מחלת כליות כרונית (CKD) משפיעה על כ-10% מאוכלוסיית העולם, עם hypertension וסוכרת mellitus להיות שני הגורמים המובילים.מערכת renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) ממלא תפקיד מרכזי בהתקדמות של נזק בכליות בתנאים אלה. Angiotensin-converting אנזימים (ACE) מעכבים אנג'יוסיןיים (AR) ו-Ragiotensiners (AR) הם הוכחה ראשונה לשיטות תגובה למניעת הריון, ולהפחית את הפחתת יעילות קלינית, ומגבלות על בסיס טיפוליות.

מערכת רנלין-אנג'ינשטין-אלדוסטרון ופציעתו של קין

כדי להבין מדוע מעכבי ACE ו ARBs להגן על הכליות, יש קודם לתפוס את התפקיד של RAAS בפתולוגיה חוזרת, בתגובה ללחץ דם נמוך, מופחת משלוח נתרן ל- macula densa, או גירוי אוהד, את שחרור הכליות ב-Renperchigances.Ren cleaves agiotengen to angiotensin I, אשר הופך אז ל angiotensin על ידי angular soconsin על ידי atenusent II.

מכניזם של ACE Inhibitors

מעכבי ACE, כגון Lisinopril, enalapril, ramipril, perindopril, לחסום את המרה של angiotensin II על ידי צמצום במחזור ורקמות אנרגטי βbetensin רמות, הם גם לגרום vasodilation, ירידה aldosterone שחרור, ולהפחית את reabsption sodium.

מכניזם של Angiotensin Receptor Blockers (ARB)

ARBs, כולל losartan, valsartan, irbesartan, candesartan, וטלמיסרטן, לפעול ברמת הקולטן על ידי חסימת באופן סלקטיבי את הסוג השני 1 (AT1) קולטן מונע אנג'יוטן II מעכב את ה-Verceoconive, Pro-infmatory, ואפקטים פרו-פריביוטיים, ללא קשר ל-inconsin2 אינו יכול לעתים קרובות יותר מאשר ל-inated (aconsoceerine) להיות מוגבל יותר מאשר ל-inated Ungicideericeericeergicerine) לאחר מכן, מכיוון שהוא אינו מייצר יותר מאשר ל-inated (לא מוגבל יותר מאשר ל-inated) יותר מאשר ל-inated) לחץ דם (מעכב את ה-inated) של נוזל נוגד יותר מאשר ל-inated) לאחר מכן (Ricideerligicervcontenpreceervcontengiciveervcontengicervcontengicive Repocontengicide (מגביל יותר מאשר חומצה ARtengicervcontengiciveervcontengicervconten

עדויות קליניות ל-Nphroprotection

(הופנה מהדף RCTs) ו- meta-analys ביססו את יעילותו של המצור RAAS באטה התקדמות CKD (RCTs) ו- Meta-analysss (DPS) בניסוי 130:1 (1993) הוכיחו כי captopril הפחית את הסיכון להכפלת סרטן או התקדמות למחלות חוזרות (RD) על ידי 48% לעומת סרטן מסוג זה:

מחקר מפתח מגלה ב-Glance

  • (FLT:0) הפחתה של פרוטניאוריה: FLT:1 בשני שיעורי הסמים להפחית את הפרשת חלבון בשתן ב -30-50% ב-6-12 החודשים הראשונים, עם גודל ההפחתה המתואם עם התקדמות CKD איטית יותר.
  • (FLT:0) הישרדות כללית: 1FLT בחולים עם חלבון בסיסי וגיל; 1 g / יום, מעכבי ACE להפחית את הסיכון של ESRD על ידי כ-40% מעל 3-5 שנים.
  • (FLT:0 השפעות תלויות בלחץ הדם:FLT:1 , מטא-אנליזות מאשרות כי היתרונות הגנוניים עולים על מה שניתן לייחס ללחץ הדם בלבד, במיוחד בחולים חלבונים.
  • (FLT:0) טיפול בחלבון: FLT:1 השילוב של מעכב ACE ו- ARB עשוי עוד להפחית חלבון, אך אינו משפר את התוצאות הראשוניות ומגביר את הסיכון של היפרקלמיה ופציעות כליות חריפה; לכן, המצור הכפול אינו מומלץ עוד.
  • (FLT:0) Nphropathy:FreaLT:1 ; ARBs הם סוכני קו ראשון לסוכרת מסוג 2 עם אלבינוורויה, בעוד מעכבי ACE הם קו ראשון לסוכרת מסוג 1 עם אלבינוורויה.

התפקיד של חלבונים כטיפול טיפולי

(חלבון) אינו רק סימן של נזק לכליות, אלא גם תורם ישיר ל-Cubulointerstitial fibrosis.The Filtered חלבונים, כולל אלביין ו immunoglobulins, גורם לשקדה דלקתית בתאים פרוקסימאליים 2: (Flowericial) הוא גם תמיכה במינוי לחץ דם ו-Creligine (Ricrelimate Defation) של חלבון, ולכן הוא לעתים קרובות להפחתה של תרופות נוגדות דם ו-Ricreligine).

