repas, peut augmenter le rythme et/ou l'ampleur de la perte de poids initiale et des améliorations glycémiques par rapport aux interventions comportementales standard.

L'essai DiRECT a démontré que la perte de poids intense par des régimes à très faible teneur en calories pourrait entraîner une rémission du diabète chez une proportion importante de participants. Cependant, des interventions à très faible teneur en calories doivent être prescrites uniquement à des personnes sélectionnées avec soin, telles que celles qui nécessitent une perte de poids et/ou une prise en charge glycémique avant la chirurgie, si les bénéfices dépassent les risques potentiels.

Comme la récurrence du poids est fréquente, ces interventions doivent inclure des stratégies de maintien du poids à long terme et complètes et des conseils pour maintenir la perte de poids et les changements comportementaux. La transition de la perte de poids rapide à l'entretien à long terme représente une phase critique qui nécessite un soutien continu et des stratégies comportementales.

Remplacements de repas et plans de repas structurés

Les produits de remplacement des repas, comme les shakes, les barres et les repas contrôlés par portion, peuvent être des outils précieux pour la gestion du poids. Ils permettent un contrôle précis des calories, éliminent la fatigue décisionnelle et assurent une nutrition adéquate.

Les plans de repas structurés qui précisent les aliments, les portions et le moment peuvent également soutenir les efforts de perte de poids. Ces plans réduisent le fardeau cognitif des choix alimentaires et aident les individus à apprendre la taille appropriée des portions.

Individualisation et respect des droits

Les choix particuliers en matière de nutrition et de mode de vie devraient être fondés sur l'état de santé de l'individu, les considérations cliniques, les déterminants sociaux de la santé, les préférences générales et d'autres circonstances culturelles et personnelles qui influent sur les habitudes alimentaires et d'activité.

Les professionnels de la santé devraient collaborer avec les patients pour déterminer des approches alimentaires qui correspondent à leurs préférences, traditions culturelles, budget, compétences culinaires et mode de vie. Les nutritionnistes diététistes agréés ayant une expertise en matière de soins du diabète peuvent fournir un soutien inestimable dans l'élaboration de plans nutritionnels personnalisés et la lutte contre les obstacles à l'adhésion alimentaire.

L'essai de prévention de la surpoids à l'aide de nouvelles stratégies alimentaires (POUNDS) Lost a signalé des améliorations petites mais significatives lorsque les aliments ultraprocédés ont été remplacés isocaloriquement par des aliments moins transformés, avec une meilleure perte de graisse du tronc.

Recommandations relatives à l'activité physique et à l'exercice

L'activité physique représente un élément essentiel de la gestion complète du poids dans les soins du diabète. L'exercice contribue à la perte de poids, améliore le contrôle glycémique, améliore la condition cardiovasculaire, préserve la masse musculaire maigre et procure de nombreux avantages psychologiques.

Lignes directrices pour l'exercice aérobique

Les interventions efficaces dans le domaine du mode de vie impliquent généralement des contacts fréquents (≥ 16 séances en 6 mois), des conseils comportementaux pour atteindre un déficit énergétique de 500 à 750 kcal par jour et 150 à 180 minutes d'activité physique d'intensité modérée par semaine.

L'activité aérobie à intensité modérée comprend la marche rapide, le vélo, la natation, la danse et des activités semblables qui augmentent la fréquence cardiaque et la respiration tout en permettant la conversation.

Des programmes d'entretien à long terme pour la perte de poids sont recommandés pour assurer une surveillance continue du poids corporel et du soutien comportemental et pour encourager une activité physique accrue à intensité modérée (200 à 300 minutes par semaine).

Avantages liés à l'entraînement en résistance

L'entraînement de résistance, aussi connu sous le nom d'entraînement de force ou de musculation, implique des exercices qui mettent les muscles en défi contre la résistance. Ce type d'exercice offre des avantages uniques pour les personnes diabétiques, y compris une meilleure sensibilité à l'insuline, une augmentation de la masse musculaire, un taux métabolique accru et une meilleure capacité fonctionnelle.

La combinaison de l'exercice aérobie et de l'entraînement de résistance donne des résultats supérieurs à ceux de l'une ou l'autre modalité seule. L'entraînement de résistance aide à préserver la masse musculaire maigre pendant la perte de poids, ce qui est important pour maintenir le taux métabolique et la capacité fonctionnelle.

Surmonter les obstacles à l'activité physique

De nombreuses personnes diabétiques sont confrontées à des obstacles à l'activité physique régulière, notamment des contraintes de temps, des limitations physiques, un manque d'accès aux installations, des préoccupations en matière de sécurité et une faible efficacité personnelle.

