Table of Contents

הבנה של רטינופתיה ProLiferative Diabetic Retinopathy (PDR)

ProLiferative Diabetic Retinopathy (PDR) מייצג את השלב המתקדם של מחלת עיניים סוכרתית, המאופיין על ידי צמיחה של כלי דם לא נורמליים, שברירי על הרשתית ודיסק אופטי.כלי חדש אלה הם נוטה לאנתרופולוגיה, המוביל דימום חריף, דימום בדרכי הנשימה, רטינל רטינונאלי מקבל החלטות טיפוליות קבוע אם לא מטופל.

Pathophysiology נהיגה לייזר אינטראוורון

ב PDR, היפרגלימיה כרונית פוגעת ב capillaries, גרימת סגר capillary ו ischemia Retinal.ה hypoxia וכתוצאה מכך מעורר ייצור של גורם צמיחה אנדלוסיבית (VEGF), אשר מקדם ניאוברליזציה.טיפול לייזר פועל על ידי ablating ischemic Rexia, צמצום ייצור VEGF, והפחתה של תוקפנות של כלי לייזר יעיל.

מדוע לייזר נשאר קידוד למרות טיפול אנטי-VEGF

בעוד זריקות אנטי-VEGF הפכו קו ראשון עבור סוכרת מזכר, photocoagulation לייזר נשאר חיוני עבור PDR. ניסויים קליניים גדולים כגון מחקר דיבקי Retinopathy (DRS) ו מוקדם טיפול מוקדם אבחון טיפולי טיפול כרוני סוכרת מחקר (ETDRS) ביסס את יעילות photocoagulation הלבלב (PRP) בהפחתה ראייה חמורה על ידי אובדן לייזרים חזותיים עדיין יכול להשיג טיפול מוקדם יותר מ ויזואלית (R) או טיפול מוקדם של טיפול תרופתי (Digial) או טיפול תרופתי) יכול להשיג סימפטומים אנטי-תגובה טיפולית (Tamtinopathy) או לאחרונה, אך לא יכול להשיג טיפולית טיפולית טיפולית טיפול מוקדם של טיפול מוקדם של טיפול תרופתית (Traticial) יכול להשיג סימפטומים של טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפול תרופתית טיפול תרופתית (Trapathy) או טיפול תרופתית (T) יכול להשיג סימפטומים של טיפול תרופתית (T) יכול להשיג טיפולית (Trapathy טיפולית לעתים קרובות יותר, אך לא יכול להשיג טיפול תרופתית טיפול תרופתית טיפול תרופתית טיפול תרופתית (T.

טכניקות טיפול לייזר גדולות עבור PDR

שלוש טכניקות עיקריות שולטות בפרקטיקה הקלינית: photocoagulation פאן-רפן קונבנציונלי (PRP), לייזר מוקד / grid, ותבנית סריקת לייזר (PASCAL) בנוסף, שיטות חדשות יותר כגון לייזר micropulse subthreshold ו לייזר מנווט הם צוברים מערכת.כל אחד יש יתרונות ומגבלות ברורים שיש לשקול עבור חולים בודדים.

תצלום: Panretinal Photocoagulation (PRP)

PRP כולל מתן 1,200-1,600 כוויות לייזר לרשתית היקפית, ספיגה של המקולה ועצב אופטי.הכוויות הן בדרך כלל 200-500 מיקרונים בגודל, מוחלים בדפוס פיזור על אחד עד ארבעה מפגשים.זה נשאר תקן הזהב עבור PDR בסיכון גבוה.

  • (FLT:0)Pros:BuildFLT:1) יעילות פרובנס בצמצום הניאו-חילון; תוצאות ארוכות טווח מבוססות היטב; זמינות נרחבות יחסית לטיפול; ניתן לבצע בישיבה אחת (למרות שלעיתים קרובות ממותגת להפחית תופעות לוואי).
  • (FLT:0)Cons:cioFLT:1) פרופיל תופעות לוואי משמעותי כולל אובדן שדה הראייה היקפי, nyctalopia (עיוורון לילה), החריפה של edema מימית, ו photopsia כרונית.טיפול הוא לא נוח, לעתים קרובות דורש הרדמה רטרובולבארית עד 30% מהחולים חווים רמה מסוימת של ירידה באיכות הראייה של החיים.

ראיות ל-PRP

ה-DRS הראה כי PRP הפחית את הסיכון לאובדן ראייה חמור מ 26% ל-11% מעל שנתיים בעיניים עם מאפיינים בסיכון גבוה. ETDRS אישר את הממצאים האלה ומדן את האינדיקציות. A 2016 ⁇ Review (Evans et al.) סיכם כי PRP למעשה גורם לתוקפנות של ניאובריקנות ומפחית את הסיכון של קידוד מוסרי, אם כי הוא אינו משפר ויזואליות במקרים רבים.

