אינטראקציות בין אינסולין וטיפולי מחלת אדיסון

הדו-קיום של סוכרת תלות באינסולין ומחלת אדיסון (חוסר ספיקת קידוד פרימיטיבי) מציג אחד התרחישים המאתגרים ביותר בפרקטיקה האנדוקרינית.כל מצב משפיע ישירות על האחר, והטיפולים באחד יכול להדוף תנודות מסוכנות באחר. מאמר זה מספק מדריך מקיף, מבוסס ראיות לניהול אינטראקציות בין טיפולים של אינסולין לבין טיפולים של אדיסון, המכסה פתולוגיה, אסטרטגיות טיפול פרקטיות, והתאמות התאמות.

הפתולוגיה של Insulin-Glucocorticoid Interplay

קורטיזול, הגליקוקורטיקואיד העיקרי המיוצר על ידי ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ , הוא הורמון נגד קריטי כי מתנגד לפעולות אינסולין.באנשים בריאים, קורטיזול מקדם gluconeogenesis בכבד, מגביר את החלבון התמוטטות כדי לספק חומצות אמינו תת-שכבות לייצור גלוקוז, ומפחית גלוקוז ברקמות היקפיות.

חולים עם סוכרת הדורשים אינסולין אקסוגניים כבר ללכת קו צר בין היפרגליקמיה לבין hypoglycemia. הם גם להסתמך על הורמונים נגד אנדוגניים או אקסוגניים נגד גסלוקציה כדי להגן מפני גלוקוז בדם נמוך.במחלה של אדיסון, אובדן של מינון קורטיזול פירושו שאפילו טעות קלה ב doscotraolitis יכול לגרום להתפרצות ממושכת, hypoglycemia חמורה.

הבנת משטרי החלפת קורטיקוסטרואידים ואפקט הגלוקוז שלהם

טיפול תחליפי

חוסר יעילות ראשונית של קידוד מנוהל עם glucocorticoid ארוך חיים, עבור רוב החולים, מינרלוקואורטיקואיד החלפת. Hydrocortisone, עם מחצית החיים הקצר שלה, הוא הבחירה הפילוסופית ביותר (בדרך כלל ניתנות במינונים מחולקים: שני שליש על התעוררות ושלישית בשעות אחר הצהריים המוקדמות, או לפעמים שלוש מנות (בוקר, ארוחת הצהריים, אמצע-לאחר מינונים).

השפעות מינרלים על גלוקוז

פלונדרוקורטיזון, המינרליקואיד סינתטי המשמש להחליף את אלדוסטרון, יש השפעה ישירה מינימלית על חילוף החומרים גלוקוז.עם זאת, על ידי סיוע לשמור על לחץ דם ועל איזון אלקטרוליטי, הוא תומך באופן עקיף ביציבות הכללית.מטופלים עם מינרלים נאותים נוטים פחות לחוות את הפחתת הפחתת הפחתת הפחתת הפחתת הפחתת הפחתת הנפיחות והלחץ שלאחר מכן - שניהם יכולים להפיג את הגלוקוזלוקוזלוקוזלוקוזלוקוזלוקוזלוקוז.

כמה סטרואידים משפיעים על Glucose

(FLT:0)Hydrocortisone:FLT:1 קצר חיים קצר ( (8-12 שעות) מייצרת שיא גלוקוז צפוי 2-4 שעות לאחר כל מנה.בוקר לעתים קרובות ואחריו עלייה משמעותית בגלוקוז בדם הדורש תוספת של אינסולין טרום-Breakfast בוlus. מינונים ערב נשמרים נמוכים כדי להימנע היפרגליקומיה ללא תשלום, אבל הם עדיין יכולים להעלות את הגלוקוז למחרת בבוקר אם המינון גבוה מדי.
(FLT:0)Prednisone:FLT:1 ביניים מחצית החיים (18-36 שעות) גורם לעלייה ממושכת בגלוקוז שנמשך עד היום, ועד למחרת, חולים עשויים לדרוש שיעורי אינסולין בישוליים גבוהים יותר, ועשויים למצוא את זה קשה יותר להימנע היפוגליקמיה ללא היפוך אם אינסולין לא מאוזן בזהירות.
(FLT:0)Dexamethasone:FLT:1 Long half-Life (36-54 שעות) מייצרת גבהים ארוכים, לפעמים בלתי צפויים של גלוקוז.המשך המורחבת יכול להוביל להצטברות במשך מספר ימים, מה שהופך את העדינה קשה. מרפאות רבים נמנעים dexamethasone בחולים עם סוכרת ללא צורך מוחלט, ואם נעשה שימוש, התאמות אינסולין יש לבצע לאט ונטרול עם CGM.