Les stratégies visant à accroître l'activité physique comprennent :

L'activité se divise en séances plus courtes tout au long de la journée plutôt que de nécessiter des séances d'exercices prolongées
Intégrer l'activité dans les routines quotidiennes, comme prendre des escaliers, se garer plus loin ou marcher pendant les pauses déjeuner
Utilisation d'options d'exercice à domicile, y compris des vidéos d'entraînement en ligne, des bandes de résistance et des exercices de musculation
Identifier des activités agréables qui ne se sentent pas comme « exercice », comme la danse, le jardinage, ou jouer avec des enfants ou des animaux de compagnie
Inscrire le soutien social par le biais de partenaires d'exercice, de classes de groupe ou de clubs de marche
Établir des objectifs réalistes et suivre les progrès accomplis pour renforcer l'efficacité et la motivation

Considérations de sécurité

Avant de commencer un nouveau programme d'exercice, les personnes diabétiques devraient consulter leur fournisseur de soins de santé, particulièrement si elles ont été sédentaires, ont des maladies cardiovasculaires ou des facteurs de risque, ou ont des complications liées au diabète telles que la neuropathie ou la rétinopathie.

Parmi les facteurs importants de sécurité, mentionnons la surveillance de la glycémie avant, pendant et après l'exercice; l'ajustement de la prise de médicaments ou de glucides pour prévenir l'hypoglycémie; le maintien de l'hydratation; le port de chaussures appropriées; l'inspection régulière des pieds pour déceler les blessures; et la reconnaissance des signes d'avertissement qui justifient l'arrêt de l'exercice et la recherche de soins médicaux.

Interventions pharmacologiques pour la perte de poids

Lorsque les interventions de mode de vie ne permettent pas à elles seules une perte de poids adéquate ou lorsque les personnes ont des complications importantes liées à l'obésité, la thérapie pharmacologique peut fournir un soutien supplémentaire précieux. La nutrition, l'activité physique et la thérapie comportementale doivent être des composantes de tous les plans de traitement de l'obésité, y compris ceux qui ont des médicaments contre l'obésité.

Agonistes récepteurs GLP-1

Les agonistes des récepteurs du peptide-1 (GLP-1) de type glucagon sont devenus des médicaments très efficaces pour le contrôle glycémique et la perte de poids chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Ces médicaments agissent en mimant les effets de l'hormone GLP-1, qui stimule la sécrétion d'insuline, supprime la libération de glucagon, ralentit la vidange gastrique et réduit l'appétit.

L'ADA recommande un RA GLP-1 ou un RA GLP-1/GIP ayant un plus grand potentiel de perte de poids (comme le sémaglutide ou le tirzépatide) comme traitement pharmacologique de premier choix pour le diabète et l'embonpoint ou l'obésité.

Au-delà de la perte de poids et du contrôle glycémique, les agonistes récepteurs GLP-1 offrent des avantages cardiovasculaires et rénaux supplémentaires. Le sémaglutide réduit les événements cardiovasculaires chez les personnes à risque élevé (p. ex. celles qui ont déjà eu une maladie cardiovasculaire ou T2D).

Agonistes du récepteur double GIP/GLP-1

Le Tirzepatide représente une nouvelle classe de médicaments qui active à la fois les récepteurs du polypeptide insulinotropique (GIP) et du GLP-1 dépendant du glucose. Ce double mécanisme d'action semble produire une perte de poids et des améliorations glycémiques encore plus importantes que les seuls agonistes des récepteurs GLP-1.

L'efficacité accrue des agonistes du double récepteur est accompagnée de profils de sécurité similaires à ceux des agonistes du récepteur GLP-1, les effets secondaires gastro-intestinaux étant les effets indésirables les plus courants.

Autres médicaments pour perdre du poids

Plusieurs autres médicaments sont approuvés pour la prise en charge du poids et peuvent convenir à certaines personnes diabétiques, notamment :

Orlistat: Un inhibiteur de la lipase qui réduit l'absorption de graisse du tractus gastro-intestinal. Bien que modestement efficace, il est associé à des effets secondaires gastro-intestinaux qui limitent la tolérance pour de nombreuses personnes.
Phentermine/topiramate: Un médicament combiné qui supprime l'appétit et augmente la satiété. Il peut être efficace pour la perte de poids, mais nécessite une surveillance des effets secondaires potentiels, y compris une augmentation de la fréquence cardiaque et des effets cognitifs.
Naltrexone/bupropion: Une combinaison qui affecte l'appétit et les voies de récompense dans le cerveau. Il peut être particulièrement utile pour les personnes ayant des habitudes alimentaires émotionnelles.
Metformine: Bien que principalement un médicament hypoglycémiant, la metformine a des effets de perte de poids modestes et peut aider à prévenir la prise de poids. Il est souvent utilisé comme traitement de première ligne pour le diabète de type 2 et peut soutenir les efforts de gestion du poids.

Sélection et surveillance des médicaments

La recommandation 8.20 a été ajoutée pour indiquer que la dose individualisée et la titration de dose pour la pharmacothérapie de l'obésité devraient équilibrer l'efficacité, les avantages et la tolérance. La titration soigneuse aide à minimiser les effets secondaires tout en atteignant des objectifs thérapeutiques.

La recommandation 8.21 sur les approches de modification et d'intensification du traitement comprend maintenant l'examen d'agents pharmacologiques de remplacement. Si la thérapie initiale ne produit pas une perte de poids adéquate ou n'est pas bien tolérée, le passage à d'autres agents ou la combinaison de médicaments peuvent être appropriés.

