מבוא ל Necrobiosis Lipoidica ו- Emerging Therapies

Necrobiosis לימפויקה הוא נדיר, כרוני גרניט כי בעיקר מציג על האזורים pretibial של הרגליים התחתון.למרות שכיחות המדויקת שלה נשאר חמקמק, זה מוערך להשפיע על בערך 0.3% של האוכלוסייה הכללית, עם שכיחות גבוהה באופן לא פרופורציונלי אצל אנשים עם mellitus - הן סוג 1 וסוג 2.המצב מאופיין על ידי demaredly, מטווח צהוב, 000 גדול יותר, 000 של צבע כהה, 000 גדול יותר, 000.

פרדיגמות טיפול קונבנציונליות התבססו היסטורית על נושאי, אינטגרלי, או קורטיקוסטרואידים מערכתיים, יחד עם סוכנים מדכאים או אימונומודולטוריים אחרים כגון tacrolimus, cyclosporine ואנטי-malarials. עם זאת, גישות אלה מניבות תוצאות לא עקביות ולעתים קרובות מלווה תופעות לוואי לא רצויות.

הבנה של Necrobiosis Lipoidica: Pathophysiology ותכונות קליניות

אפידמיולוגיה ואגודות

Necrobiosis לימפויקה קשורה מאוד עם סוכרת המתרחשת בכ-50-65% מהחולים. עם זאת, זה יכול להופיע גם אצל אנשים שאינם סוכרת, לפעמים לפני תחילת סוכרת במשך כמה שנים. נשים מושפעות יותר מאשר גברים, עם הגיל האופייני של הופעת בין 20 ל -40 שנים.המצב פועל קורס כרוני, לאט לאט, עם הפוגה ספונטנית דווחה פחות מ -20% מהמקרים.

פתולוגיה

הפתוגנזה הבסיסית של ערפילית לימפואידיקה היא רב-תכליתית ולא מובנת לחלוטין.אלמנטים מרכזיים כוללים:

  • (FLT:0)Collegen Degeneration:FLT:1 hetologically, dermis מראה אזורים של necrobiosis - degenerated collagen עם גרנופולמות סביב המורכב של hetiocytes, תאים ענקיים רבנולק, לימפוציטים.
  • (FLT:0)Vascular Abnormalities:FLT:1 יש עדות של מיקרואנגיופתיה, עם קירות כלי דם עבים ולהפחית את ההיתוך.רכיב vascular זה נחשב לתרום להיווצרות צוואר הרחם.
  • (FLT:0) Immune Dysregulation: FIRLT:1) מחקרים אימונו-היסטמיים מפגינים את פירוקם של אימונוגלובבולינים ומשלים כלי שיט שנפגעו, מה שמצביע על תהליך מורכב-מגדרי.
  • (FLT:0) Inflammatory Cascade:03:Eevated רמות של גידול necrosis factor-alpha (TNF-α), matrix מתכתloproteinases, ועוד cytokines pro-inflammatory כונן הרס רקמות ושיפוץ.

מצגת קלינית ואבחון

היטל הטיפוסי מתחיל כאפיפיור קטן, אדום או סגול, אשר לאט לאט לאט מרחיב את הצנטריפוגה, ויוצר לוח אוגלגל או לא סדיר.

  • (ב) ⁇ :0 (המרכז הופך צהוב-לבן או שעווה, עם גבול סגולי היקפי.
  • (ב) ⁇ :0) ,(העין: ⁇ ) (ב))) (העור מופיע כטרופיק, מבריק ופורסלן, כמו זקיקי שיער מוקדמים עשויים להיות נעדרים בתוך הלוח.
  • (ב) [15] ⁇ :0 (ב) ⁇ :0) ⁇ (ב) ב-30-35% מהמקרים, בדרך כלל לאחר טראומה קטנה.אולימרס כואבים, איטיים לרפא, ומהווים נטייה לזיהום משני.
  • (ב) מעורבות פנימית לפני זמן רב היא קלאסית, אך נגעים יכולים להתרחש על הירכיים, הזרועות, הגזע או הקרקפת.

אבחון הוא בעיקר קליני אבל ניתן לאשר על ידי ביופסיה העור מראה את גרניט אופיינית של שיתוק עם necrobiosis.לא בדיקות מעבדה סופיות קיימות, למרות בדיקות בדיקות סוכרת ותנאים אוטואימוניים קשורים מומלץ.