אוכלוסיית מטופלים ספציפית

Hypertensive CKD ללא סוכרת

בחולים עם hypertension ו CKD (שלב 1–3), מעכבי ACE או ARBs מומלץ כטיפול אנטי-hypertensive קו ראשון, במיוחד כאשר חלבוןuria הוא נוכח.TheFLT:0ALLHATOVAFLT 1 (המחקרים של IATHATHATBA) ללא כל הבדל באירועים קרדיווסקולריים גדולים בין ליספנלי, amlodipine, chloralthalone, אשר אישרהרטינו רק את הסיכון של טיפול ראשוני (R) ב-Ricern) ב-Ricernicerty) בהשוואה ל-Ricerty) שהיה מופחתת לטיפול ב-Ricerlii-Ride in april, לעומת טיפול ב-Ricerligicerliflifide in april, לעומת טיפול ב-Ride (Ridei) עם טיפול תרופתי (Rligicially) עם טיפול ב-Ricially) עם טיפול ב-Ride (Ride to Evidine, לעומת טיפול תרופתי (Ricine, לעומת טיפול ב-Rligicialerligligyodipine, לעומת טיפול ב-Ride in a

מחלת קידני סוכרת

עבור חולים עם סוכרת מסוג 1 ובכל תואר של אלבינוריה, מעכבי ACE הם אבן הפינה של הטיפול, אפילו אצל אנשים לא רגישים סוכרת סוג 2, ARBs מעדיפים על סמך ראיות ניסוי, אבל הבחירה לעתים קרובות תלויה סובלנות ועלות.הטיפול (FLT:0ASCENDFLT:1 משפט ו-FLT:2ALTUDEF:3 מעלה את התוספת של 2 §2 (R) בתוספת טיפול תרופתי) בתוספת חשיפה ישירה של 20DV) בתוספת טיפול תרופתי (RVi) בתוספת עיכובים שלילי נוסף מעכבת) בתוספת טיפול תרופתי (RV) בתוספת טיפול תרופתי (RV) בתוספת טיפול תרופתי (RV) בתוספת טיפול תרופתי (RVDV) בתוספת טיפול תרופתי (RV) בתוספת עיכובים נוספים מעכבים) בתוספת טיפול תרופתי (RVDVIDVIDIRDIRDRV) בתוספת טיפול תרופתי) בתוספת טיפול תרופתי (RVALRIDIRDIRDIRDR) בתוספת טיפול תרופתי (RV) בתוספת טיפול תרופתי (RV) בתוספת טיפול תרופתי (RV) בתוספת טיפול תרופתי (RV) בתוספת טיפול תרופתי) בתוספת טיפול תרופתי) בתוספת טיפול תרופתי) בתוספת טיפול תרופתי) בתוספת טיפול תרופתי (RVRVDIR

מבוגרים מבוגרים מבוגרים

חולים מבוגרים עם CKD נמצאים בסיכון גבוה יותר של היפרקלמיה ו hypotension עם המצור RAAS. עם זאת, היתרונות של להאט התקדמות CKD להישאר משמעותי. גישה זהירה "נמוכה, לאט", עם ניטור של אשלגן סרום ו קריאטינין בתוך 1-2 שבועות של יזום או הסתגלות, הוא חיוני.

מגבלות, תופעות לוואי ובדיקה

למרות יעילותם, מעכבי ACE ו- ARBs אינם ללא סיכונים.אפקטים השליליים הנפוצים ביותר כוללים:

  • (FLT:0) Hyperkalemia:FLT:1 במיוחד בחולים עם שלב 3- 5, סוכרת, או שימוש concomitant של diuretics או NSAIDs. Monitoring סרום אשלגן בקו הבסיס ולאחר שינויים במינון הוא חובה.
  • (FLT:0) פציעה בכליות (AKI): ⁇ 1 בחולים עם פענוח נפח, סטנוזה עורק דו-צדדי, או כשל לב חמור.עלייה בסרום של עד 30% היא מקובלת וייצוב לאורך זמן; עלייה גדולה יותר מצדיקה חקירה עבור גורמים בסיסיים.
  • (ב) ⁇ :0) ⁇ : (FLT:1 Dose-dependent), במיוחד כאשר בשילוב עם diuretics.שימוש במינון ההתחלה היעיל הנמוך ביותר והפחתה איטית מפחיתה את הסיכון.
  • (FLT:0Cough (מעכבי ACE): שיעול יבש, לא פרודוקטיבי מתרחש ב 5-20% מהחולים; מעבר ל- ARB פותר את שיעול ברוב המקרים.
  • (ב) ,0) אנטוג'דמא: 1 נדיר אך עלול להיות מאיים על החיים; מפרשים את השימוש העתידי של כל מעכב ACE ודורש זהירות עם ARBs.

ניטור רגיל צריך לכלול סרום creatinine, eGFR, ואת רמות אשלגן 1-2 שבועות לאחר תחילת או מינון הסתגלות, ולאחר מכן כל 3-6 חודשים לאחר מכן, חלבון שתן או אלבלין צריך לבדוק כל 3-6 חודשים כדי להעריך תגובה טיפולית.

