הקדמה: תפקידה של A1c בניהול סוכרת

מבחן המוגלובין A1c (A1c) הוא אבן הפינה של טיפול בסוכרת, מתן הערכה אמינה של גלוקוז בדם ממוצע במהלך שני עד שלושה חודשים קודמים. מאז כניסתו בשנות ה-70, הוא הפך למדד העיקרי להערכת שליטה גליקוליקמית, הנחית התאמות טיפול, וחיזוי הסיכון של סיבוכים סוכרתיים.

עם זאת, הבדיקה & #8217; שימוש נרחב מסיכות מגבלה קריטית: הדיוק שלה תלוי במבנה המוגלובין רגיל ותוחלת חיים של תאי דם אדומים עקבית.באוכלוסיות עם הפרעות המוגלובין תורשתיות & #8212; hemoglobinoies כגון מחלה תא חולנית, thalassemias, ותכונה חולית #8212; הנחות אלה לשבור את התוצאה יכול להיות קריאה נמוכה או מובילת של החלטות גלוקוזיביות עלולות עלולות לגרום נזק נמוך.

מאמר זה חוקר את המנגנונים מאחורי אי דיוקיות A1c בחולים עם המוגלובבנאופתיות ותכונה תא חולי, לדון בהשלכות הקליניות, ומעיין באסטרטגיות ניטור חלופיות המספקות נתונים אמינים יותר באוכלוסיות אלה.

Hemoglobinopathies ו-Cille Cell Trait: An Review

מה הם המוגלובונאוטיפים?

המוגלובבינופתים הם הפרעות תורשתיות שמשנות את המבנה או הייצור של המוגלובין. הסוגים המשמעותיים ביותר מבחינה קלינית כוללים:

  • (FLT:0) מחלת תאים (HbSS, HbSC, HbSβ-thalassemia) — בשל מוטציות נקודה החלפת גלוטמאטה עם valine בעמדה 6 של רשת בטא-גלובין, ייצור המוגלובין S (HbS).
  • (ב) [15] , [17] , ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (FLT:0) המוגלובין C (HbC), E (HbE), ו- D (HbD) גרסאות שונות של PH1, נפוצות באזורים גיאוגרפיים ספציפיים (מערב אפריקה, דרום מזרח אסיה, חלקים במזרח התיכון).

גלובלי, המוגלובביופתים משפיעים על מיליוני אנשים.ארגון הבריאות העולמי (WHO) מעריך כי 5% בעולם ו- #8217; האוכלוסייה נושאת גן וריאנטים המוגלובין.מחלה תא בלבד משפיעה על כ-300,000 תינוקות מדי שנה, בעיקר באפריקה שמדרום לסהרה.

חברת Cell Trait: Carrier State with Clinical Consequences

תכונה תא מחלה (HbAS) מתרחשת כאשר אדם יורש גן אחד רגיל בטא-גלובין (HbA) וגן תא חולה אחד (HbS) נחשב בדרך כלל מצב נושאת שפיר, הוא נושא סיכון נמוך לסיבוכים כגון rhabdomyolysis או splenic infarction. עם זאת, ההשפעה שלו על A1c היא לא רשלנית נושאת בערך 12 אמריקאים טיפוסיים זה.

אחרים המוגלובביופתים כגון HbC ו HbE תכונה נתקלו גם לעתים קרובות בפרקטיקה קלינית, במיוחד באוכלוסיות מהגרים.תנאים אלה משנים את מבנה המוגלובין מבלי לגרום לאנמיה החמורה שנראה במחלת ההומונזיס, אך הם עדיין מפריעים לניסוי A1c.

מכניזם של A1c Inaccuracy ב-Hemoglobinopathies

מה בעצם מבחן A1c?

מבחן A1c מודד את אחוז המולקולות המוגלובין שיש להן מולקולות גלוקוז המצורפות באופן בלתי הפיך ל- N-terminal של שרשרת בטא-גלובין באמצעות תגובה לא נזימטית של גליקולציה.קצב הגליקציה תלוי ריכוז הגלוקוז הממוצע ואת תא הדם האדום & #82; זמן החשיפה.