La surveillance régulière pendant le traitement pharmacologique doit inclure l'évaluation des progrès de la perte de poids, le contrôle glycémique, les effets secondaires des médicaments et les facteurs de risque cardiovasculaire.

Utilisation à long terme des médicaments

Les conseils sur la poursuite de la pharmacothérapie de gestion du poids au-delà de l'atteinte des objectifs de perte de poids reflètent la reconnaissance croissante que l'obésité est une maladie chronique nécessitant un traitement continu.

La décision de continuer à prendre des médicaments à long terme devrait tenir compte des circonstances individuelles, notamment de l'ampleur de la perte de poids atteinte, de l'amélioration des conditions de comorbidité, de la tolérance aux médicaments, des coûts et de l'accès, et des préférences des patients.

Chirurgie métabolique : un outil puissant pour la perte de poids et la gestion du diabète

La chirurgie métabolique, également connue sous le nom de chirurgie bariatrique, représente l'intervention la plus efficace pour atteindre une perte de poids importante et soutenue chez les personnes atteintes d'obésité sévère.

Efficacité et résultats

La chirurgie métabolique, qui entraîne une moyenne > 20% perte de poids corporel, améliorant considérablement la glycémie et conduisant souvent à la rémission du diabète, une meilleure qualité de vie, des résultats cardiovasculaires améliorés, et la réduction de la mortalité. Ces résultats impressionnants ont conduit à la reconnaissance de la chirurgie métabolique comme option de traitement pour le diabète de type 2, et non pas seulement l'obésité.

Les interventions chirurgicales pour le traitement de l'obésité – souvent appelées chirurgie bariatrique, chirurgie de perte de poids, chirurgie métabolique ou chirurgie métabolique/bariatrique – peuvent favoriser une perte de poids significative et durable et améliorer la gestion glycémique et les résultats à long terme chez les diabétiques de type 2.

Perte de poids ≥15% a été associé à la rémission du diabète de type 2 chez les personnes en surpoids ou l'obésité et l'apparition relativement récente (=5 ans) de diabète de type 2. La chirurgie métabolique atteint systématiquement cette ampleur de perte de poids, ce qui le rend particulièrement efficace pour induire la rémission du diabète.

Procédures chirurgicales communes

Plusieurs types de chirurgie métabolique sont actuellement effectués, chacun comportant des mécanismes d'action, des avantages et des risques distincts :

Roux-en-Y Bypass gastrique (RYGB):[ Cette procédure crée une petite poche d'estomac et réoriente l'intestin grêle, ce qui entraîne à la fois une restriction et une malabsorption.
Gastrectomie des manches:[ Cette procédure élimine environ 80% de l'estomac, créant un tube étroit ou «douille». Il est actuellement la chirurgie métabolique la plus couramment effectuée en raison de sa simplicité relative et de son efficacité.
Baguage gastrique réglable:[ Cette procédure place une bande réglable autour du ventre supérieur pour créer une petite poche. Elle est moins souvent effectuée maintenant en raison de l'efficacité plus faible et des taux de complications plus élevés que les autres procédures.
Diversion intestinale avec interrupteur duodénal: Cette procédure complexe combine la réduction de l'estomac avec un réacheminement intestinal significatif. Elle produit la plus grande perte de poids, mais comporte des risques plus élevés de carences nutritionnelles.

Sélection et admissibilité des patients

Les critères traditionnels de la chirurgie métabolique comprennent l'IMC ≥40 kg/m2 ou l'IMC ≥35 kg/m2 avec des comorbidités liées à l'obésité telles que le diabète de type 2. Cependant, les lignes directrices ont évolué pour reconnaître que la chirurgie métabolique peut être appropriée pour les personnes atteintes de diabète de type 2 et l'IMC ≥30 kg/m2 lorsque le contrôle glycémique est insuffisant malgré une thérapie médicale optimale.

Les candidats idéaux pour la chirurgie métabolique sont des personnes motivées qui comprennent les risques et les avantages, sont prêts à s'engager dans des changements de mode de vie à vie et un suivi médical, et ont un risque chirurgical acceptable.

Soins postopératoires et gestion à long terme

Les résultats positifs après la chirurgie métabolique exigent des soins postopératoires complets et un suivi à long terme.

Soutien nutritionnel:[ Les patients ont besoin de conseils sur les choix alimentaires appropriés, la taille des portions, les comportements alimentaires et la supplémentation nutritionnelle pour prévenir les carences.
Gestion des médicaments : Les médicaments contre le diabète nécessitent souvent un ajustement rapide ou un arrêt de la chirurgie en raison d'améliorations spectaculaires du contrôle glycémique.
Surveillance des complications :[ Un suivi régulier permet de détecter et de gérer rapidement les complications potentielles, y compris les carences nutritionnelles, le syndrome de décharge, l'hypoglycémie, les calculs biliaires et les complications chirurgicales.
Appui comportemental:[ Le conseil comportemental continu aide les patients à s'adapter aux changements alimentaires, à s'attaquer à l'alimentation émotionnelle et à maintenir des habitudes de vie saines.
Height Maintenance:[ Bien que la chirurgie métabolique produit une perte de poids initiale importante, une certaine récupération de poids est courante au fil du temps.