טיפול בלייזר: עקרונות וסוגים המשמשים ב-Ncrobiosis Lipoidica

כיצד אנרגיה לייזר אינטראקציה עם טרה-לוגית

טיפול בלייזר פועל על העיקרון של photothermolysis סלקטיבית - מתן אור גל ספציפי נספג על ידי מטרה chromophore. in necrobiosis lipoidica, מטרות מפתח כוללות:

  • (ב) ויקרא: ויקרא י"ד): "ה' י"א י"א י"א י"א י"א י"א י"א י"א ,
  • (ב) ויקרא י"א: "ה' א'"א: "וַיָּבְהִיאוּ" (שם כ"ד)
  • (ב) כרך 1:0 , 000: ⁇ 1) ב לייזרים שבריריים ובוגדניים, כדי לגרום לשיפוץ דרמטי ולייצור קולגן.

על ידי בחירת אורך גל בקפידה, משך הדופק, ושפעת, רופאי עור יכולים למזער נזק collateral לרקמות הסובבות תוך השגת השפעות טיפוליות.

Pulsed Dye לייזר (PDL)

PDL פולט אורכי גל 585 או 595nm נספג מאוד על ידי oxyhemoglobin.זה הלייזר המלומד ביותר עבור ערפילית לימפוזה.המנגנון כולל:

  • הרס סלקטיבי של כלי דם טקטיים, צמצום אריתמה וטלנגיקטאסיה.
  • ירידה של ציטוקינים פרו דלקתיים וגורמי צמיחה.
  • גירוי פעילות fibroblast ו ניו יורק חדש.

מפגשים מרובים (בדרך כלל 3-6 במרווחי 4-6 שבועות) נדרשים. PDL יעיל במיוחד עבור נגעים פעילים, אריתמטום עשוי לעזור למנוע ulceration.

תגית:YAG לייזר

לייזר האלומיניום של ניאודימיום (Nd:YAG) ב 1064 nm חודר עמוק יותר לתוך dermis מאשר PDL. זה פחות סלקטיבי עבור המוגלובין אבל יכול לכוון יותר, עמוק יותר וגורם חימום דרמטי.

  • שיפור מרקם העור והפחתה של נודולריות.
  • פוטנציאל לטיפול בלוחות עבים יותר, יותר קודים מטושטשים.
  • סיכון נמוך יותר של טיהורה בהשוואה ל-PDL.

Nd:YAG משמש לעתים קרובות בשילוב עם PDL כדי לטפל הן מרכיבים שטחיים ועמוקים.

שינויים לייזרים אחרים

  • (FLT:0) לייזר CO2:FreaLT:1) לייזר ablative שיוצר ערוצים מיקרוסקופיים בעור, גורם ריפוי הפצע חזק ושיפוץ קולגן.
  • (ב) לא היה אור (IPL): אנדרל 1) לא לייזר אמיתי אלא מקור אור רחב-ספקטרום.
  • (FLT:0)Excimer לייזר (308 nm): ibLT:1 , Targets אולטרה סגול רגישות תאים חיסוניים; ראיות מוגבלות אך ניתן לשקול למקרים השבירה.

ראיות קליניות לתמיכה ב- לייזר

ביקורת: Published Studies and Case series

בעוד שניסויים מבוקרים אקראיים גדולים חסרים בשל הנדירות של ערפילית לימפואידיקה, מספר סדרות מקרה ומחקרים תצפיתיים דיווחו על תוצאות חיוביות. A 2017 סקירה שיטתית על ידי FLT:0Kaushik et al.Feloua1 מחקרים שכללו 78 חולים מטופלים שטופלו עם PDL. כ-70% מהחולים הראו שיפור חלקי לפחות בגודל של ⁇ , eryma, ותסמינים של אוסטרדכאוריד.

לאחרונה, ניתוח רטרוספקטיבי של 2022 על ידי FLT:0 ,Chen ועמיתיו ; 1:1 הערכה 22 חולים עם ערפילית לימפואידיקה טיפול בשילוב של PDL ו Nd:YAG לייזר לאחר ממוצע של חמישה מפגשים, 77% השיגו > 50% של סטיות מטרות.