שילוב טיפול: The Debate

מחקרים תצפיתיים מוקדמים ו- RCTs קטנים הציעו כי שילוב מעכב ACE עם ARB הפיק הפחתה של תוספי חלבון בחלבוןuria.זה הוביל לשימוש נרחב מחוץ לבלי.עם זאת, ה-FLT:0ONTARGETFLT (או ממליץ גם על התקדמות ראשונית של ADA) נגד טיפול תרופתי מסוג Rmipril, Tsartan, והשילוב שלהם בחולים בסיכון גבוה יותר, סנכרון, כולל טיפול תרופתי כפול-Factemia-Drumed) עם טיפול תרופתי, ללא טיפול תרופתי, ללא טיפול תרופתי כפול, עם דלקת מפרקים כפול, ירידה ב-DCTIDCTIDCTID2DCTIDCTIDCTDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUMDUM, ללא טיפול איטי יותר, ללא טיפול איטי יותר, ללא טיפול איטי יותר, ללא טיפול איטי יותר, ללא טיפול איטי יותר, ירידה ב

הנחיות והמלצות לפרקטיקה קלינית

הנחיות בינלאומיות עיקריות מעצימות באופן עקבי מעכבי ACE או ARBs כטיפול קו ראשון עבור CKD עם אלבינווריה (UACR ⁇ 30 מ"ג /g) ו עבור יתר לחץ ב CKD. המלצות מפתח כוללות:

  • (FLT:0KDIGO 2022:FLT:1 Initiate a ACE מעכב או ARB בחולים עם UACR 30-300 מ"ג /g (שלב A2) וממליץ בחום עבור UACR >300 מ"ג / g (שלב 3). לחץ דם ממוקד ו-130/80 מ"מ כספית ברוב החולים עם CKD.
  • (FLT:0 ADA 202406:FLT:1 עבור חולים עם סוכרת ו hypertension, השתמש מעכב ACE או ARB אם UACR הוא 30-299 מ"ג /g (הגדלה יחסית) וממליץ מאוד אם UACR ⁇ 300 מ"ג /g.
  • (FLT:0ESC/ESH 2023:FreaLT:1) בחולים היפרגנטיים עם CKD (eGFR < 60 mL /min או חלבוןuria), מעכב ACE או ARB צריך להיות חלק ממשטר הטיפול.
  • (FLT:0)KDOQI: 2021FLT:1 Dosing צריך להיות titrated למינון הנסבל המקסימלי כדי להשיג אפקט אנטי-פרופורי מקסימלי, בתנאי סרום אשלגן נשאר <5.5 mEq/L ו- eGFR לא עולה על 30% בשלושת החודשים הראשונים.

לקריאה נוספת, קרא ל-FLT:0 (KDIGO 2022 CKD Guidelines) ו-CKD Guidelines (בתרגום חופשי:2ADA Standards of Care 202403).

חידוש האנסים והכיוונים העתידיים

בעוד מעכבי ACE ו ARBs נשארים בסיס, סוכנים חדשים יותר מיקוד RAAS בנקודות שונות נחקרים. Aldosterone antagonists (למשל, ספיריטלון, eplere ⁇ ) להראות תוספת של אפקטים אנטי-פרוטאימיים כאשר הם מוסיפים מעכבי ACE או ARKide, אבל הסיכון של hyperkalemia מגבלות השימוש שלהם.

שיקולים מעשיים עבור המרפאות

כאשר יש צורך בתיקון המצור על RAAS, רופאים צריכים לשקול את הדברים הבאים:

  • בדוק את הפונקציה renal Renal Renal Renal, אשלגן, ו UACR או חלבון שתן יחס to-creatiתשע (UPCR).
  • התחל עם מנה נמוכה (למשל, Lisinopril 2.5-5 מ"ג מדי יום, losartan 25 מ"ג מדי יום) ו- titrate כל 2-4 שבועות על בסיס לחץ דם וערכי מעבדה.
  • בחולים עם CKD מתקדם (eGFR <30 mL /min), זהירות פעילות גופנית ולבחון התייעצות ערפילית.
  • עו"ד מטופלים כדי להימנע מ-NSAIDs, לשמור על לחות, ולדווח על הסימפטומים של hypotension או היפרקלמיה (למשל, חפיכות, חולשת שרירים).
  • Re-asses UACR או UPCR 3 חודשים לאחר השגת המינון היעד; אם החלבון נשאר, לשקול הוספת מעכב SGLT2 (אם זכאי) או antagonist MR לא סטרואיד (אם eGFR >25 mL /min ו- אשלגן הוא נורמלי).

מסקנה

מעכבי ACE ו- ARBs הם בין התרופות היעילות ביותר למניעת נזק בכליות בחולים עם יתר לחץ דם, סוכרת, או CKD חלבון, יכולתם להפחית את הלחץ intraglomerular, אלבום נמוך יותר, ולהאט את הירידה בתפקוד חוזר הוכחו של תרופות חסימתיות גדולות, בתוספת טיפול אקראי קבוע של תרופות נגד טיפול תרופתי שנמשך עשרות שנים.