מדוע A1c יכול להיות משוחד עבור סוכרת ניהול מחלה

במשך עשרות שנים, בדיקת המוגלובין A1c שימשה כאבן הפינה של ניטור סוכרת, המציעה תמונה נוחה של גלוקוז בדם ממוצע במשך חודשיים עד שלושה חודשים.אמינותו, עם זאת, תלוי במידה רבה בפיזיולוגיה של תאי דם אדומים רגילים. בחולים עם מחלת תאים חולנית (SCD), כמה חריגות hematologic יכול להפוך את מבחן A1c, לפעמים מסוכן, כך, כך שלא רק טיפול אקדמי - זה חיוני עבור טיפול פסיכולוגי לעתים קרובות, כי הוא טיפול פסיכולוגי, כי הוא לעתים קרובות, כי הוא גורם להפחתה של מחלות לטווח ארוך, כי הוא חיוני, כי הוא גורם סיכון ארוך של המחלה היא לעתים קרובות, כי הוא טיפול, כי הוא טיפול, כי הוא לעתים קרובות, כי הוא טיפול תרופתי, כי הוא טיפול תרופתי, כי הוא יעיל יותר מאשר טיפול תרופתי, כי הוא לעתים קרובות, כי הוא גורם סיכון גבוה יותר מאשר טיפול תרופתי, כי הוא טיפול תרופתי, כי הוא לעתים קרובות, כי הוא טיפול תרופתי, כי הוא לעתים קרובות, כי הוא יעיל יותר מאשר טיפול תרופתי, כי הוא לעתים קרובות, כי הוא טיפול תרופתי, כי הוא לעתים קרובות, כי הוא טיפול תרופתי, כי הוא טיפול תרופתי, כי הוא יכול לגרום להפחתה של המחלה היא מחלה קשה יותר מאשר טיפול תרופתי, כי הוא לעתים קרובות, כי הוא לעתים קרובות, כי הוא

מאמר זה חוקר כיצד SCD מפריע עם A1c מדידות, ביקורות שיטות ניטור אלטרנטיביות, ומספק הדרכה מעשית עבור רופאים וחולים נווטים טיפול סוכרת בהקשר של מחלה תא חולה.ההכרה הגוברת של בעיה זו הובילה הנחיות קליניות להתרחק ניטור מבוסס A1c בחולים עם המוגלובופתיות, אבל ספקי בריאות רבים נשארים לא מודעים לגודל הבעיה או הפתרונות הזמינים.

מבחן A1c: מה זה בעצם מודד

מבחן A1c מכשף את אחוז המוגלובין שיש לו גלוקוז irreversibly מחויב בטא-שרשרת N-terminal valine - תהליך הנקרא גליקוציה. כי תאי דם אדומים (RBCs) בדרך כלל מתפשטים במשך 120 ימים, A1c משקף את ריכוז הגלוקוז בדם הממוצע מעל 8 עד 12 שבועות.

A1c Assays נועדו עבור אנשים עם hemoglobin רגיל (HbA) הם מסתמכים על שיטות כגון chromatography נוזלי ביצועים גבוהים (HPLC), אימונוקסי, או אסימולוגיה אנזומטית כי בנפרד או לזהות hemoglobin גליקו מבוסס על מטען, מבנה, או נוגד גוף מחייב.כל שינוי בסוג המוגלובין או RBC חיים זה יכול לגרום, כי הם לא לשקף במדויק את התוצאות של המחלה;