דוחות גבוהים של יעילות

מקרה בולט אחד תיאר אישה בת 35 עם שנים ארוכות, ulcerating necrobiosis לימפואידיקה unresponsive סטרואידים אקטואלי ו tacrolimus.לאחר שישה PDL מפגשים, ulcer אפיתאולי לחלוטין, ואת הלוח שמסביב מעודן על ידי 80%.עקב אחר 18 חודשים לא הראה חזרה (FLT:0J Amal Amalrated שיפור צבע מוקרן על ידי דלקת מפרקים אדפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפט).

הגבלות של ראיות נוכחיות

הטרוגניות בפרוטוקולים לטיפול, חוסר אמצעים סטנדרטיים, ותקופות קצרות מעקב מגבילות את ההכללות של ממצאים אלה.מחקרים פוטנציאליים גדולים יותר עם מערכות ניקוד מאומתות נדרשים כדי לקבוע הנחיות טיפול סופיות.

היתרונות של טיפול לייזר עבור Necrobiosis Lipoidica

  • (FLT:0) שיפור ב-Erythema ו Telangiectasias: PDL 1 , במיוחד מטרות רכיבים כלי דם, המוביל לירידה גלויה באדום ובכלי פני השטח לאחר 2-3 מפגשים.
  • (FLT:0)Enhanced Skin Texture ו-Pque Softdown: 1 דרבי: דרבי דמאל מדגימה מחדש על ידי לייזרים יכול להפחית את השעווה, מראה אסטרוק ולשפר את הכדאיות של עור מושפע.
  • (FLT:0)Ulcer Healing: FLT:1 על ידי שיפור המיקרו-קריבציה וצמצום דלקת, טיפול בלייזר מקדם החיתול מחדש של צווארי כרוני, לעתים קרובות להימנע מהצורך בניתוח פולשני יותר.
  • (FLT:0) טבע לא פולשני: FLT:1 בהשוואה לאמונומדנים מערכתיים או זריקות תוך-טרלסיות, טיפול בלייזר קשור עם מינימום זמן השבתה ופרופיל בטיחות נוח.
  • (FLT:0)פונטני להפחית את השימוש בסטרואידים: ibph:1 עבור חולים הדורשים קורטיקוסטרואידים לטווח ארוך, טיפול לייזר מוצלח עשוי לאפשר הפחתה של המינון או הפסקת.

סיכונים, תופעות לוואי ו- C ⁇

אפקטים שליליים

  • (ב) ⁇ :0) ⁇ ⁇ : ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (ב) ויקרא י"א: ויקרא י"ד: ויקרא י"ד: ויקרא י"ד, ו')
  • (ב) ⁇ :0 (Pain:03FLT:1) תיאר בדרך כלל כסנסציה של להקת גומי מפוספסת; הקלה עם הרדמה או קירור.
  • שינויים:0 (FLT:0) שינויים: FLT:1 Hypo-או היפרפיגמנטציה עשויים להתרחש, במיוחד בסוגי עור כהים.
  • (ב) ⁇ :0Blisters and Crusting:FreaLT 1: נדיר עם טכניקה נכונה; נפוץ יותר עם שפעת אגרסיבית יתר.

פחות סיכונים נפוצים אך חמורים

  • (FLT:0) Infection: 1IIary חיידקי או זיהום ויראלי (למשל, הרפס פשוטקס) יכול להתרחש אם מחסום העור נפגע.
  • (ב) ⁇ :0) , ⁇ (ב) , ⁇ (ב) או צלקות יתרטרופיות (pertrophic) אפשרי, במיוחד בחולים עם ריפוי הפצעים העניים או זיהום במקביל.
  • (ב) (ב) [15] (ב) ,ב) חלק מהחולים, במיוחד אלה עם לוחות ארוכים, פיברנטיים, עשויים להראות שיפור מינימלי.

C ⁇

  • (ב) זיהום:0 (Active זיהומים:FLT:1) Bacterial או זיהום ויראלי באתר הטיפול.
  • (ב) ,0) הפרעות רגישות לתמונות: FLT:1 History of porphyria, lupus erythematosus, או שימוש בתרופות לתמונות.
  • טיפול לייזר מסוג LT:0 (Pregnancy: 1) טיפול בלייזר מונע בדרך כלל במהלך ההריון בשל מחסור בנתונים בטיחותיים.
  • (FLT:0)Keloid Predisposition:FLT:1 חולים עם היסטוריה של צלקות היפרטרופיות או קלאודואידים יש לטפל זהירה.
  • (FLT:0) השימוש ב- Isotretinoinmia:FLT 1:1 באופן אידיאלי, טיפול בלייזר צריך להיות מופרך במשך לפחות 6 חודשים לאחר טיפול איזוטרוטיני כדי למזער את הסיכון של צלקות אי-פיפיצי.

