אנזים כבדים, במיוחד אמנין aminotransferase (ALT) ו אספרפט aminotransferase (AST), לעתים קרובות להעלות דאגה בחולים עם סוכרת מסוג 2 אשר נוטלים תרופות אוראליות. אלה ביומרקרים מצביעים על פציעה תאית או מתח. בעוד שגבהים קלים עשויים להיות transient, עלייה מתמשכת יכולה להעיד נזק כבד שלילי הדורש הערכה מהירה וניהול.

תרופות אוראליות נפוצות ופרופיל ההפלטוקרטיות שלהם

הסיכון של אנזימים כבד משתנה באופן משמעותי בקרב סוכני hypoglycemic אוראליים.הבנת פרופיל הבטיחות של כל מחלקה בסמים הוא הצעד הראשון בקבלת החלטות קליניות.למטה אנו מרחיבים את הפוטנציאל ההפוטוקמי, צרכי ניטור ושיקולים קליניים לכל שיעור מרכזי.

Metformin

Metformin נחשב בדרך כלל בטוח עבור הכבד ואינו קשור לפציעה hepatocell בחולים עם תפקוד hepatic רגיל. עם זאת, זה התווית בחולים עם ליקוי hepatic חמור עקב הסיכון של חומצה קדחתנית lactic. הפונקציה כבד בסיס חייב להיות מושג, ו ניטור תקופתי הוא מומלץ גם אם סוכנים אחרים hepatotoxic prescribed.

« « « ⁇

Sulfonylureas כגון glipizide ו glimepiride לשאת סיכון נמוך של hepatotoxicity. נדיר דוחות מקרה נדיר לתאר הפטיטיס cholestatic או פציעה כבד גרניט, אבל שכיחות היא פחות מ 0.1%. ניטור אינו נדרש באופן שגרתי מעבר בסיס, אבל כל עלייה בלתי מוסברת צריך בדיקה של תרופות.

Thiazolidinediones (TZDs)

(FLT:0)PioglitazoneFLT:1 ו rosiglitazone ידועים לגרום אנזימים הכבד (pioglitazone) הוא התווית בחולים עם מחלת כבד פעילה או ALT > 2.5 פעמים את הגבול העליון של ניסויים קליניים סבירים הראו כי כ-4% מהחולים ALTpio מעל 3×N.Rigzone נושאת אזהרה דומה, אך ירידה של 2D) לפני טיפול מוקדם יותר על ידי טיפול כבד, 000.

SGLT2 Inhibitors

מעכבי SGLT2 (למשל, empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin) לא היו קשורים באופן עקבי עם hepatotoxicity בניסויים גדולים של תוצאות לב וכלי דם, עם זאת, דוחות נדירים לאחר שיווק על בדיקות כבד הנגרמת על ידי סמים, כולל מקרים של דלקת כבד חריפה ופציעות cholestatic.

DPP-4 Inhibitors

מעכבי DPP-4 (Stagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin) מציגים סיכון נמוך של פגיעה בכבד.ה, דוחות מקרה מסולקים של הפטיטיס cholestatic קיימים, אבל שכיחות הכוללת היא נמוכה מאוד.לא ניטור שגרתי מעבר לבסיס נדרש, אבל זהירות מומלץ אם החולה יש ליקוי כבד חמור לאחר LT-הלא זיהה אפשרות כרונית עדיין לא היה צורך גרורתי עם שיתוק מוקדם יותר מאשר פלסבועית Dlinaה טיפול תרופתית טיפול תרופתית טיפול תרופתית, אבל עדיין לא היה צורך בדיקות Dphenicial Dphenicial עדיין לא היה צורך גרורתי.

GLP-1 אפוטרופוסים

אגוניסטים קולטנים GLP1 (liraglutide, semaglutide, dulaglutide) אינם ידועים לגרום hepatotoxicity. למעשה, כמה נתונים מציעים שהם עשויים לשפר את סטאטוזיס ב NAFLD. עם זאת, הם משמשים בעיקר כטיפולים בלתי ניתנים להזרקת סוכרת; המיקוד של מאמר זה הוא תרופות אוראליות שלהם (למשל, ⁇ ) נראה שינוי דומה עם תופעות לוואי של סרטן המעי הגס עם תופעות לוואי של 2.

סוכנים אחרים

Acarbose ו miglitol (אלפא-glucosidase מעכבים) יש פוטנציאל hepatotoxic נמוך מאוד.מקרים נדירים של טרנסמנאס גבוה דווח, אבל הם לא נחשבים משמעותיים קלינית. Bromocriptine ו colesevelam הם גם נחשב בטוח. ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ לא יש אזהרה כבד, ו ⁇ זה יכול להיות פעיל על ידי דלקת כבד אפילפטית כי הוא למעשה טיפול תרופתית לחץ דם נמוך יותר של דלקת כבד.

