Table of Contents

הקדמה: מדוע בעיות לב בפרקטיקה קלינית

קצב הלב פנוי (HRV) מתייחס לתופעה הפיזיולוגית של וריאציות בזמן המרווח בין פעימות לב רצופות. רחוק מלהיות רעש אקראי, תנודות אלה משקפות את האינטראקציה הדינמית בין הענפים האופטימיים והפתמטיים של מערכת העצבים האוטונומית. A גבוה יותר HRV קשורה באופן עקבי עם כושר לב וכלי דם גדולים יותר, עמידות רגשית, ובריאות כוללת, בעוד ש- HRV מופחתת מנבאת יותר תחלואה ותמותה, כולל הפרעה עמוקה, ודיכאון, כולל הפרעה לב, כולל מצבי עצב, ותמותה רחב, ותמותה, ותמותה, כולל , ודיכאון, כולל , והפרעה גדולה יותר, כולל , כולל פגום, כולל הפרעת לב, והפרעה גדולה יותר, כולל , ודיכאון, ודיכאון, כולל , ודיכאון, ודיכאון, והפרעה גדולה יותר, והפרעה גדולה יותר, כולל הפרעת לב, ודיכאון, ודיכאון, ודיכאון, כולל , כולל , כולל , ודיכאון, ודיכאון, כולל הפרעת לב, כולל פגום, כולל הפרעת לב, ודיכאון, כולל .

בהתחשב בחשיבות הקלינית של HRV, התערבויות שיכולות להגדיל באופן אמין את זה הם עניין רב. בעוד אמצעי אורח חיים כגון פעילות גופנית, אופטימיזציה שינה והפחתה בלחץ יש השפעות מותקנות היטב, סוכנים תרופתיים גם לשחק תפקיד פוטנציאלי רב עוצמה בהפעלת איזון אוויריולוגי. ההבנה כיצד שיעורי סמים ספציפיים משפיעים על HRVram מאפשר למרפאות לא רק לטפל במצב העיקרי אלא גם לשפר את הפונקציה האנדרוגמית של פעולה קלינית ידועה, אשר הם מספקים את המנגנונים העיקריים של פעולה ידועה.

הבנת רמת הלב משתנה: טון ומדיעה

HRV הוא בדרך כלל מוערך באמצעות זמן-דומיין (למשל, סטייה סטנדרטית של מרווחי NN, SDNN; שורש פירושו ריבוע של הבדלים מוצלחים, RMSSD) או תדירות-דומיין (למשל, כוח נמוך- ⁇ , כוח גבוה, כוח ⁇ גבוה, LF / HF) metrics (HF) , בערך 0.15-0.40Hz, הוא סימן מקובל של פעילות פראט (למרות שעדיין נמוכה) הוא לעתים קרובות יחס סימפטומטי) נמוך של פגום (למרות שריד) הוא ⁇ ) הוא לעתים קרובות הוא רצפה (למרות שלעתים קרובות).

מערכת אוטונומית בריאה מגיבה במהירות לגירויים פנימיים וחיצוניים, מייצרת תנודות פעימות פעימות לב לפעימה. ולהיפך, תנאים המטיפים את האיזון לעבר שליטה אוהדת מתמשכת - בין אם מלחץ כרוני, דלקת או מחלה - מדכאים סוכני HRV. Pharmacological יכולים לנסח את חוסר האיזון הזה על ידי לחות של זרימה, הגדלת טון vagal, או שניהם.אפקט ה- HRV תלוי על הנתיב של התרופה, על הניקולקציב, הני, ובחירת זמן, ואופטימי, זמן, ואופטימי, או סלקציה הבסיסית, סלקטיבי, סלקטיבי, סלקטיבי.

Beta-Blockers: Reducing Sympathetic Drive to Enhance Variability

Beta-blockers (למשל, metoprolol, מגולף, bisoprolol) הם בין התרופות המלומדות ביותר ביחס ל- HRV. על ידי חסימת באופן תחרותי קולטנים בטא-adrenergic, הם להפחית את ההשפעות הסנכרון החיובי ואת ההשפעות האוטרופיות של catecholamines, ובכך להפחית את קצב הלב ולהפחית את פעילות העצבים.

עדויות ממחקרים קליניים

כמה ניסויים אקראיים הוכיחו כי טיפול beta-blocker מגביר באופן משמעותי את הפרמטרים של זמן-דומיין HRV, במיוחד SDNN ו RMSSD, בחולים עם מחלת עורקים כלילית, כשל לב, ולאחר-myocardial infarction.לדוגמה, ה- SDN:0 (Carveilol HRV SubstudyFLT:1LT:1), מצא כי גולגולת משופרת RMSD ו-HFL, ירידה במשקל, הראה ירידה של שישה חודשים, אשר הוכח ירידה, כך גם הוא שיפור באופן דומה, ירידה.

