מבוא

סוכרת משפיעה על יותר מ 530 מיליון מבוגרים ברחבי העולם, וניהול שלה דורש הבנה מחודשת של פתפיזיולוגיה, תרופות רוקנותרפיה, התערבות אורח חיים ותקשורת ממוקדת המטופל.מכיר סוכרת (CDE) משחק תפקיד מרכזי בסיוע לאנשים להשיג שליטה גליקולרית ולמנוע סיבוכים.מחקרים CA הם שיטה יעילה עבור מיומנויות חשיבה קלינית, כמו סימולציה של ממש בעולם זה דורש אסטרטגיות למידה מבוססת CDE הוא שיפור שיטות מחקר משותף.

מקרה מחקר: סוכרת מסוג 2

(FLT:0) פרופיל המטופל: גברת סמית', אישה בת 55 עם BMI של 32, sedentary Occupation, והיסטוריה משפחתית של סוכרת מסוג 2.היא מציגה עם גלוקוז בדם של 180 מ"ג / dL ו- HbA1c של 8.2%.

שיקולים ניהוליים ראשונים

  • (FLT:0) התערבות בסגנון חיים: FLT:1 ממליץ על תוכנית מובנת המשקיעה ירידה במשקל מתון (57%) במשקל הגוף), 150 דקות בשבוע של פעילות אירובית בינונית (למשל, הליכה מהירה), ואימוני התנגדות פעמיים בשבוע.
  • (FLT:0)Pharmacotherapy:FLT:1 Initiate metformin כטיפול קו ראשון (ההפצה כללית כדי למזער תופעות לוואי של גסטרון) בהתחשב בהשמנת יתר ופרופיל סיכון לב וכלי דם, לשקול הוספת קולטן GLP-1 או מעכב SGLT2 אם HbA1c נשאר מעל היעד לאחר 3 חודשים, כפי מומלץ על ידי איגוד הסוכרת האמריקנית (ADA) של תקני טיפול.
  • מטרות חזק>Glycemic: גלוקוז טרום-מינלי 80-130 מ"ג / DL, שיא פוסט-פרונטלי <180 מ"ג / dL, HbA1c <7.0% (בידיד; מטרות פחות מחמירות עשויות להיות מתאימות אם הסיכון hypoglycemia הוא גבוה).
  • (FLT:0)Monitoring:FLT:1-monitoring of Blood גלוקוז (SMBG) בתחילה פעמיים ביום (fasting and One postprandial) כדי להעריך תגובה והדרכה של תרופות התאמות.חשב ניטור גלוקוז מתמשך (CGM) אם זמין וחולי העדפה.

עדיפות לחינוך החולה

  • הבנת תהליך מחלת הסוכרת ותפקיד התנגדות לאינסולין
  • טכניקות לבדיקת גלוקוז בדם, זיהוי דפוסים, ושימוש בחוברת
  • ספירת פחמימות ולייבל קורא
  • טיפול ברגל ובדיקות עיניים שנתיות
  • הפסקת עישון אם יש צורך בכך, גברת סמית' היא מעשן לשעבר

עקבו אחרי-Up and tunements

ב 3 חודשים, HbA1c שלה הוא 7.5%.היא איבדה 4 ק"ג (4.4% ירידה במשקל) ודיווחים משופרים אנרגיה.מינון הוא 1000 מ"ג פעמיים ביום.היא סובלת אותו היטב.התוספת של אגוניסטי GLP-1 (liraglutide 1.2 מ"ג מדי יום) מומלץ לירידה במשקל ולתועלת הגנתית.

מקרה זה ממחיש את החשיבות של התערבות אינטנסיבית מוקדמת בסוג 2 מאובחנים לאחרונה סוכרת.עבור שאלות בדיקת CDE, לצפות לשאול על טיפול בשלב לאחר metformin לבד הוא לא מספיק, את התפקיד של סוכנים שילוב, מטרות גליקולמיות אינדיבידואליות.