מחלת תאים: קרע hematologic

מחלה מחלה היא הפרעת דם תורשתית הנגרמת על ידי מוטציה בגן β-globin, המוביל לייצור של המוגלובבין S (HbS) בתנאים חמצן נמוכים, HbS פולימיזציה, מה שגורם ל- RBCs להיות נוקשה ונופש בצורת חולה.זה מוביל גם לאבחון hemolytic hemotic כרוני, משברים פולשניים, וקיצור חיים כפולים של RBCs כדי לקבל יותר מ- 30 ימים של דלקת כרונית של המחלה, בנוסף ל-Dic יותר, בנוסף, בנוסף, לעתים קרובות יותר, כלומר, כלומר, יותר, בנוסף ל- 30 ימים של המחלה הרגילה של המחלה של המחלה של המחלה, בנוסף, בנוסף, יותר של המחלה של המחלה של המחלה, יותר, יותר, יותר, יותר, יותר, יותר, יותר, יותר, יותר, יותר, גם כן, גם כן, הוא עשוי להיות אופיינית של המחלה של המחלה היא עלולה להיות יותר, יותר של המחלה הרגילה של המחלה היא עלולה להיות רגילה של המחלה היארעות כרונית של המחלה היא עלולה להיות יותר של המחלה היא עלולה להיות רגילה של המחלה של המחלה של המחלה של המחלה, בנוסף, בנוסף, יותר של המחלה, כלומר, יותר של המחלה היא עלולה להיות יותר של המחלה היא, יותר של המחלה היא עלולה להיות בעלת דלקת כרונית של סוכרת

שינויים אלה של hematologic ישירות להפריע במבחן A1c במספר דרכים, כל אחד מהם מורכב הקושי להשיג מדידה אמינה.

קיצור של Red Blood Cell Lifespan

מכיוון שערך A1c הוא מדד זמן-מעורר של חשיפה לגלוקוז, זה תלוי ב- RBC להיות נוכח מספיק זמן עבור גלוקוז לצבור. ב SCD, RBCs מושמדים במהירות בשל ה- hemolysis. זה מקטין את משך הזמן הזמין עבור גליקוציה, המוביל ל- A1c נמוך יותר מאשר צפוי לרמה גלוקוז ממוצעת.

המונחים: hemoglobin Variants

רבים A1c אומר, במיוחד אימונוקסיים מבוגרים וכמה שיטות HPLC, לא יכול להבחין באופן אמין גליקוץ HbS מ- gglycated HbA. כתוצאה מכך, A1c נמדד יכול להיות לא מדויק באופן גס.במקרים מסוימים, נוכחות של HbS יכול לגרום תוצאה נמוכה או גבוהה באופן כוזב בהתאם ל-Hubbins ו-Hmobin הספציפי מעורב ב- GMOOCDS (למשל, גם כן, אך לא צפוי) יש השפעה נמוכה יותר על ידי HvS) אך גם כן, אך גם כן, אך גם כן, עם HvDUDUDUDS (HBS) יש השפעה נמוכה יותר על ידי HSPS (R) אחרת, אך גם כן, בנוסף, אך גם כן, לעומת זאת, לעומת זאת, עם תופעות לוואי נמוכה יותר מאשר על ידי HbS) עם HSPS נמוכה או נמוכה או נמוכה יותר מאשר על ידי שימוש נמוכה או גבוהה יותר על ידי HSPS (R.

הגדלת תאי הדם האדומים Turnover ו Reticulocytosis

hemolysis Chronic ב SCD גורם עלייה מצטבר בייצור RBC, וכתוצאה מכך שיעור גבוה יותר של RBCs צעירים (reticulocytes) במחזור. Reticulocytes נמצאים רק 1-2 ימים לפני הזדווג, ויש להם רמות בסיס נמוכות יותר של hemoglobin גליקו.

