הבנת המעבר לביטוח

שינויים בכיסוי הביטוח - בין אם בשל אובדן עבודה, ההזדקנות על Medicare, מתג תוכנית שוק, או מובילי מעבר המעסיק - ליצור תקופה בסיכון גבוה עבור גישה מרשם.הצעד הראשון הוא להשיג את מלוא הסיכום של הטבות וכיסוי (SBC) עבור התוכנית החדשה שלך להתמקד בשלושה תחומים קריטיים: רשת בית מרקחת (עדיף לעומת בתי מרקחת סטנדרטיים), הנוסחה של תרופות (שכבות, דרישות שלב ו-Fram) דורשת אישורים דיגיטליים בלבד.

אם התוכנית החדשה שלך כוללת ניכוי, להבין כי רוב התוכניות דורשות ממך לשלם מחיר קמעונאי מלא עבור מרשם עד הניכוי הוא נפגשו. חלק תוכניות, עם זאת, פטור תרופות מונעות מסוימות או גנריות. לאשר זאת עם המבטח שלך.בנוסף, לציין כיצד תוכניות "השגת" של עלויות מחוץ לכיסוי הקודם במהלך אותה שנה לוח שנה - תוכניות מסוימות לספור לפני ההוצאות האחרונות, אך לא ניתן להזין כל כך הרבה שגיאות תקופת מעבר.

תקשורת יעילה עם ספקי שירותי בריאות

הרופא המטפל העיקרי שלך, המומחים והרוקח צריכים לדעת על שינוי הביטוח שלך לפחות ארבעה עד שישה שבועות לפני התאריך היעיל.

  • בדוק את הנוסחה החדשה לזהות פערים פוטנציאליים של כיסוי עבור התרופות הנוכחיות שלך.
  • הגשת בקשות אישור מראש - מורדים ממניים דורשים את אלה יושלם לפני מילוי הראשון.
  • לעבור לאלטרנטיבה המקבילה מבחינה טיפולית שנמצאת על השכבה המועדפת, במידת הצורך.
  • לספק אספקה של 90 ימים או חופשה על מנת למנוע תרופות תחזוקה כדי לגשר על הפער.

(FLT:0) ביצוע כל שיחות טלפון FLT:1: תאריכים, שמות של צוות, הוראות ספציפיות.אם תרופה נדחתה, ספקך יכול להגיש ערעור נחקר אם אתה בסיכון של נזק. להקים נקודה אחת של מגע במשרד הרופא שלך (לעיתים קרובות אחות או מטפל רכז) אשר יכול לטפל בעבודת נייר הקשורה ביטוח בצד עם החלטות קליניות.

עבור תנאים מורכבים (למשל, דלקת מפרקים rheumatoid, סרטן, סיסטיק פיברוזיס), לשקול לשאול את הרופא שלך עבור "טר של צורך רפואי" המסביר מדוע תרופה מסוימת שם המותג נדרש על פני חלופות.מכתב זה הופך חיוני אם אתה צריך לערער הכחשה או לבקש יוצא דופן לא פורמלי.

שינויים בפורמולה וטיר

(הנוסחאות משתנות ברבעון, אפילו באותה שנה של תוכנית מעבר, ייתכן שתעבור מתוכנית שבה התרופה שלך הייתה Tier 1 (נמוכה ביותר) לתוכנית שבה היא Tier 3 או 4 (מיוחד) שינוי זה יכול להגדיל את עלויות ה-of-pocket על ידי מאות דולרים בחודש.

אם תרופה מועברת לשכבה לא מועדפת, שאל את הרופא אם קיימת חלופה גנרית או טיפולית. תוכניות רבות לפרסם "צורות בקשה יוצאת דופן מתקדמות" המאפשרות לספק לבקש כיסוי של תרופה לא פורמלית כאשר יש צורך רפואי מוכח.

שימו לב מיוחד ל- (FLT:0) תרופות מיוחדות FLT:1 (ביולוגיות, תרופות מבוללות) אלה לעתים קרובות דורשים הרשמה בבית מרקחת מיוחד, אשר עשוי להיות שונה מבית המרקחת הקמעונאי שלך. עיכובים ברישום זה יכול לגרום פערים שנמשכים שבועות.התחל את תהליך ההרשמה ברגע שאתה מכיר את פרטי התוכנית החדשה שלך.