מקרה מחקר 2: ניהול אינסולין בחולה סוכרת מסוג 1 עם בקרת תת-אופטימית

(FLT:0) פרופילפטי: מר ג'ונסון, בן 25, מאובחנים עם סוכרת מסוג 1 בגיל 15.כרגע על זריקות יומיות מרובות (MDI) באמצעות בוהק אינסולין בלסאל 20 יחידות ב bedtime והפעלה מהירה אינסולין ליספרו לפני ארוחות (יחס הקרב 1:15, תיקון 1:50) שלו HA1c הוא 90%, וגלוקוז, והוא מוצא את התדירות גבוהה יותר עבור סוכר (R) במשך שבוע (קריפטמיה (ב) לפני שהוא עובד פחות מ-R) באופן קבוע (בפרקים) כ- C3 שעות לפני שהוא עובד).

אתגרים ושורשים

  • תזמון לא עקבי של ארוחות וחטיפים, המוביל לערעור של מנות אינסולין
  • קושי לספור פחמימות בבית הספר קפה
  • התאמת מינון התיקון ללא חשבונאות עבור אינסולין על הסיפון
  • פחד מהיפותגליקומיה גורם לטיפול יתר במזון

אסטרטגיות ניהול

(FLT:0)Optimize MDI:FLT:1 עיין משטר האינסולין הנוכחי שלו.חשב התאמת מינון בסקיל כדי להפחית את היפרגלימיה צום (אם רמות צום גבוהות) תוך הימנעות מתופעה שחרית.למד אותו להשתמש במינון חלוק אם יש צורך.למנה (למנה) עבור אינסולין בזמן הארוחה, מומלץ להשתמש יחס אינסולין-ל-ל המבוסס על זמן של גלוקוז טרום-יום ו-מ"ד"ד"א- 40 ליטר) ב- 1 ליטרים) ב- 1 ליטרים (FD) ב-41/D) הוא בערך, כלומר, כלומר, לדוגמה, לדוגמה, 4.

(FLT:0) Introduce Continuous Glucose Monitoring:BuildFLT:1) התחל עם CGM מקצועי אם הוא hesitant, אז CGM אישית להראות לו כיצד להשתמש חץ מגמה כדי לחזות hypoglycemia ולהתאים את ה- CGM יכול להפחית HbA1c ואת הזמן hypoglycemia.

(ב) [ה]הההיפוגליקמיה: [ה] החינוך על כלל 15-15, לשאת גלוקוז מהיר, ולבחון את הדפוסים שלו. השתמש ב-FLT:2"HypoAware" (התוכנית 3LT) 3LT 3FLT עבור מודעות לקויה.חשב הצבת יעד גליקומי גבוה יותר (למשל, HA1c 7.5–80%) אם הוא באופן זמני, אם הוא תורשתי.

(FLT:0)Consider Insulin Pump Therapy:ראהFLT:1 , לדון בתנווז אינסולין תת-קרקעי מתמשך (CSII) חולים רבים עם גמישות גלוקוז רחבת היקף ותועלת hypoglycemia תכופה תכופה של משאבה עם טיפול אינסולין אוטומטי (hybrid Close-loop) The FLT:2 Endocrine Society Guidelines Clinical Practice Clinical PracticeFLT:3 ממליץ על טיפול עבור מבוגרים שנבחרו עם סוכרת מסוג 1.

עקבו אחרי Outcomes

לאחר שישה חודשים ב MDI עם CGM, HbA1c של ג'ונסון משתפר ל 7.8%.הוא עדיין חווה hypoglycemia מדי פעם אבל פחות חמור.הוא מחליט לנסות משאבה סגורה היברידית לאחר אימון, הזמן שלו לטווח ארוך (70-180 מ"ג / DL) עלייה מ 40% עד 75%; HbA1c טיפות ל 7.0% ללא היפוגליקמיה.

מקרה מחקר 3: סוכרת גילית - טיפול מתואמת

(FLT:0) פרופיל המטופל: 1.10.L. Lee, בת 30, פרימיבידדה, שאובחנה עם סוכרת הריונית ב-24 שבועות, אין לה היסטוריה קודמת של סוכרת.ה גלוקוז הצום שלה באבחון היה 105 מ"ג / dL, ו 1 שעות לאחר 75g OGTT היה 195/L. למרות שינויים תזונתיים (צריכת סוכרים נמוכים, סיבים בינוניים ליום) ו-L.

