הקשר בין Dka ותופעות לוואי של תרופות סוכרת ספציפיות

הקשר בין DKA ותופעות לוואי של תרופות סוכרתיות ספציפיות

קטואידוזיס דיבקי (DKA) נשאר אחד הסיבוכים החמורים ביותר של סוכרת, הקשורה באופן מסורתי לסוכרת מסוג 1 אך נראה יותר ויותר סוכרת מסוג 2 בתנאים מסוימים. במהלך העשור האחרון, ניסויים קליניים גדולים ועקב אחרי שוק אחר גילו קשר בין DKA לבין תופעות הלוואי של תרופות סוכרת ספציפיות, בעיקר תחלואה מסוג 2 של סוכרת מסוג Sodium-glucose cotransporterology 2 (SG2) מספק בדיקות קריטיות למניעת הריון, ומניעה של תרופות, ואפקטים של טיפול תרופתי, הוא קריטי, ואפקטים, טיפול תרופתי, ואפקטים, טיפול תרופתיים, כולל טיפול תרופתי, ואפקטים, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, כולל טיפול תרופתי, כולל טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, כולל טיפול תרופתי, ואפקטים, כולל טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, במיוחד, טיפול תרופתי, ואפקטים, במיוחד, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, ואפקטים, טיפול תרופתי, כולל טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, כולל טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, ותופעות לוואי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, כולל טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, ומניעה, כולל טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, במיוחד, טיפול תרופתי

הבנה של DKA ב- Depth

קטוגוזיס דיבקיתית מתעוררת ממחסור מוחלט או יחסי של אינסולין בשילוב עם הורמונים נגדיים מוגברים כולל glucagon, catecholamines, קורטיזול, הורמון גדילה. חוסר איזון הורמונלי זה מכריח את הגוף לעבור גלוקוז שומן עד שומן כמקור האנרגיה העיקרי שלה. חומצות שומן חינם הם חמצון בכבד לייצר גוף קטנוני - כדי לאיטה, להיות סכיטמי עם חומצה קטנומית או חומצה קטנומית יותר.

הסימפטומים התקדמות פוליאוריה, פוליפדיה, וירידה במשקל בחילה, הקאה, כאב בטן, נשימה עמוקה עמוקה המכונה נשימה Kusmaul, ריח נשי פרי, ומעמד נפשי שונה. DKA יכול להיות חסר חיים מאיים אם לא מוכר ו מטופל במהירות עם נוזל intravenous, אינסולין, תחליף אלקטרוליטי, בעוד נפוץ ביותר בסוג אחד, עכשיו סוכרת חריפה, במיוחד, אבל הוא חולה סוכרת מסוימת, אבל הוא לא מעורב עם סוכרת מסוג 2.

אוגליצריק דקאה: שיקול מיוחד

אחת ההתפתחויות הרלוונטיות הקליניות ביותר היא ההכרה של euglycemic DKA (euDKA), שבו רמות גלוקוז בדם הן קרוב לנורמלי, מתחת 250 מ"ג / dL, או אפילו מתחת 200 מ"ג / dL. תופעה זו קשורה מאוד עם מעכבי SGLT2 אינסולין המסומנים, אפילו לא יכול להיות מעכבי דם רגילים של היפרגליקומיה הצפויה, המוביל לאבחון.

תרופות סוכרת הקשורות בסיכון DKA

מספר שיעורים של תרופות סוכרת נושא סיכון מוכר של הדבקה DKA.הידוע ביותר הם מעכבי SGLT2, אבל תרופות אחרות ודפוסי טיפול גם לתרום.הבנת המנגנונים שבאמצעותם כל שיעור סמים יכול לעורר DKA מאפשר למרפאות לנטרט את הסיכון ולנקוט אמצעים למניעת הטמעה.

