הממשק המורכב בין ההפרעות לבין סוכרת

סוכרת ניהולית בחולים עם cirrhosis הכבד מציג אחד האתגרים המורכבים ביותר ב hepatology המודרנית ו אנדוקרינולוגיה.כבד הוא לא רק עובר אורח פסיבי בבית הגלוקוז; זה ממלא תפקיד מרכזי באחסון גליקוגן, gluconeogenesis, ניקוי אינסולין, ואת הרגולציה של הפצת הורמונים מטבוליים.

מבחן המוגלובין A1c היה עמוד השדרה של הערכה גליקולמית במשך עשרות שנים.זה פשוט, סטנדרטי ומוטבע עמוק בהנחיות קליניות, מדדי איכות ואפילו מודלים החזרים.אבל ב cirrhosis, A1c הופך ממדריך אמין למקור פוטנציאלי של שגיאות קליניות.

הבנה מתי ומדוע A1c נכשל חיוני עבור כל טיפול קליני עבור חולים עם מחלת כבד כרונית. מאמר זה בוחן את המנגנונים מאחורי אי דיוקה של A1c ב cirsis, ביקורות על הראיות לכמת את הפירוק, ומספק הדרכה מעשית על אסטרטגיות ניטור אלטרנטיביות שיכול לשפר את התוצאות באוכלוסייה פגיעת זו.

מכניזם מאחורי אי דיוקנות של A1c ב Cirrhosis

שינוי Red Blood Cell Lifespan ו-Turnover

מבחן A1c מודד את אחוז המוגלובין שנטבע במהלך 8 עד 12 שבועות, מסגרת זמן המשקפת את תוחלת החיים הממוצעת של 120 ימים של תא דם אדום.מערכת יחסים זו מניחה אוכלוסייה יציבה RBC, אבל cirrhosis משבש עמוק באופן עמוק את הקינטיקה RBC. Hypertension פורטל מוביל לעתים קרובות לספירת יתר של גלוקוז ופרקנות, שבו המשקעים נמוכים של זמן להפחתה מוקדמת של ריכוז.

בנוסף, חולים עם cirrhosis לעתים קרובות חווים דימום קיבה מ varices esophageal, הפורטל hypertensive gastropathy, או מחלת ulcer septic. אובדן דם חריפה גורם רטיקולקציוזיס , הצפה את מחזור עם RBCs צעירים שיש להם חשיפה מינימלית גלוקוז.

אנמיה, המומיות ו Transfusions

אנמיה משפיעה על עד שלושה רבעים מהחולים עם cirrhosis ועולים ממנגנונים מרובים של דלקת קרום. Chronic מחלה, folate ו- B12 חסרונות, דיכוי העצם המושרה אלכוהול, מחסור בברזל מאובדן דם כולם תורמים. התהליכים hemolytic נפוצים גם הם, מונעים על ידי hypersplenism, תופעות אוטואימוניות, ואפקטים סמים של כל התהליכים האלה מקצרים את ההישרדות של RBC ו- Ac1 של שליטה עצמאית.

דמוניזציה דם, לעתים קרובות מנוהלת לחולים cirrhotic עם אנמיה חמורה או דימום פעיל, להציג מורכבות נוספת. Transfused RBCs הם בדרך כלל צעיר יותר והם עוברים פחות גליקוציה מאשר המטופל & #8217; תאים ילידים. A ⁇ יכול לגוון את המטופל & #8217;s גליקוץ hemoglobin, גרימת ירידה פתאומית ב A1c כי לא יכול לשקף שינוי emic ביעילות.