טיפול בלייזר ורשת

לייזר Focal מכוון ספציפית דליפת מיקרו-אורימרסמים, בעוד לייזר רשתי מתייחס לדפוס של כוויות אור לאזורים של דליפות דיפרוז, בדרך כלל בקוטב הקדמי עבור edema סוכרתית.עבור PDR, לייזר מוקד משמש לעתים לטיפול במנעד ניאובוסקולרי, אבל תפקידו הוא משני ל-PRP.

  • (FLT:0)Pros:BuildFLT:1; מדויק מאוד; מצמצם את הנזק לרקמות רטיניות בריאות; סיכון נמוך יותר של אובדן שדה היקפי; ניתן לשלב עם PRP עבור ניאובקוליזציה מקומית.
  • (ב) [ה]הלא יעיל לנאו-פולקלוריזציה של ה-Neovascularization; דורש מספר מפגשים; לא יכול להתייחס ל-ipheral ischemia כראוי; פחות סיכוי להשיג נסיגה מלאה של ניאובריקנות.

Testing לייזר (PASCAL)

PASCAL משתמשת במערכת ממוחשבת כדי לספק כוויות מרובות בדפוס שנקבע מראש (למשל, 5×5 או 4×4 רשת) בשבריר שנייה, בדרך כלל עם גודל של 100-200 מיקרומטר.זה מקטין את זמן הטיפול מ -30 דקות עבור PRP קונבנציונלי ל 5-10 דקות.

  • (FLT:0)Pros:cioFLT:1 , הליך מהיר יותר משפר את הנוחות של המטופל ואת דרך המחשב; חשיפה לייזר קצרה יותר מפחית כאב וחנקן חימום; ניתן לבצע עם הרדמה אקטואלי במקרים רבים; פחות כוויות הכוללות הדרושות (בדרך כלל 400-600 לעומת 1,200+).
  • (FLT:0)Cons:cioFLT:1; דורש הכשרה מיוחדת; תוצאות לטווח ארוך עדיין מוערכות; כמה מחקרים מציעים תוצאות אנטומיות דומות אך אולי נחותות בהשוואה ל- PRP קונבנציונלי; לפעמים חופפות כוויות אם המטופל עובר בין הדופק.

השוואה קלינית: PASCAL לעומת האמנה PRP

מחקר מבוקר אקראי של Mochit et al. מצא כי PASCAL עם 100 ms הדופק משך הפיק פחות אובדן שדה חזותי ופחות כאב מאשר 200 ms PRP קונבנציונלי, עם תוקפנות דומה של ניאובריקנות ב 12 חודשים. עם זאת, סקירה סיבולת בשנת 2019 ציין כי ראיות באיכות בינונית מראה סריקה עשוי לגרום כאב פחות טיפול קצר, אבל אין מספיק נתונים כדי לאשר תוצאות לטווח ארוך עבור מילואים לטווח ארוך.

לייזר micropulse

לייזר micropulse subthreshold מספק רכבת של הדופקים קצרים, אנרגיה נמוכה מופרדים על ידי מרווחי מנוחה, המאפשר קירור רקמות ומניעת נזק תרמי פיגמנט הרטיני (RPE) זה נחקר בעיקר עבור סוכרת ממתק אבל גם עבור PDR בניסויים טייס.

  • (FLT:0)Pros:BuildFLT:1 לא נראה שריפת לייזר, ולכן צלקות מינימלית; ניתן ליישם על גבי המקולה ורשתית הפריפריה מבלי לגרום לתופעות לוואי קלאסיות של PRP; ניתן לחזור על עצמה ללא נזק מצטבר; פרופיל כאב נמוך.
  • (FLT:0)Cons:cioFLT:1 דורש פלטפורמה לייזר מיוחדת; לא פרוטוקול סטנדרטי עבור PDR; יעילות ב גרימת תוקפנות ניאובוסקולרית פחות הוקמה; עשוי לדרוש מפגשים מרובים; עדיין לא אושר על ידי ה- FDA עבור PDR במדינות רבות.

ראיות נוכחיות מוגבלות לסדרת מקרים קטנה. A 2018 מחקר של Lutrull et al. הראה כי subthreshold diode micropulse PRP (SDM-PRP) יכול להפחית את הניאו-חילון ולשפר את הדמה של מקולרי ללא אובדן שדה חזותי משמעותי. ניסויים אקראיים גדולים יותר נמשכים.

נלוויקס משתמשת במפות מעקב בזמן אמת וטיפול מתוכנן מראש כדי לספק כתמים לייזר עם דיוק גבוה מאוד.זה יכול לשלב עם תמונות של נוגדנים autofluorescence ו Fluorescein angiography.

