Insulin התאמת טיפים לחולים עם מחלת קין

הקדמה: המשחק המורכב בין סוכרת ומחלות קידני

עבור חולים החיים עם סוכרת ומחלות כליות, ניהול אינסולין הופך מעשה איזון עדין.הכליות הם לא רק אחראים לסנן פסולת מן הדם; הם גם לשחק תפקיד קריטי חילוף החומרים גלוקוז וניקוי אינסולין.כאשר תפקוד הכליות יורד, הגוף & #8217; היכולת לעבד אינסולין משתנה, לעתים קרובות מוביל נדנדה גלוקוז בלתי צפויה.

שכיחות הסוכרת בקרב מטופלים עם CKD היא בולטת.על פי מערכת נתונים של ארצות הברית, סוכרת היא הגורם העיקרי לכישלון הכליות כמעט 40% מהחולים תוך שיתוק. כמו CKD התקדמות, אינטראקציה בין שליטה גלייקמית ותפקוד חוזר אינטנסיבי יותר, מה שהופך את ניהול אינסולין מורכב יותר ויותר הבנה של מערכת יחסים זו חיונית עבור ספקי בריאות ומטופלים כאחד כדי למנוע סיבוכים ותפקוד של החיים.

הפיזיולוגיה של אינסולין במחלת קטיני

צמצום ה-Insulin Clearance ו-Prolonged Action

כליות בריאה מדגימות ומחמצות חלק משמעותי של אינסולין במחזור.ה ⁇ המוח מכיל אנזימים המפרקים אינסולין, ואת הגירוי מסנן אינסולין לתוך האמבטים שבו הוא reabsorbed ו metabolized. כמו המינון המוערכים של אינסולין, כמו אינסולין PHDic (eGFR) טיפות מתחת 30 mL /min/173 m17, 000, 000, 000 זה יכול להאריך את האינסולין ארוך יותר מאשר אינסולין ארוך יותר מאשר אינסולין רגיל, 000 זה עשוי להיות איטי יותר מאשר אינסולין ארוך יותר מאשר אינסולין רגיל.

Insulin Resistance: הצד השני של המטבע

בעוד שהנקה מופחתת מעלה את הסיכון hypoglycemia, מטופלים רבים CKD גם לפתח עמידות לאינסולין עקב גורמים כגון אורמיה, חומציות מטבולית, דלקת כרונית. רעלים אורמי להפריע לאינסולין בדרגה התאית, בעוד חומציות מטבולית מפחיתה את הרגישות אינסולין בשלבים היקפיים. פרדוקס זה דורש מרופאים ראשוניים להבחין בין חולים הזקוקים למינונים נמוכים יותר, ואלה הדורשים למעשה גבוה יותר כדי להתגבר על מנת להתגבר על עמידות רגילה, והם מנטרול, לעתים קרובות, כדי לנווט את התבנית קריטית בשלב זה, לאחר מכן, כאשר הם לעתים קרובות, כאשר הם מדוקדקדקירת אינסולין מוקדם יותר, כאשר הם מטבולית, לעתים קרובות, כאשר הם מנטרול מוקדם יותר, כאשר הם מטבולית, לעתים קרובות, כאשר הם מטבולית, לעתים קרובות, לעתים קרובות, כאשר פרדוקסים לחץ דם מוקדם יותר, כאשר הם מופעלים מוקדם יותר, לעתים קרובות, כאשר הם מנטרולעת דיכאון מוקדם יותר, כאשר הם מופעלים לחץ דם מוקדם יותר, כאשר הם מופעלים בעיות מוקדם יותר מוקדם יותר, כאשר הם מופעלים, כאשר הם מופעלים, כאשר הם מופעלים מוקדם יותר, לעתים קרובות, כאשר הם מופעלים לחץ דם מוקדם יותר, כאשר הם מופעלים לחץ

חלופות לרוקחנים של Insulin Analogs

אנלוגי אינסולין (למשל, ליספר, אספר, אספררגין, degludec) נועדו להיות פרופילים צפויים יותר מאשר אינסולין מבוגרים, אבל חילוף החומרים שלהם עדיין מושפע פגיעה בכליות. לדוגמה, בעוד ספקים מהירים פעולה אנלוגיה של טיפול מהיר כמו גם מנקה אינסולין או ריכוזית הם בעיקר על ידי הכבד, משך שלהם יכול להיות ממושכים יחסית ב CKD ארוך.