מכניזם של סמים-מטופחים Liver Enzyme Elevation

תרופות סוכרת אוראליות יכולות לגרום לפציעה כבד באמצעות מספר מנגנונים.FLT:0intrinsic hepatotoxicityFLT:1 מתרחשת במנה עצמאית, צפוי אופנה, לעתים קרובות בשל פציעה ישירה hepatocytes או mitochondria. TZs, למשל, יכול לגרום לתפקוד מייטוכונדרי תלוי stetraicide או דלקת ריאות על ידי דלקת שומן.

הבנת דפוס הפגיעה עוזר ניהול.תבנית hepatocell (ALT הדומיננטית, לעתים קרובות עם יחס גבוה ALT / AST) מציעה נזק תאים ישיר. דפוס cholestatic (alkaline phosphatase גבוה מתוך פרופורציה ALT) נקודות כדי ניטארית Dfuriide דלקתית (Hanti) נוגדנים) מעכבת פצעי שרירים אחרים, כולל הדמיה והדרה של חסימה של חסמים biliary.

אבחון שונה: דיסטינגה של סמים שנלקחו מגורמים אחרים

לפני הטמעת אנזימים כבדים גבוהים רק לתרופות סוכרת, רופאים חייבים לשקול גורמים נפוצים אחרים באוכלוסייה סוכרתית.גישה צעדית היא חיונית.

  • (FLT:0) מחלת כבד שומני לא אלכוהולית (NAFLD) ו- NASH:03:03FLT:1 השכיחות של NAFLD בסוכרת מסוג 2 עולה על 70%.מצב זה הוא הגורם השכיח ביותר של ALT מתון ו- AST גובה בקבוצה זו. Obesity, עמידות לאינסולין, ודיספלידידמיה הם נהגים מרכזיים.
  • (FLT:0) הפטיטיס hepatitis:FLT:1 , Hepatitis B ו- C יכולים לגרום רמות אנזים משתנה.התרשם עם HBBAg ו אנטי-HCV מומלץ בחולים בסיכון גבוה, במיוחד אלה עם היסטוריה של שימוש בסמים הזריקה, מין לא בטוח, או דמוניזציה בדם.
  • מחלת כבד אל-אלכוהול: 1FLT אפילו צריכת אלכוהול מתונה יכולה לתרום לגבהים האנזים.היסטוריית אלכוהול יסודית חיונית; שאלונים AUDIT-C הם כלי סינון מעשי.
  • (FLT:0) הפטיטיס hepatitis:FLT:1 למרות פחות נפוץ, דלקת הפטיטיס אוטואימוני יכול להציג עם טרנסממיות גבוהות ויש לשקול אם גורמים אחרים אינם נכללים, במיוחד אצל נשים או חולים עם תנאים אוטואימוניים אחרים.
  • (FLT:0) תרופות אחרות: ⁇ FLT:1 Statins, acetaminophen, אנטיביוטיקה ו NSAIDs הם אשמים נפוצים של פגיעה בכבד הנגרמת על ידי סמים.עיין ברשימת התרופות המלאות של המטופל, כולל תרופות מרשם ותוספי צמחי כמו תמצית תה ירוק או kava.

כאשר נפגעת סמים מושרה חשד, ההסתברות של התגובה לסמים שלילי Naranjo או RUCAM (Roussel Uclaf Causality Assessment Method) יכולה לספק הערכה מובנת.עם זאת, שיפוט קליני השורר.במקרים רבים, מערכת יחסים זמנית והדרה של גורמים אחרים מספיקים כדי לייחס את הגובה לתרופות.

המלצות

יש לקבל בדיקות תפקודי כבד בסיס (LFTs) לפני מתן תרופות סוכרת אוראלי, במיוחד TZDs ו sulfonylureas. האגודה האמריקנית לסוכרת תקני של Care ממליץ על ניטור תקופתי בחולים בסיכון, אבל תדירות תלויה על התרופה.עבור pioglitazone, LFTs צריך להיבדק כל חודשיים עבור 12 החודשים הראשונים, לאחר מכן תקופתיים לאחר מכן, 000 עבור תרופות מרשם LDLNUML (לא ידוע על ידי טיפול תרופתית) הוא לפני כן, 000 לפני כן, 000 לפני כן, 000 לפני כן, 000 לפני כן, 000 עבור טיפול מרשם לפני כן, 000 עבור תרופות מרשם לפני כן, 000 עבור טיפול מרשם עבור טיפול מוקדם יותר מאשר בדיקה אחרונה עבור טיפול מרשם עבור טיפול תרופתית (LD) הוא ידוע על ידי בדיקות כבד מרשם עבור דלקת כבד מרשם עבור טיפול לפני כן, 000 עבור טיפול תרופתית (LD) הוא לפני כן, 000 עבור טיפול תרופתית (R.