ההשפעה של שטף דם

מטופלים רבים עם SCD מקבלים קידודים פשוטים או חילופיים כדי להפחית את שיעור HbS ולמנוע סיבוכים. Transfusions להציג תורם RBCs עם HbA רגיל ותוחלת חיים נורמלית, אשר יכול לשנות את A1c. אם הקידוד הוא האחרון, A1c עשוי לשקף את תאי התורם ו-#17; חשיפה גלוקוז במקום החולה & #82; הוא בעל השפעה חמורה על ידי דלקת ריאות אחת, אפילו לאחר ניתוח H2xic#82cfic, אפילו לאחר מחלה אחת, לאחר זמן אחד בלבד; הוא עשוי להשפיע על ידי המטופל; הוא רק לאחר מחלה אחת בלבד; הוא רק לאחר טיפול אחד בלבד; A182-ARMi / A1xi / A1xi / A1xixi / A82 הוא רק לאחר טיפול אחד בלבד; הוא עלול להשפיע על ידי חולה; הוא רק לאחר טיפול תרופתי, לאחר טיפול תרופתי אחד, לאחר זמן אחד, לאחר מחלה אחת, לאחר מחלה אחת בלבד; הוא עלול להיות מושפעת, לאחר מחלה אחת, לאחר מחלה אחת בלבד; הוא כמעט ללא קשר עם מחלה אחת, לאחר מחלה אחת, לאחר טיפול תרופתי הוא עלול להיות מושפעת, לאחר טיפול דלקת ריאות / A1x2x2x2, לאחר טיפול דלקת ריאות / A1x2x

ברזל יתר ו Chelation Therapy

גורם נוסף אך פחות נפוץ הוא עומס ברזל מ ⁇ s חוזרים.עומס ברזל יכול להשפיע על מבנה המוגלובין ועשוי לשנות את תהליך הגליקציה. חלק מהמחקרים הציעו כי טיפול בchelation עשוי להפריע ל-A1c מסוים, למרות שהנתונים מוגבלים.

ארועים קליניים של Relying על A1c ב SCD

תוצאות של A1c בחולים עם SCD יכול להיות תופעות לוואי חמורות למטה הזרם. A נמוך באופן שקרי A1c עשוי להוביל למשברים inertia קלינית -failure כדי להגביר את הטיפול בהורדת גלוקוז כאשר הוא נדרש - הגדלה של היפרגליקומיה מתמשכת וסיכון מוגבר של סיבוכים מיקרו-וסקולריים (retinopathy, nephropathy, נוירופתיה) לטווח ארוך, זה יכול להאיץ את ההתקדמות ה-CD-רפואית חמורה במיוחד אם כי הם עלולים של המחלה הנפוצה יותר של דלקת מפרקים (אך) או דלקת פרקים נפוצים יותר (אך) או דלקת מפרקים) עם דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקתיים (דלקתיים) עם דלקת מפרקים דלקתיים (דלקתיים) או דלקתיים (דלקתיים) עם דלקתיים) עם דלקתיים פחות או דלקתיים (דלקתיים) עם דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקתיים) עם דלקתיים) עם דלקתיים (דלקתיים (דלקתיים (דלקתיים) באופן פחות או דלקתיים) עם דלקתיים) עם דלקתיים) עם דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקתיים נפוצים יותר, למרות שעדיין פחות או דלקתיים (retogenic) עם דלקת מפרקים דלקתיים) עם דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקתיים נפוצים יותר, למרות שהם עלולים דלקתיים נפוצים יותר, למרות שעדיין

אבחון לקוי או עיכוב של סוכרת הוא עוד דאגה.אגודת הסוכרת האמריקאית (ADA) ממליץ על A1c ⁇ 6.5% לאבחון, אבל בחולה SCD עם סוכרת אמיתית או סוכרת ש- A1c שלה הוא מופחת באופן אובייקטיבי, אבחון יכול להיות מפספס לחלוטין.זה בעייתי במיוחד כי SCD עצמו קשור בסיכון גבוה יותר של סוכרת מתפתחת, אולי בגלל דלקת כרונית, ברזל על פני עומסים, או יונקים, עדיין, 000, 000, עדיין, כי יש נזק גבוה יותר של סוכרת, לעומת 15 אחוזים של המחלה, עדיין לא מאובחנים עם סוכרת, לעומת 15 אחוזים, לעומת זאת, 000, עדיין, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000 כי הוא גבוה יותר של המחלה, 000 כי הוא גבוה יותר של המחלה, 000, 000 כי הוא גבוה יותר של המחלה, 000, 000, 000, 000 כי הוא גבוה יותר של המחלה, 000 כי הוא הראה נזק ⁇ , 000 כי הוא הראה נזק ⁇ , 000 כי הוא גבוה יותר מאשר ⁇ ⁇ ⁇ , 000 כי הוא הראה נזק רפואי, 000 כי הוא גבוה יותר של המחלה, עדיין לא אופיינית, 000 כי הוא הראה כי הוא גבוה יותר של המחלה, 000 כי הוא הראה כי הוא גבוה יותר של המחלה, 000 כי הוא הראה כי הוא שלילי