הבחירה של glucocorticoid צריך להיות אינדיווידואל, בהתחשב התגובה הגליקמית של המטופל, אורח חיים, ויכולת לדבוק מינונים יומיים מרובים. Switching הידרוקורטיזון כדי prednisone הוכח כדי לשפר את השליטה גליגלימית אצל חלק מהחולים, אבל המעבר דורש תכנון קפדני ו ניטור קרוב עבור השבועות הראשונים.

Insulin דורש התאמה לאורך סקרנריו שונים

Initiation או עלייה של Steroid Therapy

כאשר המטופל עם סוכרת מתחיל החלפת glucocorticoid או דורש מינון מתח (למשל, ניתוח, זיהום או פציעה), ההשפעה המיידית היא עלייה בגלוקוז בדם. מינונים אינסולין חייב להיות מוגברת לפני-לא פעיל - לא במינון סביר. a המינון החל סביר הוא להגדיל את האינסולין היומי על ידי 20-30% עבור כל 10 מ"ג של הידרוטיסון המקבילה הציגה, לדוגמה, אם יש צורך באופן נורמלי עד 40 מ"ג אינסולין -2 עד 40 שעות לאחר מכן, 000 -2 עד 18 -2 עד 18 שעות לאחר מכן, 000 רגיל -2 -2 - 18 - 000 רגיל - 000 - 000 - 000 רגיל - 000 - 000 - 000 - 000 רגיל - 000 - 000 רגיל - 000 - 000 רגיל - 000 - 000 - 000 רגיל - 000 - 000 - 000 - 000 - 000 - 000 - 000 רגיל - 000 רגיל - 000 רגיל - 000 רגיל - 000 רגיל - 000 כדי אינסולין - 000 רגיל - 000 - 000 - 000 רגיל כדי אינסולין - 000 רגיל כדי טיפול רגיל - 000 - 000 רגיל כדי טיפול רגיל כדי טיפול רגיל - 000 כדי טיפול רגיל כדי טיפול רגיל - 000 כדי טיפול רגיל כדי טיפול רגיל - 000 - 000 כדי טיפול רגיל כדי טיפול רגיל - 000 כדי טיפול אינסולין - 000 כדי פחות או 30 - 000

Stable Steroid Dosing: The Morning-Dominant פרופיל

לאחר מינון סטרואידים יציב, חולים לעתים קרובות לפתח עלייה של גלוקוז צפוי בבוקר.זה כי המינון סטרואידים הגדול ביותר נלקח על העירה. כדי לנהל את זה, מרפאים רבים ממליצים שיעור אינסולין גבוה יותר בשעות הבוקר המוקדמות (עבור משתמשי משאבת אינסולין) או תוספת טרום-Breakfast בוlus בשילוב עם שיעור בגרות נמוכה בלילה. עבור חולים על זריקות יומיות מרובות, פיצול האינסולין הבאטסאלי - חלק עזרה בשכבה בשעות הבוקר המוקדמות - תוך הימנעות מדלקת בוקר.

