התפקיד של Gonadotropins in Ovulation Induction for PCOSמטופלים

תסמונת פוליציסטיות אוברי (PCOS) משפיעה על כ 5 עד 10% מהנשים בגיל הפוריות, מה שהופך אותו לאחד ההפרעות האנדוקריניות הנפוצות ביותר באוכלוסייה זו.סימן ההיכר של PCOS הוא anovulation כרונית או oligo-ovulation, אשר תורם באופן משמעותי לטיפולים קליניים על ידי דלקת הלחיקט (OI) הוא אבן הפינה של טיפול עבור נשים אלה, וסוכני אוראלי כגון קרישה 25% לטיפולים לא ניתן לבצע טיפול תרופתית הריון חיוני כדי להשיג טיפול תרופתית טיפול תרופתית.

הבנת Gonadotropins: סוגים ומכניזם

(גנדוטרופין) הם הורמונים שפועלים ישירות על השחלות כדי לעורר צמיחה העוברית והזדווגציה.שני הגנוטרופינים העיקריים המשמשים ברפואה הרבייה הם FLT:0follicle-stimulating הורמון (FSH)FLT:1 ו-FLT:2luteinizing הורמון (LH)PLT: 3DV3F) הם מיוצרים על ידי הורמון גאודוקטריטנטילטרה טבעי של ויטמין (Gate) תחת שליטה בביצה מוגברת של ויטמין DRADolten) תחת הורמון הביצה (Ráttophic) תחת הורמון הביצה מנוהלת (Rolten)

סוגים של הכנת Gonadotropin

  • (FLT:0) ,Urinary-derived Gonadotropins: מופק בשתן של נשים לאחר גיל המעבר (למשל, גונוטרופין אנושי או hMG, המכיל הן FSH והן פעילות LH).
  • (FLT:0) Recombinant gonadotropinsssph1: המיוצר באמצעות טכנולוגיית DNA recombinant, המציע טוהר גבוה ושפע אצווה-to-batchency. Common דוגמאות כוללות recombinant FSH (rFSH, למשל, folropin alfa, folropin beta) ו recombinant LHr, e.
  • (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (ב) ,0) הכנות מובנות (FLT:1): חלק מהנוסחאות מכילות יחס קבוע של FSH ו- LH, כגון hMG או corifollitropin alfa (אגוניסטי ארוך-טווח FSH).

בחירת ההכנה תלויה לעתים קרובות במאפיינים של המטופל, עלות, זמינות והעדפה קליניקהית.עבור חולי PCOS, פורמולות FSH טהורות משמשות לעתים קרובות כדי למזער את גירוי LH, שכן נשים PCOS כבר יש רמות LH גבוהות שיכול לפגוע באיכות העוברית.

Physiologic Rationale עבור Gonadotropin להשתמש במחשב PCOS

אצל נשים עם PCOS, מנגנוני משוב שליליים נורמליים בין הורמונים השחלות לבין פרשת גונוטרופין ברוטסטרון משבש.אלברד LH יחסית ל- FSH, ייצור אנדרוגן מוגבר, והתנגדות לאינסולין מתאחדת ליצירת סביבה הורמונלית אשר עוצרת שלבים דלקתיים מוקדם. Exogenous FSHrides overs על בלוק זה על ידי גירוי ישיר של גרנוולוזה וארוזה פעילות ארומטיקה, מובילת, אך גורם יעיל יותר כדי למנוע צמיחה מהירה יותר, אך ורק לאחר מכן, אך גורם יעיל יותר של ויטמין, אך הוא מסוגל להוסיף, אך ורק לאחר מכן, לחץ דם, אך מסייע להגביר את הדימום, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, כדי לעורר את הפחתת תמיכה מהירה יותר, לאחר מכן, לאחר מכן, או לחץ על ידי גירוי של ויטמין FSH.

בדיקות עבור Gonadotropin Therapy ב PCOS

Gonadotropins בדרך כלל שמור עבור חולים PCOS אשר יש להם FLT:0 (failed הראשון קו ביוץ ביוץ כלי ראשון במנועי ductionFLT:1 או יש c ⁇ ספציפי עבורם.

  • Clomiphene citrate Resistance (failure to הביוץ לאחר 5 ימים של 150 מ"ג / יום).
  • Clomiphene citrate כשל (החלודה מושגת אך לא הריון לאחר 3-6 מחזורים).
  • התנגדות או כישלון.
  • חוסר סובלנות או תופעות לוואי של סוכנים אוראליים (למשל, הפרעות חזותיות, שינויים במצב הרוח).
  • צריך תזמון מדויק של הביוץ בשילוב עם אינרציה פנימית (IUI).
  • היסטוריה של ריר צוואר הרחם או ריר אנדומטריל דקינג עם קרישמיפן.

