עבור מבוגרים רבים ניהול סוכרת סוג 2, השגת ושמירה על רמות גלוקוז בדם היעד דורש יותר מאשר metformin לבד. Sodium-glucose cotransporter 2 ( מעכבי SGLT2) הופיעו כמעמד רב עוצמה של תרופות שלא רק סוכר בדם נמוך יותר באמצעות מנגנון ייחודי, אלא גם מציעים הטבות הגנה לב וכלי דם.

הבנה של SGLT2 Inhibitors

מעכבי SGLT2 עובדים על ידי חסימת ה-Sodium-glucose cotransporter 2 חלבון הממוקם באמבטיה הפרוקסימית של הכליות. בנסיבות רגילות, זה מעביר את רוב הגלוקוז המסונן בחזרה לתוך הדם. על ידי עיכוב SGLT2, תרופות אלה לקדם glucosuria - את הפרשת גלוקוז בשתן - אשר באופן ישיר רמות גלוקוז מופחת זה לא יכול להיות יעיל של אינסולין.

(ה) מעכבי SGLT2 שאושרו לשימוש כוללים canagliflozin (Invokana), dapagliflozin (Farxiga), empagliflozin (Jardiance), ו-ertugliflozin (סוכן teglatro) בעוד הם חולקים מנגנון משותף, פרופיל הרוקח שלהם, תדירות מינון (בדרך כלל יומית), ותוצאה שונה במקצת עבור:2Fglier:

מעבר לשליטה גליגלית, מעכבי SGLT2 מפעילים אפקטים pleiotropic: הם להפחית נוקשות אמנותית, לחץ דם נמוך יותר צנוע, לקדם ירידה במשקל (בדרך כלל 2-4 ק"ג מעל 6-12 חודשים), ולהפחית את רמות חומציות בכל מקום. תכונות אלה להפוך אותם אטרקטיביים במיוחד עבור חולים עם סוכרת מסוג 2DADA, או נמצאים בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם (VC), כלומר טיפול כרוני (D2DADA) לאחר טיפול כרוני (D) או טיפול כרוני (D) לאחר טיפול ראשון, ללא קשר לכשלים (DADA) או טיפול כרוני (D2DADA) או טיפול כרוני (D2, אם כי הם בסיכון גבוה, אם כי הם סימנים) לאחר טיפול כרוני (D) או טיפול כרוני (D2, אם כי הם בסיכון גבוה, אם כי הם מטופלים עם סוכרת מסוג 2, אם כי אם כי הם מטופלים עם סוכרת מסוג 2, אם כי הם נמצאים בסיכון גבוה, אם כי הם נמצאים בסיכון גבוה, אם כי הם נמצאים בסיכון גבוה, אם כי הם נמצאים בסיכון גבוה, אם כי הם נמצאים בסיכון גבוה, אם כי הם נמצאים בסיכון גבוה, אם כי הם נמצאים בסיכון גבוה, אם כי הם, אם כי הם נמצאים בסיכון גבוה, אם כי הם מטופלים עם סוכרת מסוג 2D סטטי) או

הערכת יכולות המטופל ו-C ⁇

לפני שילוב מעכב SGLT2, הערכה מקיפה של המטופל חיוני.תרופות אלה מסומנים למבוגרים עם סוכרת מסוג 2 ותפקוד כללי הולם.הנחיות נוכחיות ממליצים על שיעור סינון גלומררי (eGFR) של לפחות 30 מ"ל /מין 2 מ"73 m2 עבור empagliflozin ו dapaglizin, ו לפחות 45L / min (L) עבור ⁇ L נמוך.

(ב) ,0) , ⁇ ואזהרות כוללות:

  • היסטוריה של קטביווזיס סוכרתית (DKA) או סוכרת מסוג 1 (שימוש ב off-label עשוי להתרחש אך בזהירות קיצונית וניטור קרוב).
  • מספר ליקויים בפטיים (שימוש בזהירות; נתונים מוגבלים).
  • Active extremity amputation, מחלה פולשנית היקפית, או היסטוריה של אוסטאומיאליטיס או זיהומים ברגל (במיוחד רלוונטי עבור canagliflozin).
  • זיהומים בדרכי השתן חמורים (UTIs) או זיהומים geniinary.
  • שימוש קבוע של לולאה diuretics או מדינות מתודות נפח, אשר מגביר את הסיכון של hypotension ופציעות כליות חריפה.
  • הריון, breastfeeding או תכנון להרות.

מטופלים גריאטריים ואלה עם שבריריות דורשים שיקול מיוחד בשל הפוטנציאל למחיקה בנפח ומפלס. גישה משותפת בקבלת החלטות צריכה לשקול את היתרונות הלב וכלי דם נגד הסיכונים של אירועים שליליים ייחודיים לכיתה זו.