ניווט אישורים מוקדמים ו- Step Therapy

אישור מראש (PA) הוא אחד המכשולים הנפוצים ביותר במהלך מעברי הביטוח.הביטוח החדש עשוי לדרוש הרש"פ גם אם התוכנית הקודמת שלך כיסה את אותו תרופה ללא אחד.APA היא בקשה רשמית מהספק שלך לחברת הביטוח המסבירה מדוע התרופה שנקבעה היא הכרחית.התהליך יכול לקחת 24 שעות עבור בקשות דחופות או עד שבועיים עבור תקן.

(ב) ,0) , [13]

  • לספק את המשרד של הרופא שלך עם טופס הרש"פ המדויק (הורד אותו מאתר האינטרנט של ה-Insurer).
  • כולל מידע קליני ספציפי: קודים אבחון, תוצאות מעבדה, כישלונות טיפול קודמים, ו c ⁇ חלופות.
  • הגדר שיחת מעקב לשלושה ימי עסקים לאחר הגשת; הרש"פ רבות מתעכבות בשל הפקסים שאבדו או טפסים לא שלמים.
  • אם הרש"פ נדחתה, לבקש פנייה פנימית בתוך 60 יום.רוב ההכחשה מוחזרות בשלב זה כאשר יש צורך בתיעוד הולם.

(FLT:0) טיפוליותStepcioFLT:1 (הנקרא גם "fail First") דורש ממך לנסות תרופה אחת או יותר זולת יותר לפני התוכנית יכסה את התרופה שנקבעה.אם כבר ניסית את החלופות הנדרשות תחת ביטוח קודם, לספק רשומות בית מרקחת או מכתב מהרופא שלך מתעד את הכישלון.מכירים לעתים קרובות לתת על עצמו כאשר הניסוי הוכח מראש.

פתרונות אספקה לטווח קצר ו-Gap Bridging

בשבועות שלפני שינוי הביטוח שלך, מלאו את כל המרשם הנוכחי עבור אספקת החשמל של ה-FLT:0 (90 ימים אספקה אספקת החשמלFLT:1 (אם מותר על ידי התוכנית הנוכחית שלך) רבים מאפשרים הזנות מוקדמות במהלך 30 הימים האחרונים של הכיסוי, במיוחד עבור תרופות תחזוקה כמו סטטינים, אנטי-hypertensivesivesivesivesives, או תרופות נוגדות דיכאון, אם מילוי 90 יום אינו אפשרי, לבקש את הרוקח שלך עבור ביטוח לאומי תחת תוכנית ביטוח חיסורת כבוד אחד תחת "מ" או "מחץ" או "מחץ" (reperperreperreperreperreperty) או "מחדש" (reperty) תחת תוכנית ביטוחי" (reperty) תחת תוכנית ביטוחי" (reperty) או "מחדש) או "מחדש) ב-repertensive) תחת חסות) לאחר מכן, אם אתה יכול להוכיח את התחזוקה של זמן-repertensive) בשלב מוקדם יותר מדי יום אחד תחת תוכנית ביטוחי" (מחדשהספקית" (מחדשהספקית" (מחדשהספקית" (מחדש) או "מחדש) אם אספקת ביטוחי" (מ

עבור חולים על חומרים מבוקרים (למשל, אופיואידים או ממריצים), הגבלות מוקדם יותר של fill לעבוד עם הרופא המטפל שלך לבקש מרשם הגשר היישר עם תאריך הכיסוי החדש שלך. במדינות מסוימות, חקיקה דורשת מורדים לכסות לפחות אספקת 30 יום בתחילת תוכנית חדשה למניעת הפרעות טיפול - בדוק את תקנות הביטוח של המדינה שלך.

אם אתה חווה פער ללא כיסוי (למשל, בין אובדן תוכנית המעסיק לבין תחילת תוכנית שוק), חפש לתוך FLT:0continuation כיסוי 1 תחת COBRA (אם המעסיק שלך מציע את זה) או תוכנית בריאות לטווח קצר. בעוד האפשרויות האלה יכול להיות יקר, הם עשויים להיות זולים יותר מאשר לשלם קמעונאיות מלאה עבור תרופות מיוחדות למשך חודש או חודשיים אלטרנטיביים, להשתמש ביצרן משותף או לשלם כרטיסי טיסה כדי לכסות את הכרטיס.

