סוכרת מקולרי אדמה: מחלה כפולה-Pathway

דיבהמית מקולרית (DME) נותרה גורם מוביל לאובדן ראייה מונע בקרב מבוגרים בגיל העבודה עם סוכרת.הפתפילופיזיולוגיה מקורו היפרגלימיה כרונית שפוגעת microvasculature retinal: אובדן ראייה pericte, חוסר תפקוד מוחלט, והתמוטטות של מחסום הדם הפנימי (BBR) זה מאפשר החלפת חומרים - ליקויים, ליבות דלקתיים, תוך כדי ירידה משמעותית בראייה המוחבת, עם נזקי, לחץ דם גבוה, לחץ דם גבוה.

שני נהגים עיקריים מקיימים את השבר BRB:

  • (ב) [15] ,0) ,Vascular endothlal Growth factor (VEGF)FLT:1 - מעלה את האחריות הvascular ועוררת אנגיוגנזיס.
  • (FLT:0) inflammatory cytokinesveFLT:1 (interleukin-6, גידול necrosis factor-alpha, monocyte chemoattractant חלבון -1) - propagate edema דרך leukostasis, capillary טיפותout, ושיבוש נוסף מחסום.

מונותרפיות האמנה היעד רק אחד מהנתיבים האלה.מגבלה זו מסבירה מדוע שיעור משמעותי של חולים חווים edema מתמשכת, דורש נסיגה תכופה, או לפתח תגובות תת-אופטימיות.טיפול כפול - שילוב שני סוכנים עם מנגנונים משלימים - התפתח באופן רציונלי לשיפור תוצאות חזותיות, להפחית את נטל ההזרקה, ולענות על הפתולוגיות הרב-פניות של DME מאמר זה מספק ראיות המבוססות על-ידי סקירות כפולה, וגישות טיפול קליניות, והשגחה מעשית.

הנטיות המסורתיות והמגבלות שלהם

סוכני אנטי-VEGF

זריקות Intravitreal Anti-VEGF הן תקן הראשון של מרכז-המרכז DME. Ranibizumab (Lucentis), aflibercept (Eylea), ו-Bevacizumab (Avastin, המשמש את label) הוכיחו יעילות בניסויים מרכזיים כגון פרוטוקול DR.net, פרוטוקול, I, ו-VID / פרוטוקול זה יכול לעתים קרובות להפחית את התוצאות החודשיות של דלקתיות (C) של טיפול קצר יותר (PT)

קורטיקוסטרואידים

קורטיקוסטרואידים (dexamethasone intravitrealplant (Ozurdex), fluocinolone acetonide השתל (Iluvien) מדכאים באופן חזק דלקת, להפחית VEGF בעקיפין, ולייצב את הנושא הידוע של קטרקט (Dico) הם בעיקר בשימוש בעיניים פסאודופטיות, עם DME ללא אחריות כרונית נגד GGF, או לא מסוגלים לסבול את ההשפעות הכרוניות (D) של 2.

צילום: Laser Photocoagulation

Focal / grid לייזר photocoagulation היה תקן היסטורי לפני עידן אנטי-VEGF. זה חותם דליפות microaneuryms ו הורס את הרשתית החמצן, ובכך להפחית את הייצור המקומי VEGF. בעוד מונותרפיה לייזר עכשיו מניב תוצאות חזותיות נחות בהשוואה ל- Anti-VEGF, זה נשאר שימושי כמו טיפול מגובש - במיוחד כאשר בשילוב עם טכניקות נגד HIV ולהפחית את הלייזר (Dic) באופן מקורי לצמצום של שימוש בתדירות גבוהה כמו DMRI) של לייזר (DPTSD-D-DRMDICDIC) ולהפחית את הפחתת יעילותוגדילה מבוססת לייזר (DD.

Rationale עבור Dual Therapy

DME היא מחלה של עודף VEGF ודלקת.התקפות טיפול כפול הן נהגים סינרגיסטיים, לעתים קרובות להשיג רזולוציה מהירה וחזקה יותר.המטרות העיקריות הן:

  • (FLT:0) שיפור תוצאות אנטומיות ופונקציונליות של ETDR) 1:1 - ירידה גדולה יותר ב CST ושיעור גבוה יותר של חולים צוברים ⁇ 15 אותיות על תרשים ETDRS.
  • (ב) ,0) ,העברה של טיפול בנטל 1:1 - פחות זריקות בשנה, שיפור תאימות המטופל ואיכות החיים.
  • (FLT:0) ניהול טוב יותר של התחדשות DMEFIRLT:1) חולים אשר רמה על סוכן יחיד מגיבים לעתים קרובות תוספת של מודוליות שנייה.