בנוסף, gonadotropins משמשים לעתים כטיפול קו שני אצל נשים עם PCOS שרוצים למזער את הסיכון של הריונות מרובים הקשורים סוכנים אוראליים, למרות פרדוקסלי, gonadotropins לשאת את הסיכון שלהם של מספר פעמים הריון.ההחלטה להמשיך עם gonadotropins חייב להיות אינדיווידואלים ובצע בהתייעצות עם אנדוקרינולוג הרבייה.

פרוטוקולים ל-Gonadotropin Ovulation Induction in PCOS

טיפול בחולים PCOS עם gonadotropins דורש LT:0 (נמוך, פרוטוקול שלב FLT:1 כדי להפחית את הסיכון של תסמונת היפרstimulation של השחלות (OHSS) ומפתח זקיקי מרובים.המטרה היא להשיג זקיק דומיננטי אחד.

פרוטוקול Low-Dose Step-Up Protocol

  • (FLT:0) החלת מינון FLT:1: בדרך כלל 37.5-75 IU של FSH ליום, לפעמים נמוך כמו 25 IU עבור חולים רגישים מאוד.
  • (ב) ⁇ :0) ,(המינוי) הוא גדל ב 37.5 IU כל 7 ימים אם אין תגובה (התורה כ- ⁇ 10 מ"מ).
  • (ב) ⁇ 0 (MonitoringFLT:1): אולטרסאונד טרנסווהולי ורמות estradiol של סרום מבוצעות כל 1-2 ימים לאחר הופעת זקיקי מוביל.
  • (FLT:0)TriggerigtureFLT:1: כאשר אחד או שניים זקיקים מגיעים 16-18 מ"מ, גורונוטרופן צ'ריוני (hCG) מנוהל כדי לגרום להזדווג הסופי ויוץ.
  • (FLT:0 קריטריונים של Cancellation IndexFLT:1): אם יותר משני זקיקי ⁇ 14 מ"מ לפתח, המחזור עשוי להיות מבוטל או מומר להפריה vitro (IVF) כדי להימנע ממספרים מסדר גבוה.

פרוטוקולים חלופיים

  • (FLT:0) פרוטוקול StepdownFLT:1: התחל עם מנה גבוהה יותר (150 IU) ולהפחית אותו לאחר צמיחה העוברית היא יזומה.זה פחות נפוץ ב- PCOS עקב סיכון גבוה יותר OHSS.
  • (FLT:0) משטר נמוך-דוזי (Chronic low-dose) מספר 1 (לדוגמה, מנה נמוכה קבועה (למשל, 37.5 או 50 IU) לאורך כל המחזור ללא שלב, אשר יכול להיות יעיל בחולים מאוד רגישים PCOS.
  • (FLT:0) גנורון מעורר בגווניסט:1: במקרים מסוימים, במיוחד כאשר הסיכון של OHSS גבוה, ג'נRH agonist (למשל, cetate leuprolide) ניתן להשתמש כדי לעורר ביוץ במקום hCG, להפחית את הסיכון של OHSS.

ניטור סגור הוא חיוני.(החלון שנקרא FLT:0) "סף FSH" 1FLT ו-FLT:2 "חלון FSH" (FSH) 3 מושגים הם מפתח: המינון חייב להיות מספיק כדי להעלות את FSH מעל סף כדי ליזום צמיחה העוברית, אך לא כל כך גבוה כי הוא גייס מספר זקיקים.

מעקב אחר מחזור גונדוטרופין

חולים העוברים ביוץ Gonadotropinion induction דורשים ביקורים תכופים במרפאה. ניטור סטנדרטי כולל:

  • (FLT:0) Transvaginalure אולטרסאונד 1FLT: למדוד קוטר העובר, לספור את מספר זקיקי פיתוח, להעריך עובי אנדומטריאלי מבוצע בדרך כלל כל 1-2 ימים לאחר שהקיקיקב המוביל מגיע 10-12 מ"מ.
  • (ב) ⁇ :0 serum estradiol (E2)veFLT:1: הרהורים על הסטטוס התפקודי של זקיקי הגדלים.עלייה מהירה מעידה על תגובה טובה; רמה או ליפול מרמזת על אי-החלופה.
  • (FLT:0)LH ו-ProgesteroneFLT:1; לפעמים בדקו לזהות luteinization מוקדם, במיוחד בחולים PCOS אשר עשויים להיות בעלי בסיס LH גובה.
  • (ב) OHSSFIRLT:1 ; סימפטומים כגון נפיחות, בחילה, הגדלת שחלות, או עלייה מהירה במשקל שינויים במחזור או ביטול.