השוואה עם טיפול

(ב) [[1924]]]]]] [[1924]]]]]]]] [[1924]]]]]]]], [[1924]]]]]]]], [[1924]]]]]], [[1924]]]]]]]], [[1924]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]

בחירת המטופל וההכנות

מועמדים אידיאליים

  • חולים עם לוחות Active, אריתמטום ללא פיברוזיס נרחב או היפרקריטיס עבה.
  • אנשים עם סרטן כרוני, לא-healing כי נכשלו טיפול הפצע הרגיל.
  • מי שרוצה להימנע מדיכוי חיסוני מערכתי או סובלני מתופעות לוואי.
  • מטופלים עם ציפייה ריאלית לתוצאות (בדרך כלל שיפור, לא תרופה מלאה).

הערכה מוקדמת

לפני מתן טיפול בלייזר, הערכה יסודית כוללת:

  • (ב) היסטוריה:0 (Dermatologic History: FLT:1, משך של נגעים, טיפולים קודמים, היסטוריה של גולגולת ותסמינים הקשורים.
  • (FLT:0)Skin Type: FLT:1 Determine Fitzpatrick עור סוג כדי להתאים פרמטרים לייזר ולצמצם סיכונים פיגמנטאריים.
  • (ב) תצלומים:0) תמונות: תמונות קליניות סטנדרטיות של תיעוד והערכה של תוצאות.
  • בדיקה אחרונה ב-6 ביולי 2010. ^ "FLT:0.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10

הסכמה ויועץ

יש להתייעץ עם המטופלים על הצורך במספר מפגשים, האפשרות של טיהור זמני, ואת הסבירות ריאלית של שיפור.הם צריכים גם להיות מומלץ כי טיפול לייזר אינו משנה את תהליך המחלה הבסיסית וכי טיפול רפואי מכוונן עשוי עדיין להיות הכרחי.

נוהל ואחרי טיפול

קביעת הטיפול

הליכים לייזר מבוצעים במשרד עורי חוץ-גופי.מנעועשת עפעפיים עפעפיים עפעפיים עפעפיים עפעפיים עפעפיים עפעפיים עפעפיים עפעפיים הוא מונח על ידי המטופל וספק. קרם הרדמה אקטואלי (למשל, לידוקה 2.5%/prilocaine 2.5%) מוחל 30-60 דקות לפני הטיפול כדי למזער אי נוחות.עבור אזורים גדולים או רגישים יותר, בלוקים עצביים או יותר, או יותר או יותר, או יותר, או יותר או יותר, אבני עצב או יותר ויותר, או יותר ויותר, או יותר ויותר כאבים קרירים עשויים לשמש.

שלב-בי-Step Process

  1. (ב) ⁇ :0) ⁇ : 1 (ב) , אזור הטיפול הוא לטהר בעדינות עם ניקוי מתון שאינו אלכוהולי כדי להסיר כל פסולת.
  2. (FLT:0)Spot Size Selection:FLT:1 עבור PDL, גודל של 7-10 מ"מ הוא טיפוסי; עבור Nd:YAG, מקומות גדולים יותר ניתן להשתמש.
  3. (FLT:0)Laser Parameters:FLT:1ure fluence (אנרגיה לאזור יחידה) ומשך הדופק נקבעים על בסיס תכונות של נגע וסוג עור. A טיפוסי שפעת החל עבור PDL הוא 6-9 J / 2 עם משך הדופק של 1.5-10 מ"מ.
  4. (FLT:0)Delivery:FLT:1; החלקה של לייזר מונחה על העור, ואת הדופק חופף מוחל על כל העול, כולל שולי 2-3 מ"מ של עור רגיל.
  5. (ב) ,0) לאחר-החזרה: ההרחבה 1 (ArcerLT:1) חבילת קרח או אוויר קריר מוחל מיד כדי להפחית את הכאב והנפיחות.
  6. (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