Carbamylated Hemoglobin ו- Assay Interference

בחולים עם תסמונת hemoglobin המשונה מבחינה כימית, רמות גבוהות בדם להוביל להיווצרות של hemoglobinlated carbamylated. זה hemoglobin שונה מבחינה כימית יכול להפריע ל- A1c אסימונים מסוימים, במיוחד ion-exchange גבוה ביצועים ביצועים גבוהים לעתים רחוקות כי הוא מודע שיטות chromatography נוזלי, על ידי שיתוף פעולה עם hemoglobins גליקולארית בהתאם לפלטפורמת ה-Amis, אשר עשוי להשפיע באופן שקרי על ידי טיפול תרופתי או תרופה מוגברת על ידי carglomy הוא יכול להיות ידוע כי הוא תרופות.

Malnutrition, Albumin, and the Glycation Index

לעתים קרובות דלקת גורמת לחלבון קלוריות תת תזונה, תפקוד סינתטי מופחת hepatic, ו- סרום נמוך אלבומין. כי מדד A1c הוא יחס של גליקוד ל- hemoglobin הכולל, תנאים שמשנים ריכוז hemoglobin הכולל יכול להחליק את התוצאה. Fluid overload from ascites או peripheral edemalutes את כל מרכיבי הדם, כולל hemoglobin, עשוי להפחית את ההשפעות של חומרת נמוכה יותר.

המונחים: what the Research Shows

הפער בין A1c לבין שליטה גליקולמית אמיתית ב cirrhosis תועדו במחקרים קליניים מרובים. חקירה פוטנציאלית שפורסמה ב-FLT:0 (Diabetes CareFLT:1 לעומת A1c עם נתוני ניטור גלוקוז מתמשך בחולים עם cirrhosis וסוכרת מסוג 2.המחקר מצא כי A1c מזלזל גלוקוז על ידי ממוצע של 30 עד 40 / Ld ב-L בחולים עם CCKD נמוך יותר מ"גלוק C.

סקירה שיטתית גדולה יותר ו meta-analysis שפורסם ב-FLT:0.0.Clinical Gastroenterology ו-HepatologyFLT:1 , רשמה נתונים מ-18 מחקרים שכללו יותר מ-1,500 חולים cirrhotic.הניתוח אישר כי A1c יש קשר גרוע עם צום וגלוקוז לאחר הניתוחים באוכלוסייתה זו, במיוחד במחלת deensated.

מחקר נוסף באמצעות אלבלין גליגליצר כמדד ההתייחסות מצא כי מעל 40% מהחולים cirrhotic עם A1c בטווח היעד היו רמות אלבלין גליקו עקביות עם שליטה ירודה.דיסקרטית זו היא משמעותית קלינית כי זה אומר כי החלטות טיפול המבוססות רק על A1c עלול להוביל לטיפול של היפרגליקומיה, הגדלת הסיכון של זיהומים, ניכוי hepatic, ו ארועים קרדיווסקולריים, עלולים לעתים רחוקות לגרום לטיפול תרופתי או תרופות ⁇ נמוך יותר, או , או משככי כאבים, או משככי כאבים, או משככי כאבים, או , או משככי כאבים לאחרונה, או משככי כאבים, או משככי כאבים, עלולים לעתים רחוקות.

אסטרטגיות מעקב חלופיות שעובדות ב- Cirrhosis

Fructosamine: חלון קצר-טווח עם Caveats

Fructosamine מודד את הגליקו של חלבונים סרום הכולל, בעיקר אלבלין, ומשקף גלוקוז שליטה על שני עד שלושה שבועות קודם לכן, כי זה לא תלוי תוחלת החיים של RBC, fructosamine נמנע רבים של חפצים כי מגיפה A1c ב cirrhosis. עם זאת, יש לו מגבלות משלה.

למרות המגבלות הללו, פרוטומין יכול להיות שימושי כאשר נמדד באופן סדרתי.אם ריכוז האלבום יציב יחסית, מגמות בפרגסטואמין לספק מידע משמעותי על שינויים גליקומיים על פני שני עד שלושה שבועות מרווחים. בחולים עם cirrhosis פיצוי ואלבום רגיל, fructosamine מתואם סביר עם גלוקוז ממוצע יכול להנחות התאמות עבור חולים עם מחלה מחוספסת, אך עדיין מפרשים את האתגרים ה-Auctoformin, אך עדיין מפרשים במקרים של המחלה.

