אתגר גדל והולך של מחלת עיניים דיבקית

מחלת עיניים דיבקית, בעיקר סוכרתית (DR) ומדקת סוכרת (DME), נותרה הגורם המוביל לעיוורון מונע בקרב מבוגרים בגיל העבודה ברחבי העולם.עם מגיפת הסוכרת הגלובלית המאצת, הנטל של רטינופתיה מאיימת ראייה ממשיך לעלות בקצב מדאיג של טיפול תרופתי או טיפול תרופתי, אך טיפול תרופתי יעיל במקרים של טיפול תרופתי אחד, הוא עדיין חייב לעבור טיפול תרופתי אחד, אך טיפול תרופתי, אך טיפול תרופתי, אך הוא טיפול תרופתי, אך הוא צורך בקריטריונים טיפול תרופתיים, אך טיפול תרופתי, אך טיפול תרופתי, אך טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, אך טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, הוא חיוני, הוא טיפול תרופתי, הוא טיפול תרופתי, הוא חייב להיות מסוגל, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי יעיל, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי יעיל, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי יעיל, עם טיפול תרופתי יעיל, עם טיפול תרופתי יעיל, אך טיפול תרופתי יעיל, אך טיפול תרופתי,

Pathophysiology וספקטרום קליני של דיבקיטופתיה

(הופנה מהדף ⁇ ) ⁇ ( ⁇ ) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

המחלה מסווגת בשלבים נפרדים המבוססים על בדיקות קליניות וממצאים הדמיה. DR לא-פרו-פריטיבי (NPDR) הוא ציון גבוה כמו מתון, מתון, או חמור בהתאם למידת הקידודים, מיקרו-אורימדומים, קנאות, venous beading, ו- intraretinal microvascularicial DR (PDR) מאופיין על ידי חומרת של ניאו-חולהמרכז של אובדן דלקתי או הפרעה נפשית הוא לעתים קרובות.

Monotherapy: הקמת גישות וכוחם

זריקות אנטי-VEGF כמונותרפיה

סוכני Anti-VEGF, כולל Runibizumab, aflibercept, ו- Bevacizumab, מהפכת הניהול של DME ו- PDR בשני העשורים האחרונים. as monotherapy, תרופות אלה להשיג ירידה משמעותית עוביים מרכזיים קליני כרוך שיפור משמעותי של טיפול חזותי הטוב ביותר, אך טיפול קליני יעיל יותר, הניסויים הקליניים מספקים ראיות חזקות: פרוטוקול CRnet אשר הוכיחה בדרך כלל תופעות לוואי יעילות גבוהות יותר עם טיפוליות חד פעמיות.

צילום לייזר כ Monotherapy

Focal ו- Network לייזר photocoagulation עבור DME ו- panretinal photocoagulation (PRP) עבור PDR היה תקן הטיפול לפני הופעת טיפול אנטי-VEGF ונשאר כלים חשובים ב- anrmamentarium המודרני מקבל העדפה לייזר מופחתת למרות ירידה משמעותית של הראייה לאחר מכן על ידי רצף של מחלות דלקת לייזר VEF, אשר לעתים קרובות פחות יעיל של דלקת לייזר דלקת לייזר מופעלת על ידי דלקת לייזר יעילה דלקת לייזר דלקת הדם.

Corticosteroid Monotherapy

קורטיקוסטרואידים Intravitreal, כולל triamcinolone acetonide, את dexamethasone השתלת, ואת הורמון fluocinolone acetonide, לפעול על מספר רב של ציטוקין דלקתי להפחית את הביטוי הכפול של סטרואידים אנבוליים פחות תמיכה באפקטים נגד דלקת מפרקים שלהם.

טיפול כפול: Rationale and Commonשלבים

טיפול כפול נועד לחסום VEGF ו Pathways דלקתיים, ובכך לטפל בטבע הרב-factorי של רטינופתיה סוכרתית יותר מקיפה יותר מכל סוכן בודד בלבד.התועלת התיאורטית היא אפקט סינרגי: סוכנים נגד VEGF להפחית את ההסתברות הvascular ו neovascularization במהירות, בעוד corticooids מדכאים שחרור דלקתי דלקתי וייצבו את מחסום הדם-Ftraicericericericericericericericericericericericericericericericerderd עשוי גם כן, בנוסף, כולל זריקות טיפול חוזר על פני טיפול.