התפקיד של טוקסין אורמי ב Glucose Dysregulation

רעלים אורמיים כגון Indoxyl sulfate ו p-cresol מצטבר כמו כליות הפונקציה ירידה. תרכובות אלה פוגע בתפקוד בטא-תא הלבלב להפחית את סודיות האינסולין, עוד יותר סיבוך שליטה גליקולמי.בנוסף,uremia משנה מיקרוביוטה מעיים, אשר יכול להשפיע על ספיגה גלוקוז ושחרור הורמון incretin זה.

כיצד CKD Stages Dictate Insulin Strategy

CKD (Stages 1-3, eGFR >30)

בתחילת CKD, עמידות לאינסולין היא התכונה הדומיננטית.מטופלים דורשים לעתים קרובות מנות יומיות הכוללות או אפילו גבוה יותר מאלה עם תפקוד הכליות הרגיל. עם זאת, סף של הידוק שליטה צריך להיות מאוזן נגד הסיכון של hypoglycemia.בשלב זה, משטרי אינסולין סטנדרטיים הם בדרך כלל בטוח, אבל מעקב הדוק של תפקוד הכלי הוא חיוני, שכן דרישות המינון יכול להשתנות במהירות כאשר eGFR מתחיל לרדת ל -30 מתחת.

CKD מתקדם (Stages 4-5, eGFR <30, לא בדיאליזה)

לאחר ש- eGFR נופל מתחת לגיל 30, גירעון אינסולין הופך משמעותי מבחינה קלינית. רוב החולים דורשים הפחתה של 25% עד 50% בהשוואה לדרישות טרום-CKD שלהם. מחצית החיים של אינסולין אקסוגנית יכול להכפיל או משולש, כלומר מינון שניתן בבוקר עשוי עדיין להיות פעיל היטב לתוך הערב.עבור חולים שהיו בעבר על משטר אינסולין אינטנסיבי, אסטרטגיה פשטנית הוא לעתים קרובות צובעת של זריקות חד פעמיות יותר, או זמן קצר יותר, כדי אימוץ של טיפול יומיומי של זמן יומי.

מחלת קידני ב- Dialysis

דיאליזה מציגה שכבה נוספת של מורכבות.פגישות ה-Hmodialysis משנה את מצב נפח, רעלים אורמיים ברורים, ויכולה לשפר באופן חדיר את הרגישות לאינסולין.מטופלים ב- hemodialysis דורשים לעתים קרובות ירידה של 30% עד 50% באינסולין קצר על ימים דיאליזה.

מפתחי מדריך אינסולין מתכווונים ב-CKD

שלב מחלת קין

חומרת CKD משפיעה ישירות על דרישות אינסולין. בשלבים מוקדמים (eGFR 3089), עמידות לאינסולין עלולה להדוף, לעתים קרובות הדורשות מינון יומי הכולל גבוה יותר, עם זאת, כמו התקדמות CKD לשלב 4 או 5 (GFR <30), גירעון אינסולין צלולה הופכת דומיננטית, ורוב המטופלים זקוקים להפחתה של 25-50% מהחולים על דיאליזה, המצב הופך אפילו יותר מ- 10 ימים:

סוג של אינסולין וזריקת טים

• (FLT:0) אינסולין (lispro, אספר, glulisine): ibph 1 בדרך כלל בטוח אבל עשוי להיות מעט ממושך פעולה ב CKD מתקדם לשקול צמצום מנות זמן הארוחה אם hypoglycemia postprandial מתרחשת.
• (FLT:0) אינסולין רגיל קצר-טווח: FLT:1 יש משך ארוך יותר של פעולה וסיכון גבוה יותר של ערימות בפגיעה חוזרת.השימוש בו צריך בדרך כלל להיות שמור עבור הגדרות אשפוז או תחת מעקב קרוב מאוד.בשלב 4-5 CKD, משך האינסולין הרגיל יכול להאריך עד 8-12 שעות.
• (FLT:0) Intermediate-acting NPH:03F1) פסגות ומשך יכולים להיות לא יציבים ב-CKD. השיא של 4-8 שעות הופך בלתי צפוי כאשר ההנקה מחדש לקויה, המוביל hypoglycemia בלתי צפויה. מומחים רבים מעדיפים לעבור אנלוגיה ארוכת טווח עבור כיסוי בישבן יציב יותר.
• (FLT:0) בוהק (U-100, U-300) ו degludec:FLT:1 לספק כיסוי בזיליקה יציב יותר.התחל עם מנה שמרנית (למשל, 0.1-0.2 יחידות / ק"ג) ו- titrate לאט על בסיס מגמות גלוקוז צום.
• (FLT:0) אינסולין (U-500 רגיל, U-300 בוהק, U-200 degludec): FLT:1 אלה עשויים להיות מתאימים לחולים עם התנגדות אינסולין חמורה, אבל שגיאות מינון הם מסוכנים יותר.