אלבום: A More Specific Alternative

אלבוםן Glycated הוא מדידה מדויקת יותר מאשר fructosamine כי זה מודד במיוחד את אלבומם של גלוקוז-מתון ולא כולל חלבונים סרום גליקוץ.יש לו מחצית חיים קצרה יותר מאשר fructosamine מתאים מחצית החיים של אלבסטין עצמו, והוא לא מושפע ממחזור RBC או אנמיה.

מחקר שנערך בשנת 2020 ב-FLT:0.Journal of DiabetesigtureFLT:1 דווח כי למעבדות גליקוץ היה רגישות של 86% ופרטים של 79% על מנת לזהות שליטה גליקולמית גרועה ב- Child-Pugh A cirrhosis, בהשוואה ל-62% רגישות ל-A1Ked Performance ירד ב- Child-Pugh B ו-C חולים, אך עדיין לא ידוע על ידי AFPCLTcactin, אך הוא מכיל סקירה כללית של כל אחד מ-A1, אך לא אמין יותר ויותר, אך לא זמין בכל אחת מ-A1, אך ורק על ידי A1, אך אינו נחשב ל-ACTCLT1, אך ורק על ידי A1, אך אינו מתפקד יותר ויותר, אך אינו מתפקד יותר ויותר, אך ורק על ידי ביקורת כללית של כל אחד מ-A.

מעקב אחר גלוקוז מתמשך: תקן הזהב המתפתח

ניטור גלוקוז מתמשך שינה את ניהול הסוכרת באוכלוסייה הכללית, וראיות מתעוררות תומך בשימוש שלה כשיטת ניטור המועדפת במערכות CGM למדוד גלוקוז בין-סמכותי כל חמש דקות, מתן נתונים בזמן אמת על דפוסים גליקומיים, זמן בטווח, וחשיפה הן היפרגליקמיה והן hypoglycemia. כי CGM אינה תלויה בפיזיולוגיה RBC, היא אינה מושפעת על ידי אנמיה, הוא, הוא סינתזה, או אלבומם.

מספר מחקרים אישרו את דיוק CGM בחולי cirrhotic. Valainathan ועמיתיו פרסמו נתונים ב-FLT:1HepatologyFLT:2 מפגינים כי קריאה CGM מתאשמת באופן הדוק עם מדידות גלוקוז ארסיות ב cirrhosis, עם הבדלים יחסיים מוחלט מתחת ל-12FLT:3 רמת דיוק זו תומכת בהחלטה קלינית, כולל תרופות היפוגליקמיות ומניעה לאוגנית גלוקוז.

זמן במטרות טווח צריך להיות מותאם אישית עבור חולים cirrhotic. עבור רוב החולים עם cirrhosis יציבה, זמן בטווח של 70% או גדול יותר מתאים, עקבי עם המלצות קונצנזוס בינלאומיות.עבור חולים עם cirrhosis ממותג, מטרה נמוכה יותר של 50% עד 70% עשוי להיות בטוח יותר למזער את הסיכון hypoglycemia.

ביקורת עצמית של Blood Glucose: When Simpler Is Needed

עבור חולים שאינם יכולים לגשת CGM בשל עלות, מחסומים ביטוחיים או חוסר סובלנות למכשיר, ניטור אצבע מסורתי נשאר אפשרות מעשית. עם זאת, זה דורש הדבקה דיהילית ותדירות בדיקה מספיקה כדי ללכוד נתונים משמעותיים. in cirrhosis, בדיקות ארבע עד שש פעמים ביום הוא לעתים קרובות הכרחי כדי לזהות היפרגליקמיה פוסט-דמיית ו hypoglycemia nocturnal.