Risques et considérations

Comme toute intervention chirurgicale majeure, la chirurgie métabolique comporte des risques, y compris des complications chirurgicales, des risques d'anesthésie et des complications potentielles à long terme. Les risques à court terme comprennent des saignements, des infections, des caillots sanguins et des fuites anatomiques.

Toutefois, pour les patients sélectionnés de façon appropriée, les avantages de la chirurgie métabolique l'emportent généralement beaucoup sur les risques. Les améliorations spectaculaires du contrôle du diabète, des facteurs de risque cardiovasculaire et des comorbidités liées à l'obésité, combinées à une réduction du risque de mortalité, font de la chirurgie métabolique une option précieuse pour les personnes admissibles qui n'ont pas obtenu de résultats adéquats avec des interventions de style de vie et pharmacologiques.

Maintenance de perte de poids : le défi critique

La réalisation de la perte de poids est difficile, mais maintenir la perte de poids à long terme peut être encore plus difficile. Les facteurs biologiques, comportementaux et environnementaux conspirent pour favoriser la récupération de poids après la perte de poids initiale.

Adaptations physiologiques à la perte de poids

La perte de poids déclenche plusieurs adaptations physiologiques qui favorisent la récupération de poids.Ces adaptations comprennent une diminution du taux métabolique au-delà de ce qui serait attendu de la réduction de la taille du corps, une augmentation des hormones de la faim, une diminution des hormones satiétés et une amélioration de l'efficacité du stockage de l'énergie.

Comprendre que ces forces biologiques sont normales et attendues peut aider les individus et les fournisseurs de soins de santé à développer des attentes réalistes et des stratégies appropriées pour la gestion du poids à long terme.

Stratégies de maintenance fondées sur des données probantes

Les personnes atteintes de diabète de type 2 et de surpoids ou d'obésité qui ont perdu du poids devraient recevoir des programmes complets d'entretien de la perte de poids à long terme (≥1 an) qui fournissent au moins un contact mensuel avec des interventionnistes formés et se concentrent sur la surveillance continue du poids corporel (hebdomadaire ou plus fréquemment) et/ou d'autres stratégies d'autosurveillance telles que le suivi de l'apport, les étapes, etc.; la poursuite de l'attention accordée à la nutrition et aux changements comportementaux; et la participation à des niveaux élevés d'activité physique (200 à 300 min/semaine).

Les stratégies clés pour un maintien du poids réussi comprennent :

Auto-poids régulier: Une surveillance fréquente du poids permet de détecter rapidement la reprise du poids et une intervention rapide.
Continué Autosurveillance : Le suivi continu de l'apport alimentaire, de l'activité physique et d'autres comportements contribue à maintenir la sensibilisation et la responsabilité.
Haute activité physique:[ Maintenir la perte de poids nécessite plus d'activité physique que la perte de poids initiale, avec des recommandations de 200 à 300 minutes par semaine d'activité d'intensité modérée.
Le maintien de habitudes alimentaires similaires en semaine et en fin de semaine, et l'élimination de restrictions extrêmes suivies d'une suralimentation, favorisent la stabilité du poids.
Compétences en résolution des problèmes :[ L'élaboration de stratégies pour gérer les situations à risque élevé, les déclencheurs émotionnels et les lacunes empêchent les petits revers de devenir des rechutes majeures.
Le soutien social : Le soutien continu de la famille, des amis, des fournisseurs de soins de santé ou des groupes de soutien est un encouragement et une responsabilité.
Contact professionnel régulier: La poursuite de l'engagement auprès des fournisseurs de soins de santé ou des programmes de gestion du poids aide à maintenir l'attention et permet une intervention en temps opportun si le poids reprend.

Regroupement du poids

Chez ceux qui ont une perte de poids insuffisante ou qui ont une récurrence du poids, évaluer les facteurs prédisposants potentiels et, le cas échéant, envisager des interventions supplémentaires de perte de poids (p. ex., pharmacothérapie de l'obésité).

Lorsque le poids reprend, une évaluation complète devrait identifier les facteurs contributifs tels que les changements de médicaments, les facteurs de stress de la vie, les conditions médicales, la réduction de l'activité physique, les changements dans les habitudes alimentaires ou un soutien insuffisant.

Intégrer la gestion du poids aux soins complets du diabète

La prise en charge efficace du poids dans les soins contre le diabète nécessite l'intégration dans une approche de traitement globale qui traite de tous les aspects de la prise en charge du diabète et de la santé globale.