אם המטופל מפתח סימפטומים כגון עייפות, anorexia, בחילה, כאבי ימין-quadrant, או צהבת, LFTs צריך לקבל מיד. Asymptomatic עלייה קלה (ALT <2-3x ULN) ניתן לפקח עם בדיקות חוזרות על דלקת או דלקת ריאות, אם הגבהים נמשכים או מחמירים, הערכה נוספת היא צורך בחולים עם היסטוריה של מחלות כבדות, לעתים קרובות יותר, אם הוא עשוי לבדוק את השרירות (בטיפול מוקדם יותר) עם דלקת ריאות (בטיפול מוקדם יותר) עם דלקת ריאות) עם דלקתיים מוקדם יותר מדי חודש אחד, או 3 חודשים.

אסטרטגיות ניהול עבור אלבדור חי אנזימים

כאשר אנזימים גבוהים של כבד מזוהים, גישה שיטתית חיונית כדי למנוע הפסקת סמים מיותרת תוך הגנה על הכבד.הצעדים הבאים מספקים מסגרת מעשית.

שלב 1: Assess Severity andתסמינים

לקבוע אם הגובה הוא מתון (ALTFLT:05 ULN) לבדוק סימפטומים של תפקוד כבד: ג'ונדיס, שתן כהה, צואה חיוור, קל לנפיחות, או נפיחות בטן.נוכחות הסימפטומים או coagulopathy (INR >1.5) מצביע על פגיעה משמעותית כבד ודורש התערבות דחופה.

שלב 2: סקירת ההיסטוריה של התרופות

לזהות את התזמון של האנזים עולה יחסית למתן תרופות.אם התרופה החלה בתוך 6 החודשים האחרונים, פגיעה הנגרמת על ידי סמים היא יותר סביר.בנוסף, לשקול שינויים במינון לאחרונה או תוספת של תרופות אחרות, כולל סוכני over-the-counter, תוספי צמחים ואנטיביוטיקה. פיוס תרופות מפורט הוא קריטי.

שלב 3: לשלול גורמים שאינם ד"ר

כפי שנדון לעיל, מסך עבור NAFLD, הפטיטיס ויראלי, ואלכוהול. Obtain אולטרסאונד קונדר-quadrant להעריך עבור steatosis, אבני חן, או פתולוגיה אחרת.אם NAFLD סביר, לחשב את מדד FIB-4 או NAFLDס fibro ציון כדי להעריך את הסיכון של fibrosis מתקדם.חשב CT או MRI אם הוא לא אולטרסאונד אם הוא אפשרי עבור ביופס אפשרי הוא עשוי להיות מזוהה הוא עשוי להיות הפניה אפשרי עבור הכבד.

שלב 4: התאמת תרופות

עבור גבהים קלים כמוימפומטיים (ראה:0)5 ULN) או כל סימן של ניכוי hepatic, להפסיק את התרופה באופן מיידי ולפנה ל hepatologist. Rechallenge עם אותו תרופה בדרך כלל נמנע, אבל אם היתרונות בבירור עולים על סיכונים (למשל, אפשרויות טיפול מוגבלות), סליל מבוקר עם מעקב קרוב יכול להיחשב לאחר אנזימים.

שלב 5: תרופות חלופיות

אם התרופה הפוגעת חייבת להיפסק, לעבור אלטרנטיבה עם פרופיל בטיחות כבד טוב יותר אפשרויות כוללות metformin (אם לא התווית), מעכבי SGLT2, מעכבי DPP-4, או GLP-1 קולטנים agon.עבור חולים עם NAFLD וסוכרת, pioglizone עדיין עשוי להיחשב אם משתמשים בו בזהירות ומעקב, כפי שהוא יכול לשפר atoheitis חמורים, עם HIV2 סיכון, עם HIV, לעתים קרובות יותר, עם HIV.

שלב 6: מעקב והחלטה

לאחר התאמה לתרופות, חזור על LFTs שבועית עד שהמגמה יורדת.רוב פציעות הכבד המושרה לסמים לפתור בתוך 4-8 שבועות לאחר הפסקת האש.אם אנזימים אינם משתפרים, מתחשבים מחדש מסיבות אחרות או מחשיבים ביופסיה כבדה.במקרים של עלייה מתמדת, הפניה לפטולוג נקבע.