SGLT2 Inhibitors: Mechanism and Side Effects

מעכבי SGLT2, כולל canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ו ertugliflozin, גלוקוז בדם נמוך על ידי חסימת גלוקוז reabsorption in the Proximal Renal tubule, קידום רמות השינוי של גלוקוזיביות ירידה באפקטים של גלוקוזיביים מתקדמים, אך ירידה בתקופות גלוקוזיביות מוגברת.

תופעות לוואי של SGLT2 Inhibitors כי קונסולה ל DKA

תופעות הלוואי של מעכבי SGLT2 שתורמים ל- DKA כוללות:

(FLT:0)DehydrationFLT:1 - Glycosuria מעורר diuresis אוסמוטית, אשר יכול להוביל התכווצות נפח תוך פולשנית וניקוי לקוי של קטונים.
(FLT:0) חוסר איזון פוסיליט 1 (איור 1) - סויום, אשלגן והפסדי מגנזיום יכולים לשבש את ה-Homeostasis בסיס חומצה ולפגום ביכולת של הכליה להפריש עומסי חומצה.
(FLT:0) ייצור קטונה מפלט 1: (בשיתוף שינויים הורמונליים המעדיפים קטוגנזיה hepatic, כולל יחס glucagon-to-inulin מוגבר.
(FLT:0) זיהומים גריוניים 1FLT:1 - למרות שלא גורם ישירות DKA, זיהומים יכולים להדגיש את הגוף ואת precipitate DKA באמצעות שחרור הורמוני מתח וציטוקינים.
(FLT:0) ,הדיכוי הגונקוגון של דיכוי 1FLT: חלק מהמחקרים מצביעים על מעכבי SGLT2 בוטה את הדיכוי הרגיל של גרוטגון על ידי גלוקוז, תוך כוונון קטוזיס אפילו כאשר רמות הגלוקוז נורמליות.
(ב) [15] ,התאוששות של קטונה מחדש (Colne Reabsorption) 1:1 - יש ראיות לכך ש מעכבי SGLT2 עשויים להגדיל את הסף הסופי של צואה קטונה, המוביל לרמות קטוניות גבוהות יותר.

מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) פרסם מספר רב של הודעות בטיחות בנוגע ל- DKA עם מעכבי SGLT2FLT:0(FDA בטיחות בטיחות סמים) [FDA] ,(FLT:1 לאחר שיווק נתונים חשפו מקרים של DKA רצינית, כולל euDKA, בחולים עם שני סוגים 1 וסוג 2 סוכרת עכשיו דורש אזהרות על תוויות ועצות כי תרופות אלה לא צריך לשמש עבור סוכרת מסוג 1J2.

תרופות סוכרת אחרות ו- DKA

בעוד מעכבי SGLT2 הם הנדונים ביותר, שיעורי סמים אחרים ודפוסי טיפול יכולים לתרום DKA. הבנה מקיפה של תרופות הקשורות DKA דורש מודעות של גורמים פחות נפוצים אך עדיין חשובים:

