ניהול אינסולין דוס בחולים עם סוכרת לאחר לידה

הבנת סוכרת לאחר-טראנסל ואת הצורך בניהול אינסולין

סוכרת לאחר השתלת (PTDM) - נקרא גם סוכרת חדשה לאחר השתלה (NODAT) - הוא סיבוך מטבולי רציני מתפתח בחולים שלא היו סוכרת לפני השתלתם. זה משפיע באופן משמעותי על הישרדות graft, סיכון לב וכלי דם, ותוצאות טיפול תרופתיות הן מרובות, תרופות מדכאות כגון corticosteroid ו- icreative אינסולין, בניגוד לדלקת מפרקים טיפוסית, מעכבת את הסיכון לדלקת מפרקים סוכרת.

ניהול נכון של מנות אינסולין ב PTDM אינו רק על הורדת גלוקוז בדם; זהו מעשה איזון עדין בין מניעת תפקוד יתר של היפרגליקמיה המושרה ft ומניעת hypoglycemia, אשר עצמו יכול להיות מסוכן בחולים מדוכאים אימונואידים. מאמר זה מספק מסגרת מקיפה עבור אנשי מקצוע בתחום הבריאות - כולל אנדוקרינולוגים, השתלות, תרופות, סוכרת ומחנכים - כדי לייעל אינסולין עושה באוכלוסיות מורכבות אלה.

גורמים מרכזיים המשפיעים על אינסולין עושים ב-PTDM

דרישות אינסולין ב PTDM הן דינמיות ומושפעות על ידי קבוצה של משתנים ספציפיים למטופל הקשורים לטיפול.הבנת גורמים אלה חיונית להתאים טיפול וביצוע התאמות בטוחות.

תרופות מדכאות

אימונוטיפנטים בודדים משפיעים על חילוף החומרים של גלוקוז באופן שונה:

(FLT:0Corticosteroids (למשל, prednisone, methylprednisolone): methylprednisolone): methylprednisolone) methylprednisolone; סטרואידים 1:1 להגדיל gluconeogenesis hepatic ו לגרום עמידות אינסולין היקפית. מינונים סטרואידים גבוהים יותר - במיוחד במהלך אינדוקציה או טיפול של דחייה - בדרך כלל דורש מינון אינסולין גבוה יותר, במיוחד עבור hyperandalglycemia.
(FLT:0) מעכבי חומרים (tacrolimus, cyclosporine): igcrolimus הוא יותר diabetogenic מאשר cyclosporine. סוכנים אלה פוגעים בפרשת אינסולין על ידי ירידה בתפקוד בטא-תא הלבלב הלבלב יכול גם להחמיר את התנגדות אינסולין.Dose הפחתה או המרה לסוכנים חלופיים (למשל, mTOR), mTOR) עשויים להחמיר את השליטה הנדקיסטית נגד דחייה, אך יש צורך לשקול גם לדחות את הסיכון מפני דחייה.
(ב) ,0) מעכבי עו"ד (Sirolimus, אי-פעם): מינוף 1:2 יכולים גם לפגוע בפרשת אינסולין ולגדל את התנגדות האינסולין, אם כי ההשפעה שלהם היא לעתים קרובות תוספת למעכבי calcineurin.
(ב) ,0) מיקופנולטה ואזאת'יאופרין: 1:1 הם בדרך כלל נייטרליים לגבי רגולציה על גלוקוז.

RANAL PROCECT AND INsulin Clearance

אינסולין הוא בעיקר מנקה על ידי הכליות. כמו פונקציה כללית פלוגט לאחר transplant - במיוחד בתקופה מוקדמת עם תפקוד graft מעוכב או פגיעה בכליות חריפה - מחצית החיים של אינסולין אקסוגנית יכול להשתנות באופן משמעותי. חולים עם תפקוד לקוי של nal יש ירידה אינסולין והם בסיכון גבוה יותר עבור hypoglycemia ממושכת.Dosing חייב להיות שמרני בתחילה, עם זהירות על בסיס טרנדים המבוססים על גלוקוזטרציה.