בנוסף, טיפול כפול עשוי לאפשר שימוש במינונים נמוכים יותר של כל סוכן, פוטנציאל להפחית תופעות לוואי, למרות שזה נשאר תיאורטי עבור רוב השילובים.ניתוחים כלכליים מציעים כי הפחתת תדירות ההזרקה גם מורידה עלויות רפואיות ישירות ועלויות עקיפות הקשורות לעבודה נסיעות ופספס.

המונחים: Dual Therapy Strategies

Anti-VEGF בתוספת Corticosteroids

שילוב זה היה הגישה הדו-צדדית ביותר של פרוטוקול DRCR.net U הניסוי אקראי עם DME למרות זריקות ⁇ 3 נגד VEGF להמשך ריצ'ימב לבד מול ריץ' Umetoab בתוספת dexametone השתלת ראייה.קבוצת המונות השיגה ירידה מהירה יותר CST, אך ההבדלים החזותיים לא היו משמעותיים ב -24 שבועות.

(ב) ⁇ (ב) ⁇ ⁇ ⁇

  • (FLT:0)Lens הסטטוסFLT:1 - העיניים Pseudophakic לסבול קורטיקוסטרואידים הרבה יותר טוב מאשר עינייםphakic, אשר נוטים לקטרקט מתקדם במהירות. בחולים phakic, סטרואידים צריך לשמש קצר טווח עם ניטור קרוב, או שילוב של אנטי-GF פלוס לייזר עשוי להיות מועדף.
  • (FLT:0) תגובה לאחור (IOP) 1LT) - חולים עם היסטוריה של היפרטן העין, גלאוקומה IOP המושרה סטרואידים הם מועמדים עניים עבור טיפול כפול המכיל קוטרוסטרואידים.בסיס IOP צריך להיות נמדד, ולאחר הסרת IOP צריך להיות במעקב בכל ביקור.
  • (FLT:0) Cost and CoverveFLT:1 - במערכות בריאות רבות, dexamethasone ו- fluocinolone שתלים אושרו עבור DME כרוני לאחר משפט של שימוש נגד VEGF. Off-label עשוי לדרוש אישור קודם. Bevacizumab בתוספת triamcinolone ללא תשלום מראש (off-label) הוא חלופה נמוכה במסגרות שנחקרו.

Anti-VEGF בתוספת לייזר

שילוב של D-VEGF עם לייזר ממוקד / grid נחקר באופן נרחב בתחילת 2010s. DRCR.net פרוטוקול I השווה את ריץ'וב בתוספת לייזר מהיר, ריצ'ייבראב בתוספת לייזר מופרע, לייזר לבדו, וטרימסטרון בתוספת לייזר (בשנתיים), קבוצות נגד לייזר מתמשך של VEab-plus-buter (החלו) היו דומות לרווחים כמו ריצ'מין לייזר בלבד, אך ורק לאחר מספר 1 חודשים (אך לא היה צורך) עם לייזר (אך) עם לייזר (הטיפול תרופתי).

(ב) ⁇ (ב) ⁇ ⁇ ⁇

  • לייזר הוא יעיל ביותר כאשר הוא מיושם על microaneuryms דיסקרטיים כי הם דולפים באופן פעיל על angiography פלואורסצ'יין.
  • שילוב עם אנטי-VEGF יכול להפחית את המספר הכולל של נקודות לייזר הדרושים, צמצום הנזק הרטיני.
  • שיטות לייזר subthreshold (למשל, micropulse) צוברות פופולריות כי הם מספקים אפקט טיפולי עם צלקות מינימלית ופחות כאב לאחר-אסלר.
  • לייזר יכול לשמש גם לטיפול באזורים של capillary שאינם היתוך לתרום לייצור VEGF.