אינסטינקטציה ושיקולי דעת

כאשר מוסיפים מעכב SGLT2 למשטר סוכרת קיים, להתחיל עם המינון הנמוך ביותר שאושר עבור הסוכן הספציפי.Doses הם בדרך כלל להכפיל לאחר 4-8 שבועות אם נסבל ו eGFR נשאר יציב.לדוגמה, empagliflozin הוא יזמה ב 10 מ"ג פעם אחת, עשוי להיות מוגברת ל 25 מ"ג; dapagliflozin מתחיל ב 5 מ"ג והוא יכול להגדיל את 10; מ"ג מתחיל ב קיבולת של עד 100 מ"ג / 000 / 000 מוקדם יותר מ"ג, אבל יכול להיות מ"ג / 000 מוקדם יותר מ"ג, אבל יכול להיות מ"ג / 000 מוקדם יותר מ"ג / 000 מוקדם יותר מ"ג הוא כבר יכול להיות מ"ל מתחיל ל - 000 עד 40 מ"ג / 000 מוקדם יותר מ"ג '.

חשוב לציין כי ההשפעה של מעכבי SGLT2 יורדת כמו EGFR ירידה כי פחות מולקולות גלוקוז מסונן.כאשר משמשים להגנה כללית או לב וכלי דם, עם זאת, היתרונות נמשכים אפילו ברמות eGFR נמוכות יותר כל עוד התרופה נמשכת.FLT:0Baseline תפקוד מלא, נפח, לחץ דם צריך להיות מוערך אפילו ברמות נמוכות יותר של EGFR, כמו גם במקרה נדיר של דלקת פרקים קשים, אך באופן זמני, אך ורק לאחר מכן, כדי להפחית את הסיכון למזער את המחלה הקשה של דלקת פרקים.

שילוב של משככי חומרים אנטי-דיפלומטיים אחרים

מעכבי SGLT2 משלימים תרופות סוכרת אחרות, בשל המנגנון הלא-inulin-dependent.שילובים נפוצים כוללים:

  • (FLT:0)Metforminmia: FLT:1 השותפות הבסיסית; מעכבי SGLT2 מוסיפים יעילות גליקוליקמית ללא סיכון hypoglycemia.
  • (FLT:0)GLP-1 אגוניסטים קולטנים: FIRLT:1 , Synergistic Weight Loss and scularהטבות.Some קבוע-dose צירופים זמינים (למשל, ertugliflozin + Sitagliptin).
  • (FLT:0DPP-4 מעכבים:FLT:1, אפקט משקל נייטרלי וסיכון hypoglycemia נמוך, אם כי עוצמות הן פחות מאשר של אגוניסטים GLP-1.
  • (FLT:0) אינסולין ו sulfonylureas:FLT 1:1 סיכון מוגבר של hypoglycemia; ירידה של אינסולין או sulfonylurea עשוי להיות נחוץ על ידי מעכב SGLT2. Monitor גלוקוז בדם קרוב מאוד במהלך הטיטרוציה.
  • (FLT:0)Thiazolidinediones (TZDsib): FLT:1 אפקטים גליגלימיים אדפטיבית אבל לציין כי שני סוכנים עשויים לגרום לשימור נוזלים - דמיון עבור edema.

עבור חולים עם כשל לב מבוסס (עם חלקיק אלקטרוני מופחת או נשמר) או CKD, מעכבי SGLT2 מומלץ כחלק טיפול רפואי מקיף מכוונת מדריך, לעתים קרובות בשימוש לצד מערכת renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) חוסמי בטא-blockers, ו diuretics.

יתרונות קרדיווסקולריים ו-Renal

ההשפעות הקליקוגניות של מעכבי SGLT2 הוקמו באמצעות ניסויים גדולים של תוצאות לב וכלי דם.במחקר EMPA-REG מחוץCOME, empagliflozin הפחית את נקודת הקצה המורכבת העיקרית של מוות לב וכלי דם, לא קטלני של דלקת קרום, או שבץ לא שומן על ידי 14% בחולים עם סוכרת מסוג 2 ו- ASCVD Remarkly, מוות קרדיווסקולרי בלבד על ידי ירידה של 26% לעומת ירידה ב-H יכול להיות מופחתת ב- 26% לעומת ירידה של טיפול ב-D.

היתרונות של רנאל משכנעים באותה מידה. משפט CREDENCE עם canagliflozin פגש את נקודת הקצה המורכבת העיקרית של מחלת כליות של סוף-שלב, הכפלת של סרום קריאטינין, או מוות חוזר / קרדיווסקולרי עד 30%. ניסויים תת-היתר (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) אישר הגנה חוזרת עם דפגליפאטוז ו emgliflozinflozin בחולים עם CK עם CKD, עם השפעות מזיקות או הגנה על ידי סוכרת, ללא לחץ חוזר, או הגנה על ידי סוכרת, או דיכאון, או דיכאון, הם משופרות, ללא לחץ חוזר, כמו גם כן, כמו גם כן, כמו גם כן, כמו גם על ידי דיכאון, או ירידה חוזרת, או ירידה חוזרת, או דיכאון.