מתי לבקש מומחה

הפנה לטרואנט או גסטרואנטולוג מצוין בתרחישים הבאים:

  • ALT או AST > 5× ULN ללא הסבר אחר
  • גובה עקבי (>3× ULN) במשך יותר מ 2 חודשים למרות נסיגת סמים
  • Jaundice, coagulopathy, או סימנים אחרים של כשלון כבד חריפה
  • אלברד bilirubin >2× ULN (במיוחד bilirubin ישיר) בשילוב עם ALT גובה (חוק Hy)
  • חשד למחלת כבד כרונית (למשל, fibrosis מתקדם על ציון NAFLD fibrosis או FIB-4 >2.67)
  • צורך ביופסיה כבדה כדי להבדיל את הפגיעה בסמים ממחלות כרוניות אחרות
  • חוסר ודאות לגבי הסוכן הסיבתי כאשר תרופות מרובות מעורבים

שיתוף פעולה הדוק בין האנדוקרולוג לבין הפטריולוג מבטיח כי ניהול הסוכרת אינו נפגע בעוד הכבד מוגן.במקרים מסוימים, הפטרולוג עשוי להמליץ על התחדשות הדרגתית עם סוכן אחר לאחר האנזים נורמליזציה.מטופלים עם cirrhosis הוקמה דורשים תשומת לב מיוחדת: להימנע מתרופות כי הם hepatotoxic או דורש חילוף חומרים hepatic, ולהשתמש בפחות זהירים עם titration.

מדדים מונעים והפרעות בסגנון החיים

מניעת אנזימים כבדים מתחילה בבחירת הסוכן אוראלי הבטוח ביותר עבור כל מטופל.עבור אנשים עם דלקת קרומטוזיס ידוע או גבהים transaminase קלה, תרופות עם פרופילים hepatic חיובי - כגון metformin, מעכבי SGLT2, או DPP-4 מעכבים - צריך להיות preitized. כאשר TZDs משמשים, הקפדה קפדנית כדי לפקח על לוח זמנים חובה הוא, בנוסף, מרפאה מוקדם של חולים, על פגיעה מיידית, על הפצעים מוקדמים (ב) על הפצעים מוקדמים (ב) על הפצעים מוקדמים)

שינוי סגנון חיים נשאר אבן הפינה של ניהול NAFLD ויכול גם להפחית את הלחץ הכבד הקשור לסמים.ירידה במשקל של 7–10% של משקל הגוף הוכח להפחית steatosis, דלקת ואפילו fibrosis. האגודה האמריקאית לחקר מחלות Liver (AASLD) ממליץ על תזונה היפותקלורית, פעילות גופנית סדירה (לפחות 150 דקות בשבוע), ולהימנע מאלכוהול:0(ALT) טיפול תרופתי נגד דלקת ריאות, כמו גם כן, אם הוא צריך להפחית את הטיפול התרופתיה) אם הוא יכול להיות טיפול תרופתי (למשל, אם הוא גם כן טיפול תרופתי) נגד דלקת ריאות (לפחות 150 דקות) או טיפול תרופתי).

בנוסף, רופאים צריכים לבדוק את כל התרופות עבור hepatotoxicity פוטנציאלי. סטטינים, כאשר בשימוש בחולים עם סוכרת, הם בדרך כלל בטוח, אבל גבוה dose Simvastatin וכמה סיבים יכול לגרום אנזימים. תמיד לבדוק אינטראקציות סמים ולהימנע מתרופות פוליפרמוזיס מיותר.עבור חולים הדורשים תרופות hepatotoxic מרובים (למשל, סטטינים, אנטי-פטרומפוס, סוכני דלקת מפרקים), יש לשקול לעתים קרובות יותר על ידי נוגדנים, NPTSD-דלקת ריאות (Ric) עם תרופות נוגדות).

מסקנה

אנזימים כבדים של מטופלים שלוקחים תרופות סוכרת אוראליות דורשים גישה שיטתית, ממוקדת המטופל. על ידי הבנת הפוטנציאל hepatotoxic של כל שיעור סמים, ביצוע בסיס ו ניטור תקופתי, הבחנה של פגיעה בסמים כתוצאה מתחלואה נפוצה כמו NAFLD, וליישם אסטרטגיות ניהול מעקב אחר צעד, ספקי בריאות יכולים לשמור על שליטה גליקולארית תוך הגנה על בריאות מוקדמת של פגיעה חמורה, מתאימה, התאמות מתאימות, כדי להבטיח טיפול פסיכולוגי יעיל יותר, למנוע טיפול פסיכולוגי יעיל יותר.