האגודה האמריקנית לסוכרת & #8217; המלצות לפרקטיקה קלינית 1 מציעות ייעוץ ספציפי על סוגי אינסולין לחולים עם CKD.

דיאטת, פעילות ומצב תזונתי

שינויים תזונתיים נפוצים בניהול CKD — קיבולת והגבלות זרחן, מגבלות חלבון, וצריכת קלוריות שינוי אלה משפיעים ישירות על צריכת פחמימות וכתוצאה מכך, חולים שמתחילים דיאטה דלת חלבונים עשויים לחוות ספיגות גלוקוז לאחר הניתוחים, בעוד אלה על מוליכים פחמן עשוי להיות צורך בחשבון עבור פעילות גופנית הרחם יכול גם כן, טיפול תרופתי, עלולים להפחית את הרגישות הגופנית.

Malnutrition נפוץ גם ב CKD מתקדם, וירידה במשקל לא מכוונת יכולה להפחית את דרישות האינסולין. הדיאטה משחק תפקיד מפתח בהערכה של צריכת קלוריות ולהתאמה של משטר האינסולין בהתאם.בנוסף, תזמון ארוחות יחסית לדיאליזה נושאים: ארוחות נצרכות לפני שהואדיאליזה עשוי להיות נספג אחרת בשל השינויים המהירים והשינויים בריקבון גזי.

תרופות אחרות: אינטראקציות ותופעות לוואי

מטופלים רבים נוטלים תרופות שיכולות להשפיע על גלוקוז בדם או הרוקח אינסולין.דוגמאות כוללות קורטיקוסטרואידים (גזול מרגיע), חומרים מסוימים (יכול לגרום hypokalemia ולשנות חילוף חומרים גלוקוז), ו erythropoietin-stimstimstimstimstimstimstimstims (אולי לשפר את הרגישות של אינסולין) בנוסף, כמה תרופות לחץ דם כמו beta-blockers יכול להיות סימפטומים hypoglycemia, ו erythropoietin) מעכבים את צריכת חומרים רגישים לטיפול תרופתיים (F) עבור תרופות נוגדים את הרגישות טיפול תרופתית חלבון דם (R) ו-FN) כדי להגדיל את התרופה הרלוונטית: תמיד לשמור על מנת להגביר את הרגישות טיפול תרופתית:

השפעה של אנמיה ו- Erythropoietin Therapy

אנמיה נפוצה ב CKD ויכולה להשפיע על קריאה HbA1c, מה שהופך אותם פחות אמין. Erythropoietin טיפול, אשר משמש לעתים קרובות לטיפול אנמיה, יכול לשפר את הרגישות אינסולין להוביל לרמות נמוכות יותר של גלוקוז בדם. כאשר חולים מתחילים או להפסיק erythropoietin, מנות אינסולין עשוי להיות צורך התאמה.

אסטרטגיות הסתגלות של Insulin עבור מטופלים CKD

עקבו אחרי Blood Glucose More

המלצות סטנדרטיות קוראות ל-4-6 בדיקות גלוקוז בדם ביום לחולים עם CKD, במיוחד במהלך תקופות הטיוטה.מטופלים צריכים גם לעודד לבדוק גלוקוז בכל פעם שתסמיני ההיפגליקמיה (שמדה, סחרחורת, בלבול) או היפרגליקמיה (הראשונה, תכופה, דלקת שתן מטושטשת), כי אלה המשתמשים במוניטורים רציפים רציפים של גלוקוז רצופים (CGM), סקירה של זמן-in-inranges הוא יעיל יותר כדי לתפוס את ה-CDC (כלומר, במיוחד, לא ניתן לזהות את ה-D) נמוך יותר.

התחל נמוך ולכו לאט: עקרונות

גישה שמרנית לאבחון אינסולין היא בעלת חשיבות של CKD. עבור חולים חדשים לאינסולין או מעבר מסוכני אוראלי, מינון יומי סביר (TDD) הוא 0.3-0.4 יחידות / ק"ג, בהשוואה ל-0.5-0.8 יחידות / ק"ג בחולים עם תפקוד הכליות תקין.ב.ב.ב., glargine או degludec) צריך לקחת בחשבון בערך 50% של גלוקוז, עם חניכיים עם חניכיים, עם , עם חניכיים עד 3D, לעומת 3 ימים לפני הספירה, לעומת 3D.