בגלל ממצאים אלה ציוני דרך, הנחיות פרקטיות קליניות רבות מציבות מעכבי SGLT2 כטיפול אבן הפינה לא רק עבור שליטה גלייקמית, אלא גם לצמצום הסיכון בחולים עם סוכרת מסוג 2 שיש להם מחלת לב וכלי דם או כליות.עבור חולים ללא זיהומים אלה, ההחלטה להשתמש מעכב SGLT2or צריך לגרום בפרופיל הסיכון של הפרט, מטרות, העדפות.

ניהול תופעות לוואי ובקרת בטיחות

בעוד מעכבי SGLT2 נסבלים בדרך כלל, הם קשורים למספר אירועים שליליים הדורשים ניטור פעיל וחינוך המטופל.

תופעות לוואי נפוצות

  • (FLT:0) זיהומים מיקוטיים: FLT:1 נפוץ יותר אצל גברים ופרטים עם היסטוריה של זיהומים חוזרים. היגיינה טובה וטיפול אנטי פטרייתיאל הוא בדרך כלל מספיק. טיפול פרופילקטי עשוי להיחשב בחולים בסיכון גבוה.
  • (FLT:0) זיהומים בדרכי השתן (UTIs): ראטפל 1: 1) Glucosuria יכול להגדיל את הסיכון UTI. Advise מטופלים לדווח על dysuria, דחיפות, או כאב flank. להימנע משימוש באלה עם UTIs מסובכים מחדש.
  • (FLT:0) ו hypotension:BuildFLT ( 1 חולים על diuretics) או עם נפח תוך-דלקתי מופחת נמצאים בסיכון.
  • (FLT:0) פציעה בכליות (AKI): ההרחבה 1 (בעוד מעכבי SGLT2 עשויים לשמר תפקוד קבוע ארוך טווח, ירידה חדה ב eGFR יכולה להתרחש עם מחיקת נפח או סמים כרומוזומליים מקבילים. Transient Small eGFR dips (עם 30%) צפויים וייצוב לאורך זמן; טיפות צו חירום זמני.

אירועים חמורים

  • (FLT:0)Euglycemic Diabetes ketoacidosis (euDKA): מצב נדיר אך מסוכן שבו קטוגוזיס מתרחשת עם גלוקוז בדם פחות מ 250 מ"ג / dL. טריגר כוללים מחלה, צריכת פחמימות מופחתת, ניתוח או אינסולין.מטופלים יש להתייעץ כדי לעצור מעכבי SGLT2 במהלך מחלה חריפה, לשמור על צריכת פחמימות נאותה, לפקח על הסימפטומים, לקמטה או דלקת דם.
  • (FLT:0) דמי גפיים של לואוור: FLT:1) סיכון מוגבר (במיוחד עם canagliflozin) של טוה, כף רגל או גזרות רגל, בעיקר בחולים עם הדבקה מוקדמת, נוירופתיה היקפית, או מחלה vascular היקפית. לבצע בדיקות רגליים קבועות לחנך חולים על טיפול ברגל.
  • (FLT:0) כנופיותו של Fournier (הצביעות על הפלסיטיס של perineum): FLT:1 נדיר במיוחד אך מאיים על החיים.כל מטופל המציג כאב perineal, מכרזים, או סימנים דלקתיים מערכתיים בעת מעכבי SGLT2 יש להעריך בדחיפות.
  • הסיכון לשבר:0(Bone Chevrea:) 1FLT:1 Canagliflozin היה קשור לשברים מוגברים במשפט CANVAS; סוכנים אחרים לא הראו אות דומה לבריאות העצם של אסססס וסיכון לחלות בחולים מבוגרים יותר.

ניטור רגיל צריך לכלול תפקוד כלי (eGFR ו קריאטין) בבסיס וזמני (כל 3-6 חודשים), במיוחד בחולים עם CKD. המוגלובבין A1c ולחץ דם צריך לעקוב. לוחות ליפיד עשויים להראות עלייה קלה כולסטרול LDL, אבל ההשפעה נטו על תוצאות לב וכלי דם הוא חיובי.

