אסטרטגיות למניעת התקדמות ממיקרו-אלבוםוניה עד סוף שלב מחלת רנאל

הבנת מיקרו-אלבוםוניה כאות אזהרה מוקדמת

מיקרו-אלבוםוניה מוגדר כסימן מתמשך של פציעה אורטינית בין 30 ל-300 מ"ג ליום.זה מייצג את הסימן המוקדם ביותר לזיהוי קליני של פגיעה גלומררית ומשמש כסמן של ג'יניל עבור מחלה כליות כרונית מתקדמת (CKD) וסיכון לב וכלי דם מוגבר (D) בחולי סוכרת עם mellitus או hypertension, microinuria לעתים קרובות precea מוערך במגיפה של חלבון רגיל (Dretoation) על ידי דלקת מפרקים מחזורית) נמשך 2Dide).

מיקרו-אלבוםוניה משקף את ההיתר המוגדל של מחסום הה סינון הגלובארי.זה יכול לגרום לשינויים המומודינמיקה כגון היפרנטנסיכות intraglomerular, עיוותים מטבוליים כולל לחץ חמצון מושרה היפרגליגליגליציליקמיה וגישה מתקדמת של אנדרקציה מקצה-מוצרי, הפעלה מסיבית של Cytokine, ונזק מבני ל podocytes ולסיים של גליקו-Ric-Ric-Ric-Ric-Ric-Ric-Ric-Ric-Ric-Ricragragragragragragragragic (ה-Perfectexagragin-Perfectexagine) לאחר הפעלה מחדש של מערכת הפעלה מחדש של מערכת דלקתית-Perfectexatrasteratraatrasteratragine מופעלת של דלקתית-Rine מופעלת של דלקתית (Rine מופעלת-Rine מופעלת-Regrugrugrugrugrusteratrapogrugrustera-Regrugrugragrugine מופעלת של דלקתית-Perfectragragrare

המעבר ממיקרו-אלבוםוניה ל ESRD אינו בלתי נמנע.עם התערבות אגרסיבית, חולים רבים יכולים לייצב או אפילו להפוך את הנזק הכליות מוקדם.הסעיפים הבאים מפורטים את האסטרטגיות היעילות ביותר הנתמכות על ידי ניסויים קליניים גדולים והנחיות בינלאומיות.

אפידמיולוגיה וחשיבות קלינית

כ-10% עד 15% מאוכלוסיית הבוגרים הכללית יש מידה מסוימת של אלבינווריה. בקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 2, שכיחות טווחי מיקרו-אלבוםוניה בין 20 ל-40%, בהתאם למשך המחלה ולשליטה גליקולרית.באוכלוסיות היפרגנטיות, שכיחות מיקרו-אלבוםוניה גבוהה באותה מידה, במיוחד אצל אלה עם לחץ דם לא מבוקר או תסמונת מטבולית.

המשמעות הפרוגנוסטית של מיקרו-אלבוםinuria משתרעת מעבר לכליות.זהו חיזוי עצמאי של תחלואה לב וכלי דם ותמותה, המשקפת תפקוד מערכתי של endothelial.מטופלים עם מיקרו-אלבוםוניה יש סיכון כפול עד ארבע כפול של אירועים קרדיווסקולריים בהשוואה לאלה עם הסרת האלבום הרגיל.פרופיל הסיכון הכפול הזה פירושו כי התערבות ממוקדת מיקרו-בידוריה בו זמנית הגנה על מערכת הכלוטלית והגנת הדם.

אסטרטגיות ליבה למניעת התקדמות

מניעת המעבר ממיקרו-אלבוםוניה ל ESRD דורש ניהול אגרסיבי של גורמי סיכון מודוליים, תרופות רוקחותרפיה ממוקדת, ו ניטור עקבי.ההתערבות אבן הפינה הן בקרת לחץ דם, אופטימיזציה גליקולמי, שימוש בחוסמי RAAS, ושינוי אורח חיים מקיף.

ביקורת לחץ דם: הקרן להגנה

Hypertension הן הסיבות והן מאיצה את הנזק הכליות.גם בטווח הלא-רגשי, לחץ דם גבוה יותר מתואם עם התקדמות מהירה יותר של אלבינווריה. יעד הקונצנזוס הנוכחי לחולים עם מיקרו-אלבום ו-CKD הוא לחץ דם מתמשך מתחת 130/80 מ"מ כספית אצל אנשים עם חלבונים משמעותיים או עם סוכרת, כמה מהם ממליצים על יעד של 125 ל- 130 מ"מ"מ, ניתן להשיג ללא אירועים שליליים.