Approche interprofessionnelle

La gestion optimale du poids dans les soins du diabète implique une collaboration entre plusieurs professionnels de la santé, chacun apportant une expertise unique. L'équipe interprofessionnelle peut inclure:

Procureurs de soins primaires ou endocrinologues: Surveiller la prise en charge globale du diabète, prescrire des médicaments, surveiller les complications et coordonner les soins.
Nutriculteurs diététistes inscrits:[ Fournir une thérapie nutritionnelle médicale, élaborer des plans de repas personnalisés, répondre aux préoccupations nutritionnelles et offrir des conseils alimentaires continus.
Spécialistes des soins et de l'éducation pour diabétiques certifiés : Offrir de l'éducation et du soutien pour l'autogestion du diabète, enseigner les compétences en autogestion et fournir des conseils comportementaux.
Physiothérapeutes ou thérapeutes physiques : Concevoir des programmes d'exercices sûrs et efficaces, aborder les limitations physiques et promouvoir l'activité physique.
Professions de la santé du comportement:[ S'attaquer aux facteurs psychologiques qui influent sur la prise en charge du poids, traiter les troubles de l'alimentation ou les troubles de l'alimentation, et fournir une thérapie cognitive-comportementale ou d'autres interventions fondées sur des preuves.
Pharmacistes: Optimiser les régimes de médicaments, conseiller sur l'utilisation des médicaments et identifier les médicaments qui peuvent affecter le poids.
Chirurgiens bariatriques:[ Évaluer les candidats à la chirurgie métabolique et fournir un traitement chirurgical le cas échéant.

La recommandation 8.15 a été modifiée pour recommander d'engager d'autres membres de l'équipe de soins afin de réduire au minimum l'utilisation de médicaments favorisant le poids chaque fois que cela est cliniquement approprié.

Soins de santé et prise de décisions partagée

La gestion efficace du poids exige une approche axée sur la personne qui respecte les préférences, les valeurs et les circonstances individuelles. Utilisez un langage axé sur la personne et non sur le jugement qui favorise la collaboration entre les individus et les professionnels de la santé, y compris la première langue de la personne (p. ex. « personne obèse » plutôt que « personne obèse »).

La prise de décisions partagée implique des discussions de collaboration entre les patients et les fournisseurs de soins de santé sur les options de traitement, compte tenu des données probantes, des préférences des patients et des circonstances individuelles.

S'attaquer à la stigmatisation et au parti pris

La stigmatisation du poids, qui est une attitude négative, des croyances et de la discrimination à l'égard des personnes obèses, est omniprésente dans les milieux de soins de santé et dans la société en général. La stigmatisation du poids est associée à des résultats néfastes pour la santé, à une utilisation réduite des soins de santé et à des résultats moins élevés en matière de gestion du poids.

Les stratégies visant à réduire la stigmatisation du poids dans les soins de santé comprennent l'utilisation d'un équipement de taille appropriée, l'absence d'hypothèses sur les comportements de mode de vie basés sur le poids, l'accent mis sur les comportements de santé plutôt que sur le poids seul, la reconnaissance de la nature multifactorielle complexe de l'obésité, et le traitement de l'obésité comme une maladie chronique nécessitant une prise en charge continue plutôt qu'une défaillance personnelle.

Suivi

Une surveillance régulière est essentielle pour suivre les progrès, identifier les problèmes tôt et ajuster le traitement au besoin. Les mesures anthropométriques doivent être surveillées au moins tous les 3 mois pendant le traitement actif de la prise en charge du poids. La surveillance doit inclure non seulement le poids, mais aussi d'autres paramètres pertinents tels que le contrôle glycémique, la pression artérielle, les lipides et l'utilisation de médicaments.

Les visites de suivi offrent l'occasion de célébrer les succès, de résoudre les problèmes, d'ajuster les plans de traitement et de fournir un soutien et des encouragements continus. La fréquence du suivi devrait être individualisée en fonction de l'intensité de l'intervention, du taux de progrès et des besoins individuels.

Considérations spéciales et populations

Bien que les principes généraux de la gestion du poids s'appliquent de façon générale, certaines populations exigent des considérations particulières dans la mise en oeuvre d'interventions fondées sur des données probantes pour la perte de poids dans les soins de diabète.

Adultes âgés

Bien que l'obésité augmente les risques pour la santé à tout âge, la perte intentionnelle de poids chez les adultes âgés doit équilibrer les avantages potentiels contre les risques, y compris la perte de masse musculaire, la réduction de la densité osseuse et la diminution fonctionnelle. La préservation de la masse corporelle maigre par une prise adéquate de protéines et une formation de résistance est particulièrement importante dans cette population.

Pour les personnes âgées fragiles ou celles dont l'espérance de vie est limitée, maintenir la stabilité du poids et optimiser la nutrition peut être plus approprié que de poursuivre la perte de poids.

Diabète de type 1

La recommandation 8.29 a été ajoutée pour inclure le traitement à base de RA et/ou la chirurgie métabolique du GLP-1 comme options de traitement de l'obésité chez les personnes atteintes de diabète de type 1. Ceci représente une expansion importante des options de traitement, car les personnes atteintes de diabète de type 1 peuvent également lutter contre l'embonpoint et l'obésité, en particulier avec l'insulinothérapie intensive.