ניכוי או קלטת של סטרואידים: התקופה הגבוהה-ריסק

למרבה הצער, התרחיש המסוכן ביותר הוא קלט של סטרואידים, אם לאחר מחלה, לאחר ניתוח, או במהלך הפחתת מתוכנן בטיפול תחזוקה. כמו מינון סטרואידים נופל, תפוקה הגלוקוז הכבדה רגישות אינסולין משתפרת באופן דרמטי.אם מינון אינסולין לא מופחת בו זמנית, hypoglycemia חמורה יכול להתרחש, לעתים קרובות בתוך 24 עד 48 שעות של הפחתת המינון הראשון.

(ב) ,0) ,219: ⁇

ירידה אינסולין בישאל עד 20-30% ביום הסטרואידים מופחתים.
להפחית את אינסולין בלול (זמן אמת) ב 10-20%, במיוחד את ארוחת הבוקר בולוס, שכן אפקט סטרואידים הבוקר יהיה חלש יותר.
מעקב אחר גלוקוז כל שעתיים ל-24 השעות הראשונות לאחר הברז, כולל בשעה 3 AM כדי לזהות hypoglycemia nocturnal.
יתר על כן להפחית אינסולין על ידי 10-15% עבור כל תוספת של 5 מ"ג ירידה hydrocortisone (או שווה ערך).

חולים צריכים להיות מצויד עם גלוקוז מהיר פעולה יש תוכנית ברורה להתקשר האנדוקריולוג שלהם אם רמות גלוקוז לרדת מתחת 70 מ"ג / dL שוב ושוב.

עקבו אחרי CGM (CGM)

CGM מספקת מגמות בזמן אמת כי הם חיוניים עבור חולים על אינסולין וסטרואידים. בדיקות האצבעות לוכדות רק רגעים; CGM מגלה את הכיוון ואת קצב השינוי גלוקוז.לדוגמה, המטופל עשוי לראות כי מנה של 15 מ"ג הידרוקורטיזון גורמת ל 80 מ"ג / dL עלייה של יותר מ"ג על טיפול ב- CLT1 שעות, בעוד מנה של 7.5 מ"ג ליום אחד גורמת רק ל- 30 מ"ג / עלייה משמעותית של דפוס זה מאפשר נתונים מדויקים עבור טיפול ב- CLT.

Hypoglycemia: מניעת וניהול חירום

Hypoglycemia בחולים עם מחלת אדיסון וסוכרת היא מסוכנת במיוחד משום שתגובה קורקטיולת נגד רגילה נעדרת.Epinephrine ו glucagon עשויים עדיין לתפקד, אבל ללא אפקט הכניעה של קורטיזול על gluconeogenesis, התאוששות מפני hypoglycemia חמורה היא איטית יותר.

הכירו את Hypoglycemia

הסימפטומים יכולים להיות בוטה בחולים עם סוכרת ארוכת שנים (hypoglycemia לא מודע) או מסומנים על ידי הסימפטומים של קורטיזול נמוך (fatigue, חולשה, סחרחורת) בני משפחה ומטפלים צריך ללמד כדי לזהות סימנים עדינים: בלבול, עצבנות, פליור, הזיעה והתנהגות שינויים.כל חשד של hypoglycemia צריך להיות מאושר עם בדיקת גלוקוז אם אפשרי, אבל לא יכול להיות מעוכב או לא מודע.

פרוטוקולי טיפול

(FLT:0Mild to Medium (מטופל ער ומסוגל לבלוע): 10:1 Consume 15-20 גרם של פחמימות במהירות (גלולה, מיץ, גלוקוז קבוע סודה) רזק ב 15 דקות; חזור על אם עדיין מתחת 70 מ"ג / dL.
(לא מודע, נפיחות או לא מסוגל לבלוע): 1Fillo 3:0 ⁇ אדמינסטר בפירוש או לא מודע, אם החולה יש ערכת glucagon, המשפחה צריכה להיות מאומנת להשתמש בו.
(FLT:0) ניהול היפוגלימיה: FIRLT:1 לאחר ההתאוששות, חטיף המכיל פחמימות ארוכות טווח (כגון סדקים עם חמאה בוטנים) צריך להיות נצרך כדי למנוע הישנות, כמו גם, הסיבה חייבת להיות לנתח: האם מינון האינסולין גבוה מדי?האם המינון הסטרואידים היה מופחת באופן שגוי?