(FLT:0) ניכוי אינסולין או די מינון לא מספיק (DKA) - הגורם הנפוץ ביותר של DKA חוזרת מסוג 1 סוכרת.כל תרופה אשר מפחיתה את סודיות אינסולין או רגישות עשויה להגדיל באופן עקיף את הסיכון אם טיפול אינסולין אינו מותאם כראוי.זה כולל תרופות אשר מקדם ירידה במשקל ולהפחית את דרישות האינסולין, אשר יכול להוביל לתחת אינסולין לא רצוי.
(FLT:0) שימוש ב-GLP-1 קולטני קולטני agonigists1 - כמה דוחות מציעים סיכון פוטנציאלי, אם כי זה הרבה יותר נמוך מאשר מעכבי SGLT2.המנגנון עשוי לכלול סודיות אינסולין מופחתת ודיכוי התיאבון המוביל קטוזיס, במיוחד כאשר בשילוב עם צריכת פחמימות מופחתת.
(FLT:0)Thiazolidinediones (TZDsib)FLT 1 - נדיר קשור DKA, בדרך כלל בהקשר של מחסור באינסולין.המנגנון אינו מובן היטב, אך עשוי לכלול שימור נוזלים וחומצה דילולית במקרים מסוימים.
(FLT:0)MetforminFLT:1 - חומצה לקטית היא הדאגה העיקרית; DKA אינה בדרך כלל סיבוך metformin, אבל זה יכול להיות coexist עם חומצה מחוברת metformin בפגיעה חוזרת, יצירת הפרעת בסיס חומצה מעורבת.
(FLT:0)Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) מעכבים את ההרחבה 1 - לא הוקמה קישור DKA, אם כי דיווחים נדירים קיימים, ככל הנראה מייצגים אירועים מקריים.
(FLT:0) תרפיה במשאבת הרחם 1 (למרות שלא תרופה עצמה, תקלה במשאבת אינסולין או בעיות באתר ההיתוך יכולים להוביל במהירות לדקה, במיוחד סוכרת מסוג 1, בגלל אובדן מהיר של אינסולין בלסאל.

שימוש Off-label בטיפולים מסוימים, כגון אינסולין רגישה סוכרת סוג 1, דווח על precipitate DKA כאשר מנות אינסולין מופחתות מדי אגרסיביות.שילוב של סוכנים מרובים שמקדם קטוזיס יכול ליצור אפקט סינרגי מסוכן.

עדויות קליניות ומחקרים המקשרים את DKA להשפעות לוואי

מחקרים תצפיתיים גדולים וניסויים מבוקרים אקראיים הגדירו את הסיכון של DKA עם מעכבי SGLT2. A 2020 meta-analysis של 38 ניסויים כולל מעל 100,000 חולים מצאו יחס סיכון של 2.2 עבור DKA עם מעכבי SGLT2 בהשוואה לטיפולים מעכבים שאינם של DGLT2 לשנת 2020.הסיכון היה גבוה ביותר בקרב סוכרת מסוג 1, עם יחס סיכון של 4.3, אך עדיין גבוה באופן משמעותי ב-2.8% מכלל החולים, אפילו ב- 0.1% בלבד, לעומת 0.2, לעומת 0.

מסד הנתונים של ה-FDA של דיווחי אירועים Adverse Event Reporting System (FAERS) זיהה מאות מקרים של DKA, כולל מקרי מוות, בחולים שלוקחים מעכבי SGLT2.מקרים רבים התרחשו במצבים שנחשבו בסיכון נמוך ל- Hyperglycemic DKA, כגון מחלה קלה, צריכת פחמימות מופחתת, או לאחר ניתוח.תבנית זו מדגישה את החשיבות של זיהוי תנאים מוקדמים וחינוך חולים על פני שבועות ספורים של טיפול תרופתי הוא מספר שבועות.

מחקרים בחנו גם את המנגנון שמאחורי המחקר של euDKA. Research, עולה כי מעכבי SGLT2 מורידים את סף הגלוקוז וממריצים את הפרשת הגלוקגון תוך צמצום סודיות האינסולין, יצירת מצב קטוטי אפילו ברמות גלוקוז רגילות בדם.הסיכון מוגבר כאשר מטופלים עוקבים אחר רמות נמוכות מאוד של פחמימות או דיאטות קטוגניות, שכן דיאטות אלה מגבירות באופן עצמאיות את ייצור קטנטן:0(D) ואלכוהול, בנוסף לצריכת אלכוהול, בנוסף לצריכת כבד (Cligesi) עלולה להחמיר את הסיכון לצריכת אלכוהול (Cligtentcintcint) וצריכת אלכוהול (Cligtent) וצריכת אלכוהול (Cligten) וצריכת אלכוהול (Cligten) וצריכת אלכוהול (Cligtent) וצריכת אלכוהול (Cligtent) וצריכת אלכוהול (Cligate) וצריכת אלכוהול (Cligate) וצריכת אלכוהול (Cligate) ותזונה) ותזונה) ו-FLTate) ותזונה: 1Digtcintcintcintesi) מעצימה היא להחמיר את הפחתת כמות נמוכה מאוד).