ירידה בלחץ הדם מורידה את הלחץ האינטגרארי, מפחיתה את הלחץ המכני על מחסום ההסתננות, ומפחיתה את הכוח המניע לדלפת אלביין. ניסויים קליניים כולל ACCORD ו-SPRINT תת-מדידים הוכיחו כי בקרת לחץ דם אינטנסיבי מפחיתה את הסיכון להתקדמות אלבינוורסיה ואירועים קרדיווסקולריים. Achieving מטרות אלה דורשות לעתים קרובות שילוב של טיפול אנטי-hyperive, עם העדפה לסוכנים לבלוק ה-SaaAS.

הבחירה של סוכנים אנטי-hypertensive משנה.בעוד כל צמצום לחץ דם יעיל מספק תועלת, חוסמי RAAS מציעים הגנה נוספת מעבר לאפקטים האנטי-hypertensive שלהם.במטופלים רבים, שילוב של מעכב ACE או ARB עם חוסם ערוץ סידן או thiazide-like diuretic נדרש כדי להשיג לחץ דם ממוקד.

ניהול Glycemic ב סוכרת מחלת קידני

Hyperglycemia הוא נהג עיקרי של נזק מיקרו-וסקולרי בכליות.עבור חולים עם סוכרת מסוג 1 או סוג 2 ומיקרו-אלבוםinuria, שמירה על HbA1c מתחת 7 אחוזים מפחית באופן משמעותי את שכיחות והתקדמות של אלבינוריה.המחקר על סוכרת ו Complications בסוכרת סוג 1 סוכרת בבריטניה, ו מחקר סוכרת פרוספקטיבית סוג 2 ביסס את היתרונות ארוכי טווח של שליטה גליקמית אינטנסיבית.

לאחרונה, סוכנים חדשים יותר של גלוקוז-lowering הראו השפעות הגנתיות ישירות עצמאיות של הפעולה הגליקמית שלהם.Sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2) מעכבים כגון empagliflozin, dapagliflozin, ו Canagliflozin להפחית את הלחץ intraglomerular, לשפר את הביורגיטי, ו-inuria על ידי 25 אחוזים לחולים עם אפקטים רגישים של קולטן-1 (Geptinide) עם השפעות חיוביות) עם HIV (Guauride) עם אפקטים).

בחולים עם סוכרת מסוג 2 ומיקרו-אלבום, מעכב SGLT2 או GLP-1 RA צריך להיחשב כחלק מאסטרטגיה ניהול גלייקמי, ללא קשר לרמת HbA1c. סוכנים אלה מספקים הטבות לב וכלי דם ופנימיות המשתרעות מעבר לגלוקוז, מה שהופך אותם מועדפים באוכלוסיה בסיכון גבוה זה.

רננין-אנג'יוטן System Blockers: The Proven Renoprotective Agents

מעכבי ACE ו- Angiotensin II קולטנים עדיין את הרוקח הראשון באינטרנט לצמצום אלבינווריה ו להאט את התקדמות CKD. סוכנים אלה להפחית את ההתנגדות arteriolar, ובכך להפחית לחץ תוך-גלובארי.הם גם מפעילים השפעות אנטי-סימפוניות ואנטי דלקתיות בתוך ה- parenchyma Renal.

בניסויי RENAAL ו- IDNT בקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 2 ו- Nphropathy, losartan ו-irbesartan הפחיתו את הסיכון להכפיל את ה-Srum קריאטינין או התקדמות ל- ESRD בכ-20% עד 25%. מעכבי ACE ו- ARBs נחשבים בדרך כלל שוות ערך ויעילות, אם כי מעכבי ACE פחות מכוכים בשל שיעול.

המינון צריך להיות titrated לרמה הנסבלת ביותר, עם ניטור של סרום קריאטיני וא אשלגן בתוך שבועיים עד ארבעה שבועות של התאמות של יזום או מנה. אפילו הפחתה צנועה באלבינווריה עם מצור RAAS קשורה לתוצאות הכליות משופרות לטווח ארוך.

שינוי סגנון חיים: Complementary and Essential

התערבות לא תרופתית מחזקת את ההשפעות של תרופות וכתובת מנגנונים בסיסיים.הגבלת נתרן דיאטנית פחות מ 2 גרם ליום מחזקת את ההשפעה האנטי-פרופרופורית של חוסמי RAAS.הדיאטרית מתקרבת להפסיק דיאטה היפרגנטית, עשירה בפירות, ירקות, חלב דל שומן, ושומן רווי מופחת, היא חיובית במיוחד.

צריכת חלבון צריכה להיות מתונה ב 0.8 גרם לקילוגרם של משקל גוף ליום בחולים שאינם דיאליזה עם CKD ו-Eleleinuria. גבוה חלבון לטעון להגביר את ההיפרפורה גלומררית ויכול להאיץ את הנזק הכליות הרגיל של לפחות 150 דקות בשבוע משפר את הרגישות אינסולין, לחץ דם ופרופיל ליפי.