תבניות גלוקוז בדם ומשתנים

PTDM לעתים קרובות מייצרת דפוס ייחודי של היפרגליקמיה לאחר גיל המעבר רגיל יחסית, במיוחד מוקדם לאחר השתלה. עם זאת, כמו המחלה מתקדמת או אם סטרואידים משמשים, היפרגלימיה עשוי להופיע ניטור גלוקוז רציף (CGM) או לעתים קרובות self-monitoing של גלוקוז בדם (SMBG) - אידיאלי 4-6 פעמים ביום - הוא חיוני לזיהוי דפוסים והתאמה של אינסולין בהתאם.

גורמי סיכון למטופל

(FLT:0) Age ושבריריות: חולים גדולים יותר (FLT:1) ואלה עם sarcopenia יש דרישות אינסולין נמוכות יותר והם פגיעים יותר hypoglycemia.
(FLT:0) הרכב ומשקל: 1FLT) מגביר את עמידות אינסולין, הדורש מינון גבוה יותר, אך עשוי גם לסבך את יכולת הקליטה.
(FLT:0) חנק ותיאבון: FLT:1שינויים בתנודות לאחר לידה, שימוש בתרופות להפחתה של תיאבון, או סיבוכים של העיכול (למשל, גסטרופה) יכול להשפיע באופן דרמטי על מסעות גלוקוז.
פעילות גופנית:0 (FLT:1) מוקדם לאחר הלידה עלייה עמידות אינסולין; כמו פעילות קורות חיים, מנות לעתים קרובות צריך להיות מופחת.
זיהומים:0) זיהומים מקבילים ומחלות חריפה: FLT:1 זיהומים, דחייה פרקים, או ניתוח גורמים היפרגליקמיה מתח שעלולה לדרוש הגדלת מינון זמני.

אינטראקציות סמים מעבר ל- Immunosuppressants

מטופלים רבים להשתלת הם על תרופות נוספות המשפיעות על גלוקוז: חומרים (תיאמצים מגבירים את התנגדות האינסולין), חוסמי בטא (מודעות hypoglycemiablunt), וכמה אנטיביוטיקה (למשל, פלואורוקווינפולנס יכול לגרום dysglycemia). תמיד לבדוק את רשימת התרופות המלא בעת התאמת אינסולין.

אסטרטגיות לניהול Insulin Doses ב PTDM

ניהול אינסולין ב PTDM דורש גישה מובנית אך גמישה.תרפיה חייבת להיות יזמה מוקדם - לעתים קרובות בהגדרת אשפוז - ומעבר בצורה חלקה לשלב מחוץ לבית החולים.

הערכה ראשונית של Insulin Initiation

בתקופה שלאחר השתלות מיידי, מטופלים בדרך כלל במעקב צמוד. Hyperglycemia נפוץ, והאינסולין הוא בדרך כלל יזמה עם מנות מתוכננות ולא בקנה מידה מחוספס לבד.אגודת הסוכרת האמריקאית (ADA) והנחיות קונסנססוס בינלאומיות ממליצים על הבאות:

(FLT:0) אינסולין באינסאל: 1FLT מתחיל עם מנה מתונה של אינסולין ארוך טווח (למשל, glargine U100, degludec, או detemir) ב- 0.2-0.5 יחידות / ק"ג / יום, מותאם על בסיס צום ומטרות טרום-meal.
(FLT:0) אינסולין פניני: FLT:1u להוסיף אינסולין מהיר (למשל, lispro, aspart, glulisine) לפני ארוחות, בתחילה 0-0.2 יחידות / ק"ג לארוחה. עבור חולים על סטרואידים גבוהים, כיסוי פרנדאלי עשוי להיות גבוה משמעותית מאשר ביש.
(FLT:0) גורם תיקון (גורם רגישות לינסולין): ibph:1 השתמש בגורם תיקון החל של 1800-2000 חוק עבור אינסולין מהיר (למשל 1800 ⁇ מנה יומית הכוללת = ירידה ב מ"ג / dL ליחידה).
<חזק>Hypoglycemia Prevention: אל תשתמשו באינסולין תיקון עבור ערכים <150 מ"ג / dL אלא אם צוין קלינית. הגדר טווחי יעד נמוכים יותר עבור חולים עם גורמי סיכון עבור hypoglycemia.