שילובים עתידיים ועתידיים

(FLT:0) נוגדנים ספציפיים: FLT:1 Faricimab (Vabysmo) בו זמנית מעכב VEGF-A ו angiopoietin-2 (Ang-2), מתייחס הן מסלולים אנגנטיים דלקתיים ודלקתיים.ב- YOSEMITE ו- RHINE שלב 3 ניסויים, שהושגו דומה או תוצאות אנטומיות גבוהות יותר עם מרווחי דלקתיים דומים (Feptic) לעומת 2 שבועות עם טיפול תרופתיים דומים ל-FeptiFeptic2 (Feptic) לעומת 3 ניסויים ב-RHFeptiFeptiFramp) לעומת 3 שבועות (RHINESTFET) לעומת 3 ניסויים נוגדים שונים עם טיפול תרופתיים שונים עם טיפול תרופתיים שונים של טיפול תרופתיים שונים של 2 שבועות עם טיפול תרופתיים שונים של טיפול תרופתיים) לעומת 3, לעומת 3, לעומת 3, לעומת 3, לעומת 3, לעומת 3 ניסויים נוגדים שונים של טיפול תרופתיים שונים של IOSFepticimaFepticimaFeptiFeptiFeptiFeptiFeptiFET) לעומת 3 ניסויים נוגדים שונים של טיפול תרופתיים שונים של טיפול תרופתיים שונים של IOSFramFram

(FLT:0)טיפול בתוסף (אנטי-VEGF + סטרואידים + לייזר): FLT:1 זה משמש לעתים רחוקות בטיפול שגרתי עקב סיכון ומורכבות של תוספת, עם זאת, סדרה קטנה של מקרים וניתוח רטרוספקטיביים מציעים כי זה יכול להיות יעיל עבור ריבור דיפרציה נאותה DME, במיוחד בעיניים עם שינויים ציסטאואידים כי נכשלו טיפולים קודמים. A 2022 מצאו כי בעיניים עם DME מתמשך > לאחר זריקות מיקרוסקופיות (R) טיפול מסוג 6.

(FLT:0) התקנים הקשורים ל-Neovased-release: ההרחבה של מערכת המשלוח הנמל (PDS) עם ribizumab, שכבר אושרו עבור ניוון מקולרי הקשור לגיל ניאובוסקולרי, נמצאת בחקירה עבור DME.שלב PDS עם קידוד ארוך-acticosteroid יכול לספק שליטה מורחבת עם התערבות מינימלית.

בחירת המטופל וטיפול פרטני

לא כל מטופל עם DME הוא מועמד לטיפול כפול.ההחלטה צריכה להיות מבוססת על:

  • (FLT:0)Lens מעמד:FLT:1 , עיניים Pseudophakic לסבול קורטיקוסטרואידים היטב; עיניים phakic דורש דיון זהיר על הסיכון קטרקט.אם לחולה phakic יש קטרקט משמעותי מבחינה ויזואלית כי סביר להסיר בקרוב, קצב עם השתל סטרואידים עשוי להיות מקובל.
  • (FLT:0) פרופיל IOP:FLT:1 Baseline IOP, יחסי כוס-to-disc, ואת ההיסטוריה של DrDeramus או היפרtension העין צריך להיות מוערך. Steroid- המכיל טיפול כפול הוא יחסית התווית בעיניים עם גלאוקומה מבוקרת גרועה. a Baseline IOP >21 מ"מ או תגובה סטרואידים ידוע צריך להימנע מתגובה סטרואידים corticooids.
  • (FLT:0) תגובת הטיפול: FLT:1eur חולים עם תגובה אנטומית לא שלמה לאחר 3-6 זריקות נגד VEGF החודשי (למשל, ציסטמה ציסטיקואיד מתמשך על OCT) הם מועמדים ראשוניים להוספת סטרואידים. אלה עם תגובה ראשונית חזקה אבל הדורש תחזוקה גבוהה ⁇ עשוי ליהנות מגמישות מורחבת של השתלת סטרואידים.
  • (FLT:0) ניכוי נטל וציות: חולים נאבקים עם ביקורים חודשיים עשויים ליהנות משילוב עם השתלת הפסקת אש מתמשכת (השתלים של דהקסמטזון נמשך 3-6 חודשים; יש לשקול השתלים פלואולון עד 3 שנים).
  • (FLT:0Biomarkers: FLT:1 תכונות בסיס OCT כגון נוזל subretinal, hyperreflective poci, ו disorganization of retinal שכבות פנימיות עשוי לחזות פנוטיפ דלקתי יותר להגיב טוב לדלקת המכיל סטרואידים המכיל טיפול כפול. A סקירה על DME biomarkers לדון כיצד תכונות OCT יכול להנחות בחירה (Freas > ספירת 2D) עם בדיקה טובה יותר עם בסיס היפראקטיבית שתן.
  • (FLT:0) ו-Vitrectomy: 1FLT 1 לפני כריתת שתן יכול להאיץ את הנקה של תרופות תוך-ביטואליות, שעלולות להפחית עמידות לטיפול. בעיניים אלה, טיפול בשילוב עם סטרואידים לטווח ארוך עשוי להיות יתרון.