  • (ב) ⁇ :0) ,(הדיוק החריג; יכול לטפל בבטחה קרוב ליריבה; להפחית את יכולת המפעיל; תיעוד של כל מיקום כוויות להשוואה.
  • (FLT:0)Cons:cioFLT:1 עלות גבוהה של ציוד; זמן תכנון ראשוני ארוך יותר; זמינות מוגבלת; לא עליונות בתוצאות חזותיות על פי PRP קונבנציונלי אישר בניסויים גדולים.

בחירת הטכניקה הנכונה: שיקולים של המטופל

אף טכניקת לייזר אחת אינה אופטימלית עבור כל המטופלים.ההחלטה תלויה בחומרת PDR, נוכחות של דכאה מקולרית, אנתרופולוגיה חריפה, שיתוף פעולה סבלנית וגורמים מערכתיים.FLT:0 האקדמיה האמריקאית של אופתלמולוגיה (AAO)cioFLT:1 מספקת הנחיות מפורטות.

ראשי תיבות של Conventional PRP

  • ניאובריקיזציה מוגברת (סיכון מוגבר לקידוד vitreous ⁇ )
  • המטופל אינו יכול להרשות לעצמו זריקות נגד VEGF או לדבוק ביקורים חודשיים
  • כריתת שתן עשויה לדרוש טכניקה שונה, אך PRP נשאר סטנדרטי
  • גישה מוגבלת לפלטפורמות לייזר מתקדמות

גורמים המנסים לדגום את הלייזר

  • חרדה או קושי לסובלנות הליכים ארוכים
  • טיפול דו-צדדי באותו יום
  • המונחים קליניים High-volume
  • חולים עם PDR מתון עד בינוני אשר עשוי ליהנות טיפול מהיר יותר, פחות כואב

תגיות קשורות Focal לייזר

  • כוונון ניאובוסקולרי עם Ischemia היקפית מינימלית
  • שילוב עם PRP לאזורי דליפות מתמשכת
  • נוכחות של edema מולקולרית סוכרתית הדורשת טיפול ברשת במקביל

תפקיד אנטי-VEGF בשילוב עם לייזר

בפרקטיקה המודרנית, מומחים ברשתית רבים משתמשים בגישה משולבת.עבור חולים עם סיכון גבוה PDR ו ⁇ חריפה משמעותית, זריקות נגד VEGF יכול לגרום לתוקפנות מהירה של ניאובציטיזציה בעוד PRP מבוצעת בשבועות הבאים. פרוטוקול DRCR הראה כי בעוד שנתיים, אנטי-VEGF לבדו היה לא-מופרי עבור PRP עבור ויזואליות, אך PRP-p מטופלת היה צורך ב-דלקת לייזר ויזואלית במשך יותר במשך שנתיים.

תופעות לוואי וסיבוכים: השוואה מפורטת

כל טכניקות לייזר נושאות סיכונים, אבל הספקטרום שונה.הבנת אלה מסייעת להגדיר ציפיות מציאותיות.

אובדן שדה חזותי

האמנה PRP גורמת לירידה של 20-30% בשדה הראייה היקפי במשך חמש שנים, כפי שנמדד על ידי perimetry סטטי.PASCAL עם משך הדופק הקצר יותר מפחית את ההפסד ל -10-15%. לייזר מיקרופולס subthreshold עשוי לגרום לאובדן שדה רשלני.

ראיית לילה ושקיפות

Nyctalopia היא תלונה נפוצה לאחר PRP בשל הדבקה נרחבת של רשתית מבוזרת עשירית של מוט-עשירית.עד 40% מהחולים מדווחים קשיים נהיגה בלילה. PASCAL ו- subthreshold טכניקות להוביל לשיעורים נמוכים יותר של תלונות ראיית לילה.

Macular Edema Exacerbation

PRP יכול להחמיר טרום-existing סוכרת מדקת (DME) ב עד 20% של עיניים, בין השאר בשל מתווך דלקתי. ל- PRP על פני מפגשים מרובים להפחית את הסיכון הזה. PASCAL עשוי להיות שכיחות נמוכה יותר של DME החריפה בגלל פחות התפשטות תרמית.

כאב ואכזבה

לעתים קרובות דורש הרדמה רטרובולבארית, אשר נושאת סיכונים נדירים אך חמורים (התעלול, פגיעה עצבית אופטית) PASCAL יכול להתבצע עם הרדמה אקטאלית. לייזר סובסטט הוא למעשה חסר כאב.

פיזור כורכואיד ו- Exudative Retinal Detachment

סיבוכים נדירים אך חמורים אלה נפוצים יותר עם PRP נרחב בפגישה אחת.ד.ד.קיקת דפוס וטכניקות subthreshold להפחית את הסיכון באמצעות עומסים תרמיים נמוכים יותר.