לשתף פעולה עם צוות השתלה כדי לצפות את הטיפים סטרואידים והתאמות מדכאות אימונו, שכן אלה ישפיעו ישירות על דרישות אינסולין.

בחירת משטר אסטרולוגי

בחירת המשטר תלויה בדפוס הגליקמי של המטופל, אורח החיים ויכולת להגשמה עצמית. משטרים נפוצים כוללים:

(ב) (ב) 0) אינסולין באינסאל בלבד (FLT:1) - שימושי רק כאשר היפרגליקמיה צום נוכח, אך לא מספיק עבור ספייקטים פוסט-משפטיים משמעותיים.
(FLT:0)בלסאל-פלפלפלפלי: 1) – אינסולין בישאל בתוספת אחד עם הארוחה הגדולה ביותר (בדרך כלל ארוחת ערב מתאימה לחולים עם היפרגליקמיה פוסט-תרבותית דומיננטית לאחר ארוחה אחת.
(FLT:0) מזרקות יומיות של ®Multiple (MDI) עם גישה בסטל-בולוס (Bsal-bolus AccessuaFLT:1) - תקן הזהב עבור PTDM, המספק גמישות להתאים לגודל הארוחה והרכב.
(ב) ,0) אינסולין פרובגד (למשל, 70/30, 75/25) - עשוי לפשט את מינון אך חסר גמישות; בדרך כלל לא מומלץ בשלב מוקדם ולא יציב.
טיפול במשאבת (אירוי אינסולין תת-קרקעי בלתי פוסק, CSII)IRFLT 1 - שמור לחולים עם גלוקוז משתנה מאוד או hypoglycemia תכופה, אך דורש הכשרה נאותה ותמיכה.

בחולים יציבים, מעבר לסוכני שאינם אינסולין (למשל, metformin, sulfonylureas, או טיפולים המבוססים על incretin) עשוי להיחשב, אבל metformin הוא לעתים קרובות להימנע מוקדם לאחר הלידה עקב חששות תפקוד חוזר. מאמר זה מתמקד אינסולין, כמו רוב החולים PTDM דורשים את זה בתחילה.

מעקב ותיקון: Dose Adjustment Algorithms

ניטור תכופים הוא לא ניתן להשגה.בהגדרת אשפוז, בדיקת גלוקוז נקודה של טיפול כל שעתיים 2-4 הן סטנדרטיות. Outמטופל, חולים צריכים לבדוק צום, טרום-מילא, ופוסט-משפטי (1-2 שעות לאחר ארוחות) גלוקוז, כמו גם קריאה במיטת זמן. אלגוריתמים כוללים:

(FLT:0) הורדת היפרגליקמיה: FLT:1 אם גלוקוז צום עולה על המטרה (למשל, >130-140 מ"ג / DL) באופן עקבי במשך 2-3 ימים, להגדיל את האינסולין הבזל על ידי 2-4 יחידות או 10%-20% של המינון הבסטל, בהתאם למינון הנוכחי ובטיחות.
(FLT:0) hyperglycemia:FreaLT:1; אם גלוקוז לאחר שעתיים הוא > 180 מ"ג / dL, להגדיל את המינון המקביל אינסולין במשרה הארוחה על ידי 1-2 יחידות או להתאים את היחס אינסולין-to-carbohydrate (למשל, להוסיף 1 יחידת נוספת עבור 10-15g carb).
<חזק>Hypoglycemia: עבור כל גלוקוז <70 מ"ג / dL, לזהות דפוס (ארוחה, זמן של יום, או פעילות קודמת) להפחית את רכיב האינסולין המקביל על ידי 10%-20%. אם חמור או לא מוסבר, כרוך מומחה סוכרת.
(FLT:0)Use של גורמי תיקון:FLT:1 עבור רמות גלוקוז גבוהות מאוד (>250 מ"ג / DL), מנה נוספת של תיקון ניתן לתת כל 3-4 שעות. Re-evaluate את המינונים הבזליים והבלוס אם יש צורך במינונים תיקון באופן עקבי.

כלים דיגיטליים כמו CGM (Dexcom, FreeStyle Libre) משמשים יותר ויותר ב-PTDM ויכולים לשפר באופן דרמטי את זיהוי הדפוס.הם גם לעזור להפחית את הסיכון hypoglycemia באמצעות התראות וחץ טרנדים.עם זאת, זהירות היא הכרחית: דיוק CGM עשוי להיות מופחת מעט במצב של תפקוד כלי או שימוש בתרופות מסוימות (למשל, acetamino).