הפסקת עישון היא חובה כי טבק מאיצה את הירידה בתפקוד הכליות ומגדיל את אובדן משקל אצל חולים הסובלים מעודף משקל ושמנת יתר מקטין את ההיפרפלה גלומררית ומוכח להפחית את אלבינואוריה העצמאית של שינויים בלחץ הדם. גישה מובנית, ממוקדת המטופל עם מומחה דיאטה והתעמלות רשום לעתים קרובות מניב את הדבקות והתוצאות הטובות ביותר.

לוחמה תרופתית

מעבר ל- RAAS הסגר וסוכני גלוקוז, כמה שיעורי סמים אחרים הראו יעילות בצמצום התקדמות מיקרו-אלבום.

SGLT2 Inhibitors in non-Diabetic Kidney Disease

אפילו ב- CKD לא-diabetic, empagliflozin ו dapagliflozin הוכחו להורדת האלבוםinuria ולהפחית את המדרונות של ירידה ב- eGFR. בחולים עם micro Albuminuria ו- eGFR של 25 mL/min/1.73 m2 או גבוה יותר, מעכבי SGLT2 מומלצים כעת כטיפול שני-line לאחר ACE או ARBs, ללא קשר לניסויי, ללא קשר ל-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D.

⁇ יפה כטיפול ממוקד

Finere ⁇ הוא קולטן מינרלוגרטי שאינו סטרואיד אשר מפחית את אלבינוריה ו מאט התקדמות CKD כאשר הוסיף ל- RAAS המצור. FIDEO-DKD ו-FIGARO-DKDKD הראו ירידה משמעותית בכליות ותוצאות לב וכלי דם בקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 2 ו-Eldenuria. ⁇ מציעה מנגנון משלים של פעולה על ידי חסימה של השפעות אלסטריד של alsterious על ההשפעות של aldosterious.

ניהול Lipid להגנה על אשקולארי

Dyslipidemia תורמת לפציעות גלומרניות ולנזק פולשני.טיפול בסטטין, במיוחד עם Atorvastatin או rosuvastatin, להפחית את האלבום בקוצר רוח ותחתונים אירועים קרדיווסקולריים בחולים CKD. מטרות הטיפול לעקוב אחר הנחיות ESC/EAS 2019 עם מטרה של LDL-C מתחת 70 מ"ג / L ב-L בסיכון גבוה.

Uric Acid מורידה כאסטרטגיה

היפראוריקמיה היא גורם סיכון עצמאי להתקדמות CKD. בחולים עם micro Albuminuria ו gout או חומצה סורום uric מעל 8 מ"ג / dL, Allopurinol או pbuxostat עשוי להיחשב. בעוד ראיות מניסויים גדולים עדיין מתפתח, נתונים מתעוררים מציעים כי טיפול איטי כלבת עשוי להאט את הירידה eGFR בחולים נבחרים.

מעקב וגילוי מוקדם

בדיקה רגילה עבור micro Albuminuria מאפשר זיהוי בזמן של נזק בכליות בשלב הפיכה. האגודה האמריקנית לסוכרת ממליץ על אלבום שתן שנתי של שתן ל-creatiתשע בדיקות יחס עבור כל החולים עם סוכרת מסוג 1 של חמש שנים או יותר משך, עבור כל החולים עם סוכרת מסוג 2 באבחון ולאחר מכן.

עבור חולים עם יתר לחץ דם ללא סוכרת, הקרן הלאומית של קידני מציעה בדיקות UACR ו eGFR לפחות כל אחד עד שנתיים. אישור של מיקרו-אלבוםניה מתמשכת דורש שניים משלושת הדגימות החיוביות בתוך שלושה עד שישה חודשים.

שינויים מוקדמים באלבינוריה, בין אם ירידה של 30% או מסלול מעלה, הם חיזוי של תוצאות הכליות לטווח ארוך. Serial UACR מדידות מדריך אינטנסיביות טיפולית ולעזור לרופאים להעריך תגובה להתערבות. Point-of-care UACR בדיקות הוא מתפתח ככלי מעשי להגדרות טיפול ראשוניות כדי להפחית פערי ההקרנה.

התפקיד של Multidisciplinary Care

יישום מוצלח של אסטרטגיות אלה דורש מטופלת מעורבת, מושכלת וצוות טיפול מתואמת.חינוך צריך לכסות את המשמעות של micro Albuminuria, רציונלית עבור תרופות כולל חוסמי RAAS ו מעכבי SGLT2, החשיבות של דבקות, נתרן תזונתי ומגבלות חלבון, והכרה בסימנים של תפקוד הכליות מחמיר כגון edema, עייפות, או שינויים בפלט שתן.