תוכנית ניהול

  • <חזק>טיפול תזונתי: ארוחות קטנות, תכופות עם מקרו-תזונה מאוזנת. להימנע מלגלג על ארוחת בוקר.מנעו חלבון ושומן עם פחמימות לספיציבים פוסט-תרבותיים בוטה: צום <95 מ"ג / dL, 1 שעות לאחר הלידה <140 מ"ג / dL, 2 שעות <120 / מ"ג.
  • (FLT:0)Pharmacotherapy:FLT:1 כאשר טיפול תזונתי אינו עומד בפני מטרות בתוך שבועיים, יוזם אינסולין.שימוש NPH או detemir כמו אינסולין בלסאל (start 0.2 יחידות / ק"ג) מהיר פעולה אנלוגי אינסולין (lispro או aspart) הם מועדים מראש לשליטה לאחר הניתוח, כי הם גם הם מגולמים בהריון לא סוכנים אוראליים (מסטרום) אבל לא ניתן להשתמש בהנחיות ראשונות (מסטרום) אבל לא ניתן להשתמש בהם (לא ניתן להשתמש בהנחיות טרום-מנטליות) אבל לא ניתן להשתמש בהם).
  • (FLT:0 Blood) ניטור Glucoseider: FLT:1 לפחות 4 פעמים ביום: צום ו 1 שעות לאחר כל ארוחה. השתמש ב- יומן כדי להתאים את מינון האינסולין בשבוע. CGM עשוי להיחשב במקרים נבחרים כדי לשפר את זיהוי היפרגליקומיה לאחר הלידה ואת hypoglycemia nocturnal.
  • (FLT:0)Fetal Surveillance: FLT:1 לתאם עם מיילדות ניטור אולטרסאונד של צמיחה עוברית (לזהה מאקרוsomia), פרופילים ביופיזיים לאחר 32 שבועות, והערכה עבור פוליhydramnios. Glycemic שליטה ישירות להפחית את הסיכון של לידה-לגדולה-לפרקטי-גלפילמיה ניאונטלית.

עקבו אחרי-Up

לאחר הלידה, דרישות האינסולין יורדות בחדות.ארוי עבור 75g OGTT ב 6-12 שבועות לאחר הלידה כדי לסווג סובלנות גלוקוז. לי צריך להיות ייעוץ על שינויים באורח החיים (ניהול משקל, פעילות גופנית) כדי להפחית את הסיכון לטווח ארוך של סוכרת מסוג 2 (עד 50% התקדמות בתוך 10 שנים) כדי לקבל טיפול ב- CDCDC למניעת סוכרת גבוהה (CDC) כדי להפחית את הסיכון לטווח ארוך של בדיקות הריון (GDPS) או בדיקות הריון לאחר מכן, כלומר, לאחר בדיקות הריון לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, CDPS) או בדיקות אבחון (הניתוח הריון לאחר 10 שנים).

מקרה מחקר 4: סוכרת מסוג 2 עם מחלת צ'רוניקה

(FLT:0) פרופילפטי: מר תומאס, בן 62, עם סוכרת מסוג 2 במשך 12 שנים, היפרגנטיקה, ו CKD שלב 3b (eGFR 38 mL /min/1.73 m2, אלבנייה 350 מ"ג / gatinine) שלו Hb1c הוא 7.8%.

החלטות קליניות חשובות

  • (הופנה מהדף cc-Medication:0) ,0 (תיקון:0) ,(FLT:1 Metformin) הוא התווית כאשר eGFRFLT:225; לבדוק את ההנחיות האחרונות כשינוי חתכים).
  • המטרה:0 (Glycemic היעד: FLT:1ir פחות מחרוזת HbA1c היעד (למשל, 7.5-8.0%) מתאים בגלל תוחלת החיים מופחתת וסיכון גבוה של hypoglycemia עם פגיעה חוזרת.
  • (FLT:0) שיקולים נורמטיביים: FLT:1 הגבלת זרחן תזונתי וא אשלגן אם ערכי מעבדה גבוהים.
  • (FLT:0)Monitoring: FLT:1 בדוק את סרום קריאטינין אשלגן 2-4 שבועות לאחר כל שינוי תרופה.בחני רגל שנתי ובדיקות עיניים מורחבות נשאר חיוני.

