תסמונת אובריה פוליציסטיות והמאבק על המושג

תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS) היא ההפרעה האנדוקרינית הנפוצה ביותר בקרב נשים בגיל הפוריות, המשפיעה על 5% עד 15% מאוכלוסיית זו ברחבי העולם.המצב מוגדר על ידי משולש של תכונות: היפרנדרוניזם (הורמונים זכריים מוגברים), תפקוד ביוץ (תקופות לא סדירות או נעדרות), ופוספיום פוליציסטיות גלויות על אולטרסאונד ודאגות קוסמטיות, לעתים קרובות יותר מאשר טיפול תרופתי, הוא גורם לתסמינים, המניעים לתסמינים רבים, הוא לעתים קרובות, המניעים לתסמינים, לתסמינים יעילים, המניעים, ולכן הוא לעתים קרובות, לטיפולים, טיפול תרופתיים, ולכן הוא גורם לתסמינים, לתסמינים, ולכן הוא לעתים קרובות, לתסמינים, ולכן הוא גורם לתסמינים, טיפול תרופתי או נעדרים לתסמינים, ולכן הוא גורם יעיל ביותר, טיפול תרופתי או נעדרים, לטיפולים, ולכן הוא גורם לתסמינים, ולכן הוא לעתים קרובות, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי או נעדרים לתסמינים, ולכן הוא גורם לתסמינים, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, ולכן הוא גורם לתסמינים, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, ולכן הוא גורם לתסמינים, לעתים קרובות, טיפול תרופתי, ולכן הוא לעתים קרובות,

הסיבה הבסיסית של פוריות במחשבי PCOS קשורה קשר הדוק להפרעות ביוץ. 70% עד 80% מהנשים עם PCOS סובל מחדשנות או אוליגו-ovulation, כלומר הן לא משחררות ביצה בכלל או לעשות זאת infrequently. שיבוש זה נובע משילוב מורכב של אותות הורמונליים: הורמון מוגבר (LH), זקיקי-אופטימיזציה יחסיים של הורמון תגובה (דלקת אינסולין) ובאופן ביקורתינית, נחשב כעת לנהג אינסולין מרכזי.

Insulin Resistance ב- PCOS: הקישור המטבולי לאי פוריות

התנגדות אינסולין היא נוכחת בכ-50% עד 80% מהנשים עם PCOS, ללא קשר למשקל הגוף.כאשר תאים לא מגיבים כראוי לאינסולין, הלבלב לפצות על ידי סודיות יותר אינסולין, המוביל היפרינסולינמיה.אינסולין יתר על ידי גירוי ישיר של השחלים לייצר יותר אנדרוגנים וגם מדכא את המין הפטרוני-מחדשני (BGala) אשר מגביר את הפיתוח העודף הזה, מחלישוני, מחליש, מחלישוניסט עוד יותר, ומפריע להתפתחות זו.

מכיוון היפרינסולינמיה היא נהגה מודולי של מחזור זה, התערבויות שמשפרות את הרגישות לאינסולין מבטיח לשיקום תפקוד הביוץ. Lifestyle שינויים -diet, פעילות גופנית וירידה במשקל - נשאר הגישה הראשונה, אבל אפשרויות פרמקולוגיות הן לעתים קרובות הכרחיות.כאן, metformin התפתחה כמו sensitizer אינסולין הנפוץ ביותר עבור PC-feryility הקשורה-C.

Metformin: Mechanism of Action in PCOS

Metformin הוא סוכן hypoglycemic אוראלי גדול שפותח במקור עבור סוכרת סוג 2.האתר העיקרי של פעולה הוא הכבד, שבו הוא להפחית ייצור גלוקוז hepatic על ידי מעכב gluconeogenesis ו גליקוגניוזיס. . Metformin גם מגביר את הרגישות אינסולין היקפית, במיוחד בשריר השלד, ומגדיל את הגלוקוז.

בהקשר של PCOS, רמות האינסולין מופחתות להוביל לייצור אושנויות וסינתזה מוגברת של SHBG על ידי הכבד. זה תוצאות cascade בריכוזים חופשיים נמוך יותר אנדרוגן, אשר בתורו מקדם את חידוש של רטיוט רגיל Gonadotropinion - במיוחד שינוי חיובי ביחס L-to-FSH.