כל המטופלים עם שני התנאים צריכים ללבוש זיהוי התראה רפואית ולבצע ערכת גרוטגון בכל עת.ה-FLT:0) קבוצת העזרה העצמית של אדיסון (ADSHG) מספקת חומרי חינוך מעולים לחולה, כולל פרוטוקולי חירום.

שילוב: בניית צוות משותף

הגישה הרב-תחומית

אף ספק יחיד אינו יכול לנהל בצורה אופטימלית את יחסי הסוכרת והמחסור בסוכרת.צוות הטיפול האידיאלי כולל:

אנדוקרינולוג מנוסה בשני התנאים
A Diabetes educator (nurse or Dietitian) אשר מבין אינטראקציות סטרואידים-diabetes
ספק טיפול ראשוני אשר לתאם טיפול מונע ותרופה refills
מחלקה חירום או טיפול דחוף שיש לו את רשומות המטופל על קובץ

תקשורת ותיעוד

מטופלים צריכים לשמור על "דרכון רפואי" חד-צדדי שמפרט את סוג הסטרואידים והמינון, אינסולין משטר, טווחי גלוקוז היעד ומספרי מגע חירום. מסמך זה צריך להיות מעודכן בכל פגישה ולשתף עם כל הספקים.מערכות רישום בריאות אלקטרוניות יכולות לאפשר התראות "אבחון מילולי", אבל תקשורת ידנית בין ה ⁇ למרפאות היא חיונית.

כוח המטופל באמצעות חינוך

המטופלים חייבים להיות מומחים בטיפול שלהם, הם צריכים להבין:

כיצד להתאים אינסולין לפני מזין סטרואידים מתוכנן (עם אלגוריתם כתוב)
מתי וכיצד להדגיש סטרואידים (למשל, כפול או משולש המינון הרגיל עבור קדחת > 38.5 מעלות צלזיוס, הקאות או שלשולים)
כיצד לטפל hypoglycemia ללא תיקון יתר
כיצד להשתמש במגמות CGM כדי לצפות שינויים בסוכר

תוכניות חינוכיות בנויות, כגון תוכנית DAISY (Diabetes ו Adrenal Insufficiency Survival Skills), זמינות בחלק מהמרכזים ויכולות לשפר באופן דרמטי את התוצאות.מטופלים שמשתתפים בתוכניות אלה מדווחים פחות אשפוזים עבור hypoglycemia או DKA.

שיקולים מיוחדים: מחלה, פעילות גופנית, הריון

ימים חולים

מחלה גורמת לעלייה בביקוש קורטיזול אנדוגניים.עבור חולים עם מחלת אדיסון, זה אומר מתח - לעשות גלוקוזקורטיקואידים. עם זאת, אפקט הגלוקוז הוא בלתי צפוי: מינון הלחץ מעלה גלוקוז, אבל הזיהום הבסיסי או דלקת יכול גם להגביר את ההתנגדות אינסולין, בעוד צריכת מזון מופחתת עשויה להוריד גלוקוז מעשי הוא חיוני.

(ב) ,0) תוכנית פשוטה:

להכפיל את המינון היומי הרגיל של glucocorticoid (במנות מחולקות) למשך הקדחת או המחלה, ולאחר מכן הקש על חזרה ותחזוקה של יותר מ 2-3 ימים כתסמינים לפתור.
הגדלת מינון אינסולין ב -30-50% בתחילה, ולאחר מכן התאימו כל 4 שעות בהתבסס על בדיקות גלוקוז (או מגמות CGM).
מעקב אחר קטונים אם גלוקוז עולה על 250 מ"ג / dL; אם קטונים בינוניים או גדולים נמצאים, להגדיל את האינסולין במהירות על ידי 20% לפנות האנדוקריולוג.
הישארו hydrated עם נוזלי ניקוי ללא סוכר אלא אם כן הקאה מונעת צריכת אוראלית - אז לחפש טיפול חירום עבור סטרואידים ונוזלים הוריים.