טיפול בחולים לטיפול Outמטופל

תכנון בתשלום הוא צו מניעה קריטי.ספק לחולים עם לוח זמנים של מינון אינסולין כתוב, כולל התאמות עבור קלט סטרואידים אם יש צורך.זמן מעקב עם רופא או סוכרת בתוך 1-2 שבועות.לוודא שיש להם אספקה עבור SMBG או CGM, ולספק חינוך על:

מתי לבדוק גלוקוז
כיצד להזריק אינסולין ולסובב אתרים
הכרה וטיפול בהיפוגליקמיה (15-15 כלל)
חוקי ניהול של חולים
מתי להתקשר צוות השתלה או ספק סוכרת

A “bridge” insulin dosing algorithm that accounts for tapering steroids is often helpful. For example, reduce basal and prandial insulin by 20%–30% for every 10 mg decrease in prednisone dose.

אתגרים ושיקולים מיוחדים בניהול PTDM Insulin

Hypoglycemia Risk and Management

Hypoglycemia בחולים השתלה יש סיכון מסוים בשל השפעות קוגניטיביות פוטנציאליות, אינטראקציות סמים, ואת הצורך בדבקות קפדנית בדיכוי אימונומי. Common גורם hypoglycemia ב PTDM:

(FLT:0) הפחתה של מינון המינון במהלך השימוש בסטרואידים:ראה FLT ( 1:1 Steroid-Moderal אינסולין התנגדות מופחתת במהירות; כשל להפחית אינסולין בהתאמה יכול להצית hypoglycemia חמורה.
(FLT:0) תיאבון או פספס ארוחות מפוספס 1) בשל תופעות לוואי של גסטרוסטרוסטרומטר (למשל, Mycophenolate, tacrolimus) או מחלה בין-זמנית.
(ב) [15] , ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(ב) ,0) צריכת אלקוהול: 1FLT יכול לפגוע בגלווגנזה.

לספק את כל המטופלים עם ערכת glucagon ובני משפחה ברכבת על השימוש שלה. להגדיר מטרות גלוקוז בודדים: המטרה עבור 100-140 מ"ג / dL צום <180 מ"ג / dL לאחר הניתוח, אבל להירגע מטרות 140-180 מ"ג / dL עבור אלה עם hypoglycemia חוזרת או סרטן כליות בשלב 4- 5.

אינטראקציות סמים והתאמה מדכאת

חלק מהמדכאים אימונואידים משנים ישירות את הבהרת האינסולין או הרוקחנים.לדוגמה, Cyosporine עשוי להגדיל את נזילות האינסולין, בעוד טאקרולטוס עלול לפגוע בפרשת אינסולין.כאשר מעבר בין מעכבי calcineurin, דרישות אינסולין עלולות להשתנות. בדומה, המרה למעכב mTOR משפרת לעיתים קרובות את הרגישות האינסולין אך עדיין דורשת אינסולין מתמשך.

חינוך למטופל ודעה קדומה

בקרה יעילה גליקולמית מסתמכת במידה רבה על מעורבות המטופל.לאחר השתלה, חולים עשויים להיות המומים על ידי תרופות מרובות ולוח זמנים מעקב. Siלהגדיל את משטרי האינסולין במידת האפשר (למשל, להשתמש בעטים אינסולין, שילובים קבועים, או פעם-דזה בלסאל אם ניתן לבצע זאת). לספק הוראות בכתב ברורות ולהשתמש בשיטות תגובה.

שקול מעורבים רופאה מוסמך טיפול ומומחה לחינוך (CDCES) אשר יכול לספק אימון אחד על אחד על אחד על אחד על ספירת פחמימות, ניהול דפוס, ולהמנה קבוצות תמיכה ו מעקבי טל בריאות לשפר את הדבקות.