זרם החיים האדום של Red Blood Cell Lifespan

במחלת תאי מחלה, תא הדם האדום (RBC) אורך החיים מקצר במידה ניכרת ו-#8212; מהנורמאלי - 120 ימים עד 10-30 ימים, כי A1c מצטבר מעל התא & #8217; החיים של החיים, תוחלת חיים קצרה יותר מובילה פחות זמן לגליקציה, ומייצרת A1c כי הוא LT:0falsely lowFalsely נמוך יחסית ל-ALTcremedexa=Rally) יכול להיות מופחת לחיים.

לעומת זאת, בכמה hemoglobinopathies עם הישרדות RBC ממושכת (למשל, כמה צורות של מחלת HbC), A1c יכול להיות FLT:0falsely מוגברתFLT:1.

המונחים: Laboratory

A1c Assays להשתמש בשיטות אנליטיות שונות —ion-exchange ביצועים גבוהים chromatography נוזלי (HPLC), אימונאסאיה, capillary אלקטרופוזה, ושיטות אננזיות.לכל אחד יש פרצות שונות לגרסאות המוגלובין:

  • (FLT:0)Ion-exchange HPLC:FearLT:1) זה מפריד המוגלובינים המבוססים על מטען. Variants כמו HbS, HbC, HbF יכול להיות חד-משמעי עם HbA1c, לייצר שיא גבוה באופן שקרי או כתף אמנותית אשר מתכנסת אינטגרציה.
  • (FLT:0) ,Immunoassays: FIRLT:1) אלה מסתמכים על נוגדנים אשר מזהים את ה- N-terminal peptide של שרשרת בטא-גלובין.אם הגרסאות משנה את האפיטופ הזה (כמו HbC או HbE), את החייב נוגד גוף עשוי להיות לקוי, לייצר A1c נמוך באופן שקרי.
  • (FLT:0) שיטות אנזימים: 1FLT:1 שימוש באנזימים אלה כי עזיבת המוגלובין הגליק או הכולל; הם פחות רגישים לגרסאות מבניות אך עדיין ניתן להשפיע בנוכחות רמות HbF גבוהות או HbS.
  • (FLT:0)Capillary אלקטרופוזה: FIRLT:1) שיטה זו מציעה הפרדה טובה יותר של גרסאות ויכולה לזהות את נוכחותו של שיא המוגלובין חריג, הפתיע את הקליניקה להפרעות פוטנציאליות.

תוכנית התקינה הלאומית של Glycohemoglobin (NGSP) מספקת רשימה של שיטות שהוערכו להפרעות.

משתנים ספציפיים ואפקטים שלהם על A1c

Hemoglobin Variant Common Geographic Distribution Effect on A1c (if test method not validated)
HbS (sickle cell trait) Sub-Saharan Africa, African diaspora, parts of India, Mediterranean Falsely low (trait) or low (disease); interference with HPLC
HbC (trait or disease) West Africa, African diaspora Falsely low with immunoassays; HPLC may produce a separate peak
HbE (trait or disease) Southeast Asia (esp. Thailand, Cambodia, Laos) Falsely low with immunoassays and some HPLC systems
HbF (elevated in hereditary persistence of fetal hemoglobin, some thalassemias) Worldwide (higher frequency in certain Mediterranean/Middle East populations) Falsely low (dilutional effect) with some assays; may prolong RBC lifespan
HbD (Punjab variant) Punjab region (India, Pakistan), Caucasian individuals Falsely low or no effect depending on method; can co-elute with HbA1c on HPLC

השלכות קליניות של ערכים של A1c

סיכון של התעללות או התעללות

כאשר A1c נמוך באופן כוזב בחולה עם תכונה או מחלה חוללה, המרפאה עשויה להאמין כי שליטה גליקוליקמית היא מעולה כאשר למעשה רמות גלוקוז גבוהות.זה יכול להוביל לטיפול ו #8212;failure כדי להגביר אינסולין או תרופות אחרות & #8212; תוך הגדלת הסיכון של מיקרו-דלקתיבית ארוך טווח וסיבוכים מקרו-מפרקולריים.