  • (FLT:0) Anti-VEGF בתוספת corticosteroidFLT:1, כגון רצ'יbizumab או aflibercept בשילוב עם השתל dexamethasone או triamcinolone acetonide.
  • (FLT:0) Anti-VEGF בתוספת photocoagulationsFLT לייזר ( 1:1), כגון Aflibercept בשילוב עם לייזר מוקד או רשת עבור DME, או Runibizumab בשילוב עם PRP עבור PDR.
  • (FLT:0 Corticosteroid בתוספת לייזרFLT:1), שילוב פחות נפוץ בשל סיכון חפיפה, במיוחד היפרטן עינית וקטרקט

הבחירה של שילוב תלויה ב-phenotype המחלה, תגובה קודמת לטיפול, ומאפיינים של המטופל.עבור חולים עם תכונות דלקתיות בולטות על OCT, כגון חללי ציסטאיד או נוזל תת-קרקעי, גישה אנטי-VEGF בתוספת corticosteroid עשוי להיות יתרון במיוחד.

עדויות ממחקרים קליניים השוואתיים

כמה ניסויים קליניים באיכות גבוהה השוו monotherapy לעומת טיפול כפול ב DME ו- PDR, סיפקו ראיות להנחיית קבלת החלטות קלינית.פרוטוקול DRCR.net שבדקתי לראשונה ב-Ribizumab עם יתרון מהיר לעומת קבלת לייזר מהיר ומצא כי הן טיפול תרופתי נוסף נגד דלקת לייזר ואנטי-VEGF לבדו השתפר חזון, עם פחות זריקות הנדרשות בזרוע האינטגרציה, אם כי התוצאות החזותיות הן בטווח של 2 שנים, אך לא ניתן להפחית טיפול תרופתי.

מחקר בולט של רשת המחקר הקלינית של דיבקי רטינופתיה מצא כי בעיניים עם DME מתמשך לאחר שש זריקות נגד VEGF החודשי, מעבר להשתלת dexamethasone בשילוב עם טיפול אנטי-VEGF המשיך שיפור תוצאות אנטומיות, כולל עובי תת-שדה מרכזי ופתרון נוזלי OCT, באופן דומה, הניסויים VIVID ו-VISTA עבור aflcept מותר הצלה, מראה יתרון כפול עבור מקרים לא-אופטימיים, אך לא תמיד טיפול רפואי מתאים.

סיכונים ובורדונים של טיפול כפול

שילוב טיפולים מגביר את הפוטנציאל לאירועים שליליים ומוסיפה מורכבות לניהול המטופל.שיקולים מרכזיים כוללים את הפעולות הבאות:

  • (FLT:0) בלחץ תוך עיני:ראהFLT:1 , במיוחד כאשר נעשה שימוש בטיפול כפול, בדרך כלל להעלות לחץ תוך שבועיים עד חודשים של יזום.זה דורש ניטור קבוע ועשוי לדרוש תרופות DrDeramus או, במקרים ריבאונדים, התערבות כירורגית.
  • (FLT:0 Cataract Progressmia: FLT:1 לטווח ארוך השימוש בסטרואידים מאיץ היווצרות קטרקט, במיוחד בחולים phakic. Cataract עשוי בסופו של דבר להיות נדרש, אשר מוסיף סיכון נוסף ועלות, במיוחד בחולים עם מחלת עיניים סוכרתית אשר עלולים לפגוע אנדוריום הקרנית או ריפוי לקוי.
  • (FLT:0) Endophthalmitis ו דלקת סטרילית:FLT 1:1 זריקות יותר, או שילוב של זריקות ותהליכי לייזר, להגדיל את הסיכון המצטבר של זיהום עיני ותגובות דלקתיות סטריליות. בעוד שהשיעורים נשארים נמוכים, ההשלכות של דלקת קצה הרחם יכול להיות הרסני.
  • (FLT:0-Systemic Risk:FLT:1) סוכנים אנטי-VEGF נושאים סיכונים קטנים אך אמיתיים של אירועים קרדיווסקולריים ו- thromboembolic, במיוחד בחולים סוכרתיים עם מספר רב של זיהומים כגון היפרנטציה, היפרפליפילמיה, ושבץ קודם או דלקת מפרקים Myocardial אינה מופיעה באופן משמעותי כדי להגביר את הסיכון הזה, אך היא מתחייבת באוכלוסיות בסיכון גבוה.
  • (FLT:0)Cost ו- Access מחסומים: FLT:103 טיפול כפול מגביר עלויות רפואיות ישירות בשל השימוש בתרופות מרובות והליכים, דורש ביקורים תכופים יותר עבור ניטור וניהול, וייתכן שלא יוחזרו על ידי ביטוח או זמין בהגדרות מוגבלות משאבים.זה יכול להוביל לחוסר שוויון בגישה לטיפול אופטימלי.