גודל השיפור של HRV נוטה להיות הגדול ביותר בחולים עם חוסר פעילות אוהד בסיס - כגון אלה עם כשל לב עם שבריר ejection מופחת (HFrEF) או הפרעות חרדה - ומתאים עם הפחתות בקצב הלב.לא סביר, מגולף עשוי להציע יתרונות על גבי metoprol בגלל פעילות חסימת אלפא-1 הנוספת שלה, אשר מורידה התנגדות פולשנית מערכתית נוספת ללא רפלקסיאקה.

מכניזם תחת אחריות HRV Enhancement

  • (ב) הפחתה ישירה של טון אוהד לב: FIRLT:1 , פחות קלקקולאמין גירויים על הצומת חטאים מאפשרים השפעות vagal להיות דומיננטי יחסית.
  • (FLT:0) השפעות מכוונת באופן אמצעי: FIRLT:1 כמה מחסומים בטא, במיוחד סוכנים לימפופיליים כמו propranol, לחצות את מחסום הדם-מוח ועשוי להפחית את זרימת הדם הסימפתטית המרכזית.
  • (FLT:0) שיפור הרגישות הברורה: ⁇ 1 (ב"ה) על ידי הפגנת תגובה קצב הלב לתנודות לחץ דם, חוסמי בטא יכולים לאפס את המצע לנקודה יותר רגישה, אשר קשורה עם HRV גבוה יותר.

מבחינה קלינית, שינויים אלה מתורגמים לתוצאות טובות יותר.במשפט MERIT-HF, גבוה יותר על טיפול HRV חזה נמוך יותר תמותה מכל הסיבות.לכן, לפני שתוקפים בטא-blockers עבור היתרונות הלב וכלי הדם שלהם כפול כאסטרטגיה לשיפור האיזון האתוטרי.

ACE Inhibitors ו Angiotensin Receptor Blockers: Renin-Angiotensin System Modulation

אנרג'יטן--converting אנזימים (ACE) מעכבים (למשל, Lisinopril, ramipril) ו חוסמי קולטן אנג'יוטן (ARB, e.g., losartan, valsartan) הם אבני דרך של היפרטן וניהול כשל לב. השפעתם על HRV נובעת הן מאפקטים hemodynamic ו-autological ישיר.

הפחתה של מתח אוקסידטיבי ודלקת

Angiotensin II מקדם מתח חמצון, דלקת פולשנית, והפעלה אוהדת באמצעות קולטנים AT1 הממוקם על rostral ventrolateral medulla ו peripheral אוהד Ganglia. על ידי הורדת רמות angiotensin II או חסימת הפעולות שלה, מעכבי ACE ו ARBs להפחית את זה prosymetic milieu מחקרים להראות כי להגדיל את rmil HF / HF / HF כוח מופחתת של טיפול עצמאי.

שיפור ה-Val Tone

ראיות ניסיוניות מצביעות על כך ש-Agiotensin II מדכא את זרימת הפרנצימטית על ידי עיכוב עצב הלבלב vagal. ACE מעכבים יכולים לשחזר פעילות vagal, כפי שנראה במודלים של בעלי חיים וניסויים אנושיים.לדוגמה, מטא-אנליזה של 17 ניסויים אקראיים מצאו כי מעכבי ACEor / RSD ו- SDNN לעומת פלצבו, עם עלייה של כ-15%.

השלכות קליניות

בחולים עם כשל לב עם שבריר ejection נשמר (HFpEF), שבו תפקוד ארגונומי נפוץ, הוספת ARB לטיפול beta-blocker נקשר עם הטבות HRV נוספות.השילוב עשוי להציע הטבות סינרגיסטיות על ידי מיקוד הן מערכת האננגוטן והן מערכת העצבים הסימפתטית.

וידויים: ניקוי שרירים Smooth ו- Autונומי Reflexes

וידויים (כגון hydralazine, Isosorbide dinitrate, ו minoxidil) משמשים בעיקר עבור יתר לחץ דם וכישלון לב כרוני.אפקט שלהם על HRV הוא יותר מנוסד כי הם יכולים לגרום רפלקס מקוטב רפלקס מתווך tachycardia, אשר עשוי להפחית הטבות פרזימטיות.

