השפעת תרופות כמו סטרואידים על דרישות המינון של אינסולין

תרופות כגון קורטיקוסטרואידים - בדרך כלל נקראות "סטרואידים" - נקבעות למגוון רחב של מצבים דלקתיים, אוטואימוניים ואלרגיים.עבור אנשים החיים עם סוכרת, תרופות אלה מציגות אתגר משמעותי: הם יכולים באופן דרמטי לשנות רמות גלוקוז בדם רגישות אינסולין, לעתים קרובות שולל התאמות משמעותיות לביצוע אינסולין.

הבנת קורטיקוסטרואידים ותפקידם בניהול סוכרת

קורטיקוסטרואידים, כולל prednisone, dexamethasone, methylprednisolone, הידרוקורטיזון, הם תרופות אנטי דלקתיות חזקות המשמשות לטיפול תנאים כגון דלקת מפרקים rheumatoid, אסטמה, סוכרת, lupus, תגובות אלרגיות, ולאחר ניתוח חיסוני לאחר ארגון.

היפרגלימיה המושרה סטריסטרואידים היא תופעה מתואמת היטב.גם אצל אנשים ללא סוכרת, סטרואידים לטווח קצר-טווח גבוה יכולים להוביל לגבהים טרנספורמטיביים בגלוקוז בדם.עבור אלה עם סוכרת מסוג 1 או סוג 2, ההשפעה יכולה להיות עמוקה, לעתים קרובות הדורש עלייה משמעותית הן באטמוסאל והן בוזולין.

מכניזם של Steroid-Induced Hyperglycemia

קורטיקוסטרואידים מעלים גלוקוז בדם באמצעות מנגנונים מקושרים מרובים.הנתיבים העיקריים כוללים:

• (FLT:0) increaseed gluconeogenesis:FLT:1 סטרואידים לעורר את הכבד לייצר יותר גלוקוז מ מבשרים לא פחמימות, כגון חומצות אמינו ו לקטט.אפקט זה בולט ביותר במצב צום ולתרום לרמות גלוקוז גבוהות יותר, במיוחד עם מינונים של ערב או שעות שינה.
• (FLT:0) ,Reduced peripheral אינסולין רגישות: ibph:1 , Corticoסטרואידים לפגוע באינסולין אות השרירים ורקמות adipose, המוביל לירידה גלוקוז וניצול.התנגדות אינסולין זו מחקה את הסביבה המטבולית של סוכרת מסוג 2 ויכולה להיות מאתגר במיוחד עבור חולים שכבר נאבקים עם עמידות לאינסולין.
• (FLT:0) הפונקציה בטא-תאים הלבלבית: FLT:1 אצל אנשים מסוימים, סטרואידים יכולים לדכא באופן קבוע את פרשת האינסולין מתאים בטא הלבלביים, עוד יותר מחמיר היפרגליקמיה.אפקט זה בולט יותר בחולים עם תפקוד תאי בטא טרום-תאים.
• (FLT:0) פעילות אנזים gluconeogenic:03FLT 1 Corticosteroids מעלה את הביטוי של אנזימים מרכזיים המעורבים gluconeogenesis, כגון phosphosphoenolpyruvate carboxykinase (PEPCK) וגלוקוז 6-phosphatase, המוביל לתוצר גלוקוז מתמשך מן הכבד.

מכיוון שהמנגנונים האלה פועלים במקביל, אפילו מינונים צנועים של סטרואידים יכולים לייצר אפקט גליגליקמי משמעותי, הבנת התזמון של השפעות אלה - לעתים קרובות שיא של 4 עד 8 שעות לאחר ניהול אוראלי - הוא קריטי לתכנון משטר אינסולין מתאים.

סוגים של משטרים סטרואידיים והשפעתם הגיבית

לא כל טיפולי סטרואידים הם זהים.אפקט הגליקמי משתנה בהתאם לסוכן הספציפי, המינון, ולוח הזמנים של dosing. Clinicians חייבים לשקול גורמים אלה בעת המלצה על התאמות אינסולין.

סטרואידים לטווח קצר-טווח גבוה (למשל, סטרואידים דופק)

תנאים כגון התגברות אסטמה חריפה, תגובות אלרגיות חמורות, או דחיית השתלת איברים עשויים לדרוש התפרצויות קצרות של סטרואידים intravenous (למשל, methylprednisolone 500-1000 מ"ג ליום במשך 1-3 ימים) בהגדרה זו, היפרגליקמיה יכולה להתפתח במהירות ולהיות חמורה.מטופלים לעתים קרובות דורשים שילוב של אינסולין intravenous infusions או משטר גלוקוז אגרסיבי של 24 עד 48 שעות ביממה.

