הבנת דיבטי מקולרי אדמה והשפעה על החזון

דיבהטי מקולרי אדמה (DME) נשאר אחד הגורמים המובילים לאובדן ראייה בקרב מבוגרים בגיל העבודה ברחבי העולם.זה עולה כסיבוכים של רטינופתיה סוכרתית, שבו רמות גלוקוז בדם גבוהות באופן כרוני פוגע המיקרוסקופיות הרטיניות.נזק זה מוביל להתמוטטות של מחסום הדם-retinal, המאפשר נוזל, לימפואידים, ואמצעי דלקתיים לצבור את המטמון - האזור המרכזי של הראייה המוחמת, לעתים קרובות, או ללקות, לראייה מרכזית, לראייה צלולה, לראייה צלולה, או לראייה צלולה, לראייה מרכזית, או ללקות, או לראייה מרכזית, לראייה צלולה, ללקות, לראייה צלולה, לראייה מרכזית, לראייה צלולה, ללקות, ללקות, או לראייה מרכזית, לראייה צלולה, או ללקות, או לראייה צלולה, לראייה צלולה, ללקות, ללקות, ללקות, ללקות, לראייה מרכזית, לראייה מרכזית, ללקות, או ללקות, ללקות, ללקות, ללקות, לראייה מרכזית, ללקות, לעתים קרובות, ללקות, ללקות, ללקות, ללקות, ללקות, ללקות, ללקות, לראייה צלולה, ללקות,

שכיחותו של DME קשורה קשר הדוק למגפת הסוכרת העולמית.על פי ה-FLT:0World Health OrganizationveFLT:1, כ-422 מיליון אנשים יש סוכרת, ועד שליש לפתח רטינופתיה סוכרתית. בין אלה עם רטינופתיה, כ-7-10% יפתחו פחת משמעותי של edema מקולרי.

גילוי מוקדם באמצעות בדיקות מימון קבוע דיפרנציות הדמיה מתקדמת כגון tomography coherence אופטי (OCT) הוא קריטי. OCT מספק תמונות מחזוריות ברזולוציה גבוהה של הרשתית, המאפשר למרפאות לכמת עובי מקולרי, לזהות subretinal ו intraretinal נוזל, ולעקוב אחר תגובה הטיפול.

טיפול מסורתי Paradigms: חיזוקים ומגבלות

צילום: Laser Photocoagulation

במשך עשרות שנים, קידוד לייזר צוק / grid היה תקן של טיפול.מחקר טיפול מוקדם טיפול דיבקטי Retinopathy (ETDRS) הראה כי טיפול לייזר מפחית את הסיכון של אובדן ראייה מתון על ידי 50%. עם זאת, טיפול לייזר מייצב בעיקר חזון ולא שיפור זה, והוא יכול לגרום נזק collateral לטינה, המוביל לפסלים וראייה מופחתת בלילה.

Anti-VEGF Monotherapy

הצגתו של גורם צמיחה אנטי-vasculartotal (VEGF) מהפכה בניהול DME.סמים כגון Runibizumab (Lucentis), aflibercept (Eylea), ו bevacizumab (Avastin) לחסום VEGF, מתווך מפתח של רווחי vascular permeability ו ניאוvascularization.

למרות יעילותו, למונותרפיה אנטי-VEGF יש מגבלות.מטופלים רבים דורשים זריקות תכופות - לעתים קרובות חודשית בתחילה - אשר מטילה נטל טיפול משמעותי והסיכונים של דלקת קצהופטומיטיס, ניתוק מחדש, דלקת דלקת תוך-טראוקולארית. יתר על כן, עד 40% מהחולים מפגינים החלטה לא שלמה של edema מקולרית, וכמה כימותרפיה או חוסר אחריות על פני זמן זה, "טרידיד"ד" נוסף, כאשר הוא מדגיש את התבנית רב-מספקית, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם דמנציה רב-ידי דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת

Corticosteroid Monotherapy

קורטיקוסטרואידים, כגון triamcinolone acetonide ו dexamethasone intravitreal השתל (Ozurdex), לספק אפקטים רחבים נגד דלקת על ידי מעכב מספר ציטוקין, כולל IL-6, IL-8, ו- MCP-1. הם גם להפחית את הדליפה השרוף על ידי ייצוב צומת חזק.

עם זאת, השימוש בקורטיקוסטרואידים מוגבל על ידי תופעות לוואי של אורקולאריות: לחץ פנימי גבוה (IOP) הדורש טיפול DrDeramus עד 30-40% מהחולים, והקמת קטרקט מואצת. סיכונים אלה דורשים ניטור קבוע ולעתים קרובות להגביל דבקות ממושכת של המטופל.