שינויים ב-Driven

כאשר vasodilator מוריד את הלחץ האמנותי, ה- baroreflex מגיב על ידי הגדלת זרימת החוצה אוהד ולהפחית את הטון ה-vagal בניסיון לשחזר את הלחץ.זה לעתים קרובות מקטין את HRV באופן חריף.עם זאת, טיפול פולשני כרוני - במיוחד בשילוב עם סוכן בטא-blocker או שחקן משחק מרכזי - יכול להוביל לשיפור נטו ב- HRV כמו ההשפעות המושרה סמים הוא ייצוב.

לדוגמה, השילוב של hydralazine ו Isosorbide dinitrate (H-ISDN) נחקר בחולים אפרו-אמריקאים עם כשל לב מתקדם. בעוד H-ISDN לבד לא יכול להגדיל באופן דרמטי את HRV, הניסוי A-HeFT דיווח כי חולים שקיבלו את השילוב בתוספת טיפול סטנדרטי היה טוב יותר ניו יורק Heart Association מחלקה, שיעור אשפוז נמוך יותר, ומגמה כלפי HRV גבוה יותר מעל 12 חודשים.

המונחים:

וידויים משמשים לעתים רחוקות כמונותרפיה לשיפור HRV; תפקידם הוא נספח.כאשר מועסקים בחולים עם יתר לחץ דם עמיד או כשל לב, הם צריכים להיות משולבים עם סוכנים כי להגן על המערכת האוטונומית מפני הפעלה אוהדת כפייה.במשטרים כאלה, HRV שיפורים תואמים עם הפחתות בעומס לאחר עומס וקיר ventricular ולא עם צורה ארגונומית ישירה.

Calcium Channel Blockers: Selective Vascular and Cardiac Effects

בלוקים ערוץ Calcium (CCBs) נופלים לשתי כיתות עיקריות: דיהילוופילרידינים (למשל, amlodipine, Nifedipine) המשפיעים בעיקר על שריר חלקלק, ולא דיפלופילודיפידינים (למשל, verapamil, diltiazem) שיש להם השפעות לב חזקות יותר.

Non-Dihydropyridine CCBs ו-Vgal Enhancement

Verapamil ו diltiazem להאט התנהגות שלrioventricular ולהפחית את קצב הלב על ידי חסימת L-type סידן ערוצים בתאי node.אפקט bradycardic זה לעתים קרובות מגביר את HRV, במיוחד פרמטרים מחונכים למדי. בחולים עם fibrillation, verapamil הוכח כדי לשפר את HRV במהלך תחזוקה הסינוס, סביר להניח בשל ההשפעה הטרופית השלילית שלה והפחתה בפעילות reboundd.

Dihydropyridine CCBs ו-Reflex Sympathetic Activation

לעומת זאת, amlodipine ודיקלופילרידינים אחרים יכולים לגרום רפלקס tachycardia דרך vasodilation היקפי, המוביל לירידה transient ב- HRV. טיפול לטווח ארוך בדרך כלל לזרז רפלקס זה באמצעות baroeptor resetting, אבל ההשפעה נטו על HRV הוא בדרך כלל נייטרלי או מעט חיובי בחולים עם יתר לחץ.

בחירת CCB הנכון

אם שיפור HRV הוא מטרה מסוימת, לאדיקלופידים עשויים להיות מועדפים בחולים ללא c ⁇ (למשל, כשל לב עם שבריר אידוי מופחת). עם זאת, ברוב התרחישים הקליניים, CCBs נבחרים עבור התכונות האנטי-hypertensive ואנטי-ischemic שלהם, עם HRV הטבות להיות שיקול משני.

דיגוקסין: סוכן היסטורי עם תכונות Vagomimetic

לדיגוקסין ולגליקוזידים אחרים יש אפקט וודקה מבוסס היטב.על ידי מעכב את Na+ /K+-ATPase, חפורוקסין מגבירה את הסידן תוך-תאולר, ומייצרת אינטרופיה חיובית, אבל זה גם מרגיע את הברוקלטטורים ומשפר את ה-vagal Outflow ללב.פעולה כפולה זו הופכת אותו כלי pharmacological ייחודי עבור הגדלת HRV.

ניסויים קטנים אך עקביים הוכיחו כי טיפול ב-Groxin מגביר את כוח ה-HF ו- RMSSD בחולים עם כשל לב ו fibrillation trial.המנגנון כולל גירוי ישיר של פעילות vagal Efferent ודיכוי של זרימה מרכזית סימפפטית.אפילו במינונים נמוכים, חופר חמצון הוכח לייצר שינוי בולט באיזון סימפטיה, משתקף יחס מופחת LF/HF.