לדוגמה, מחקר באפריקה אמריקאים עם תכונה תא חולה מצא כי A1c הפחית את ריכוז הגלוקוז הממוצע ב 0.3–0.5% בממוצע (Lacy et al., 2018). בעוד שזה עשוי להיראות צנוע, ברמה של אוכלוסייה זה יכול לשנות אנשים רבים בטווח היעד לאזור של שליטה לא מספקת.

השפעה על סקר ואבחון

ADA מציע כי A1c ⁇ 6.5% ניתן להשתמש באבחון סוכרת. עם זאת, באוכלוסיות עם שכיחות גבוהה של המוגלובבינופתיות & #8212; כגון באפריקה שמדרום לסהרה, הקריביים, דרום מזרח אסיה, ובין אפריקאים אמריקאים ו- #8212; A1c נמוך עלול להסוות טרום סוכרת או סוכרת, עיכוב של Ac1 גבוה יכול להוביל לאבחון, חרדה מיותרת, גורם טיפול מיותר.

הבדלים בסוכרת

המוגלובבינופתים נפוצים יותר במיעוט ובאוכלוסיות מוחלשות.ההתאמה של שליטה גליקוליקמית בשל התערבות A1c מחמירה את פערי הבריאות הקיימים. מטופל שמסתמך אך ורק על A1c עשוי להיות הכחיש תרופות מתאימות או עשוי להיות מסומן כמו נשלט לרעה כאשר גלוקוז הוא למעשה יציב.

אסטרטגיות מעקב חלופיות ל- Accurate Glycemic Assessment

בדיקת Fructosamine

Fructosamine מודד את החלבון הגליקאלי הכולל (בעיקר אלבום) בדם, המשקפת רמות גלוקוז ממוצעות במהלך 1-3 שבועות קודמים. כי זה לא תלוי המוגלובין, זה לא מושפע על ידי hemoglobinopathies. עם זאת, זה מושפע מרמות אלבאין & #8212;מונו בחולים עם מחלה כרונית, תת תזונה, או תסמונת neucrotic יכול לספק נתונים שימושיים.

אלבום אולפן

מדד ספציפי יותר מאשר טוטואמין הכולל, אלבלין גליגלי (GA) מודד את אחוז המולקולות של אלביין שנשכור.יש לו מסגרת זמן קצרה יותר (כ-2-3 שבועות) ופחות מושפע ממחזור אלבלין. GA הוכח כי הוא מתאים יותר עם גלוקוז CGM-derive מאשר A1c בחולים עם hemobinopathies, אך הוא לא ניתן להגביל את זה כהגדרה סטנדרטית של A1 עדיין יכול להיות מוגבל.

ביקורת עצמית של Blood Glucose (SMBG)

בדיקות גלוקוז מקלות אצבע לעתים קרובות נשאר עמוד ראשי עבור אינסולין יום-יומי מינון.עבור חולים עם המוגלובבינופתים, SMBG חיוני כדי לאשר כי A1c קורא תואמים עם יומן הגלוקוז.האתגר הוא כי SMBG מספק תמונות ולא תמונה רציפה, אבל כאשר נעשה באופן שיטתי (למשל, זוג לפני ארוחות גלוקוז לאחר,), זה יכול להעריך תשואה ממוצעת של לילה.

ניטור גלוקוז רציף (CGM)

מכשירים CGM מודדים גלוקוז בין-דתי כל 5-15 דקות, המציעים נתונים עשירים עבור מדדים חישוביים כגון זמן-טווח (TIR), גלוקוז, וגמישות גליקולית.TIR (% עדיפויות של קריאה בין 70-180 מ"ג / DL) כבר תואמים עם A1c וכעת הוא נתמך על ידי קונצנזוס בינלאומי לשימוש בניסויים קליניים ופרקטיקה עבור חולים CMO סטנדרטית, עם CGM, אך הוא לא מוגבל, עם ביטוח רכב CGM-R.

(FLT:0note: ⁇ 1) AnFLT:2 קונצנזוס אנתרופולוגיה מ 2019igtureFLT 3: 3 ממליץ כי בחולים עם גרסאות המוגלובין, אם A1c הוא בלתי תואמים עם נתונים SMBG או CGM, מדידה לא-A1c צריך לשמש כדי להנחות טיפול.