הנחיות עתידיות ב-PDR

טכנולוגיית לייזר ממשיכה להתפתח.כמה חידושים שואפים לשמר את המבנה הרטינלי תוך השגת אותה אפקט אנטי-VEGF.

אופטית קוהרנטיות טומוגרפיה (OCT) - לייזר

בזמן אמת OCT המשולב במערכות של שירותי לייזר מאפשר למנתחים לאמת את העומק והמיקום של כוויות.זה עשוי להפחית את הטיפול ולשפר את הבטיחות במקרים מאתגרים.

Retina Therapy (SRT)

SRT מכוון את RPE עם דופקים קצרים, באנרגיה גבוהה, ספיגה photoקבלנים.זה נחקר עבור DME ו- PDR בשלב מוקדם של בשלב מוקדם, ניסויים אנושיים מוקדמים להראות הבטחה גרימת חידוש RPE וצמצום VEGF ללא צלקות.

שילוב עם Photodynamic Therapy

עבור ניאובריקיזציה חוזרת, טיפול פוטודינמיקה פוטודינמית (PDT) ניתן לשלב עם לייזר כדי לסגור כלי לא נורמלי עם נזק פחות collateral.זה ניסיוני עבור PDR אבל בשימוש בתנאים אחרים.

המלצות מעשיות למרפאות

בהתבסס על ראיות וקונצנזוס מומחים נוכחי, הגישה הבאה יכולה להנחות את בחירת הטכניקה:

  • (FLT:0) בסיכון גבוה PDR עם חזון טוב: ראטמב 1 (ראה PRP) בפגישות מובנות, או דפוס סריקה לייזר כדי להפחית תופעות לוואי. להציע אנטי-VEGF כחלופה אם המטופל מעדיף זריקות.
  • (FLT:0)PDR עם קידוד פעיל: ⁇ 1: Initiate Anti-VEGF זריקות כדי לנקות את ⁇ וניתן להשתמש ב- PRP. PASCAL כאשר החשיפה משתפרת.
  • (FLT:0Mild to Medium PDR ללא מאפיינים בסיכון גבוה: FLT) תצפיות 1:1 הוא אפשרי, אבל אם הטיפול נבחר, סריקה דפוס או לייזר subthreshold עשוי לשמש כדי למזער תופעות לוואי.
  • (FLT:0)PDR עם coexisting DME:03FLT:1 , Treat DME ראשון עם לייזר אנטי-VEGF או oc / grid, ולאחר מכן לבצע PRP או סריקה, אולי עם זרם אנטי-VEGF.
  • (FLT:0) חולים או אלה עם c ⁇ ל-VEGF:03FLT:1 , PRP נשאר האפשרות הבטוחה ביותר, תוך שימוש משך הדופק הקצר אם זמין.

עלויות ושיקולים נגישות

טיפול בלייזר הוא בדרך כלל יקר יותר מאשר זריקת אנטי-VEGF יחיד, אך הרבה פחות יקר מאשר קורס מלא של זריקות לאורך שנים. במערכות בריאות רבות, PRP הוא החזר על ידי ביטוח והוא זמין מאוד. PASCAL ו Navilas דורשים השקעה הון, אשר עשוי להגביל גישה במרפאות קטנות יותר. subthreshold micropulse לייזרs הופכת להיות יותר זול אבל עדיין לא סטנדרטי.

חינוך למטופל והחלטות משותפות

מטופלים חייבים להבין כי טיפול בלייזר אינו מחזיר ראייה אבודה, אך מונע הידרדרות נוספת.יש להתייעץ עם תופעות לוואי פוטנציאליות, במיוחד אובדן ראייה היקפית.עבור אלה המוליכים או דורשים ראיית לילה, דפוס או לייזר תת-קרקעי עשוי להיות עדיפה.

ראיות ל-GPS ו- Research Needs

למרות עשרות שנים של שימוש, מספר שאלות נותרו ללא מענה, הניסויים של ראש-ראש בהשוואה לסורק דפוס ולייזר משנה עם PRP עבור תפקוד חזותי ארוך טווח ואיכות החיים חסרים.התפקיד של לייזר מנווט בתוצאות עדיין לא הוכח.בנוסף, פרמטרים לייזר אופטימליים (זמן כפול, גודל נקודה, מספר כוויות) עבור סוגים שונים של PDR phenotype לא הוקמו באופן מלא: 5.

מסקנה

הדמיה לייזר נשאר אבן הפינה בניהול של רטינופתיה סוכרתית פרו-לייףרגטיבית, למרות עלייה של טיפול נגד VEGF. Conventional PRP מציע יעילות מוכחת אבל עלות של תופעות לוואי משמעותיות.דפוס לייזר מפחית כאב ואובדן שדה תוך שמירה על טיפולים דומים לטווח קצר קבלת טיפול תרופתי.