אוכלוסיית המטופלים בסיכון הגבוה ביותר

לא כל החולים ב מעכבי SGLT2 מפתחים DKA.זיהוי אלה בסיכון מוגבר מאפשר מניעה ממוקדת ו ניטור.האוכלוסיות הבאות דורשות תשומת לב מיוחדת:

חולים עם סוכרת מסוג 1, במיוחד אם מעכבי SGLT2 משמשים מחוץ לבל ללא התאמות מינון אינסולין מתאימות
אלה עם צריכת הפה מופחת או מי הם על דיאטות פחמימות או קטוגניות
חולים עוברים ניתוח או הליכים הדורשים צום ממושך, כולל ההכנות קולונוסקופיה
אנשים עם מחלה חריפה כגון זיהום, גסטרואנטטיס, או דלקת קרופטאלית
חולים עם היסטוריה של הפרעת שימוש באלכוהול או התעללות בסמים, במיוחד עם אלכוהול
אלה עם תפקוד לקוי של nal, במיוחד eGFR מתחת 60 mL /min/1.73 m2
חולים נוטלים תרופות concomitant המשפיעות על איזון נוזלים או סודיות אינסולין, כולל diuretics ו corticosteroids
מבוגרים יותר שאולי הפחיתו את תחושת הצמא והם רגישים יותר לדה-היד.
חולים עם היסטוריה של מיומנויות recurrent DKA או סוכרת ירודה

אמצעי מניעה והמלצות

ספקי שירותי בריאות ממלאים תפקיד מרכזי למניעת תרופות המושרה DKA.האבן היא סבלנית ומטפלים בשילוב עם ניטור יזום ופרוטוקולים ברורים למצבים בסיכון גבוה.מניעה חייבת להיות רבת פנים, טיפול בניהול תרופות, התנהגות סבלנית וגורמים ברמת המערכת.

חינוך החולה

למד הכרה בסימפטומים DKA: בחילה, הקאה, כאב בטן, נרציה מהירה, נשימה מהירה, נשימה פריית, צמא יוצא דופן או עייפות.
להורות לחולים לבדוק גלוקוז בדם בשתן או קטונים בדם במהלך מחלה או כאשר הסימפטומים מופיעים. לספק תוכניות פעולה בכתב יום מחלה.
הדגשת הסיכון של euDKA: גלוקוז בדם רגיל אינו שולל DKA.אם הסימפטומים מתרחשים, קטונים חייבים להימדד באמצעות מדמטר בטא-hydroxybutyrate בדם ולא רצועות שתן, אשר עשוי להיות פחות אמין.
ייעוץ נגד דיאטות פחמימות או קטוגניות מאוד בזמן על מעכבי SGLT2.אם מטופלים בוחרים לעקוב אחר דיאטות כאלה, לדון בסיכון מוגבר לשקול תרופות חלופיות.
לספק הנחיות ברורות של ימי מחלה: להישאר hydrated עם מים או נוזלים ללא סוכר, להמשיך תרופות אלא אם כן הנחנו אחרת, ולתקשר עם ספק שירותי בריאות אם ההקאה או הסימפטומים נמשכים יותר משש שעות.
חינוך על צריכת אלכוהול: ייעוץ תנוחה וזהירות על שתייה על בטן ריקה, אשר יכול לזרז קטוזיס.