לטווח ארוך נמוך-ל-Moderate Dose Oral סטרואידים

תנאים כרוניים כגון דלקת מפרקים rheumatoid, פולימאליג'יה rheumatica, או מחלת מעיים דלקתית לעתים קרובות דורשים prednisone אוראלי יומי במינונים החל מ 5 עד 20 מ"ג.אפקט הגליקמי הוא הדרגתי יותר אך מתמשך. חולים עשויים לחוות דפוס צפוי של היפרגלימיה לאחר הלידה עם הגבהים הגדול ביותר 4 עד 20 שעות לאחר הבוקר.

המונחים: inhaled, and Intra-Articularסטרואידים

בעוד סטרואידים מערכתיים יש את ההשפעה הגדולה ביותר, אקטואיד ו inhaled corticosteroids יכול גם להשפיע על חילוף החומרים גלוקוז, במיוחד במינונים גבוהים או עם שימוש ממושך.לדוגמה, קורטיקוסטרואידים נשפים (למשל, פלוסטיזון 500-1000 מיקרוגרם / יום) נקשר עם היפרגליקמיה קלה אצל אנשים רגישים.

עקרונות כלליים של Insulin Dose הסתגלות במהלך Steroid Therapy

אין גישה בגודל אחד מתאים להתאמות מינון אינסולין במהלך טיפול סטרואידים.עם זאת, כמה עקרונות המבוססים על ראיות יכולים להנחות רופאים.המטרה היא לשמור על רמות גלוקוז בדם בטווח היעד (בדרך כלל 80-180 מ"ג / DL עבור רוב המבוגרים) תוך הימנעות hypoglycemia, במיוחד כאשר סטרואידים הם מוקרן או הופסק.

ניהול בסיס סיכון וסיכון אישי

לפני יזום טיפול סטרואידים, הערכה מעמיקה של מצב הסוכרת של המטופל הוא חיוני.זה כולל סקירה של משטר האינסולין הנוכחי שלהם, יומני גלוקוז בדם האחרונים, HbA1c, ואת ההיסטוריה של hypoglycemia. חולים עם סוכרת מסוג 1, אלה עם היסטוריה של קטפידוזיס סוכרת (DKA), ואלה עם התנגדות אינסולין המסומנים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר עבור היפרגליקה חמורה ודורשים אגרסיביים ביותר.

עבור חולים עם סוכרת סוג 2, תואר של היפרגליקמיה תלוי בתפקוד תא בטא שנותר שלהם ואת הרגישות אינסולין בסיס.חלק עשויים לנהל עם סוכנים אוראליים לבד (למשל, מינון מוגבר של sulfonylureas או תוספת של מעכבי SGLT2, אם כי זהירות מומלץ עקב סיכון של גליקו DKA) אבל בסופו של דבר יהיה צורך אינסולין אם הם ממשיכים.

תזמון של התאמת אינסולין

מכיוון שסטרואידים גורמים לעלייה צפויה בגלוקוז בדם 4-8 שעות לאחר ניהול אוראלי, יש להתאים את התזמון של מנות אינסולין כדי להתאים את ההשפעה הזו.

• (FLT:0) הגדלת אינסולין הבסטל: FIRLT:1 עבור חולים על אינסולין ארוך טווח (למשל, glargine, detemir, degludec), עלייה של 20-50% במינון הבסטל היא לעתים קרובות הכרחי.התזמון של העלייה צריך במקביל עם אפקט השיא של סטרואידים.
• (FLT:0)Adding or risinges:veFLT) 1 חולים על זריקות יומיות מרובות (MDI) או משאבות אינסולין עשויים להיות צריכים להגדיל את הבלוסים לפני הלידה, במיוחד לארוחת הצהריים וערב, כאשר אפקט הסטרואידים הוא מקסימלי. חלק מהרופאים ממליצים להוסיף בולול נפרד של אינסולין מהיר 4-6 שעות לאחר המינון הסטרואידים, גם אם החולה אינו מכסה גלוקוזפטי.
• (FLT:0) מינונים של תיקון מינונים יותר ליברליים: ההרחבה 1 (התדירות של ניטור גלוקוז בדם (כל 2-4 שעות בתחילה) מאפשר מינונים של אינסולין מהיר פעולה. גורם תיקון מתחיל נפוץ הוא עלייה של 10-20% מהמינון הרגיל של המטופל עד התייצב.

התאמת משתמשים Insulin Pump

אנשים המשתמשים בהיתוך אינסולין תת-עורי מתמשך (CSII או משאבות אינסולין) יש גמישות רבה יותר בהתאמת העברת אינסולין. שיעורי ביסוס זמניים ניתן לתכנן כדי לכסות את אפקט הסטרואידים.לדוגמה, 1.5-2x קצב בישבן מ 4 עד 12 שעות לאחר מינון הסטרואידים הוא אסטרטגיה נפוצה.בנוסף, ניתן להשתמש במספר תבניות טרום-שלב כפול כדי להתאים לדרישות הקשורות למאכלים.