עם זאת, החלון הטיפולי הצר של חפורקסין וסיכון של רעילות מגביל את השימוש בו.הוא שמור כעת לחולים נבחרים עם כשל לב או פירור מבוקר בקצב כאשר טיפולים אחרים אינם מספיקים, עם זאת, עבור חולים אלה, אפקט HRV-enacing תורם לטובתו הכוללת.

Ivabradine: Targeting the Pacemaker הנוכחי ישירות

איוואברדין הוא סוכן חדש יחסית אשר מעכב באופן סלקטיבי את ה-FLT:0IvyFLT:1FLT:2fcioFLT 3: (funny) הנוכחי בצומת החטא, הורדת קצב הלב ללא השפעה על עמידות או לחץ דם.

ראיות קליניות

הניסוי SHIFT, אשר נרשם חולים עם כשל לב כרוני וקצב לב מנוחה ⁇ 70 bpm, מצא כי ivadine הפחית את התוצאה המורכבת של מוות לב לב לב וכלי דם או קבלה בית חולים להחמירה של כשל לב.ניתוחים סובכים גילו כי חולים שהשיגו ירידה בקצב הלב גדול יותר גם חוו עלייה גדולה יותר ב SDNN ו RMSSD על פני תקופת הטיפול. חשוב, iva לא שולט או שיפור איטי יותר, הוא מאפשר שיפור איטי יותר של כוח אדם.

השוואה עם Beta-Blockers

בניגוד לבלוקים בטא, ivabradine לא גורם עייפות, bronchospasm, או תפקוד מיני, מה שהופך אותו אופציה אטרקטיבית לחולים שאינם יכולים לסבול beta-blockade.שלב ivabradine עם beta-blocker יכול לייצר תוספת HRV רווחים, כפי שנראה substudy SHIFT.זה מתרחשת כי הן תרופות נמוכות יותר דרך מנגנונים שונים, כמו גם מנגנונים אחרים, להיות חסימתיקים.

גישות מתפתחות וניסוייות

מעבר לסוכנים שהוקמו, כמה אסטרטגיות רוקחולוגיות חדשניות נחקרות על הפוטנציאל שלהם לשפר את משאבי האנושV.

אגוניסטים ו Vagal Stimulation

תרופות המפעילות קולטנים cetylcholine (למשל, pilocarpine) יכולות להגדיל ישירות את הטון parasympathetic.עם זאת, agonists cholinergic choline גורמים תופעות לוואי בלתי מתקבלות (שבכך, ⁇ tion, bradycardia), הגבלת השימוש שלהם עבור HRV שיפור הוא חקר אופטימיזציה M2-Getptorists כי המטרה היא ללא תופעות לוואי נרחבות.

סוכני GABAergic Agents

Gamma-aminobutyric acid (GABA) אנלוגיות, כגון gabapentin ו pregabalin, משמשים עבור הפרעות כאב וחרדה נוירופתיים.יש ראיות מצביעות על כך שקדם-גדילה מגביר את HRV בחולים עם הפרעת חרדה כללית, אולי על ידי צמצום התפוקה המרכזית אוהד ושיפור הטון ה-vagal.

סטטינים ואנטי-דלקתיות

סטטינים (למשל, אווסטין) הוכחו כדי לשפר את HRV בחולים עם מחלת עורק כלילית, סביר להניח בשל תכונות נוגדות דלקתיות ופלפלה-היציבות של עצמם. על ידי צמצום דלקת מערכתית, סטטינים להפחית את ההפעלה הסימפתטית המונעת על ידי דלקת פרוטמפטרונית פרוטמיונית, באופן דומה, ההשפעות נוגדות דלקתיות של cosocialamatory של טיפול תרופתי, הם לא ניתן ללמוד טיפול פסיכולוגי, אך ורקמות ראשוני, אך לא ניתן לטפל בדלקתית, אך לא ניתן לשלוט על ידי טיפול פסיכולוגי.

Phosphodiesterase - 5 Inhibitors

Sildenafil ו tadalafil, המשמש לתפקוד זקפה ו hypertension ריאות, דווח על הגדלת HRV בכמה מחקרים.המנגנון נראה כרוך vasodilation חד-חמצני, ואולי אפקטים ישירים על מרכזי אנתולוגיים.