יתר על כן, באמצעות A1c לבד עבור ניטור יכול להוביל התאמות טיפוליות שגויות.לדוגמה, מטופל עם גלוקוז מבוקר היטב אבל A1c נמוך בשל hemolysis עשוי להיות תרופות מופחתות ללא צורך, בעוד אחר עם שליטה גרועה אבל A1c קרוב לא יכול לקבל אינרציה מתאימה.זה חוסר עקביות לערער את המטרה של ניהול סוכרת אישית וסרטן יכול לאבד את המטופל בתהליך ניטור.

אסטרטגיות מעקב חלופיות לחולים עם SCD

בהתחשב בחוסר המהימנות של A1c, רופאים חייבים לפנות למדדים אחרים שאינם מבוססים על ידי RBC תוחלת החיים או גרסאות המוגלובין. למרבה המזל, קיימות כמה אפשרויות מאומתות, והשימוש בהם מומלץ כיום על ידי חברות מקצועיות.

Fructosamine ו- Glycated Albumin

מדדי Fructosamine גליקו חלבונים סהרום הכולל, בעיקר אלבלין. כי אלבוםן יש מחצית חיים של כ 14-20 ימים, fructosamine משקף שליטה גלוקוז על 2-3 שבועות קודמים.זה לא מושפע מתופעות לוואי RBC, מה שהופך אותו אלטרנטיבה מועילה בתנאים הסמוטיים. Glycatedin (GA) הוא מדידה ספציפית יותר של אלבום גלוקוזליקמין ומציעה זמן סביר יותר מאשר לטווח ארוך.

הגבלה אחת: fructosamine ו- GA יכול להיות מושפע תנאים שמשנים את מחזור אלבלין, כגון תסמונת נויפרומטי, מחלת כבד, או הזנת חלבון, אשר עשוי להיות coexist בחלק מהחולים SCD. עדיין, הם הרבה יותר אמין מאשר A1c באוכלוסייה זו. for Clinical Practice, פרוקטוסטאמין בסיס או GA צריך לקבל ומגמה לאורך זמן, מכוון לשיפור עקבי או עקבי.

ניטור גלוקוז רציף (CGM)

מכשירים CGM מודדים רמות גלוקוז בין-תחומיות כל כמה דקות, ומספקים נתונים עשירים של דפוסי גלוקוז, כולל זמן בטווח (TIR), גליגלימיה פנויות, ומגמות לילה.CGM היא עצמאית לחלוטין של המוגלובין ו-RBC קינטיקה.עבור חולים עם SCD, CGM יכולה להציע תמונה אמיתית של שליטה גליקולארית ללא החפצים ש-Ac1 עשוי לזהות סימפטומים כגון CIR-D (הטיפול הקודם) ו-RGM-LD) במיוחד מ- CIR) של טיפול CGM-R.

תקני ADA הנוכחיים תומכים בשימוש של CGM לניהול סוכרת, ו- CGMs מקצועיים משמשים יותר ויותר במחקר וטיפול קליני עבור מטופלים SCD. בעוד עלות וגישה נותרו חסמי - במיוחד עבור חולים מקהילות מוחלשות שבהן SCD הוא הנפוץ ביותר - הזמינות הגוברת של מערכות CGM אישיות והתרחבות ביטוח ביטוח הם התפתחויות מבטיחות.עבור חולים עם SCD, 10-14 יום CGM ללבוש כל 3 חודשים, בשילוב עם SMB מספק החלטה קלינית חזקה עבור נתונים.