רופאים חייבים לשקול סיכונים אלה נגד היתרונות הפוטנציאליים של שליטה אנטומית מוגברת כאשר הם שוקלים טיפול כפול, והם צריכים לעסוק בחולים בקבלת החלטות משותפות על העסקאות הכרוכות.

בחירת המטופל: התאמת הגישה לאדם

בחירת בין monotherapy וטיפול כפול דורש שיקול זהיר של מספר גורמים ספציפיים לחולה, ואין גישה אחת מתאימה לכל המטופלים.הסעיפים הבאים מכנים את הקביעה המפתחת המנחה את ההחלטה.

מספר מחלות ו Chronicity

חולים עם DME וראייה בסיסית ירודה, המוגדרים כ-20 / 50 או גרוע יותר, לעתים קרובות ליהנות ממונותרפיה ראשונית נגד VEGF באמצעות סוכן גבוה של אלה כגון aflibercept. אם לאחר שלושה עד שישה חודשים של מינון טעינה חודשי יש שיפור חד אנטומי מספיק, מוגדר פחות מ 20 אחוזים של טיפול תת-שדה או קבוע על נוזל דלקתי על OCT, אז להוסיף טיפול כפול עשוי להיות דלקתי או דלקת מפרקים דלקתיבית גבוהה כגון דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקתיבית, אבל עשוי להיות טיפול דלקת מפרקים דלקתי או דלקתיבית, במיוחד עם דלקתיבית, אבל טיפול דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקתיבית, כגון דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקת ריאות דלקת ריאות סביר יותר מאשר דלקתית או דלקת ריאות, 000 סביר יותר מאשר דלקתית גבוהה יותר מאשר דלקתית שתן, 000 סביר יותר מאשר דלקת ריאות יעיל של דלקת ריאות, 000 נטייה גבוהה של דלקת ריאות, 000 נטייה גבוהה של דלקת ריאות, אבל עשוי להיות טיפול דלקת ריאות, 000 סביר יותר של דלקת ריאות, 000 סביר יותר, 000 סביר יותר מאשר דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקת ריאות, 000 סביר יותר מאשר טיפול דלקת ריאות סביר יותר מאשר טיפול דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקת ריאות סביר להניח כי הוא עשוי להיות טיפול דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקת

מטופלת אוקולארית ובריאות מערכתית

חולים עם שלפוחית לחץ תוך-תגובה של סטרואידים, גלאוקומה מתקדמת, או יתר לחץ דם העין צריך להימנע טיפול כפול מבוסס סטרואידים, כמו הסיכונים של עלייה בלחץ עלייה על יתרונות פוטנציאליים. ולהיפך, חולים פסאודופטיים שכבר עברו ניתוח כליות עשוי לסבול סטרואידים טוב יותר, מה שהופך אנטי-VEGF בתוספת corticoster aoid יותר קיימא. עם היסטוריה של טיפול קרדיווסקולרי או טיפול כרוני עשוי להיות נחוץ עם טיפול תרופתי.

גישה, אחריות, וגורמים סוציו-אקונומיים

בהגדרות שבהן זריקות תכופות מאתגרות, כגון אזורים כפריים עם תחבורה מוגבלת, חולים עם אוריינות לקויה, או אלה עם קשיי דבקות, טיפול כפול המפחית את תדירות ההזרקה עשוי לשפר את הציות והתוצאות.לדוגמה, סוכן אנטי-VEGF בשילוב עם השתל דהקסמה, המספק השפעה עבור שלושה עד שישה חודשים, יכול להגדיל משמעותית את המרווח בין טיפולים.