מעקב אחר סיבוכים ארוכי טווח

PTDM מגביר את הסיכון של סיבוכים מיקרו-וסקולריים ומאקרו-וסקולריים.ניהול אינסולין הוא חלק מאסטרטגיה רחבה יותר של בקרה מטבולית הכוללת ניהול לחץ דם, בקרת שומנים, והפסקת עישון.ההקרנה השנתית של רטינופתיה סוכרתית, ערפילית (התרגשות של אלבלין), ונוירופתיה מומלץ.תיאום בין צוות השתלה ורופא ראשוני מבטיח טיפול מקיף.

חידוש האנסים והכיוונים העתידיים

בעוד אינסולין נשאר התווך עבור מטופלים רבים PTDM, סוכנים חדשים שאינם אינסולין נחקרים.FLT:0GLP-1 קולטני agonistsFLT:1 (liraglutide, semaglutide) ו- FLT:2SGLT2 מעכבים מעכבים של LT 3: (dapagliflo, emgliflozinflozin) להראות שיפור באפקטים של קטוגמיים ולהפחית את רמות הסוכרת בדם.

ההתקדמות במשלוח אינסולין סגור ( pancreas מלאכותי) נחקרת גם באוכלוסיית השתלה, במיוחד עבור אלה עם סוכרת ריבונית או hypoglycemia nocturnal.עם זאת, מערכות אלה עדיין לא סטנדרטיות.

Integrating Care: The Role of the Multidisciplinary Team

ניהול אינסולין מוצלח ב-PTDM מושג בצורה הטובה ביותר באמצעות גישה שיתופית.החברים הבאים כל אחד מהם תורם:

(ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(FLT:0) אנדוקרינולוג / דיפלולוג: ראטפל 1: עיצובים והתאמה של משטרי אינסולין, מנהלת סיבוכים.
(FLT:0Clinical pharmacist:FreaLT:1) ביקורות על אינטראקציות סמים, מספק המלצות מנה.
(ב) ⁇ :0 (CDCES): ⁇ 1) מלמד מיומנויות של ניהול עצמי, בעיות פותרות בעיות יומיומיות.
(FLT:0) דיפיטיאן: 1FLT מספק תכנון מזון פחמימות עקבי, להסתגל לשינויים בביקוש המושרה סטרואידים.
עובד/פסיכולוג: 0 (FLT:103) מטפל בנטל רגשי ובעייפות טיפול.

ועידות מקרה קבועות - אפילו פגישות שבועיות קצרות - יכולות למנוע שגיאות ולשפר את התוצאות. עבור משאבים חיצוניים, האגודה האמריקנית לסוכרת (FLT:1) מציעה הנחיות על ניהול סוכרת באוכלוסיות מיוחדות, ו-FLT:2 National Kidney Foundationigney FoundationveFLT 3: מספק חומרים חינוך סבלניים על סוכרת לאחר transplant, האגודה האמריקנית של TransplantationFal:2 National Kidney Foundationrney Foundationrney FoundationFLT5 for Clinical Medicine for Class: 5D.

מסקנה

ניהול מנות אינסולין בחולים עם סוכרת לאחר לידה הוא תהליך דינמי, ממוקד המטופל הדורש מעקב מתמשך ושיתוף פעולה.המשחק בין טיפולים מדכאים אימונו-סאפ, החלת תפקוד כלי, ותשובות מטבוליות בודדות משמעות כי אחד בגודל אחד מתאים-כל פרוטוקולים-התשתלים של טיפולים מתקדמים, ממשיך רק לעתים רחוקות.על ידי הבנת הגורמים העיקריים המשפיעים על דרישות אינסולין, תוך שימוש באלגוריתמים מובניים, ומשלבים פעילים ככל שמטופלים מתקדמים יכולים לשפר את רמת תפקוד הדם, תוך כדי שיפור יעיל יותר, תוך כדי שיפור רמת התפקוד הגופנית מחלות טיפול תרופתיות, תוך כדי שיפור יעילות זו, תוך כדי שיפור יעילות של מחלות טיפול תרופתיות, תוך כדי שיפור יעילות של מחלות טיפול תרופתיות, תוך כדי שיפור יעיל יותר, תוך כדי שיפור יעילות של מחלות טיפוליות, תוך כדי שיפור יעילות של מחלות טיפול תרופתיות, תוך כדי שיפור יעילות, תוך כדי שיפור יעילות, תוך כדי שיפור יעילות של מחלות מרפאה.