פעילות גופנית

פעילות גופנית משפרת את הרגישות לאינסולין אבל גם מגבירה את הביקוש קורטיזול (למרות פחות ממחלה) חולים עם מחלת אדיסון לא צריך להיות לחץ שגרתי - אלה עבור פעילות גופנית אלא אם כן זה ממושך (> שעה) או אינטנסיביות גבוהה.אם הם עושים, הם מסכנים היפרגליקמיה מהסטרואידים הנוספים.במקום, התאמות אינסולין לפני אימון בטוח יותר: להפחית את דלקת ריאות טרום- 50% עבור פעילות מתונה, לצרוך פחות מ"גלוקוזמה / 12 שעות לאחר אימון לאחר אימון C.

הריון הריון הריון

ניהול שני התנאים במהלך ההריון דורש ניטור אינטנסיבי והתאמות מינון תכופים. דרישות גלוקוזיקואידים להגדיל את השליש השני והשלישי, לעתים קרובות על ידי 50-100%, בעוד דרישות אינסולין גם עלייה עקב התנגדות אינסולין המושרה הורמון מקומי. טיפול סימנוני של תרופות שולי אמהות, אנדוקרינולוגיה, וסוכרת היא חובה.

טיפים לניהול יומיומי

(FLT:0) שמור על לוח זמנים קפדני: FLT:1 לקחת את מינון סטרואידים הבוקר מיד עם התעוררות, ואת הזרקת אינסולין לארוחת בוקר 15-30 דקות מאוחר יותר, נגד עלייה גלוקוז.
(FLT:0)Use a logging או רישום נייר: irFLT:1) מנה סטרואידים שיא, מינון אינסולין, צריכת פחמימות, קריאה גלוקוז (עם חניכיים), וכל סימפטומים.זיהוי דפוס במהלך שבועות מגלה את הרגישות של האדם לכל מיליגרם של סטרואידים.
(FLT:0)Carry aחירום:FLT:1 Include glucagon, סינקטורה מלאה של 100 מ"ג הידרוקורטיזון (Solu-Cortef) עבור הזרקת (אם לא מאומן), טבליות גלוקוז, עותק של הדרכון הרפואי.
(FLT:0) בדוק את התוכנית בכל 3 חודשים:FLT:1 גם אם יציב, מינונים סטרואידים וצורכי אינסולין יכול לסחף. ביקור רבעי עם אנדוקרינולוג כדי לסקור את ה- CGM הורדות ולהתאים את האלגוריתם מומלץ.
(FLT:0) חישוב עט אינסולין חכם או משאבת אינסולין:FLT 1 מכשירים אלה יכולים להקליט מנות ולסייע עם חישובים, צמצום שגיאות במהלך התאמות המינון. משאבות לאפשר שינויים זמניים בקצב הבשיל, אשר אידיאליים לטיפול בזמינות גלוקוז הקשורות לסטרואידים.

מסקנה

ניהול סוכרת תלויה אינסולין לצד מחלת אדיסון דורש הבנה עמוקה של יחסי הגומלין נגד רגולציה בין קורטיזול ואינסולין. טיפול חלופי Glucoticoid מעלה גלוקוז בדם, הזנחה מינון אינסולין גבוה יותר, בעוד שציפי סטרואידים או ירידה הקשורה למחלות יכולים לעורר hypoglycemia באיכות גבוהה.המפתח לניהול בטוח שקרים בציפייה: התאמות אינסולין לפני שינויים גלוקוז, ניטור רציף, וסכסוכים עם בעיות חירום אלה עם מחלות נוחות, עם מחלות נוחות, עם טיפול מיידיות, עם מחלות נוחות, עם טיפול מיידיות, עם מחלות נוחות.