Rationale עבור טיפול כפול ב DME

בהתחשב בפתולוגיה המורכבת של DME - מעורבים VEGF מונע דליפה פולשנית, קערות ציטוקין דלקתיות, ומערכת מכנית - מיקוד מסלול אחד יכול להיות לא מספיק.טיפול כפול נועד לשלב סוכנים עם מנגנונים משלימים כדי לטפל בשני מרכיבים angiogenic דלקתיים בו זמנית.המטרה היא לא רק יעילות אלא סינרגיה פוטנציאלית, המאפשרת להזרקה ותוצאות פונקציונליות משופרות.

Anti-VEGF + Corticosteroid שילוב

הגישה הכפולה ביותר שנחקרה קלינית משלבת סוכן אנטי-VEGF עם corticosteroid. מודלים פרה-קליניים מראים כי קורטיקוסטרואידים מדכאים מסלולים תלויים VEGF ומודולים את המיליאו הדלקתי, בעוד סוכני אנטי-VEGF נטרלים את הגורם הדומיננטי להסתברות גבוהה (השילוב הזה עשוי להיות מועיל במיוחד בחולים עם ed למרות טיפול אנטי-GFal-GFretin), עם ראיות גדולות.

כמה ניסויים קליניים חקרו את האסטרטגיה הזו.ניסוי BEVORDEX השווה את monotherapy bevacizumab עם שילוב של bevacizumab ו dexamethasone השתל.תוצאות ב 12 חודשים לא הראו הבדל משמעותי ב אקוטיימות חזותית, אבל הקבוצה המשולבת דרשה פחות זריקות.אבל הקבוצה המשולבת הייתה בעלת שיעורי עובי גבוהים יותר של IOP.

מטא-אנליזה של (FLT:0)Wu et al. (2020)FLT:1 המקיף 12 ניסויים אקראיים מצאו כי טיפול בשילוב אנטי-VEGF + corticosteroid הוביל לירידה משמעותית עובי מקולרי ב 6 חודשים בהשוואה למונותרפיה אנטי-VEGF, אם כי היתרון הויזואלי היה צנוע.

Anti-VEGF + Pan-VEGF Receptor או Angiopoietin Inhibitors

מולקולות בעלות פעולה כפולה, כגון Pericimab (Vabysmo), מעכבות במקביל VEGF-A ו angiopoietin-2 (Ang-2) Ang-2 מטביעה כלי רטינר, החמרה הדליפה והדלקתיות. על ידי חסימת שני המסלולים, המטרה של חברת התרופות הקיצונית היא לשחזר את יציבות הvascular ביעילות רבה יותר מאשר נגד GGF לבדו.

Anti-VEGF + לייזר או VEGF + PDT

שילוב אנטי-VEGF עם לייזר ממוקד / grid נחקר בעיקר כדי להפחית את נטל ההזרקה.פרוטוקול DRCR.net I הראה כי Runibizumab עם לייזר מהיר או מופרע לא שיפר תוצאות חזותיות בהשוואה ל-Ribizumab לבד, אם כי זה הפחית את מספר הזרקות הדרושות בקבוצת הלייזר המופרעת כיום.

שיקולים קליניים לבחירת החולה

לא כל מטופל עם DME הוא מועמד אידיאלי עבור טיפול כפול. בחירת מטופל מבוסס על מאפיינים קליניים ודמיית חיוני כדי למקסם את היתרון ולמזער את הסיכון.

המונחים: Dual Therapy

  • (FLT:0) אימות או התחדשות DME:03FLT:1 עיניים עם צקת מקולרי חינית לאחר 3-6 זריקות אנטי-VEGF חודשיות - המוגדרות כעובי תת-שדה מרכזי > 300-350 מיקרומטר על OCT - עשוי ליהנות מהוספת corticosteroid.
  • (FLT:0)Chronic DME עם שינויים מבניים: ראטמב 1 (נוכחות של exudates קשים, ניתוק מחדש, או hyperreflectiveci (הצביע על תאים דלקתיים) מציע מרכיב דלקתי שניתן לסטרואידים.
  • (FLT:0) מטופלים: ⁇ 1 חולים שכבר עברו ניתוח קטרקט מושפעים פחות מהתקדמות קטרקט מושרה קורטיקוסטרואידים, מה שהופך אותם מועמדים טובים יותר להשתלתים מתמשכת.
  • (FLT:0) מטופלים עם בסיס גבוה IOP או DrDeramus:FLT 1:1 חולים אלה דורשים זהירות; עם זאת, אם IOP נשלט היטב עם תרופות, קורטיקוסטרואידים עדיין יכול לשמש עם מעקב קרוב.
  • (FLT:0) מטופלים עם עיניים מוטעות: אנדרט (איור 1) טיהור מהיר של סוכני אנטי-VEGF (חצי חיים מופחתים מ - 7-10 ימים עד ליום אחד) דורש זריקות תכופות יותר.השתל Ozurdex מספק שחרור מתמשך כי הוא פחות מושפע מניתוח vitrectomy.