חינוך המטופל והתאמה בסגנון החיים

שילוב מוצלח של מעכבי SGLT2 דורש ייעוץ מקיף של מטופלים. נקודות חינוכיות מפתח כוללות:

  • (FLT:0)Hydration: 1FLT) עודד צריכת נוזלים נאותה (6-8 כוסות מדי יום, אלא אם כן מוגבל) כדי להפחית את הסיכון של UTIs, ניכוי נפח, ופציעות בכליות.
  • (FLT:0) היגיינה דיגיטלית: FLT:1 ⁇ לשטוף מדי יום עם סבון ומים קלים, הימנעות מוצרים קשים. מוקדם הכרה עצמית של סימפטומים של זיהום שמרים (לחיצת, פריקה, פריחה) מאפשר טיפול over-the-counter או מרשם.
  • (FLT:0)Foot Caremia: FLT:1 לבצע בדיקות יומיות של עצמי, במיוחד עבור חולים על canagliflozin.דווח על פצעים לא-healing, blisters, או סימנים של זיהום לצוות הבריאות.
  • ניהול יום:0 (FLT:1) מעודד חולים לעצור מעכב SGLT2 שלהם במהלך פרקים של הקאה, שלשולים, חום, או מופחת צריכת הפה.
  • (FLT:0)Hypoglycemia המודעות: FLT:1 בעוד מעכבי SGLT2 לבד גורמים hypoglycemia, הסיכון עולה בשילוב עם אינסולין או sulfonylureas. יש ללמד חולים לפקח על רמות גלוקוז בדם לעתים קרובות יותר במהלך הטיוטה ולהתאמה של תרופות concomitant כפי מכוונת.
  • (FLT:0Weight Management:FLT:1) הירידה במשקל הצנועה הקשורה מעכבי SGLT2 היא יתרון בברכה, אבל זה לא צריך להחליף דיאטה מובנת ותכנית אימונים.

רופאים צריכים לספק חומרים כתובים או מטופלים ישירים למשאבים מקוונים אמינים.אגודת הסוכרת האמריקאית מציעה מדריכים ידידותיים לחולה על תרופות סוכרת, כולל מעכבי SGLT2.בנוסף, הודעות הבטיחות של ה- FDA:0 הודעות בטיחות של FDA 1 על מעכבי SGLT2 יכול להיות התייחסות חשובה הן עבור רופאים והן חולים המבקשים מידע סיכון עדכני.

עקבו אחרי-Up and Monitoring

לאחר שעכב SGLT2 יזם, לוח זמנים של מעקב מובנה עוזר להבטיח תוצאות אופטימליות.בביקור הראשון מעקב (2-4 שבועות לאחר תחילת), להעריך סובלנות, לבדוק את eGFR ולחץ הדם, ולעיין בערכי הגלוקוז בדם המוגנים על ידי עצמי.אם החולה יציב, להגדיל את המינון לרמה של תחזוקה המטרה.

  • המוגלובין A1c והישגים של מטרות גלייקמיות.
  • משקל גוף והיקף המותניים
  • לחץ דם וקצב לב
  • תפקוד רננאל (eGFR, Srum קריאאטיnine, ו-Silin-to-creatinine יחס).
  • אלקטרוליטים (במיוחד אשלגן) כאשר משתמשים בהם חוסמי RAAS.
  • כל תופעות לוואי, כולל סימפטומים של אוריניים או איברי המין, מצב נפח ובריאות כף הרגל.
  • אחריות לתרופות והמלצות אורח חיים

אם המטופל חווה אירוע שלילי חמור כגון euDKA או ירידה משמעותית בתפקוד הכלי, התרופה צריכה להיפסק, ואת הגורם הבסיסי לטפל. ברוב המקרים, לאחר החלטה, שחזור של איזון הסיכון-תועלת יכול להנחות התחדשות של אותו או חלופה SGLT2or.

עבור חולים אשר עוברים ניתוח בחירה, תוכנית ברורה של הפרעה זמנית של סמים חיוני.ADA ו האגודה האמריקנית של אנדוקרינולוגיה קלינית ממליצים להחזיק מעכבי SGLT2 לפחות 24 שעות לפני הניתוח, והפעלה מחדש רק כאשר צריכת הפה ומעמד היממה יציבים.

מסקנה

שילוב מעכב SGLT2 לתוך תוכנית טיפול סוכרת מציע יתרונות רב פנים המשתרעים היטב מעבר גלוקוז מופחתת. תרופות אלה להפחית את הסיכון של אירועים קרדיווסקולריים גדולים להאט את ההתקדמות של מחלת כליות כרונית, מה שהופך אותם כלי יקר ערך בניהול של סוכרת סוג 2, עם זאת, שילוב מוצלח דורש בחירה קפדנית על בסיס תפקוד כללי, תחלואה, וקידוד; ביצוע מתאים ואפקטיבידודים עם תופעות לוואי ארוכות יותר על ידי טיפול פסיכולוגיות, לאחר טיפוליות קבוע.