כיוונים עתידיים וחידוש האנסים

המחקר ממשיך לחדד טיפול ברטינופתיה סוכרתית, עם מספר שדרה מבטיחות באופק. סוכנים חדשים מיקוד מסלול angiopoietin-2, כגון Pericimab, מראים תוצאות מרשימות כמו monotherapy על ידי חסימת במקביל הן VEGF והן Ang-2, שני מסלולים המניעים חוסר יציבות ודליפה אלה נוגדנים ספציפיים עשויים להפחית את תדירות ההזרקה לכל 12 שבועות רבים ככל האפשר טיפול תרופתי, כולל מקרים מרובים של טיפול תרופתיים קשים יותר.

התפקיד של טיפול בשילוב עם ננוטכנולוגיה או טיפול גנטי הוא עדיין ניסיוני אבל יש הבטחה ניכרת. ג 'ין גישות אשר מעורר ייצור תוך עיני מתמשך של חלבונים אנטי-VEGF יכול לחסל את הצורך זריקות חוזרות לחלוטין, בתוך זמן קצר, בינה מלאכותית וסימנים ביולוגיים מתקדמים, כגון חיזויים מבוסס OCT של טיפול ואלגוריתם למידה אשר מנתח מיקום ומורפולוגיה, מפותחים כדי לזהות אילו חולים ירוויחו ביותר מטיפול כפול מהיום הראשון, כמו אלה, כמו טיפול רפואי יעיל, אשר מאפשר טיפול מותאם אישית, כמו אלה בפועל, כמו טיפול תרופתי, כמו טיפול מותאם אישית, כמו טיפול תרופתי אחד, אשר מאפשר טיפול יעיל, אשר מאפשר טיפול אחד, כמו טיפול סטנדרטי, כמו טיפול סטנדרטי, כמו טיפול יעיל, כמו טיפול יעיל, למנוע כל אחד שיטות טיפול ולמידה סטנדרטי, אשר מאפשר טיפול ולמידה אלגוריתמים טיפול ואמין יעיל עם שיטות טיפול תרופתי אחד, אשר מאפשר טיפול סטנדרטי, אשר מאפשר טיפול תרופתי אחד, אשר מאפשר טיפול תרופתי אחד, אשר מאפשר טיפול סטנדרטיים בפועל, החל טיפול תרופתי אחד, אשר מאפשר טיפול תרופתי אחד, אשר מאפשר טיפול תרופתי אחד, אשר מאפשר טיפול תרופתי אחד, אשר מאפשר טיפול תרופתי אחד, אשר מאפשר טיפול אחד, אשר מאפשר טיפול אחד, אשר מאפשר טיפול אחד, אשר מאפשר טיפול אחד, אשר מאפשר טיפול אחד, 000 יעיל

מסקנה

הן ערבויות חד-תרפיה וריפוי כפול ביססו תפקידים משלימים בניהול מחלת עיניים סוכרתית.מונותרפיה, במיוחד עם סוכני אנטי-VEGF, נשאר עמוד השדרה של הטיפול עבור רוב החולים בשל הפשטות, פרופיל בטיחות מבוקר היטב, וחסכוניות בהתאם לטיפול תרופתי מתמשך, אפילו טיפול כפול מציע יתרונות משמעותיים במקרים נבחרים בקפידה של Dfracional, עיניים מתמשך למרות חומרת נאותה, טיפול תרופתי גבוה כגון טיפול תרופתי מבוסס טיפול תרופתי.

(ב) לעיין בהנחיות נוספות, לעיין במשאבים הבאים: FLT:1

  • האקדמיה האמריקנית לרפואת עיניים (Diabetic Retinopathy) - דיסלקציה דיסלקטיבית (225)
  • (ב) NM (בשיתוף פעולה עם NM) ו-"אנטי-VEGF ו- Corticosteroidשילוב עבור DME" - JAMA Ophthalmology (2019)
  • המכון הלאומי לעיניים (Dia Institute) - Diabetic Retinopathy InformationFLT
  • פרוטוקול T - Anti-VEGF השוואת DME: Five-Year OutcomsFLT 1
  • (FLT:0)Cochrane Review - Anti-VEGF Monotherapy לעומת שילוב טיפול ב DME (2023)