C ⁇ ו- Cautions

  • (ב) ⁇ (ב[[1924]]]]]]
  • (FLT:0) Un מבוקר DrDeramusFLT:1 (IOP > 25 מ"מ למרות טיפול מקסימלי)
  • (FLT:0) סטרואידים ידע מגיבה לאחור: 1 (העלייה משמעותית IOP עם חשיפה סטרואידים קודמת)
  • (ב) ⁇ (ב"ה) , ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (FLT:0) ניתוח תוך עיני של ניתוח אינפלימי:1 (בחודש האחרון) - סיכון מוגבר של דלקת ריאות עם נהלים של השתלים

פרוטוקולים מעשיים ואסטרטגיות הזריקה

כאשר יש ליישם טיפול כפול, רופאים חייבים להחליט על תזמון, רצף ובחירת הסוכן.

המונחים: Concurrent Initiation

רוב הראיות תומך בגישה צעדית: להתחיל עם monotherapy אנטי-VEGF, ולאחר מכן להוסיף קורטיקוסטרואידים אם התגובה אינה מספיקה לאחר שלוש מנות טעינה.זה מקטין חשיפה מיותרת סטרואידים ותופעות הלוואי שלהם. לחלופין, בעיניים בסיכון גבוה נבחר (למשל, עובי תת-שדה מרכזי > 500 מיקרומטר עם exudates קשים), כמה מרפאות יוזמים טיפול מ-המסומטמים, אם כי זה פחות מבוסס ראיות.

הסוכן בחירת

  • (FLT:0)Dexamethasone השתל (Ozurdexeur): FLT 1 מספק עד 6 חודשים של השפעה.
  • (FLT:0) טרימנוביץ'וריד (Kenalog): FLT:1 Off-label, קצר-פעולה (3-4 חודשים), יש סיכון גבוה יותר של דלקת מפרקים סטרילית ו- IOP ספייקטים פחות בשימוש כיום.
  • (FLT:0) פלואוטוקינולone acetonide השתל (Iluvien): Indicate עבור טיפול כרוני DME שאינו מגיב לטיפול לפני corticosteroid. נמשך עד 36 חודשים, אבל כמעט כל החולים מפתחים קטרקט וכ-30% דורשים ניתוחי IOP-lowering.
  • (ב) ⁇ (ה-Vabysmo): VEFLT 1 כפול מעכב VEGF-A/Ang-2, כפי שנדון.

לוח זמנים

לאחר טיפול כפול, מעקב קרוב יותר נקבע, במיוחד ב 1-3 חודשים הראשונים. IOP צריך להיות נמדד 1 שבוע, 1 חודש, ולאחר מכן חודשי עבור 6 חודשים הראשונים. Baseline OCT עוזר לכמת הערכה מרכזית. ויזואלית על כל ביקור.אם IOP עולה > 10 מ"מ כספית או עולה על 25 מ"מ כספית, טיפול DrDeramus (למשל טיפול תרופתי), לאחר טיפול תרופתי 6-12 חודשים לאחר מכן הוא בדרך כלל מופעל.

ראיות וכיוונים עתידיים

מחקרים ממשיכים לחדד פרוטוקולי טיפול כפולים.תחומים אחדים מבטיחים:

טיפול ביומרקר-Guided Therapy

ביומרקרים כגון disorganization of retinal שכבות פנימיות (DRIL), שיבוש אזור אליפסואיד, ויריבים היפר-פריפלקטיים עשויים לחזות אילו מטופלים יגיבו בצורה הטובה ביותר לטיפול אנטי דלקתי לעומת טיפול אנטי-VEGF. מחקר על ידי FLT:0Boddu et al. (2021)Fal Rel 1LT מצא כי עם יותר hyperrefleal-of-of-of-of-of-of-gic תועלת מ-Factra-Factra-Facted יכול ליצור תועלת טובה באופן דומה.

המונחים: pelease Formulations

טכנולוגיות שתל עבור סוכנים נגד VEGF (למשל, מערכת משלוח הנמל Runibizumab, PDS) זמינים כעת, מתן 6 חודשים מרווחי מינון.שלב PDS עם שתל corticosteroid intravitreal יכול להציע שליטה edema ארוך עם זריקות מינימליות.

ג'ין תרפיה וחידושים

ניסויים מתמשכים הם לחקור RNAs קטן להפריע (siRNAs) מיקוד VEGF ו ציטוקינים אחרים, כמו גם מעכבי צמיגיםrosine kinase כי לחסום אותות intracelling. השילוב של אלה עם סוכנים קיימים עשויים להרחיב עוד את ארסנל הטיפול הכפול.לדוגמה, שלב 2 של מעכב הלבלב GF מעכב קולטן מועבר באמצעות afiable דרך תוצאות מבטיחות DME.