אתגרים ושיקולים

טיפול כפול אינו ללא עצירות מסחר.הסיכונים המשמעותיים ביותר הם אלה הקשורים קורטיקוסטרואידים: היווצרות קטרקט וגובה IOP. במחקר MEAD, 68% של העינייםphakic מטופלים עם dexamethasone שפותח קטרקט, ו 42% נדרשים ניתוח השתלות, IOP ⁇ 10 מבסיס התרחש ב 32% של העיניים, עם 1–2% הדורש ניתוח עבור דלקת מפרקים, אך יש צורך טיפול תרופתי, אך טיפול תרופתי למניעת הריון, אך יש צורך בתדירות גבוהה.

בנוסף, העלות של טיפול כפול - במיוחד מותג סוכנים אנטי-VEGF בתוספת השתל סטרואידים מתוגת - יכול להיות גבוה.בהגדרות המוגבלות משאבים, הבחירה עשויה כברירת מחדל להיותvacizumab monofractherapy, למרות גם הוספת סטרואידים גנרי (למשל, preservative-free Triamcinol acetonide, המשמש מחוץ ל-la) עשוי להיות יעיל ביטוח עבור טיפול תרופתי עבור DCRD.

פרוטוקולי מעקב צריכים לכלול:

  • (FLT:0) הדמיה של FLT:1 בכל ביקור להעריך מצב נוזלי CST ואיכותי (intraretinal, subretinal).
  • (FLT:0) מדידה של IOP (IOP MeasureveFLT:1) בכל ביקור, עם סף נמוך עבור טיפול אקט אקטיאלי אם IOP עולה מעל 25 מ"מ כספית או עלייה > 10 מ"מ כספית מבסיס.
  • (FLT:0) בחינת lamp-lamp 1 (FLT) כדי לפקח על בהירות העדשה בעיניים phakic; לשקול ניתוח קטרקט מוקדם יותר אם הראייה נפגעת.
  • (ב) ⁇ (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (FLT:0) תגובה תאית אחורית של 1LT בשבוע הראשון לאחר השתלת סטרואידים כדי לשלול hypopyon סטרילי או endophthalmitis (rare).

נתונים לטווח ארוך ממחקר FAME (3 שנים מעקב) מצביעים על כך שהיתרונות של השתל פלוקוקינסון עולים על הסיכונים כאשר מעקב קפדני וניהול של IOP מועסקים.

כיוונים עתידיים

בנוסף, מחקר מתמשך מסדיר את הטיפול הכפול באמצעות טכנולוגיות ארוכות טווח וסוכני חדשות.מערכת המשלוח הנמל עם ריץ'ימומב היא נלמדת עבור DME; שילוב PDS עם קוטרויקוסטרואידים ארוך טווח יכול לספק כמעט דלקת מפרקים של דלקת מפרקים (כולל ניתוח טרום דלקתי) של נוגדנים דלקתיים (prachoroidal Delivery) של מעכבי VEine (למשל, axiib) עשוי לספק שילוב של תרופות נוגדות אבטחה לטווח קצר יותר של נוגדנים).

מסקנה

אסטרטגיות טיפול כפול עבור דאטה מולקולרית סוכרתית מייצגות אבולוציה רציונלית ממונותרפיה, מטפלות בנהגים הכפולים של המחלה: VEGF-mediated vascular vascular odage ודלקת.הראיות החזקות ביותר תומך בשילוב סוכני אנטי-VEGF עם corticooids בעיניים פסאודופטיות או חולים עם דמנציה מתמשכת, בעוד אנטי-VEGF בתוספת לייזרים משמר תפקיד בבחירת מקרים מתקדמים כדי להפחית את הטיפול הפסיכולוגי כמו טיפול תרופתי, כמו טיפול תרופתי חיובי טיפול תרופתי, כמו טיפול תרופתי חיובי טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי רגיש, עם טיפול תרופתי חיובי יותר ויותר.