ניטור קליני

מדד הפונקציה renal Renal Renal, אלקטרוליטים, ורמות קטונה לפני תחילת מעכבי SGLT2. חזור על המדידות האלה לאחר התאמות מינון או אם המצב הקליני משתנה.
עבור חולים עם סוכרת מסוג 2, להעריך מחדש את הצורך מעכבי SGLT2 מעת לעת, במיוחד אם הם מפתחים גורמי סיכון כגון ירידה בתפקוד הכלי או שינויים תזונתיים.
עידוד מעכבי SGLT2 לפחות 24 עד 48 שעות לפני הניתוח, הליכים הדורשים צום ממושך, או במהלך מחלה חריפה.התזמון המדויק תלוי בחצי החיים של התרופה, עם סוכנים ארוכי טווח הדורשים הפסקת מוקדם יותר.
שקול לבדוק רמות בטא-hydroxybutyrate בכל מטופל על מעכבי SGLT2 הודה עם חומצה מטבולית, ללא קשר לרמת גלוקוז.זה צריך להיות חלק ממעבדת המעבדה הראשונית.
השתמש בזהירות בעת שילוב מעכבי SGLT2 עם תרופות אחרות שעלולות להגדיל את ייצור קטונים, כגון אינסולין, אלכוהול או קורטיקוסטרואידים.
יישום מערכת עבור הטלת חיסון לחולים בסיכון גבוה ברשומות בריאות אלקטרוניות, עם התראות למרפאות כאשר הם מתעדים מעכבי SGLT2 לחולים עם סוכרת מסוג 1 או גורמי סיכון אחרים.

תרופות הסתגלות

בסוג 1 סוכרת, מעכבי SGLT2 אינם מאושרים ויש להימנע בדרך כלל עקב סיכון DKA גבוה.אם נעשה שימוש מחוץ ללחבת תחת טיפול מומחה, ניטור קפדני והתאמות מינון אינסולין הם חובה, עם תיעוד מפורש של הסכמה מושכלת.
במהלך מחלה, חולים עשויים להיות צריכים להגדיל באופן זמני את מנות האינסולין ולהבטיח צריכת פחמימות נאותה. מעכבי SGLT2 צריך להיות מוחזק עד החולה הוא אכילה ושתייה בדרך כלל.
אם DKA מתפתח, יש להפסיק את התרופות הפוגעות עד שהפרק פותר והסיבה מזוהה.לחדש את התרופה יש לשקול רק לאחר ניתוח קפדני של סיכון-תועלת ועם פרוטוקולים ניטור קפדניים יותר במקום.
שקול סוכנים חלופיים של גלוקוז עם סיכון נמוך DKA לחולים עם גורמי סיכון מרובים, כגון מעכבי DPP-4 או אגוניסטי קולטן GLP-1.

ניהול DKA כאשר זה קורה

ניהול של תרופות הקשורות DKA עוקב אחר פרוטוקולים DKA סטנדרטיים עם שיקולים מיוחדים לאפקטים הסמים הבסיסיים. הכרה ב- Prompt וטיפול מתאים הם חיוניים למניעת התקדמות חומציות חמורה, coma, או מוות.