ביקורת עצמית של Blood Glucose (SMBG)

בדיקות גלוקוז רגילות בדם נשאר חיוני עבור ניהול יומיומי, והוא יכול לשמש כדי לחשב גלוקוז ממוצע על פני מרווחים קצרים יותר. עם זאת, SMBG לבד לא מספק הערכה לטווח ארוך והוא כפוף לדבקות המטופל, דיוק המכשיר, ואת הכאב של מינון אצבע תכופה - דאגה מסוימת בחולים אשר כבר להתמודד עם venipuncs חוזרים עבור ⁇ s או הליכים אחרים.שלב עם מינון אינסולין עבור CGXL.

Glycomark (1,5-Anhydrogobaitol)

1,5-AG הוא סימן של היפרגליקמיה שלאחר הניתוחים ומשקף את השליטה בגלוקוז במהלך 1-2 השבועות האחרונים.זה לא מושפע מ-RBC, אבל התועלת שלו ב- SCD לא נחקרה באופן נרחב, והוא פחות זמין מאשר fructosamine או GA. זה עשוי לשמש כנספח במקרים נבחרים, במיוחד כאשר היפרגליקמיה לאחר טיפולית הוא חשד למרות פרופיל גלוקוז רגיל יחסית, כי לא צריך לשמש כלי לא צריך לשמש טיפול מוגבל של נתונים.

הנחיות ומחקר

בהכירה בנושאים אלה, ADA ממליץ כי A1c לא צריך לשמש לאבחון סוכרת או ניטור בחולים עם המוגלובבינופתים כגון SCD אלא אם שיטה מעבדה לא מאומתת על ידי הגרסאות משמשת. ADA מייעץ עוד כי אמצעים חלופיים -fructosamine, גליקודין מוסמך, או CGM - במקום זאת, תוכנית Gcohemogloization הלאומי (שיטות סטנדרטיות) של HSPSamsamine פחות מושפעת (R.

כמה מחקרים תיעדו את חוסר הדיוק של A1c ב SCD. A 2017 מחקר ב- -5.0) של אנדוקרינולוגיה קלינית ואמפ; MetabolismofulismFLT:1 מצא כי A1c הפחית גלוקוז ממוצע על ידי 1.6% בחולי SCDabe בהשוואה לקבוצת בקרה תואמים.

מחלת תאים מחלה & דגימה; סוכרת קונסורציונאלית קראה לפרוטוקולים סטנדרטיים עבור ניטור גליקומיה בחולי SCD, כולל שימוש שגרתי של CGM וגליקו מאלבלין. ניסויים קליניים הם לחקור אם מדדים חלופיים אלה יכולים לחזות סיבוכים ביעילות כמו A1c עושה באוכלוסייה הכללית, עם תוצאות מוקדמות מציע כי fructosamine ו- GA מתאים גם עם התפתחות של microinuria ו-CDino מחדש ב 5 שנים לאחר טיפול בחולים.