עקבו אחרי Derived Glucose metrics

הגלוקוז הממוצע המשוער (eAG) יכול להיות מחושב מ A1c, אבל ב hemoglobinopathies המרה זו מניחה תוחלת חיים רגילה RBC. חלק מהמעבדות מדווחות על A1c עם דגל אזהרה כאשר גרסה מזוהה. Clinicians יכולים גם להשוות את A1c-derived eAG נגד רשומות גלוקוז בפועל (מ- CGM או אצבע תכופה).

המלצות מעשיות למרפאות

לזהות חולים בסיכון

שאל על אתניות, היסטוריה משפחתית של אנמיה או הפרעות המוגלובין, ודיווחי מעבדה קודמים מצביעים על גרסה. מטופלים מאוכלוסיות בסיכון גבוה עבור המוגלובבינופתים (אפריקה, הים התיכון, המזרח התיכון, דרום מזרח אסיה) צריכים להיות מוקרן כאשר תוצאות A1c משמשים לאבחון או ניטור. מסך פשוט המוגלובין (למשל, HPLC, HPLC, isoelectric) יכול להתמקד או לאשר גרסאות משותפות.

השתמש ב-ASA

עיין בטבלאות התערבות של FLT:0NGSP טבלאות 1FLT כדי לבחור שיטה A1c שנבדקה עבור הגרסאות הרלוונטיות.אם החולה יש hemoglobinopathy ידוע, להימנע immunoassays עבור HbC, HbE, HbE, ו HbS. כמה מעבדות להפעיל באופן אוטומטי בדיקת רפלקס (למשל, capilla אלקטרופוזה) כאשר anormality מזוהה, ו-ACT1 מקרים עדיין יכול להפעיל באופן אוטומטי.

3.קורלט עם אמצעים אחרים

עבור כל מטופל עם גרסה המוגלובין, להסתמך על שילוב של A1c (אם הוא בעל ערך שיטתי), יומני SMBG, ואם אפשר, CGM או fructosamine.אם A1c התנגשויות עם נתונים גלוקוז, לפני כפל מדדים המבוססים על גלוקוז. מסמך זה דיסקרטי בתיעוד הרפואי כדי למנוע שיבוש עתידי.

4.חשבו על המטופל & #8217; קונטקסט קליני

בחולים עם מחלת תאים חולה שחווה קידודים תכופים, A1c הוא בלתי אמין לחלוטין כי RBCs מזורים יש תוחלת חיים נורמלית. במקרים כאלה, CGM או fructosamine הם חובה.עבור חולים עם תכונה תא חולה שיש להם רמות hemoglobin יציבות, A1c יכול להיות מקובל אם השיטה כאמור ידועה להיות מדויק עבור HbS, עם זאת, מחקר תקף הראה כי רק על ידי שימוש HFF הנוכחי:

מסקנה

המוגלובין A1c הוא כלי חזק עבור הרוב המכריע של חולי סוכרת, אבל המגבלות שלה אצל אנשים עם המוגלובבינופתים ותכונה תא חולה הם עמוקים ומוסמכים היטב. וריאנטים hemoglobin נורמלי, לקצר את תוחלת החיים של RBC, וכן אומר התערבות יכולה לייצר ערכי A1c כי הם נמוכים או גבוהים, המוביל לפציעות קליניות באוכלוסיות אלה, שם הם רק על שרידים, כלומר, על שרידים, על מנת לאכזבות, על תרופות, על מנת להפחית את הזיהומים בודדים, על מנת למנוע מחלות סוכרת.

רופאים חייבים לזהות באופן פעיל חולים בסיכון, לבחור שיטות מעבדה מאומתות, ולשלב אסטרטגיות ניטור חלופיות כגון fructosamine, אלבומם גליקוץ, SMBG, או CGM שיתוף פעולה בין טיפול ראשוני, אנדוקרינולוגיה, והוא יכול להבטיח כי ניהול גלייקמי מבוסס על נתונים מדויקים.

על ידי הכרה במגבלות של A1c והתאמה של גישות ניטור, ספקי שירותי הבריאות יכולים להשיג טיפול סוכרת שוויוני, מדויק ובטוח לכל מטופל, ללא קשר לגנוטיפ המוגלובין שלהם.