הנחיות סטנדרטיות מארגונים כגון FLT:0 (החברה האמריקאית לרפואה רטוריטיבית) ASRM) אנדרט 1 ו-FLT:2 האגודה האירופית של ייצור אנושי ואמברולוגיה (ESHRE) 3LT:3 מומלץ כי מחזורי Gonadotropin יבוצעו רק על ידי רופאים מנוסים בשימוש שלהם, עם גישה לאולטרסאונד מיידי ותמיכה במעבדה.

סיכונים וסיבוכים

בעוד gonadotropins הם יעילים מאוד, הם לא ללא סיכונים.הסיבוכים המשמעותיים ביותר המטופלים של PCOS הם:

תסמונת Hyperstimulation (OHSS)

OHSS הוא מצב מסכנ חיים פוטנציאלי המאופיין על ידי השחלות המורחבות, נחיתות פולשנית מוגברת, שינוי נוזל לתוך החלל השלישי, אסימונים, ובמקרים חמורים, thromboembolism וכישלון חוזר.מטופלים PCOS נמצאים ב-FLT:0increaseed RiskFLT:1 עבור OHSS בגלל זקיקיקיקיקבם הגדול ביותר וגלובת גבוהה יותר ל-Fushto-to-to-% הוא בעל סיכון גבוה יותר, אך הוא נמוך יותר, אך הוא בעל השפעה נמוכה יותר, אך הוא עשוי להיות בשימוש ב-OHNUMD.

  • פרוטוקולים של חתכים נמוכים
  • חוף (עם nadotropins תוך מעקב מתמשך).
  • GnRH agonist גורם להתבגרות סופית.
  • נוזלים פנימיים ואנטיקוגניציה אם OHSS חמורה מתפתחת.

הריון מרובים

הסיכון של מספר הריונות עם הפחתה ביוץ גונוטרופין הוא תלוי במינון ויכול לגשת 10-20% או יותר אם זקיקים מרובים מתפתחים. Monozygoticתאוםning הוא גם מעט גדל.כדי להפחית את זה, קריטריונים ביטול מחזוריים הם קפדניים. לדוגמה, אם יותר משני זקיקים ⁇ 16 מ"מ נראים, המחזור הוא לעתים קרובות מבטל.

סיכונים נוספים

  • אוורור (ר, אבל יותר סביר עם ovaries מורחב).
  • תגובות באתר הזריקה, זיהום או תגובות אלרגיות.
  • הריון אקסטופי (סיכון דומה לטיפולים אחרים בפריון).
  • סיכון ארוך טווח לסרטן אפיתאלי נשאר בלתי כולל; ראיות נוכחיות אינן תומךות בקישור סיבתי, אך ייעוץ הוא מתאים.

שיעורי הצלחה ויציאה

(ב) כאשר נעשה שימוש הולם בחולי PCOS, הטמעת ביוץ בניכוי (FLT:0ovulation rate of 70-85% למחזור 1 ו-FLT:2pregnancy של 15-25% למחזורי מחזורי מחזורי מחזורי מחזורי מחזורי מחזורי מחזורי מחזור 3–85%, עם עלייה מצטברת של לידה לאחר 3–4 מחזורים של 50–60% באוכלוסיות שנבחרו.

אחת מניפסט של 11 ניסויים אקראיים השוואת פרוטוקולים נמוכים של נשים PCOS מצאו הבדלים משמעותיים בין FSH זרמי ו recombinant במונחים של שיעורי הריון או OHSS שכיחות, אבל בסיס הראיות מוגבל. השוואות חדשות מציע כי ההכנות FSH טהורות עשויות להוריד סיכון OHSS באוכלוסייה זו בהשוואה ל- hMG.