שיקולים מיוחדים למטופלים דיאליזה

(הההימודיאליזה והדיאליזה ההטורית יש השפעות שונות מאוד על השליטה בגלוקוז. במהלך ה- hemodialysis, גלוקוז יכול לרדת באופן משמעותי בשל פיזור גלוקוז מהלחיצות ושיפור הרגישות לאינסולין לאחר טיפול.מטופלים רבים דורשים ירידה של 30-50% באינסולין קצר פעולה על ימים דיאליזה, לעומת זאת, dialysis משתמשת בפתרונות המבוססים על גלוקוז שיכול לספוג את רמת הסוכר בדם, ה-F17, עשויה לספוג טיפול תרופתי נוסף; טיפול בתרופה:2, לעומת זאת, לעומת זאת, עם טיפול תרופתי: DVal dialysis) עם טיפול תרופתי ו-F17, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, הוא עשוי לספוג טיפול בבדיקת אינסולין.

עקבו אחרי Hypoglycemia: Prevention and Education

Hypoglycemia היא הסיבוכים החריף ביותר של טיפול אינסולין ב CKD. כי הכליות לא יכול לפצות ביעילות, אפילו hypoglycemia קלה יכול להימשך או recur. חולים ומטפלים צריך להיות משכיל על סימפטומים אי-פיציפיים (nausea, עייפות, כאב ראש) ואת החשיבות של ביצוע מקור גלוקוז מהיר פעולה. עבור חולים עם פרקים ביתיים תכופים, לשקול מטרה מעט גבוה יותר גליקומית (למשל, לחץ דם, לחץ דם, לחץ דם, לחץ על ידי טיפול) כדי לטפל בכל עת לחץ דם (למשל, לחץ דם קלוש (למשל, לחץ דם צלול) או גלוקוז צלול) או גלוקוז צלול) עם כל הזמן) כדי למנוע טיפול בג'ל טיפול בג'ל (לח) כדי למנוע טיפול בג'ל מופעל על ידי גלוקוז צלול) או טיפול מהיר.

ניהול של יום מחלה ב CKD

מחלה יכולה לערער את השליטה בגלוקוז בכל מטופל עם סוכרת, אבל ב CKD הסיכונים הם מוגברים. vomiting ושלשולים יכולים להוביל להתייבשות ופציעות כליות חריפה, בעוד זיהומים יכולים לגרום היפרגליקמיה חמורה וקאוליצידווזיס סוכרתית סוכרתית. תוכנית ימית חולה צריכה לכלול ניטור תכופים יותר (כל שעתיים עד 4 שעות), הדרכה ברורה על מתי לקחת אינסולין, הוראות כדי לשמור על צריכת נוזלים, אך לא צריך להיות מנקה, אך לא צריך להתאים את התרופה באופן קבוע.

מטרות Glycemic ו ניטור ב CKD

עקבו אחרי HbA1c Goals

(HbA1c < 6.5%) אינו מומלץ עבור רוב המטופלים של CKD בשל הסיכון hypoglycemia גבוה. A יותר ריאלי הוא HbA1c 7.0-8.0% (53-64 מ"מol / mol), התמקדות בהימנעות מקיצוניות מאשר השגת רמות גבוהות.

שימוש ב-CGM ביעילות ב-CKD

ניטור גלוקוז רציף מציע נתונים בזמן אמת על מגמות גלוקוז ויכול להזהיר את המטופלים כדי לעכב hypoglycemia לפני הסימפטומים להתרחש. ב CKD, הגדרת סף התראה נמוך ב 100 מ"ג / dL ולא תקן 70 מ"ג / dL מספק אזהרה מוקדמת יותר. CGM יכול גם לעזור לזהות דפוסים של hypoglycemia nocturnal או סיורים שלאחר הניתוחים שלאחר הניתוחים כי אחרת יכול ללכת ללא צבע, יש לזכור כי הם עדיין יש צורך מדויק של בדיקות CGM עדיין יש צורך להגדיר את זה עדיין פחות מדויק של בדיקות CGM.