השפעה על אוברון ונורמליות

ניסויים קליניים רבים ומטא-אנליזות העריכו את ההשפעה של metformin על הביוץ ואת המחזור החודשי החודשי החודשי.סקירה שיטתית דרך על ידי שיתוף פעולה ספקולטיבי דיווח כי metformin לבד מגביר את הסיכויים של הביוץ על ידי בערך 3.5-fold בהשוואה לפלסבו אצל נשים עם PCOS. Regaining מחזורי מחזורי קבוע הוא לעתים קרובות הסימן הראשון של תפקוד אנדוקריני משופר, ונשים רבות באמצעות דו"ח חוזר לתבניות דימום בתוך 3 חודשים.

לא כל הנשים מגיבות באותה מידה. אלה עם התנגדות אינסולין מסה גוף גבוה יותר (BMI), או יותר היפרנדרוגניות חמורה עשויים להפיק תועלת ביוץ גדולה יותר מ metformin.verse, נשים רזות עם PCOS והפרעות מטבוליות קלות יותר עלולות לחוות שיפורים פחות בולטים, למרות שהם עדיין יכולים ליהנות מהאפקטים ההורמונליים של התרופה.

השפעת הריון קליני ושיעורי לידה חיים

הראיות להשפעה של metformin על הריון קליני ולידה חיה היא יותר מנוקד. במחקרים השוואת monotherapy metformin עם פלצבו או ללא טיפול, שיעור ההריון המגובה הוא צנוע אך גבוה משמעותית - שווה למספר הדרוש לטיפול של בערך 10 עד 12 כדי להשיג הריון נוסף.התועלת הגדולה ביותר נתפסת כאשר metformin משולב עם ביוץ בסוכני ניכוי כגון קרישה או לתת לנטרזול.

משפט רב מרכזי ידוע על ידי Palomba et al. מצא כי הוספת metformin קרישמיפן שיפר את הביוץ ואת שיעורי הלידה לחיות אצל נשים עם קרישמפנו-resistant PCOS. מחקרים אחרים, כגון ה- PPCOS I ו- II ניסויים, הראה כי בעוד metformin לבד היה נחות קרישמפני עבור לידה חיה, השילוב המיוצרים השוואה קרישמיפן לבד עם סיכון פחות או יותר של יתר.

חשוב לציין, לאחרונה meta-analyses בקנה מידה גדול - כולל עדכון 2023 ב (FLT:0)Journal of Clinical Endocrinology & MetabolismcioFLT:1 - כולל זה metformin בתוספת קרישמפני מניב שיעור לידה גבוה משמעותית מאשר תרופות לבד אצל נשים עם PCOS ו anovulatory inferility.

שיקולים מעשיים: מינון, משך ותופעות לוואי

Metformin הוא בדרך כלל התחיל במינון נמוך כדי למזער את תופעות הלוואי של גסטרון (GI) אשר הם התגובות השליליות השכיחות ביותר.המינון הראשוני הסטנדרטי הוא 500 מ"ג פעם ביום, נלקח עם הארוחה הגדולה ביותר, בהדרגה titrated למעלה מ 2 עד 4 שבועות למטרה של 1500-2000 מ"ג ליום במינונים מחולקים (למשל, 500 מ"ג מדי יום או 850 מ"ג מדי יום).

הסימפטומים GI בדרך כלל subside בתוך כמה שבועות.עבור נשים שלא יכול לסבול את המינונים הרגילים, אפילו 1000 מ"ג מדי יום עשוי לספק תועלת מסוימת.שימוש ארוך טווח של metformin הוא בדרך כלל בטוח, אבל ניטור תקופתי של רמות ויטמין B12 מומלץ כי metformin יכול לפגוע B12 ספיגה, פוטנציאל מוביל נוירופתיה או אנמיה.

משך הטיפול האופטימלי של metformin לטיפול פוריות אינו מוגדר באופן נוקשה. רוב המרפאות ממליצים על משפט של לפחות 3 עד 6 חודשים כדי להעריך תגובה ביוץ.אם ביוץ ספונטני אינו מתרחש, הוספת או מעבר לסוכן אחר הוא prescribed. אצל נשים אשר להרות תוך נטילת metformin, ההחלטה להמשיך את התרופה במהלך ההריון נשאר שנוי במחלוקת; כמה מחקרים מציעים ירידה של הפלות הריון ראשון וסיכון סוכרת, אבל לא רופאים גדולים (Gyne) אבל כיום.

Metformin בהשוואה לטיפולים פוריות אחרים

Metformin משמש לעתים רחוקות טיפול פוריות יחיד בפועל מודרני.זה מושגת הכי טוב כטיפול נספח כי לתקן את derangement מטבולית הבסיסית, ובכך לשפר את היעילות של סוכני ביוץ אינדוקציה ישירות.כאשר יש צורך, קרישה לביוץ ישיר הוא צורך, קרישה ראט ו letrozole הם האפשרויות הרוקח הראשון קו.