Outcome

לאחר הפחתת metformin ל 500 מ"ג פעמיים ביום והוספת ולינה 5 מ"ג מדי יום, הסימפטומים GI שלו לפתור. HbA1c שלו עולה מעט עד 8.1%, אבל אין לו hypoglycemia.המשך ליסטופרי עבור אלבנדוניה. GIGFR שלו נשאר יציב ב 38 לאחר 6 חודשים.במקרה זה מדגיש את החשיבות של טיפול פרטני מול ליקויים סוכרת.

שאלות מפתח עבור CDE

ניתוח מחקרים עבור הכנת הסמכה דורש גישה שיטתית.המסגרת הבאה יכולה לעזור לך לחלץ מידע רלוונטי להגיע תשובות מבוסס ראיות:

  • (ב) ,0) ,החזק את משך הסוכרת והמחלה של המטופל.
  • (FLT:0 אסאסס שולט היום גלייקמיה והיסטוריה hypoglycemiaib.FLT:1 השתמש HbA1c, זמן-טווח (אם ב CGM), ומקרי היפוגליקמיה המתעדים.
  • (FLT:0) סקירת זיהומים ותרופות.FreaLT:1 , Cardiovascular מחלה, CKD, מחלת כבד, והשמנת יתר השפעה על בחירת סמים.
  • (FLT:0) גורמים פסיכו-חברתיים והתנהגותיים.BuildFLT:1 , אוריינות בריאות, מחסומים פיננסיים, בריאות נפשית ומערכות תמיכה משפיעים על דבקות בתפקיד ה- CDE כולל התייחסות אלה.
  • (FLT:0) ,ההנחיות הנוכחיות הנוכחיות של ADA:1 סטנדרטים של טיפול, AACE / ACE מקיף ניהול סוכרת אלגואטרם, ומקורות מוכרים אחרים צריכים להיות מוכרים.
  • (FLT:0)Prioritize בטיחות.FLT:1hil להימנע hypoglycemia, היפרגליקמיה חמורה ואפקטים שליליים.חינוך בחול הוא אבן הפינה של ביטחון עצמי בטוח.

מלכודות נפוצות ב-Senarios

  • שימוש ב- metformin בחולים עם eGFR <30 ללא הכרה באמצעי מניעה
  • בחירת GLP-1 RA בחולים עם היסטוריה של pancreatitis או MEN2
  • קביעת מטרות גליקוליקמיות אגרסיביות בקרב מבוגרים או עם סיבוכים
  • מעל לעיין בצורך בבדיקות עיניים שנתיות, בדיקות רגליים או המלצות חיסון (למשל, הפטיטיס B, pneumoccal, שפעת, COVID-19)
  • שוכח להעריך את המודעות היפוגליקמיה לקויה או נוירופתיה ארגונומית

שימוש ב- Case Studies for Test הכנה

כדי למקסם את הלמידה, לגשת לכל מקרה כמפגש קליני אמיתי לשאול את עצמך:0 (מה הייתי צריך ללמד את המטופל הזה היום?) ⁇ FLT 1 לכתוב את התוכנית שלך, ואז להשוות אותה עם המלצות מבוססות ראיות.רבים CDE סוקר ספרים מציעים שאלות מבוסס מקרה עם רציונלים.

קבוצות לימוד שיתופיות יכולות לשפר את הלמידה על ידי דיון בגישות ניהול חלופיות. שקול ליצור מחקרים מקרה משלך בהתבסס על מפגשים אמיתיים של מטופלים (de-identified) כדי לבדוק את פערי הידע שלך.ככל שאתה מתאמן יותר שילוב נתונים קליניים עם המלצות ידניות, כך תוכל לבצע בדיקה CDE.

מסקנה

ניהול סוכרת הוא תחום דינמי הדורש למידה והתאמה רצופה.המקרה מחקרים שהוצגו כאן מכסה תחומים מרכזיים שמופיעים בדרך כלל ב- CDE פרקטיקה שאלות: טיפול נמרץ ומגביר סוכרת מסוג 2, אופטימיזציה של משטרי אינסולין בסוג 1 סוכרת, ניהול סוכרת בהריון, וניווט מעודכנים של תחלואה מורכבת כגון מחלת כליה כרונית.