La prise en charge du poids dans le diabète de type 1 nécessite une attention particulière à l'administration d'insuline, car la perte de poids améliore la sensibilité à l'insuline et peut nécessiter des réductions de dose.

Jeunes et adolescents

La prévalence croissante du diabète de type 2 chez les jeunes, étroitement liée à l'épidémie d'obésité, présente des défis uniques.Les premiers résultats de l'étude Options de traitement du diabète de type 2 chez les adolescents et les jeunes (TODAY) ont montré que 51,7 % des patients pédiatriques atteints de diabète de type 2 et de surpoids/obésité n'ont pas réussi à maintenir le contrôle glycémique de la metformine en monothérapie.

Ces résultats mettent en lumière la nature agressive du diabète de type 2 chez les jeunes et la nécessité d'interventions intensives et multicomposantes.Les approches familiales qui impliquent les parents et s'attaquent au milieu familial sont particulièrement importantes pour les jeunes.

Grossesse et préconception

La prise en charge du poids avant et pendant la grossesse nécessite une attention particulière pour les femmes diabétiques. L'obtention d'un poids santé avant la conception améliore les résultats de la grossesse et réduit les risques pour la mère et le bébé. Cependant, la perte de poids n'est pas recommandée pendant la grossesse.

Les femmes diabétiques qui prévoient une grossesse doivent travailler avec leur équipe de soins de santé pour optimiser le contrôle glycémique et obtenir un poids santé avant la conception lorsque possible. Certains médicaments de perte de poids sont contre-indiqués pendant la grossesse et doivent être arrêtés avant de tenter de concevoir.

Les thérapies émergentes et les orientations futures

Le domaine de l'obésité et de la gestion du diabète continue d'évoluer rapidement, avec de nouvelles thérapies et approches qui se dessinent qui promettent d'améliorer notre capacité à soutenir la perte de poids durable et des résultats de santé améliorés.

Nouveaux agents pharmacologiques

La recherche se poursuit sur de nouveaux médicaments et des combinaisons qui ciblent différentes voies impliquées dans la régulation de l'appétit, la dépense énergétique et le métabolisme. Au-delà des agonistes des récepteurs GLP-1 et GIP, des agents ciblant d'autres hormones et neurotransmetteurs sont en cours de développement.

Des formulations orales d'agonistes des récepteurs GLP-1 sont maintenant disponibles, ce qui pourrait améliorer la commodité et l'acceptabilité pour certains individus.

Technologies numériques de la santé

Les technologies numériques de la santé, y compris les applications pour smartphones, les appareils portables, les moniteurs de glucose continu et les plateformes de télésanté, transforment la gestion du poids et les soins au diabète. Ces technologies permettent une surveillance en temps réel, une rétroaction personnalisée, un encadrement à distance et une prise de décisions axée sur les données.

La pandémie de COVID-19 a accéléré l'adoption de la télésanté pour la gestion du poids et les soins contre le diabète, démontrant que la prestation à distance d'interventions comportementales peut être efficace.

Approches de médecine de précision

La compréhension croissante de l'hétérogénéité génétique, métabolique et comportementale sous-jacente à l'obésité et au diabète peut permettre des approches de traitement plus personnalisées. L'identification des personnes les plus susceptibles de répondre à des interventions spécifiques pourrait améliorer les résultats et réduire les essais et les erreurs dans la sélection du traitement.

Interventions au niveau des politiques et des systèmes

Pour lutter contre l'obésité et le diabète au niveau de la population, il faut modifier les politiques et l'environnement de façon à faciliter et à rendre plus accessibles les choix sains, notamment améliorer l'accès à des aliments sains, créer des espaces sûrs pour l'activité physique, mettre en oeuvre des normes nutritionnelles dans les écoles et les lieux de travail, réglementer la commercialisation des aliments et assurer la couverture d'assurance pour les interventions de gestion du poids fondées sur des données probantes.

Les changements apportés au système de santé, notamment l'intégration de la gestion du poids dans les soins de routine pour le diabète, le remboursement adéquat des interventions comportementales et des médicaments, et la formation des professionnels de la santé au traitement de l'obésité fondé sur des données probantes, sont essentiels pour traduire les résultats de la recherche en résultats améliorés pour les patients.

Stratégies de mise en œuvre pratique pour les fournisseurs de soins de santé

La traduction de recommandations fondées sur des données probantes en pratique clinique nécessite des stratégies pratiques que les fournisseurs de soins de santé peuvent mettre en oeuvre dans des contextes réels.

Initiation à la prise en charge du poids Conversations

De nombreux fournisseurs de soins de santé se sentent mal à l'aise de discuter du poids avec les patients, craignant qu'ils ne causent une infraction ou nuisent à la relation thérapeutique.