ניסיון מעשי עבור רופאים וחולים

  • (FLT:0)Afree להסתמך רק על A1c.cioFLT:1 עבור כל מטופל עם ידוע SCD, להשתמש בשיטה שאינה מושפעת מגרסאות המוגלובין או שינוי תוחלת החיים של RBC. לבדוק עם המעבדה שלך כדי לקבוע אם ה-Assay משמש הוא אימות בנוכחות HbS. אם המעבדה אינה יכולה לאשר, לעבור לשיטת ניטור חלופית.
  • (FLT:0Use שילוב של כלים.FLT:1) תוכנית ניטור סבירה כוללת: רבעון פרוקטוסטוסטאמין או אלבלין גליקו, לסירוגין CGM (למשל, 14 ימים מקצועי CGM כל 3-6 חודשים), יום יומי SMBG כנדרש עבור אינסולין dosing, ותיאם קליני עם יומני גלוקוז שנבחרו ורציונלי בבירור בתיעוד הרפואי.
  • (FLT:0Set Individualized מטרות.FLT:1 ללא A1c אמין, טווחי היעד עבור TIR וגלוקוז הממוצע חייב להיות מבוסס על גיל, תחלואה, סיכון hypoglycemia, ומשך סוכרת. עבור רוב הלא-pregnant מבוגרים עם SCD, TIR > 70% (עם וlt; 11% מתחת 70 / Ld ו-Led ו- 25%) הוא בדרך כלל עבור המטרה הרגילה של 15.
  • (FLT:0) לחנך חולים.FLT:1 להסביר מדוע A1c עשוי להיות מטעה ב SCD וכרוך אותם בבחירת שיטות ניטור. עודד שימוש עקבי של CGM או SMBG וחיזוק החשיבות של שמירה על יומני גלוקוז.ספק חומרים כתובים המתארים את ההבדלים בין A1c, frtosamine, ו CGM.
  • (FLT:0)Consider Diabetes.FLT:1 כי A1c יכול לתת שלילי כוזב עבור אבחון, מסך חולים SCD לסוכרת באמצעות גלוקוז פלזמה, בדיקת סובלנות אוראלית (OGTT), או fructosamine - במיוחד אלה עם גורמי סיכון (obesity, היסטוריה משפחתית של סוכרת, עומס ברזל, או היסטוריה של pancreitis חוזרת).
  • (FLT:0) קולופטרט עם המטולוגיה.emalph:1 ; טיפול מתואמת עם המטופל & #8217; הואמטולוג כדי להסביר לוחות זמנים אנתרופולוגיים, משברים hemolytic, וטיפול בקצאת ברזל, כל אלה יכולים להשפיע על שליטה גליקולארית וניטור. מרפאה רב תחומית הכוללת אנדוקרינולוג אידיאלית לניהול מורכבות בין סוכרת לבין סוכרת.
  • (ב) [ה]הסברה: [ה] [ה] [ה]] [ה] [ה]] [ה]]], [ה], [ה], [ה]]ה'], [ה'], [ה'], [ה'], [ה'ה']'ה'''''''''''']'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

מסקנה

המגבלות של A1c במחלת תאים חוליה הן מאוד מותאמות קלינית ומשמעותיות.קיצור RBC תוחלת החיים, גרסאות המוגלובין, רטיקולוזיס מוגברת, ואת ההשפעות של ⁇ להפוך את הבדיקה לבלתי אמינה הן עבור אבחון והן ניהול מתמשך של סוכרת.מרפאות חייבות לאמץ באופן פעיל אסטרטגיות ניטור חלופיות -fructosamine, גלוקוז, גלוקוז, ולשלוט על ידי טיפול כפול הוא יכול להיות יעיל יותר על ידי טיפול תרופתי, כלומר, ללא ספק, טיפול תרופתי, יותר, עם טיפול תרופתי, יותר, עם טיפול תרופתי, יותר, טיפול תרופתי, הוא מסוגל להמשיך לפתח יותר, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, יותר, יותר, הוא מסוגל יותר, יותר, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם סוכרת מסוג SDC, הוא מסוגל יותר, יותר, יותר, עם טיפול יעיל יותר, עם טיפול תרופתי, עם טיפול יעיל יותר, עם טיפול יעיל יותר, הוא מסוגל להמשיך טיפול תרופתי, הוא מסוגל להמשיך טיפול יעיל יותר, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, הוא מסוגל יותר, יותר, עם טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, הוא מסוגל להמשיך לפתח יותר, הוא מסוגל להמשיך לפתח טיפול יעיל יותר, הוא מסוגלות טיפול תרופתי, הוא מסוגלות טיפול יעיל יותר, עם טיפול תרופתי, הוא

מקור:0 (ב) 1

  • (האגודה לסוכרת) 0) - הערכה גנטית ב-Hemoglobinopathies
  • (ב) [15] , ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (ב) [15] ,[[1948]] ו[[1948]]
  • (ב) ,0) , 000 ⁇ ⁇ ⁇ ⁇