תוכניות סיוע למטופל (PAPs) ו-Producation

כאשר ביטוח שינויים גורמים עלויות מחוץ לכיסוי גבוה, תוכניות סיוע מטופל בחסות היצרן יכול למלא את הפער.רוב חברות התרופות הגדולות מציעות תוכניות המספקות תרופות חינם לחולים זכאים, או כרטיסי סיוע copay אשר להפחית את העלות לנמוך כמו $ 0 למילוי.

מערת חשובה:0 (לא להשתמש בכרטיס תשלום משותף של היצרן אם התוכנית שלך יש תוכנית התאמה accumulator 1 (לעיתים נקרא "מחייב תשלום") תחת מדיניות זו, הסכום ששולם על ידי כרטיס האשראי של היצרן אינו נחשב לכיוון ניכוי או מחוץ למקסימום של תשלום (p) שלך, כלומר, אם יש לך עלויות בלתי צפויות מאוחר יותר בשנה הבאה, למשל, עבור תוכנית צדקה (mcil) כמו מנהל משותף (כן) או עבור תוכנית צדקה אחרת (mclot) או מחוץ ל-mcupt) שלך, יש לך, יש לך, האם יש לך, לדוגמה, לדוגמה, האם יש לך, האם יש לך, האם יש לך את ההטבות עבור תוכנית צדקה עבור תוכנית צדקה עבור תוכנית צדקה (mcupt) או מחוץ ל-mcupt) או מחוץ ל-mcupt) עבור תוכנית ביטוח זכות בחירה (מעודכן עבור תוכנית ביטוח זכותך (מסמך שירות לקוחות) עבור תוכנית צדקה (מסמך שירות לקוחות) או מחוץ ל-mcupitam) עבור תוכנית ביטוח זכויות אחרות של Skype, אם יש לך, אם יש לך, אם יש לך, אם יש לך, אם יש לך, אם יש לך, אם יש לך, אם כן, אם כן, אם

(ב) מעבר ליצרנים, ארגונים ללא מטרות רווח כגון FLT:0) NeedyMedeursFLT:1 ו-FLT:2RxAssistofLT 3) לשמור על מסדי נתונים נרחבים של PAPs על ידי סמים ותנאים.

בחירת בית מרקחת ושינויים ברשת

תוכנית הביטוח החדשה שלך כנראה מגבילה אותך לרשת בית מרקחת מסוימת - או שרשרת קמעונאית מועדפת, בית מרקחת מסדר דואר, או בית מרקחת מיוחד.שימוש בבית מרקחת מחוץ לאינטרנט יכול להכפיל או משולש את שכרך.FLT:0Confirm בית המרקחת שלך הוא in-networkFLT:1 לפני מילוי הראשון שלך.

עבור תרופות תחזוקה, תוכניות בית מרקחת דואר אלקטרוני (נקרא לעתים קרובות "משלוח ביתי") יכול לספק אספקה 90 ימים בתשלומים נמוכים יותר.עם זאת, צו דואר מוסיף זמני המשלוח (בדרך כלל 7-14 ימים) להזמין את הראשון שלך בחזרה לפחות שלושה שבועות לפני שהאספקה הנוכחית שלך פועלת.אם אתה בוחר להישאר קמעונאי, לשאול את הרוקח על אפשרויות "חירות" - תוכניות מסוימות מאפשרות 90 ימים קמעונאית באותו זמן כמו דואר אלקטרוני.

בתי מרקחת מיוחדים דורשים תשומת לב נוספת.הם מטפלים בסמים כמו ביולוגיים, מזריקים, וכימותרפיה אוראלית.נrollment כוללת לעתים קרובות ייעוץ, סיוע לפני אישור, והמשך מעקב דבקות ברישום יכול לגרום שבועות ללא תרופות. צור קשר עם בית המרקחת המומחיות ברגע שיש לך מספר מזהה ביטוח חדש שלך כדי להתחיל את התהליך.