(FLT:0) פלויד resusceanced ResusanceFLT:1 - פענוח נפח תיקון תוך ניטור עבור עומס נוזלים, במיוחד בחולים עם ליקוי כליות או כשל לב. השתמש בסוניקה בתחילה, ולאחר מכן לעבור לחבל חצי-נורמלי לאחר שיציבות המודינמית מושגת.
(FLT:0) תרפיה ב-Insulin hydroFLT:1 - השתמש אינסולין intravenous כדי לדכא ketogenesis ולקדם ניצול גלוקוז.מטופלים ב מעכבי SGLT2 עשויים לדרוש מינון אינסולין גבוה יותר בגלל ייצור קטונה מתמשך והתנגדות אינסולין יחסית המושרה על ידי חומצת.התחל עם שפע של 0.1 יחידות לקילוגרם ואחריו היתוך מתמשך ביחידות לכל אורך שעה.
(FLT:0) תחליף חלופי להחלפה (FLT:1) - שימו לב קרוב אשלגן, פוספט ומגנזיום. מעכבי SGLT2 יכולים לגרום לבזבוז אלקטרוליטי, ומשמרות חומציות משמרות אשלגן באופן לא נייד, כך רמות יכולות לרדת במהירות לאחר טיפול אינסולין מתחיל. Monitor אשלגן שעה ולהחליף את הנדרש כדי לשמור על רמות מעל 4.0 mEq/L.
(FLT:0)Ketone ניטורFLT:1 - רמות Beta-hydroxybutyrate יש לבדוק כל שעתיים עד ארבע שעות עד לפתרון.אל להסתמך רק על קטונים בשתן, כפי שהם עשויים להיות מרתיעים ויכולים להישאר חיוביים גם לאחר קטונים דם הנקה.המטרה היא רמה בטא-hydroxybutratey מתחת ל-0.6 מ"מ\L.
(FLT:0) ללבוש גורמים המכניסים את מספר 1 (ד"ר) – סטואנטין, עקב חשדן של תרופות הפוגעות, לטפל בזיהום בסיסי או במחלה, ולהבטיח צריכת תזונתית נאותה.
(FLT:0) Transition to subcutaneous אינסולין Fancy 1:) - לאחר DKA פותר עם pH מעל 7.3 ו- bicarbonate מעל 18 mEq/L, מעבר לאינסולין תת-עורני, לשקול אם לחדש את מעכב SGLT2. במקרים רבים, יחס הסיכון-befit מעדיף לעבור לרמה שונה של תרופות גלוקוזלוקוז.

איגוד הסוכרת האמריקאי (ADA) תקנים של טיפול רפואי בסוכרת מספק הדרכה מפורטת על ניהול DKA (FLT:0)(ADA תקני טיפול)FLT:1.

התפקיד של Off-Label ו-"Therapies"

שימוש Off-label של מעכבי SGLT2 בסוג 1 סוכרת נשאר אזור שנוי במחלוקת.למרות הסיכון הגבוה, חלק מהחולים והרופאים מחפשים שילוב זה עבור שליטה גליקולית וירידה במשקל. ה- FDA לא אישר שום מעכב SGLT2 עבור סוכרת מסוג 1, ו prescribing דורש הסכמה מושכלת זה, ניטור תכופה, וניהול מיוחד.

אותו זהירות חל על טיפולים חדשים יותר כמו מעכבי SGLT1 / SGLT2 כגון sotagliflozin, אשר עשוי להגדיל עוד יותר את ייצור ketone באמצעות אפקטים גסטרונוטיים נוספים. ניסויים קליניים של סוכנים אלה בסוג 1 סוכרת הראו שיעור גבוה יותר של DKA בהשוואה לפלסבו, המוביל לדאגות רגולטוריות.

בנוסף, הפופולריות הגוברת של דיאטות קטוגניות בקרב אנשים עם סוכרת יוצרת סיכון סינרגיסטי כאשר בשילוב עם מעכבי SGLT2. Clinicians צריך לשאול על שיטות תזונה וייעוץ בהתאם. חולים אשר נחושים לעקוב אחר דיאטה דלת פחמימות צריך להיות הציע תרופות חלופיות להורדת גלוקוז כי לא לקדם באופן עצמאי קטוזיס.

מסקנה

הקשר בין DKA לבין תופעות לוואי של תרופות סוכרת ספציפיות, במיוחד מעכבי SGLT2, הוא שילוב מבוסס היטב אך מונע סיבוכים. נקודות המפתח עבור רופאים הם: לזהות את הסיכון של euglycemic DKA, המסך עבור קטונים בכל מטופל על תרופות אלה המציגות עם חומציות מטבוליות בלתי מוסברת, לחנך חולים על סימנים אזהרה וחוקים ימי מחלה, ולאחר מכן לעקוב אחר הנחיות בטיחות עבור ניתוח מחלות או טיפול חוזר על ידי טיפול פסיכולוגי יעיל יותר, כולל חומרים מאובטח יותר, כולל חומרים אלה יכול להיות יעיל יותר, כולל טיפול פסיכולוגיים.