הגנה עצמית של לחץ דם וגלוקוז דם מעצימה את המטופלים להשתתף באופן פעיל בטיפול שלהם. צוות רב תחומי כולל nephrologist, אנדוקרינולוג, ספק טיפול ראשוני, דיאטנית, רופא סוכרת, ורוקח מספק ניהול מקיף.הפניה מוקדמת לפסיכולוג כאשר eGFR נופל מתחת 45 מ"ל / מ"ר / מ"ר/1.73 m2 או כאשר אלבוניאורידיה נמשך טיפול איטי יותר, למרות טיפול תרופתי וריפוי טיפול יעיל יותר, למרות טיפול יעיל יותר.

תיאום הטיפול מקטין את הפיצול ומבטיח שכל הגורמים הניתנים להתאמה מטופלים מטופלים בו זמנית, קבוצות תמיכה של מטופלים וכלים רפואיים דיגיטליים יכולים לשפר עוד את המעורבות והדבקות.

חידוש האנסים והכיוונים העתידיים

הנוף הטיפולי עבור micro Albuminuria ממשיך להתפתח. אנדואתלין קולטני אנטגוניסטים כגון atrasentan הראו הבטחה בצמצום אלבינוירויה בניסויים קליניים, אם כי השימוש שלהם מוגבל על ידי חששות שימור נוזלים.

ההתקדמות בגילוי ביומרקר עשויה לאפשר stratification סיכון מדויק יותר. Beyond Albuminuria, סמנים כגון מולקולה פגיעה בכליות-1, ג'לקטינאז-קשורה ליפוצילין, ופלסמה soluble uroase-type plasminogenator קולטן נחקר עבור התועלת הפרוגנוטית שלהם התקדמות CKD.

מודלים בינה מלאכותית ולמידה של מכונות מפותחים כדי לחזות אילו חולים עם מיקרו-אלבום סביר ביותר להתקדם ESRD. כלים אלה עשויים בסופו של דבר להנחות החלטות טיפול ו הקצאת משאבים מותאמים אישית.

אוכלוסיות מיוחדות ושיקולים

חולים מבוגרים עם micro Albuminuria דורשים שיקול זהיר של מטרות טיפול. מטרות לחץ דם פחות מחמיר עשוי להיות מתאים כדי למנוע hypotension ו נופל. סמים לעשות צריך לקחת בחשבון את הירידה הקשורה לגיל בתפקוד הכליות ואינטראקציות פוטנציאליות של סמים.

בחולים עם כשל לב, נוכחות של אותות מיקרו-אלבוםנים גדלה בסיכון ועשויה להנחות את בחירת הטיפול. SGLT2 מעכבים ואנטגוני קולטן מינרלוקריקואידים מספקים הטבות כפולות עבור כשל לב והגנה על הכליות באוכלוסייה זו.

הריון אצל נשים עם מיקרו-אלבוםוניה דורש ניהול מיוחד. חוסמי RAAS הם התווית בשל רעילות העובר, ובקרת לחץ הדם מסתמכת על סוכנים כגון phenetalol או Nifedipine. ניטור קרוב עבור preeclampsia הוא חיוני.

מסקנה

מיקרו-אלבוםinuria הוא סימן סיכון רב עוצמה, מודולי להתקדמות ESRD. אסטרטגיה מקיפה המשלבת בקרת לחץ דם אינטנסיבי מיקוד מתחת 130 /80 מ"מ Hg, אופטימיזציה גליקולמי עם HbA1c מתחת 7 אחוזים באמצעות מעכבי SGLT2 או GLP-1 RAs כטיפול מתאים, מקסימלי לעיכוב ACE או ARB טיפול, נמרץ ושינויים קשים יכולים לעתים קרובות לייצב את הנזק מוקדם.

טיפולים אדים כגון דיסלקציה, סטטינים, וסוכני צריכת חומצה שתן להוסיף יתרון נוסף בחולים נבחרים.רגיל UACR ו- eGFR ניטור, יחד עם חינוך סבלני ותיאום רב תחומי, מבטיח כי התערבויות יזמו מוקדם וקבוע. על ידי אימוץ גישות מבוססות ראיות אלה, רופאים יכולים להפחית משמעותית את הנטל הגלובלי של ESRD ולשפר את איכות החיים עבור מיליוני בסיכון.

לקריאה נוספת, הקרן הלאומית של קידש 1 (National Kidney FoundationveFLT:1) מספקת משאבי סבלניים ספק על ניהול CKD.The FLT:2DAPA-CKD תוצאות של קיד 3 ניתן לגשת דרך New England Journal of Medicine, והנחיות לפרקטיקה קלינית של FLT:4KDIGOFLT:5 להציע המלצות מפורטות עבור ניהול אלברומיאלים.