אוכלוסיות ומצבים מיוחדים

מטופלים מבוגרים עם CKD וסוכרת

מבוגרים עם CKD נמצאים בסיכון גבוה במיוחד עבור hypoglycemia עקב פוליפרמפואר, ירידה הקשור לגיל בתפקוד הכלי, ולהפחית תגובות הורמון נגד רגולציה נגד האוכלוסייה זו, המטרות הגליקמיות צריך להיות רגוע יותר: צום גלוקוז 150-200 מ"ג / dL ו HbA1c 7.5.5% עשוי להיות מתאים, במיוחד אצל אלה עם תוחלת חיים מוגבלת או היסטוריה של hypoglycemia חמורה.

מטופלים עם סוכרת וקידני Transplantation

מקבלי השתלת Kidney מתמודדים עם קבוצה ייחודית של אתגרים. תרופות מדכאות, במיוחד קורטיקוסטרואידים ו מעכבי calcineurin (tacrolimus, cyclosporine), יכול לגרום היפרגליקמיה משמעותית ואפילו סוכרת חדשה לאחר השתלת. חולים אלה דורשים לעתים קרובות מינון אינסולין גבוה יותר בתקופת שלאחר ההשתלות המוקדמת, עם הפחתות הדרגתיות כמו מינונים סטרואידים הם עם זאת, כמו גם תפקוד רגיל של אינסולין, ולכן הם זקוקים להתאמות קבועות.

גישה ל- Multidisciplinary Team Access

התאמת אינסולין בטוחה ב CKD דורשת שיתוף פעולה חלקה בין האנדוקרולוג, הניפרולוג, ספק טיפול ראשוני, רופא סוכרת, דיאטנית, וצוות דיאליזה. כל חבר צוות תורם תובנות ייחודיות: הניפרולוג עוקב אחר מגמות eGFR ומעמד נפח; הדיאטה מאמת את תוכניות הארוחה כדי להתאים עם אינסולין; המחנך עוזר לאבחון העצמי של המטופל ותסמינים הכרה (אופטיים) לא צריך להיות מעצימה פעולה רגילה עם דלקת יחסים עם קבוצה אחת.

פיתוח האנסים והטכנולוגיות

בעוד אינסולין נשאר אבן הפינה, חדש לא אינסולין חומרים (כמו agon קולטני GLP-1) משמשים בזהירות מטופלים CKD עבור היתרונות הלב וכלי דם שלהם. סוכנים כגון לירהלוטד ו-Smaglutide הראו השפעות הגנה על תוצאות כליות בניסויים קליניים גדולים.עם זאת, סוכנים אלה יכולים גם לגרום hypoglycemia כאשר בשילוב עם אינסולין, כך הפחתה של תרופות נוגדות אינסולין אלה עשויים להיות זמין יותר ויותר.

מעכבי SGLT2, בעוד בעיקר בשימוש עבור בקרת גלוקוז, הראו גם השפעות renoprotective בחולים עם CKD וסוכרת סוג 2. עם זאת, השימוש שלהם הוא בדרך כלל מוגבל לחולים עם eGFR מעל 30, והם אינם תחליף לאינסולין. כאשר הם בשימוש בשילוב, ניטור זהיר נדרש כדי למנוע hypoglycemia ואפקטים שליליים אחרים.

מסקנה: חיזוק המטופלים באמצעות ידע ושותפות

ניהול אינסולין בהגדרה של מחלת כליות אינו הצעה בגודל אחד מתאים לכל.זה דורש הבנה עמוקה של האופן שבו הפונקציה הכלית יורדת משנה את הבהרת האינסולין, נוכחות פרדוקסלית של התנגדות אינסולין, ואת הגורמים החיצוניים הרבים המשפיעים על בקרת גלוקוז ביום-יום-יום; על ידי ניטור גלוקוז בדם מחובר באופן ערני, החל עם מינונים שמרניים, ביצוע התאמות הדרגתיות, ו נשענים על מערכת בריאות מתואמת, יכולים להשיג את הסיכון של טיפול תרופתי קבוע של כל טיפול ב- 12 חודשים.

עבור רופאים וחולים כאחד, המסע של ניהול סוכרת בהקשר של מחלת כליות הוא מאתגר אך מנוהל עם הידע הנכון, הכלים, ותמיכה. העקרונות המתוארים במאמר זה מספקים מפת דרכים עבור התאמה אינסולין בטוחה ויעילה, עוזר לחולים לשמור על איכות החיים שלהם תוך צמצום הסיכונים של hypoglycemia וסיבוכים סוכרתיים לטווח ארוך.