Voici des stratégies efficaces pour lancer des conversations sur le poids :

Demander la permission avant de discuter du poids
Utilisation d'un langage personnel, non décisionnel
Se concentrer sur la santé et les fonctions plutôt que sur l'apparence
Reconnaître les défis de la gestion du poids
Exprimant sa volonté de fournir un appui et des ressources
Évaluer l'état de préparation au changement avant de prescrire des interventions
Collaborer à la définition d ' objectifs plutôt qu ' à l ' imposition d ' objectifs

Évaluation de la préparation au changement

L'évaluation de la préparation au changement à l'aide de cadres tels que le modèle transthéorique (Stages of Change) peut aider les fournisseurs à adapter leur approche et éviter de pousser les interventions sur les personnes qui ne sont pas prêtes à les mettre en œuvre.

Pour les personnes qui sont en phase de précontemplation ou de contemplation (pas encore prêt ou en prévision de changement), l'éducation sur les avantages pour la santé de la perte de poids et l'exploration de l'ambivalence peut être plus appropriée que la prescription d'interventions spécifiques.

Établissement d'objectifs réalistes

Bien que la perte de poids importante produise des avantages plus importants pour la santé, la fixation d'objectifs trop ambitieux peut conduire à décourager et à abandonner les efforts. À partir d'objectifs modestes et réalisables, l'efficacité et l'élan sont renforcés. La recommandation 5.12 a été révisée pour indiquer qu'un plan de traitement de l'obésité ou de l'embonpoint comprenant une nutrition, une activité physique et un soutien de santé comportementale devraient être fournis afin d'atteindre au moins 5 à 7 % de perte de poids par rapport au poids corporel de base.

Les objectifs doivent porter à la fois sur les résultats (objectifs de perte de poids) et les comportements (actions spécifiques pour atteindre la perte de poids).Les objectifs comportementaux sont souvent plus motivants et contrôlables que les objectifs de résultat.

Tirer parti des ressources disponibles

Les fournisseurs de soins de santé n'ont pas besoin de fournir toutes les interventions de gestion du poids personnellement.

Voir les nutritionnistes agréés pour la nutrition médicale
Raccordez les patients à des programmes d'autogestion et d'autogestion du diabète
Utiliser des programmes et des applications de santé numériques fondés sur des données probantes
Consultez les professionnels de la santé comportementale pour obtenir un soutien psychologique
Raccorder les patients aux ressources communautaires, comme les programmes de prévention du diabète du YMCA
Envisager de se référer à des programmes spécialisés de gestion du poids ou à des centres de chirurgie bariatrique, le cas échéant.

Comprendre les ressources disponibles dans votre collectivité et élaborer des voies d'orientation facilite les soins complets sans les fournisseurs individuels accablants.

Effets des médicaments sur le poids

L'insuline, les sulfonylurées et les thiazolidinediones favorisent généralement le gain de poids, tandis que la metformine est neutre en poids, et les agonistes des récepteurs GLP-1 et les inhibiteurs SGLT2 favorisent la perte de poids. Lors du choix des médicaments hypoglycémiants pour les personnes souffrant d'embonpoint ou d'obésité, choisir de préférence des agents qui soutiennent la perte de poids ou qui sont neutres en poids peut aligner la gestion du diabète sur les objectifs de gestion du poids.

L'examen des listes de médicaments et l'examen des solutions de rechange, le cas échéant, peuvent appuyer les efforts de gestion du poids. Cependant, les changements de médicaments devraient toujours équilibrer plusieurs considérations, y compris l'efficacité pour l'indication primaire, les effets secondaires, les coûts et les préférences du patient.

Surmonter les obstacles et les défis communs

Malgré la disponibilité d'interventions fondées sur des données probantes, de nombreux obstacles empêchent une gestion efficace du poids dans les soins du diabète.

Accès et accessibilité

Les aliments sains peuvent être plus chers que les produits de remplacement transformés, particulièrement dans les déserts alimentaires avec un accès limité aux épiceries. Les membres de gymnastique, l'équipement d'exercice et les programmes structurés ont besoin de ressources financières que beaucoup de personnes manquent. Les médicaments de perte de poids peuvent être prohibitifs, surtout lorsque la couverture d'assurance est limitée ou absente.

Les stratégies visant à éliminer les obstacles aux coûts comprennent la détermination de ressources communautaires gratuites ou peu coûteuses, l'enseignement de stratégies d'alimentation saine et respectueuses du budget, la promotion de l'activité physique à domicile qui n'a pas besoin d'équipement et la promotion d'une meilleure couverture d'assurance des interventions de gestion du poids fondées sur des données probantes.

Contraintes temporelles

Les patients et les fournisseurs de soins de santé sont confrontés à des contraintes de temps importantes qui entravent la gestion globale du poids. Les patients jonglent travail, responsabilités familiales, et d'autres exigences qui laissent peu de temps pour la préparation des repas, l'exercice, et l'auto-soins.

Pour surmonter les obstacles à la durée, il faut trouver des solutions créatives, notamment des interventions brèves qui peuvent être réalisées en brèves rencontres cliniques, en tirant parti de la technologie pour le soutien et la surveillance à distance, en enseignant des stratégies efficaces en temps, comme la formation à intervalles de haute intensité, et en utilisant les membres d'équipes interprofessionnelles pour accroître leurs capacités.