לאחר הוראות טיפול

  • להימנע מחשיפה לשמש ושימוש ב-ספקטרום רחב SPF 50+ sunscreen למשך לפחות 4 שבועות.
  • לנקות את האזור עם מים מגניבים ויבשה.אל שפשף או סקור.
  • החל קרם לחות מרגיע או קרם מחסום (למשל, בנזין) למשך 2-3 ימים.
  • להימנע מהתעמלות ממושכת, אמבטיות חמות, סאונה ושחייה במשך 48 שעות.
  • אם מתרחשת בלחיצת שתן, אל תשחקו בשלפוחית השתן; יש ליישם שכבה דקה של משחה אנטיביוטית וכיסוי עם שמלה לא מקל.
  • דווח על כל סימנים של זיהום (כאב גובר, אדמומיות, pus, חום) באופן מיידי.

כיוונים עתידיים ומחקר

טיפול לייזר עבור ערפילית לימפויקה הוא עדיין תחום מתפתח.מחקר מתמשך נועד:

  • פרוטוקולי שילוב אופטימיזציה (למשל, PDL + Nd:YAG + לייזר שברירי) כדי לטפל במספר רכיבים של המחלה בו זמנית.
  • להעריך את התפקיד של משלוח תרופות מונע לייזר (למשל, פורטלי לייזר עבור corticosteroid או tacrolimus חדירה) כדי לשפר את היעילות.
  • Investigate biomarkers כי לחזות תגובה טיפול, כגון רמות VEGF בסיס או עובי אולטרסאונד דרמטי.
  • ביצוע ניסויים אקראיים רב-מרכזיים השוואת טיפול לייזר עם טיפול סטנדרטי-של טיפול וטיפולי שאם.

אחד הדרכים המבטיחות הוא השימוש של טיפול תרופתי:0 [32]laser בשילוב עם אקטואלי Janus kinase (JAK) מעכב מעכב מעכבים את kinase (JAK) 1 מוקדם בנתונים vitro עולה כי JAKors מעכבים את ה cascade דלקתי ב nebiosis lipoidica, ומיקרו-microchannels המושרה לייזר יכול לשפר את חדירה של תרופות.

מסקנה

טיפול בלייזר מייצג התקדמות משמעותית בניהול של ערפילית לימפואידיקה, המציע שיפור ממוקד, לא פולשני ב אריתמה, מרקם, וריפוי צוואר לחולים שלא נהנו מטיפולים קונבנציונליים. Pulsed Colord Color לייזר ו- Nd:YAG יש בסיס ראיות חזק ביותר, עם פרופיל בטיחות נוח כאשר מבוצע על ידי רופא מנוסה, בעוד לא panacea, לייזר יכול להיות פונקציה מסובבת של טיפול תרופתי, תוך כדי לעזור טיפול רב-מפלקסיבי.

מטופלים ומרפאות צריכים לשתף פעולה כדי לקבוע ציפיות מציאותיות: בעוד שההחלטה המלאה היא נדירה, שיפור משמעותי הוא ניתן להשיג ברוב המקרים.כפי מחקר ממשיך להבהיר את מנגנוני המחלה ולהגדיל את הפרמטרים לייזר, התפקיד של טיפול מבוסס אור צפוי להתרחב.עבור עכשיו, כל אדם עם ערפילית לימפוזה חווה מחלה מתקדמת או ulation צריך להציע ייעוץ עם רופא מיומן בניתוח לייזר כדי לפתח את המועמדות זו.

(FLT:0) לקריאה נוספת, לשקול את הסקירה של האקדמיה האמריקנית של הנחיות דרמטולוגיה על טיפול לייזר למחלות עור דלקתיות (ראהFLT:1AAD דף משאבים ראשי תיבות:2) ואת הניסויים הקליניים האחרונים על קליניטראלס.gov באמצעות מילות מפתח "ניקביוזה לימפואידיקה".

Treatment Modality Efficacy Side Effects Limitations
Topical/Intralesional Corticosteroids Moderate; often inadequate Skin atrophy, hypopigmentation, ulceration Requires repeated injections; may not prevent ulceration
Systemic Corticosteroids Variable; short-term Cushing's syndrome, hyperglycemia, osteoporosis Not suitable for long-term use; high relapse rate upon taper
Antimalarials (Hydroxychloroquine) Moderate in early disease Retinopathy, nausea, skin eruptions