איזון יעילות ובטיחות

בעוד טיפול כפול יכול לשפר את התוצאות אנטומיות, רופאים חייבים לשקול את היתרונות נגד נזק פוטנציאלי.האירועים הנפוצים ביותר הקשורים לטיפול בשילוב כוללים:

  • (FLT:0) בלחץ תוך עיני:ראהFLT:1) דווח על עד 30-40% של עיניים המקבלות שתלים סטרואידים, לעתים קרובות דורש תרופות DrDeramus אקטואלי.במקרים מסוימים, ניתוחי דלקת או השתלת מכשיר ניקוזאוקומה נדרש.
  • (FLT:0) התקדמות ה-Cataracteur: 1FLT כמעט אוניברסלי עם סטרואידים ארוכי טווח לאחר 12-24 חודשים.מטופלים צריכים להיות מודעים לכך שניתוח קטרקט עשוי להיות נחוץ מוקדם יותר מאשר לצפות.
  • (FLT:0) Endophthalmitis:FLT1 נדיר אך חמור סיכון עם כל הזריקה תוך-ביטומית.הסיכון עשוי להגדיל עם מספר הזרקות; טכניקת סטרילית קפדנית היא חיונית.
  • (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

ניתוח עלות-תועלת על-ידי FLT:0 (Pershing et al. (2020)Figt1LT) מצא כי בעוד טיפול כפול עם ריצ'ייברמב בתוספת dexamethasone נכנע מעט יותר איכות חיים מתואמת איכות, העלות המצטברת הרבה יותר על סף קונבנציונלי, מה שהופך אותו לאופציה פחות אטרקטיבית מנקודת מבט בריאות האוכלוסייה.

הצעות מעשיות למרפאות

  • (FLT:0)Start with Anti-VEGF monotherapyFLT:1) כטיפול קו ראשון עבור מרכז-השילוב DME. השתמש במשטר טיפול-וקצה כדי לייעל תוצאות תוך צמצום ביקורים במרפאה.
  • (FLT:0)Add corticosteroidsFLT:1 בחולים שלא מצליחים להשיג את המקולה יבשה לאחר 3-6 זריקות נגד VEGF חודשיות, או הדורשות זריקות תכופות מאוד (כל שבועיים עד 4 שבועות) כדי לשמור על השליטה.
  • (FLT:0) מוניטור IOP, באומץ לב, לאחר כל השתל סטרואידים, ויש לו סף נמוך כדי להתחיל טיפות IOP-lowering.
  • (FLT:0)Consider faricimabFLT:1) כמונותרפיה כפולה חלופית בחולים המעדיפים פחות זריקות ואין להם c ⁇ .זה עלול לפסול את הצורך בשילובי סטרואידים נפרדים נגד VEGF + סטרואידים במועמדים המתאימים.
  • (FLT:0) לבקש ניתוח קטרקט FLT:1 מוקדם אם עדשות סודיות מגבילות את הראייה או תכנון כירורגי עבור שתלים עתידיים.
  • (FLT:0) מינוף ביומרקרים של OCT:1 כדי להנחות קבלת החלטות.עיניים עם דלקת משמעותית (hyperreflective poci, ציסטות intraretinal) הם יותר סיכוי ליהנות סטרואידים.

מסקנה

טיפול כפול עבור edema מולקולרית סוכרתית מייצג צעד משמעותי קדימה בניהול מחלה מורכבת ורב-ספקית זו.על ידי שילוב סוכנים שמטרתם VEGF-led דליפה ודלקתיים, רופאים יכולים להשיג החלטה אנטומית מעולה, ובמקרים רבים, לשמר חזון עם פחות זריקות.הבחירה של שילוב - בין אם אנטי-GF בתוספת co-corrticosteroid, מרוחק או לייזר - חייב להיות מותאם לאסטרטגיות טיפול אישיות, ומאובטח, בטווח הארוך, ב-Dexicial, ו-Dexicial, ו-Dexicial, ו-Dexicial, ו-Dapicial, יש סיכוי גבוה יותר, ל-Dapicial, ב-Dapicial, ב-Dexicial, ב-relicial, ב-Dapicial, ב-Dapicial, ב-Dexrelimates-releases-relicial, ב-releases, ב-Dexli-Dtermricial, ב-Dtermricial, ב-Dtermicial, ב-Dexybericial, ב-Dtermrlimates-Dtermrance, ב-Dterm

רופאים מעודדים להישאר משב של הראיות האחרונות ממחקרים אקראיים בעולם האמיתי, ולעסוק בחולים בקבלת החלטות משותפת.עם בחירה קפדנית ופיקוח, טיפול כפול יכול לשפר באופן משמעותי את התוצאות עבור אלה עם DME מתמשך או גבוה בסיכון.