  • (FLT:0)Clomiphene citrate:FreaLT:1 אסטרוגן מודולטור כי מגביר את FSH סודיות מבחינה היסטורית תקן זהב, קרישה מניב שיעורי הביוץ של 60%-80% אבל שיעורי הריון של רק 20%-40% בגלל השפעות אנטי אסטרוגן על אנדומטריום ו- mcerexrecer להוסיף metformin נראה לשחזר את שיעור ההריון אצל כמה תרופות כפולות עשוי להיות כפול.
  • (FLT:0) Letrozole: 1FLT:1 מעכב ארומטיאז כי להפחית ייצור אסטרוגן, המוביל לשחרור FSH מוגברת.מספר ניסויים אקראיים, כולל הניסוי PPCOS II (FLT:2New England Journal of MedicineveFLT 3, 2014 הוכיחו כי letrozole הוא מעל קרישה עבור ביוץ ולחיות במחשב, לתת יתרון קטן יותר, 000, 000, 000, 000, 000, 000 כבר לא היה ידוע כי הוא כבר יש יתרון על ידי כמה מהם.
  • (FLT:0)Gonadotropins:FLT:1 injectable FSH / LH ההכנות שמורות לנשים להיכשל סוכנים אוראליים. Metformin הוא לעתים קרובות נמשך לצד gonadotropins כי זה עשוי להפחית את המינון הכולל של gonadotropin צריך ולהפחית את הסיכון של תסמונת היפרסנסציית שתן של שחלות (OHSS).
  • (FLT:0) בהפריה vitro (IVF): irph:1 בנשים עם PCOS עובר IVF, metformin הוכח להפחית את שכיחות OHSS ועשויה לשפר את שיעורי ההריון הקליניים, במיוחד אצל אלה עם התנגדות אינסולין. A ⁇ מ-2021 תומך בשימוש שלה למטרה זו.

שינוי סגנון חיים: שותף בלתי צפוי

אין דיון על ניהול פוריות PCOS להשלים ללא הדגשת שינויים באורח החיים.אפילו ירידה במשקל צנוע (5%-10% במשקל הגוף) יכול לשפר באופן משמעותי את הרגישות אינסולין, להפחית רמות אנדרוגן, ולשחזר הביוץ ספונטני אצל נשים רבות. Metformin ושינויים באורח החיים נראה שיש להם השפעות סינרגיות - מטין משפר את תוצאות הירידה במשקל ומסייע לשמור על שיפורים מטבוליים, בעוד דיאטה ופעילות גופנית משפרת את שיעורי הביוץ באופן עצמאי.

עבור נשים עודף משקל ושמנת יתר עם PCOS, התערבות אורח חיים צריכה להיות הבסיס שעליו מתוגמלן ותרופות פוריות אחרות מוסיפים.הנחיות הפרקטיקה הקלינית של החברה אנדוקרנית ממליצים על metformin עבור נשים עם PCOS וסוג 2 סוכרת או סובלנות גלוקוז לקוי, ועבור אלה שאינם מגיבים כראוי לשינויים באורח החיים לבד.

מי מרוויח יותר מ-Metformin?

בחירת המטופל היא המפתח לקידוד השירות של metformin.הראיות החזקות ביותר לתועלת ניתן לראות:

  • נשים עם מדד מסת גוף (BMI) ⁇ 30 ק"ג / m2, במיוחד אלה עם תכונות של תסמונת מטבולית.
  • נשים עם התנגדות אינסולין או לקויה סובלנות גלוקוז (למשל, אינסולין צום וגיל; 20 מיקרוIU / mL, גלוקוז וגט צום; 100 מ"ג / dL, או HbA1c > 5.7%).
  • נשים עם קרישה עמידת קרישה.
  • נשים שעוברות IVF עבור מי OHSS ירידה בסיכון הוא הרצוי.

עבור נשים רזה עם PCOS והפרעות מטבוליות מינימליות, היתרון הביוביקורי של metformin הוא פחות בולט, טיפול קו ראשון עם otrozole לבד עשוי להיות מתאים יותר.אבל, כי נשים רזה רבים עם PCOS עדיין להפגין עמידות אינסולין עדין, משפט של metformin נשאר אופציה סבירה, במיוחד אם טיפולים אחרים נכשלים או אינם נסבלים.