Facteurs psychologiques

Dépression, anxiété, troubles de l'alimentation, traumatismes et autres facteurs psychologiques ont un impact significatif sur la gestion du poids. L'alimentation émotionnelle, l'alimentation bigge et d'autres comportements alimentaires désordonnés sont fréquents parmi les personnes souffrant d'obésité et de diabète.

Le dépistage des facteurs psychologiques et des troubles alimentaires devrait faire partie de l'évaluation globale de la prise en charge du poids. Lorsqu'on les identifie, il est essentiel de se tourner vers des services de santé mentale appropriés.

Facteurs sociaux et environnementaux

L'environnement obésogène, caractérisé par la disponibilité abondante d'aliments très agréables et énergisants et par des possibilités limitées d'activité physique, rend la gestion du poids difficile pour tous.

Bien que les interventions individuelles ne puissent pas modifier l'environnement en général, aider les patients à élaborer des stratégies pour mieux naviguer dans leur environnement peut améliorer les résultats, notamment en planifiant les situations difficiles, en mobilisant le soutien familial, en modifiant l'environnement familial et en développant des compétences pour gérer les situations alimentaires sociales.

Mesurer le succès au-delà de l'échelle

Bien que la perte de poids soit un résultat important, il ne doit pas être la seule mesure de la réussite dans les interventions de gestion du poids. Se concentrer exclusivement sur le nombre sur l'échelle peut être décourageant et peut manquer d'améliorations importantes de la santé et du bien-être.

Résultats liés à la santé

Les améliorations du contrôle glycémique, de la pression artérielle, des lipides et d'autres paramètres métaboliques sont des marqueurs importants de succès.La réduction des besoins en médicaments, en particulier les doses d'insuline, reflète une amélioration de la santé métabolique.

Améliorations fonctionnelles et qualité de vie

Une fonction physique améliorée, une énergie accrue, un sommeil amélioré, une douleur réduite, une meilleure humeur et une meilleure qualité de vie sont des résultats précieux qui peuvent se produire indépendamment ou avant une perte de poids importante.

Changements comportementaux

L'adoption et le maintien de comportements sains – comme l'activité physique régulière, l'augmentation de la consommation de fruits et légumes, la réduction de l'apport en aliments transformés, l'autosurveillance constante et la gestion efficace du stress – représentent le succès, indépendamment des résultats en matière de poids.

Célébrer les victoires non à l'échelle aide à maintenir la motivation et reconnaît l'éventail complet des avantages qui résultent des changements de mode de vie.

Conclusion : Une approche globale de la gestion du poids dans les soins du diabète

La prise en charge efficace du poids représente un élément essentiel des soins complets du diabète, qui peuvent améliorer de façon spectaculaire le contrôle glycémique, réduire le risque cardiovasculaire, améliorer la qualité de vie et, dans certains cas, parvenir à une rémission du diabète.

Les données démontrent clairement que de multiples interventions efficaces sont disponibles pour soutenir la perte de poids chez les personnes atteintes de diabète. Des interventions comportementales intensives intégrant des conseils nutritionnels, la promotion de l'activité physique et des stratégies comportementales forment le fondement du traitement. Lorsque les interventions de mode de vie à eux seuls sont insuffisantes, la thérapie pharmacologique avec des agents tels que les agonistes récepteurs GLP-1 peut fournir un avantage supplémentaire substantiel.

La réussite de la gestion du poids exige une approche personnalisée axée sur le patient qui tient compte des circonstances, des préférences et des besoins individuels. Aucune intervention ne fonctionne pour tous, et l'approche optimale implique souvent de combiner plusieurs stratégies adaptées à l'individu.

Les professionnels de la santé jouent un rôle crucial dans l'appui aux efforts de gestion du poids en initiant des conversations respectueuses sur le poids, en évaluant la préparation au changement, en collaborant à la définition d'objectifs, en fournissant des interventions ou des références fondées sur des données probantes et en offrant des encouragements et un soutien continus.

Bien que les défis et les obstacles à une gestion efficace du poids soient considérables, l'arsenal croissant d'interventions fondées sur des données probantes offre l'espoir d'obtenir de meilleurs résultats. La poursuite de la recherche, les changements stratégiques visant à améliorer l'accès et l'accessibilité, la réduction de la stigmatisation du poids et l'intégration de la gestion du poids dans les soins de routine pour le diabète seront essentiels pour traduire les données probantes en une meilleure santé pour les millions de personnes vivant avec le diabète et l'obésité.

Pour plus d'information sur les normes de soins et les lignes directrices sur la gestion du poids, consultez le , le journal de l'American Diabetes Association , les Centers for Disease Control and Prevention Diabetes resources[, l'Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales[, la Obesity Society[ et l'Académie de nutrition et de diététique.

En mettant en œuvre des interventions fondées sur des données probantes pour soutenir la perte de poids dans les soins de diabète, les fournisseurs de soins de santé peuvent aider les individus à obtenir de meilleurs résultats en matière de santé, une meilleure qualité de vie et un meilleur bien-être.