כאשר משתמשים ב- Self-monitoring, יש לשלב עם מדידות של fructosamine או גליקוץ אלבלין לספק ההקשר. A עריכת בדיקות מובנה הכולל צום, preprandial, ושעתיים לאחר קריאה לאחר הניתוח יכול ליצור נתונים ניתנים פעולה עבור התאמות שנותרו טיפול. Clinicians צריך להגדיר מטרות ברורות עבור קריאה אלה, כגון גלוקוז בין 90 ל-140 / L עד שעתיים לאחר מכן, 000 שעות לאחר מכן, 000 / L.

המלצות קליניות מעשיות ליום-יום טיפול

קביעת מטרות Glycemic

מטרות Glycemic בחולים cirrhotic חייב להיות אינדיבידואליזציה על בסיס חומרת המחלה, משך הסוכרת, פרופיל סיבוך, ו Prognosis הכולל. עבור חולים עם cirrhosis פיצוי (Child-Pugh A), שליטה גליקולארית מתונה עם A1c שווה ערך ב 7.0% עד 8.0% הוא סביר, איזון היתרונות של שליטה גליקולארי עם הסיכון של hypoemia עבור חולים hypoglycic.

גישה פרגמטית היא לכוון A1c שווה ערך של 8.0% ל-9.0% באמצעות מדד חלופי, או זמן CGM בטווח של 50% עד 70%, עם זמן מתחת לטווח של 1%. מטרות אלה פחות אגרסיביות מאלה של האוכלוסייה הכללית, אבל לשקף את המציאות כי שליטה קפדנית של cirrhosis לעתים קרובות עושה יותר נזק מאשר טוב.

בחירת והתערבות אלטרנטיבית

כל חולי cirrhotic עם סוכרת או prediabetes צריך לעבור הערכה בסיסית עם מדד חלופי, רצוי CGM אם זמין, או גליקוטין או fructosamine אם CGM אינה אפשרית. A1c לא צריך לשמש כמדד היחיד של שליטה גליקולרית באוכלוסייה זו.אם A1c נמדד, זה צריך להיות לנטרל בזהירות ובאופן אידיאלי בשילוב עם השני לא מושפעת על ידי RBC.

כאשר משתמשים ב- fructosamine או glycated אלבלין, רופאים חייבים ליישר את הציפיות שלהם.ערך פרוקטוסטוסטאמין של 350 מיקרומטרול / L בערך תואמים A1c של 7.5% באדם עם אלבלין רגיל, אבל ב cirrhosis, אותו ערך עשוי לייצג נטל גלוקוז שונה בהתאם לריכוז אלביין.

עבור חולים ב CGM, פרופיל הגלוקוז הנורה צריך להיבדק בכל ביקור, עם תשומת לב לזמן בטווח, זמן מעל טווח, זמן מתחת לטווח, ו glycemic variability metrics כגון coefficient of Vari. a coefficient of Variance מעל 36% מצביע על שליטה לא יציבה גלוקוז וצוי התערבות, ללא קשר לרמת הגלוקוז.

התאמת טיפול מבוסס על מעקב נתונים

כאשר יש צורך בהתאמות טיפול, הבחירה של סוכן אנטי-דיאביטי צריכה לקחת בחשבון עבור חילוף החומרים hepatic ופרופיל בטיחות. Metformin הוא בדרך כלל בטוח על ידי cirrhosis פיצוי אבל צריך להימנע מחלה מ decompensated בשל הסיכון של חומצה טקטיקות lactic. Sulfonylureas לשאת סיכון משמעותי של hypoglycemia והם נמנעים ביותר בחולים עם cirsis מתקדם.

ללא קשר לאסטרטגיה הטיפולית, נתוני ניטור צריכים לנהוג החלטות.מגמה עולה ב fructosamine או ירידה זמן בטווח צריך להאיץ את התגברות של טיפול, בעוד מגמה לעבר hypoglycemia צריך לגרום de-הסלמה. כי היחסים בין מדדים חלופיים ותוצאות קליניות פחות מוגדרים ב cirmentsis מאשר A1c הוא באוכלוסייה הכללית, שיפוט קליני והמשך חיוני הם שני מעקבים מהירים עם טיפול תרופתי יכול לספק טיפול חוזר ללא טיפול חוזר.