הנחיות מחברות גדולות

כמה ארגונים מקצועיים הוציאו המלצות מבוססות ראיות על שימוש ב- metformin עבור הפוריות ב- PCOS:

  • (FLT:0) The Endocrine Society (2018): FLT:1 ממליץ על metformin בעיקר על חוסר סובלנות גלוקוז, אבל מציין כי "metformin עשוי להיחשב אצל נשים עם PCOS שעוברים ביוץ אינדוקציה עם קרישמיפן, במיוחד אם יש להם התנגדות אינסולין או הם קרישמיפן עמיד בפני אינסולין".
  • האגודה האמריקאית לרפואה חוזרת (ASRM, 2021): מדינות ש"מטפורמין לבד או בשילוב עם קרישפנו עשוי לשפר את הביוץ ואת שיעורי ההריון אצל נשים עם PCOS שלא הגיבו קרישמפן לבד".
  • (FLT:0) האגודה האירופית של ייצור אנושי ואמברולוגיה (ESHRE, 2023): איור 1 מציעות כי metformin ניתן להשתמש כנספח לביוץ אינדוקציה אצל נשים עם PCOS, במיוחד אלה עם BMI גבוה או תחלואה מטבולית.

כל ההנחיות מדגישות כי metformin לא צריך להחליף סוכני ביוץ באינטרנט הראשון כגון Letrozole אבל צריך להיחשב צום ב subpopulations מסוימים.

הגבלות ושאלות בלתי פתורות

למרות עשרות שנים של מחקר, כמה אי-וודאויות נשארות.המינון והמשך של metformin לתוצאות הפוריות עדיין שנויות במחלוקת.מחקרים ארוכי טווח עוקבים הם ספאריים, והאפקטים על שיעורי לידה חיים מעבר ל-6 עד 12 חודשים אינם מאופיין היטב.בנוסף, ההשפעה של metformin על ביציות ואיכות העובר היא תחום מתפתח של מחקר - מודלים בעלי חיים מסוימים מציעים שיפור יכולת אוציטים עם רגישות לאינסולין, אבל נתונים מוגבלים.

עבור חלק מהנשים, metformin פשוט לא לשחזר הביוץ.אלה עם היפרנדרוגניזם חמור או חידוש ארוך עשוי לדרוש התערבות אגרסיבית יותר כגון Letrozole, gonadotropins, או ניתוח אושחלות (שקודות אפילפטיות) יעילות התרופה מושפעת גם במידה רבה על ידי דבקות; GI תופעות לוואי יכול להוביל להפסקת 20% של משתמשים, הפחתה של מינון דלקתיות מורחבת של .

מסקנה: כלי ממוקד, לא כדור קסם

Metformin תופסת תפקיד מוגדר היטב אך מוגבל בטיפול הפוריות של נשים עם PCOS. הערך העיקרי שלה הוא תיקון היפרנדרוגניזם מונע אינסולין, ובכך לשחזר את תפקוד הביוץ ושיפור היעילות של סוכני ביוץ סטנדרטיים.זה לא פתרון אוניברסלי - נשים חד-מין לא יתמקדו על metformin בלבד - אבל עבור אלה עם מעורבות מטבולית ברורה, זה יכול להיות אדמדן חזק כי משפר את שיעורי ההריון ולהפחית סיכונים הקשורים OHSS.

השילוב המוצלח של metformin לתוך תוכנית פוריות דורש בחירה סבלנית זהירה, ציפיות מציאותיות, ושיתוף פעולה הדוק עם אנדוקרינולוג פריון. Lifestyle Change נשאר סלע של ניהול PCOS, ו metformin צריך להיות נתפס כטיפול משלים ולא תרופה עמידה.כפי מחקר ממשיך לחדד את ההבנה שלנו של PCOS phenotypes, התפקיד של metformin צפוי להיות אפילו יותר מותאם, המבטיחה נשים ספציפיות טיפול.

לקריאה נוספת

  • (מורן ל') ניהול סגנון חיים ב- PCOS: סקירה שיטתית ומטא-אנליזה (FLT:0) Hum Reprod UpdateveFLT:1;27(6):1078-1094.
  • (ה) ויקרא ויקרא י"א , ויקרא יט, ויקרא י"ד ויקרא י"א , ויקרא י"ד , ויקרא יט: ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • [ה]ה' [ה]] [ה'] [ה'] [ה'] [ה']'[ה]']'[ה]'[ה]'[32]], [ה']'[32], [ה']'[32]
  • טטד ה- HJ, והמלצות אל-על-פי ההנחיות הבינלאומיות לבחינת וניהול של PCOS.FLT:0Hum ReprodtureFLT:1 2018;33(9):1602–1618.
  • גודמן NF, et al. American Association of Clinical Endocrinologist, American College of Endocrinology Guidelines for theאבחון והטיפול ב- PCOS.FLT:0.comr Practivr PracteurFLT:1 2015;21:55):1291-1300.