סיוע כספי מעבר לביטוח

גם עם ביטוח, ניכויים גבוהים ומטבעות יכול להיות הרסני מבחינה כלכלית.משאבים מסוימים קיימים כדי להוריד עלויות:

  • (FLT:0) תוכניות סיוע תרופתי (SPAPs) ראט" 1: מדינות רבות מנהלות תוכניות המסייעות לשלם פרמיות או שכר משותף עבור Medicare Part D רושמים.יש מדינות, כמו ניו יורק (EPIC) ופנסילבניה (PACE), יש סיוע מבוסס הכנסה חזק.
  • (FLT:0) מרכזי בריאות קומוניקטיביים (FLT: פדרליly Qualified Health Centers (FQHCs) מציעים עמלות בקנה מידה גדול ולעתים קרובות יש בתי מרקחת באתר שמשתתתתתפים בתמחור סמים 340B, צמצום עלויות עבור חולים בעלי הכנסה נמוכה.
  • (FLT:0) ,Charitable Pharmacy NetworksFLT:103) ארגונים כמו FLT:2Safety Net RxentiFLT 3 התוכנית מסייעת ללא מבוטחים או underinsured גישה תרופות ללא תשלום או הנחות עמוק באמצעות שותפויות עם יצרני תרופות.
  • (FLT:0) GoodRx ו-DesApp CardsFLT:1; בעוד כרטיסי הנחה לא ניתן להשתמש עם ביטוח, הם יכולים להיות הפסקת-הטווח עבור מילויים לטווח קצר אם הביטוח שלך עדיין לא פעיל או אם תרופה אינה מכוסה.

שמור קובץ עם עותקים של כל יישומי סיוע פיננסיים, מכתבי אישור ומספרי זיהוי של כרטיס אשראי משותף.אם אתה מחלף תוכניות אמצע השנה, ייתכן שתצטרך לחזור על סיוע היצרן כי זכאות קשורה לעתים קרובות כיסוי ביטוחי ספציפי.

ערעור על תביעות הכחשה ותביעות לא שגרתיות

לא משנה כמה בזהירות אתה מתכנן, הכחשות להתרחש.תהליך הערעור, תוך הפחדה, הוא לעתים קרובות מוצלח כאשר מטופל כראוי.כל תוכנית ביטוח יש מערכת ערעור רב-שכבתית.FLT:0 תמיד לערער בכתב FLT:1, גם אם אתה מתחיל עם שיחת טלפון.

עבור בקשה של ההרחבה:0 (לא-formulary יוצאת דופן FIRLT:1), הרופא שלך חייב להוכיח כי התרופה הלא פורמלית היא הכרחית רפואית וכי חלופות לנוסחאות נוסחאות יהיה יעיל או מזיק.כולל רשומות קליניות ספציפיות: ערכי מעבדה, תוצאות הדמיה, ותיעוד לפני טיפול חייב המשיב להגיב בתוך 72 שעות עבור בקשות מעודפות (כאשר לא ניתן לקבל תרופות ברצינות יכול לסכן את בקשות בריאות או 30 ימים), או לפטורות סטנדרטיות.

אם הערעור הפנימי נשלל, יש לך את הזכות לסקירה חיצונית:0 (external reviewFLT:1) על ידי ארגון עצמאי.חוק הטיפול ההסתברותי מבטיח סקירה חיצונית עבור רוב התוכניות.מבטח שלך חייב להודיע לך על זכות זו במכתב הכחשתם. ביקורות חיצוניות חינם ויש להם שיעור תגמול גבוה - כמה דיווחים מראים 40-60% של החלטות הפוך לטובת החולה לא לוותר קודם לכן.

תכנון לשילוב פתוח שנתי ועתיד

הזמן הטוב ביותר לניהול מעבר סיוע מרשם הוא לפני שזה קורה.במהלך ההרשמה הפתוחה מדי שנה, להעריך לא רק את הפרימיה אלא את העלות של התרופות הספציפיות שלך:0total Cost of your תרופות ספציפיות veF1 תחת כל תוכנית פוטנציאלית. השתמש בכלי תמחור התרופות של התוכנית כדי להעריך עלויות שנתיות.

אם אתה צופה שינוי עבודה, פרישה, או Medicare זכאות, להתחיל לחקור אפשרויות בית מרקחת שלושה עד ארבעה חודשים מראש. לתזמן פגישה עם תוכנית סיוע ביטוח בריאות המדינה (SHIP) יועץ עבור מעברים Medicare - הם מספקים ייעוץ חינם, ללא מעצורים על תוכניות Part D. עבור תוכניות שוק, נווטים רפואיים יכולים לעזור לך להשוות נוסחאות בצד.