הדרך קדימה: שיפור טוב יותר ניטור לתוך Hepatology Care

שכיחות העולה של cirrhosis הקשורה לא אלכוהולית היא יצירת אוכלוסייה הולכת וגדלה של חולים הזקוקים לסוכרת עכשווית וניהול מחלת כבד.עידן של הסתמכות על A1c בחולים אלה חייב להסתיים. מערכות בריאות, משלמים, ומרפאות לכל אחד יש תפקיד לשחק באימוץ ומימון אסטרטגיות ניטור חלופיות שמתאימות לראיות.

האגודה האמריקנית לסוכרת מכירה כעת ב-CGM כשיטת ניטור המועדפת בחולים עם תנאים המשפיעים על מחזור תאי דם אדומים, כולל cirrhosiscioFLT:1 .חברות מקצועיות צריכות לעדכן הנחיות פרקטיות לשילוב המלצות ספציפיות לניקוח גליגלימי במחלת כבד, מעבר לגישה בגודל אחד, אשר שולטת בסוכרת במשך זמן רב מדי.

יש צורך במאמצים חינוכיים להבטיח כי אנדוקרינולוגים, הפטרולוגים, מרפאים ראשוניים, ומחנכים לסוכרת מבינים את החסרונות של A1c ב cirrhosis ואת החלופות הזמינות.מערכת בית החולים ומרפאות המשרתות כמויות גבוהות של חולים cirrhotic צריך לשקול קביעת פרוטוקולים לשימוש שגרתי של CGM או גלקוטן על כניסה או בזמן אבחון סוכרת.

דרושים Key Takeaways for Clinicians

  • (FLT:0) הוא בלתי אמין cirrhosisveFLT:1 בשל קיצור תוחלת החיים של RBC, אנמיה, hemolysis, ⁇ s, carbamylated hemoglobin, ושינה סינתזת חלבון.זה לעתים קרובות מזלזל בנטל גלייקמי אמיתי.
  • (FLT:0) מדדים חיצוניים של A1cigFLT ( 1:1) באוכלוסייה זו. Glycated Albumin ו fructosamine מספקים הערכות קצרות טווח טובות יותר, בעוד CGM מציעה את הנתונים המקיפים ביותר ואינו מושפע מתפקוד hepatic.
  • (FLT:0) מטרות אינדיווידואליות (FLT) 1 (הקדמה) לביטחונות.ב- cirrhosis מתואם, להתמקד בהימנעות מהיפותליקמיה וחוסנות גליקוליקמית במקום להשיג שליטה הדוקה.
  • (FLT:0) Use מדידות סדרתיות FLT:1 כדי לעקוב אחר מגמות במקום להסתמך על ערכים בודדים, במיוחד כאשר משתמשים ב- fructosamine או glycated.
  • (FLT:0) ניטור אינסטיטרי לתוך החלטות טיפול.BuildFLT:1 ; פרופיל CGM או מגמות פרוקטואמין לטווח ארוך צריך להנחות התאמות תרופות, עם מעקב קרוב כדי לאשר כי שינויים להשיג את האפקט הרצוי.
  • (FLT:0) Advocate עבור גישה ל- CGM ו-CGM ו-Gelin נבדק עבור כל החולים ה- cirrhotic עם סוכרת.כלים אלה עדיין אינם מכוסים באופן אוניברסלי, אך הראיות תומךות בערכים הקליניים שלהם.

האתגר של ניהול סוכרת ב cirrhosis אינו הולך משם עם אסטרטגיות ניטור מתחשב ונכונות לנוע מעבר A1c, רופאים יכולים לספק טיפול בטוח יותר ויעיל יותר עבור אוכלוסיית החולה המורכבת והגדלה זו.