אוכלוסיות מיוחדות ושיקולים

קבוצות מסוימות של מטופלים דורשות תשומת לב מסוימת בעת ניהול סטרואידים ואינסולין.

סוג 1 סוכרת

חולים עם סוכרת מסוג 1 אין ייצור אינסולין אנדוגניים והם תלויים לחלוטין אינסולין אקסוגניים.סטרואידים יכולים לדחוף אותם למצב קטביולי, המוביל לפיתוח מהיר של DKA אם אינסולין הוא לא מספיק. חולים אלה לעתים קרובות צריך עלייה אחוז גבוה יותר אינסולין באטסאלי (50 עד 100% או יותר) ומינונים תכופים יותר של תיקון צריך להיות מצויד עם שתן או דם קטונים בדיקות וחיוננות על כללים חולים על כללים אפשריים עבור סטרואידים גבוהים.

סוכרת מסוג 2 על סוכני אוראלי

עבור חולים עם סוכרת מסוג 2 שאינם על אינסולין, הערכה של אינסולין נדרש עשוי להיות מחושב על בסיס משקל הגוף (0.3-0.5 יחידות / ק"ג / יום כנקודת התחלה) אם סטרואידים צפויים לשמש יותר מכמה ימים. רבים יעברו לטיפול אינסולין באופן זמני, סוכנים אוראלי כגון מעכב metformin יכול להימשך אך עשוי להיות לא מספיק. Sulfonylureas ו megliides יכול להיות מוגברת בזהירות, אבל עלול להיות בסיכון גבוה יותר של סטרואידים אנבוליים של סטרואידים.

אוכלוסיה של רופאי ילדים ו-Geriatric

ילדים ומבוגרים יותר פגיעים יותר גם היפרגליקמיה וגם hypoglycemia. אצל ילדים, אינסולין מבוסס משקל צריך לשמש.במבוגרים, במיוחד אלה עם ליקוי כליות או שברירי, יותר התאמות מנה שמרנית (למשל, 10-20% עלייה) ו ניטור הם מחויבים להימנע hypoglycemia ונפילה.

מעקב ובטיחות במהלך Steroid Therapy

ניהול בטוח של היפרגליקמיה המושרה סטרואידים דורש ניטור קפדני וחינוך המטופל.אסטרטגיות הבאות יכולות להפחית את הסיכון לסיבוכים חמורים.

תדירות של ניטור גלוקוז בדם

בימים הראשונים של טיפול בסטרואידים, במיוחד עם מינון גבוה או גדל, חולים צריכים לבדוק את הגלוקוז בדם לפחות ארבע עד שש פעמים ביום: צום, לפני כל ארוחה, שעתיים לאחר הארוחה אחת לפחות (עדיף ארוחת צהריים או ארוחת ערב), ובזמן השינה חולים מסוימים עשויים גם צריך בדיקות 2–3 אם היפרגלימיה nocturnal יש לציין לאחר רמות גלוקוז יציבות, תדירות יכול להיות מופחת, אבל בצום נשאר בדיקות יוםיות נשארות לאחר יום.

זיהוי ומניעת דיבקי Ketoacidosis

היפרגליקמיה חמורה בלתי מזוינת יכולה להצית DKA. חולים עם סוכרת מסוג 1 יש להזמין לבדוק קטונים אם גלוקוז בדם עולה על 250-300 מ"ג / dL, במיוחד אם יש להם בחילה, הקאה, או כאב בטן.אם קטונים בינוניים או גדולים נמצאים, מינון אינסולין צריך להיות מוגברת באופן מיידי ותשומת לב רפואית.

Hypoglycemia סיכון במהלך Steroid Taper

כאשר סטרואידים מופחתים או להפסיק, רגישות אינסולין עשוי לחזור במהירות לבסיס.זהו תקופה בסיכון גבוה hypoglycemia כי מנות אינסולין כי היו מתאימים במהלך טיפול סטרואידים להיות מוגזם.מטופלים צריכים להיות מומלץ להפחית את המינון אינסולין שלהם לפני כן כמו המינון סטרואידים הוא קלט, לעתים קרובות על ידי 20-30% עבור כל 5 מ"ג ירידה טרוםד.

ניסיון מעשי עבור רופאים וחולים

שיתוף פעולה בין מרפאיה טרום-סקרינג וצוות טיפול בסוכרת הוא חיוני.צעדי הפעולה הבאים יכולים לעזור להבטיח התחלה בטוחה ולסיים לטיפול בסטרואידים.