חלופות לגונוטרופין

לפני השימוש ב-Gonadotropins, רופאים צריכים תמיד לשקול אפשרויות אחרות.המכללה האמריקנית הנוכחית של Obstetricians ו- Gynecologist (AC) והנחיות ASRM ממליצים:

  • (FLT:0 Lifestyle ChangeFLT:1): ירידה במשקל של 5 עד 10% יכולה לשחזר הביוץ אצל נשים רבות של PCOS עם השמנת יתר.
  • (ב) ,0) ,LetrozoleFLT:1: מעכב ארומטיאז עם ביוץ מעולה ושיעורי הריון, וסיכון נמוך יותר של הריון מרובים בהשוואה קרישמיפן.
  • (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (FLT:0)MetforminFLT:1: בעוד לא סוכן ביוץ עיקרי, זה יכול לשפר את שיעורי הביוץ בשילוב עם קרישפן או otrozole, במיוחד אצל נשים עמידות אינסולין.
  • (FLT:0Laparoscopic ovariant (LODua)FLT:1: אפשרות כירורגית עבור קרישמיפנו-resistant PCOS, הימנעות מהצורך של gonadotropins. זה מקטין ייצור אנדרוגן יכול לשחזר הביוץ. LOD עשוי להיחשב כאשר gonadotropins הם התווית או לא מועדפים.
  • (FLT:0) בהפריה vitro (IVF)cioph:1; עבור נשים אשר נכשלות מחזורי Gonadotropin-IUI או יש גורמים נוספים כגון מחלת צ'קוזי או גורם זכר.

שיקולים מעשיים לחולים

מטופלים שוקלים טיפול גורנדוטרופין צריכים להיות מודעים על ה-FLT:0cost, התחייבות זמן, ונטל רגשי FLT:1 . מחזור טיפוסי כולל 10-14 ימים של זריקות יומיות, ביקורים תכופים, והאפשרות לביטול מחזור.העלות של גורנדונים ניטור יכול להיות משמעותי (לעיתים קרובות $1,000 $-1,000 למחזור בארצות הברית), ביטוח וכיסוי משתנה במידה רבה גם על ידי חולים יש לדווח על סימנים חשובים של OHSS.

רופאים צריכים להבטיח כי חולים יש ציפיות ריאליות.בעוד הסיכוי של הריון לכל מחזור הוא טוב, זה לא 100%, מחזורים מרובים עשויים להיות נחוצים.סיכון תאומים (כ 10%) וטיולים (1–2%) גבוה יותר מאשר עם תפיסה טבעית, כך המטופל צריך להיות מוכן לאפשרות של הריון רב-רגשי.

כיוונים עתידיים ומחקר

אסטרטגיות מתפתחות נועדו לשפר את הבטיחות והיעילות של השימוש ב- PCOS.

  • (ב) [15] ,0) ,Use of GnRH antagonist Protocols, פרוטוקולים של GnRH אנטגוניסטים (GnRH agonist Protocols) 1 כדי למנוע את ה-LH מוקדם העלאה מוקדמת ולאפשר את ההדק ה-GnRH.
  • (FLT:0) אלגוריתמים מועדיים (PredictiveאלגוריתמיםFLT:1) באמצעות ספירת זקיקית מרכזי (AFC), הורמון אנטי-מורריאן (AMH), ואינדקס מסת גוף (BMI) כדי להתאים אישית את המינון החל ולהקטין את הסיכון של OHSS.
  • (FLT:0) ארוך-טווח ההכנות FSHFLT:1 , כמו corifollitropin alfa, הדורש רק זריקה אחת לכל מחזור, אבל נתונים באוכלוסיות ספציפיות PCOS עדיין מתעוררים.
  • (FLT:0) בזינוק (IVM)BuildFLT:1 של אוציטים מנשים PCOS, אשר נמנעים מצורך בגונוטרופינים גבוהים לחלוטין ומפחית באופן דרמטי את הסיכון של OHSS IVM הוא עדיין ניסיוני אך מבטיח.

מרפאות מעודדות להתייעץ עם (FLT:0ASRM בפועל הנחיות ההרחבה:1 ו- (FLT:2ESHRE המלצות ⁇ FLT 3: 3 עבור הראיות האחרונות.בנוסף, AFLT:42021 ⁇ ReviewFLT:5 סיכם כי gonadotropins נשאר אופציה שנייה חשובה עבור הביוץ in PCOS, אך הדגשה על הצורך עבור ניטור אישי, ומדוני מעקב קפדניים.

מסקנה

Gonadotropins הם כלי חזק ויעיל להחדיר ביוץ בחולי PCOS שאינם מגיבים סוכנים אוראליים. השימוש שלהם דורש הבנה מעמיקה של הפתאופיזיולוגיה הבסיסית של PCOS, מחויבות לפרוטוקולים זולים של צעד צעד אחר צעד, ו ניטור קפדני כדי למזער את הסיכונים של OHSS ומטרות מרובות. כאשר מנוהל על ידי אנדוקרינולוג מנוסה, ללכת ניכוי תרופות מסייעות כדי לשפר את הטיפול הרפואי הטוב ביותר שלהם.

(ב) [ה] [ה]] ב[[1924]], [[1924]]]], [[1924]]]]]], [[1924]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]