שיקולים מעשיים עבור המרפאות

כאשר בוחרים סוכן רוקחולוגי במטרה לשפר את קצב הלב, יש לשקול כמה גורמים:

  • (הדגשה:0) ;FLT:1 השתמש בסמים שמתייחסים למצבו הבסיסי של המטופל (למשל, חוסם בטא עבור כשל לב, מעכב ACE עבור יתר לחץ דם) ולא הוספת תרופה רק עבור HRV.
  • (FLT:0Baseline autונומיה מצב:FreaLT:1 חולים עם חוסר פעילות סימפטני (למשל, קצב לב גבוה, כוח HF נמוך) הם כנראה לטובת סוכנים אשר להפחית את הדחף אוהד. Vagalencing סמים (דגושין, iva) יעילים יותר אצל אלה עם מילואים parasympathetic לחלוטין.
  • (FLT:0) טיפול ב- ACE: 1FLT:1 משטרים סינרגיסטים - למשל, חוסם בטא בתוספת מעכב ACE, או חוסם בטא בתוספת ivabradine - לעתים קרובות מניב שיפורים HRV מעולים בהשוואה למונותרפיה.
  • (FLT:0)Monitoring: 1FLT) מדידות Serial HRV יכולות להנחות התאמות מינון ולעזור לזהות מכשירים שאינם אחראים. מכשירים מודרניים רבים מספקים כעת מדדי HRV, מה שהופך אותו אפשרי לעקוב אחר שינויים בפרקטיקה קלינית.
  • (FLT:0) השפעות של ⁇ : 1 (תמיד לשקול סובלנות) קופות Beta-blockers יכול לגרום bradycardia ועייפות; רעילות העומצן היא מסוכנת; ivabradine עשוי לייצר הפרעות חזותיות (phosphenes) לבחור את הסוכן כי הטוב ביותר מאזן יעילות ואפקטים שליליים עבור המטופל.

מסקנה: מתינות רפואית של טונה אוטונומית כאסטרטגיה טיפולית

קצב הלב הוא לא רק סקרנות מחקר, אלא גם ביומרקר בעל פעולה קלינית של בריאות אוטונומית. סוכנים פרמקולוגיים שמשפרים את HRV - על ידי צמצום הדומיננטיות אוהדת, הגדלת טון vagal, או שניהם - יתרונות מוחשיים לחולים עם מחלה לב וכלי דם, הפרעות הקשורות ללחץ, ותנאים הקשורים לתפקוד אווירי. Beta-blockers נשארים הכי חזקים ונמשים, עם ראיות חזקות ל- ARBOCD, לספק ACEin, ואפקטיביות נוספות, ואפקטיביות, עם ACED.

מחקר מתפתח לאגוניסטים cholinergic, סוכנים GABAgic, וטיפולים אנטי דלקתיים מצביע על עתיד שבו אסטרטגיות פרמקולוגיות יכולות להיות מותאמות לטביעת האצבע האוטונומית של הפרט. עבור רופאים, הטלטלטל המרכזי הוא כי תרופות לב רבות קיימות להפעיל אפקטים נוחים על HRV, והכרה באפקטים אלה יכולים לשפר את החלטות הטיפול ולשפר את התוצאות לטווח ארוך על ידי שילוב של טיפול תרופתי, אך לא יכול להיות יותר, אך לא יכול לייעל את רמת לחץ דם, אלא רק כדי לייעל את רמת יעילות יותר, אלא רק כדי לייעל את רמת טיפולית, אלא רק תחת רמת טיפול פסיכולוגי.

(ב) ויקרא וכתוב (ב)

  • האגודה האמריקאית ללב (FLT:0) ,Hart Rate Variability: Standards of Measurement, Physiological interpretation, and Clinical Use.veFLT:1FLT:2Circulation.
  • כוח המשימה של האגודה האירופית של קרדיולוגיה והחברה הצפון אמריקאית של פאקינג ואלקטרופיזיולוגיה (FLT:0Heart Rate Variability: Standards of Measurement, Physiological פרשנות, and Clinical Use.FLT:1 ;2Eur Heart J. 1996
  • (ב) , מדרש (ב') , ויקרא יט): "ה' ויקרא ויקרא יט' (ב') , ויקרא ויקרא יט): "ה'ו'' (ב') , ויקרא ויקרא ויקרא יט': ויקרא י"ד).
  • ח"כ של לירי, קנדריל PJ, גולדברגר JJ. אססמנט של תפקוד אוטונומי במחלת לב וכלי דם: בסיס פיזיולוגי והשלכות פרוגנוסטיות.
  • (א) ,ל"ר (ב) ,"התחילה" (ב) ,"התחילה" (שם כ"ד, ).