לפני תחילת סטרואידים

• בדוק את ההיסטוריה של סוכרת של המטופל, תרופות נוכחיות ונתונים לאחרונה של גלוקוז בדם.
• הקמת קו בסיס HbA1c במידת האפשר.
• לדון את ההשפעה הצפויה של משטר סטרואידים ספציפי על רמות גלוקוז, כולל ציר הזמן (הארכה בשעות, שיא, משך).
• לספק לחולה תוכנית ברורה להגדיל את האינסולין או הוספת כיסוי לשעות הארוחה.אלגוריתם דוטינג בכתב (למשל, "לשחרר בוהק ב-20% ולהוסיף 2 יחידות של אינסולין מהיר בארוחת הצהריים") הוא מועיל.
• מומלץ לתמרן של היפוגליקמיה והיפרגליקומיה, ומתי להתקשר למרפאה.

במהלך Steroid Therapy

• המשך ניטור תכופים כפי שתואר. השתמש במדריך או אפליקציה כדי לעקוב אחר מנות גלוקוז ואינסולין.
• לתקשר עם צוות הסוכרת לאחר 2-3 ימים כדי לסקור מגמות ולהתאים מינונים.
• להיות מוכן להסלים את הטיפול אם רמות הגלוקוז נשארות > 250 מ"ג / DL למרות מינון גדל, או אם קטונים מופיעים.
• עבור אשפוזים בבית החולים, לשקול שירות ייעוץ סוכרת ושימוש בפרוטוקולים אינסולין intravenous עבור סטרואידים עתירי גבוה.

לאחר מכן, לאחר Steroid Taper

• להפחית את מינון האינסולין באופן יחסי עם כל הפחתה של מינון סטרואידים.כלל כללי: עבור כל 5 מ"ג ירידה טרידיון, להפחית אינסולין ביש על ידי 10-20% וhalve כל עוד pndial בולוסs הוסיף עבור אפקט סטרואידים.
• המשך ניטור גלוקוז בדם לפחות שבוע לאחר הפסקת סטרואידים כדי לאשר חזרה לבסיס.
• לוח זמנים ביקור מעקב כדי לסקור את החוויה ולעדכן את תוכנית הפעולה של סוכרת עבור קורסי סטרואידים עתידיים.

רעיונות ואלטרנטיבה

בעוד סטרואידים נשארים עמוד ראשי עבור תנאים רבים, יש מחקר מתמשך כדי להפחית את ההשפעה המטבולית שלהם. Newer סלקטיבי glucocorticoid קולטנים מודולרים (SEGRAs) במטרה לנתק תופעות אנטי דלקתיות נגד דלקתיות מאפקטים לוואי מטבוליים, למרות שאף אחד עדיין לא זמין באופן נרחב.במקרים מסוימים, immunosuppressants חלופי (למשל, azathioprine, methotreicol, סטרואידים, עשוי להיות יעיל ביותר, סטרואידים אנבוליים, סבירים, סבירים, סבירים, סטרואידים אנבוליים, סבירים, סבירים, סבירים, סבירים, סבירים, סבירים, אם כי הם יכולים להיות יעיל ביותר, סטרואידים אנבוליים, סבירים, סבירים, סבירים, סבירים, סבירים, סבירים, סבירים, סבירים, סבירים מאוד, סטרואידים אנבוליים, אם כי הם יכולים להיות יעיל יותר, אם כי הם יכולים להיות יעיל יותר, סבירים, אם כי הם יכולים להיות יעיל יותר, עם סטרואידים אנבוליים, אם כי הם יכולים להיות בשימוש אינסולין יעיל יותר, אם כי הם יכולים להיות יעיל יותר, אם כי הם עדיין בשימוש יעיל יותר, עם סטרואידים אנבוליים יעיל יותר, אם כי הם עדיין.

לקריאה נוספת, האגודה לסוכרת האמריקנית לסוכרת מציעה הדרכה קלינית על hyperglycemiahilFLT:1 מושרה סטרואידים (מידע נוסף על הרוקחקוקטיות של בדרך כלל corticosteroids ניתן למצוא ב- FLT:22019 סקירה ב- Endocrine ReviewsFLT:4 Mayo Clinic מספק גם ייעוץ מכוון על סוכרת ו-FLT:22019 סקירה ב- 5.

מסקנה

תרופות כמו corticosteroids להשפיע באופן משמעותי על דרישות אינסולין באמצעות מנגנונים מורכבים של gluconeogenesis מוגברת, רגישות אינסולין מופחת, ופרשת אינסולין לקויה. ניהול יעיל דורש גישה פרואקטיבית: נגד הצורך במינונים אינסולין גבוהים יותר, להתאים התאמות למשטר סטרואידים ספציפי, ו ניטור רמות גלוקוז הדוק כדי למנוע היפרגליקמיה ו hypoemia.