לבסוף, לקבוע מערכת יחסים עם פרופיל התרופות כולו שלך:0 â ¢ אתה בוטח FLT:1 [ 1] pharmacist לפקח על כל פרופיל התרופות שלך, מזהיר אותך לנסח שינויים, ולעתים קרובות לזהות אפשרויות סיוע המטופל ייתכן להחמיץ.הם יכולים גם להוסיף הודעת "לא תחליף" אם הגנרית אינה שווה מבחינה טיפולית למצב הספציפי שלך.

היערכות לכיסוי Lapses

גם בתכנון קפדני, חלק מהחולים חווים תקופה קצרה ללא ביטוח פעיל - למשל, פער של חמישה ימים בין סוף COBRA לבין תחילת תוכנית המעסיק החדשה.

  • (FLT:0) תוכניות סיוע סבלניים של המטופלות (Manufacturer) לעתים קרובות לכסות חולים ללא הגבלת זמן; החל לפני שהפער מתחיל.
  • (ב) ,0) מדיניות טיפול בארגוני צדקה מולדים (Hubital צדקה Policy) 1 (FLT:1), עשויה לספק סיוע קצר טווח מרשם אם אתה מקבל טיפול במערכת שלהם.
  • (FLT:0) תוכניות הנחה בית מרקחת הנחה 1 (למשל, GoodRx, SingleCare) יכול להפחית את העלות של גנרים רבים עד 20 דולר לאספקה של 30 יום.
  • (ב) ל- 0 (ב-) סוכנויות פעולה קומוניקטיביות (אנ') יש לפעמים מימון חירום עבור תושבים במשבר.

אם יש לך מצב רציני שבו חסר אחד או שניים מינונים יכול להוביל אשפוז (למשל, השתלת תרופות נגד השמה, אנטי-מזהמים מסוימים), לשאול את המומחה שלך על aFLT: פרוטוקולים מחוסנים (FLT:1 - כמה חברות תרופות מציעים ערכות חירום חינם באמצעות PAPs שלהם כאשר פער הכיסוי הוא קרוב.

כל ניסיון להשיג כיסוי וכל מספר טלפון שנקרא.הרשומה הזאת יכולה לשמש מאוחר יותר אם אתה צריך לתמוך בכיסוי רטרואקטיבי או יוצא דופן.

עמידות נפשית ורגשית במהלך התהליך

סיוע מרשם בניהול במהלך מעברי ביטוח הוא מלחיץ.זה דורש שיחות טלפון חוזרות, פרופיל טפסים, והמתנה חולים עם תנאים כרוניים עשויים להרגיש חרדה, חוסר אונים, או כעס.הכרה כי זו בעיה ברמת המערכת, לא כישלון אישי.מעדיף את הבריאות שלך על ידי FLT:0asking עבור עזרה FLT:1; לגייס בן משפחה, חבר, או עובד סוציאלי כדי להתמודד עם מערכות פיננסיות רבות.

הגדר ציפיות מציאותיות: כמה עיכובים בתרופות הם בלתי נמנעים, אבל רוב ניתן לפתור בתוך שבוע או שבועיים. לשמור על אספקת חירום של שבוע אחד של כל התרופות הלא מבוקרות (כמקו הרוקח שלך כדי לעזור לך לבנות אחד) אם אתה מרגיש מוצפת, לפנות למשרד הביטוח של המדינה שלך או קבוצת תמיכה סבלנית עבור המחלה הספציפית שלך (למשל, איגוד הסוכרת האמריקאי, איגוד הלב האמריקאי, ברית נפשית על מחלות אלה לעתים קרובות יש קבוצות ניווט חם על ידי אנשים.

בסופו של דבר, המטרה היא להבטיח כי שינוי בכתיבה של בדיקת הביטוח אינו משבש את הבריאות שלך.על ידי הבנת הכללים, תקשורת באופן פרואקטיבי, ומינוף כל משאב זמין - PAPs, ספק תמיכה, ערעורים ותמיכה קהילתית - אתה יכול לשמור על המשכיות הטיפול אפילו באמצעות מעברי הביטוח הסוערים ביותר.