מבוא

הגוף האנושי יש גמישות מטבולית יוצאת דופן, המסוגל לעבור בין גלוקוז ושומן כמקור הדלק העיקרי שלו. Ketosis מייצג סוף אחד של ספקטרום זה - מצב טבעי, מבוקר שבו הכבד מייצר גופים קטונים משומן מאוחסן כדי לספק אנרגיה למוח, השרירים, ורקמות אחרות, עם זאת, מונח אחד, ניהול טיפוליות, "קטוזיס", לעתים קרובות גורם בלבול מסוכן כי הוא מתאר את הפחתת חומרים מטבוליים קטנוניים הידועים כ"קוזיס" (Coliciciclecatosis) ו-Dicial), בעוד שגורם לשיטות טיפוליות, בעוד שגורם להפחתה פיזית, אך ורקמותרפיסטומטית, בעוד שגורם להפחתה פיזית, בעוד שגורם לירידה של מחלות כרוניות, עם רמות טיפולית, עם רמות טיפולית, עם רמות טיפולית, עם רמות טיפוליות, עם רמות טיפוליות, באופן כללי, עם טיפוליות, עם רמות טיפוליות, עם רמות טיפוליות, באופן כללי, עם טיפוליות, עם טיפוליות, עם טיפוליות, עם טיפוליות, באופן כללי, עם טיפוליות, עם טיפוליות, עם טיפוליות, עם טיפוליות, לעתים קרובות, עם טיפוליות, לעתים קרובות, עם ירידה פיזית ירידה פיזית, הן, עם ירידה פיזית, עם רמות טיפול

מה זה תזונה?

קטוזיס תזונתי הוא מצב פיזיולוגי מבוקר המושרה על ידי הגבלת פחמימות תזונתיים (בדרך כלל 20-50 גרם ליום) בעוד הגדלת צריכת שומן.שינוי זה מכריח את הגוף כדי לרוקן את עתודות הגליקוגן שלה ולהגדיל את חמצון חומצי שומן.הכבד מסתמך על חומצות שומן לתוך שלושה גופי קטנון עיקריים: acetoacetate, beta-oxybutratey (B), לשרת את הדם כמעט כמו גם את הדם.

כיצד להשיג תזונה Ketosis

כדי להיכנס באופן אמין קטוזיס תזונתי, רוב האנשים צריכים להגביל פחמימות נטו עד 20-50 גרם מדי יום לצרוך חלבון מתון (כ 1.2-1.7 גרם לכל ק"ג משקל גוף) עם שיעור גבוה של קלוריות משומן (70–80% של אנרגיה כוללת) שלב ההסתגלות, הנקרא לעתים קרובות "לנקוט הסתגלות" לוקח בדרך כלל 2–7 ימים, שבמהלכו הגוף משמר מכונות מטבוליות לשומן במהלך תקופה זו, צריך רמות דיאטה נמוכות יותר, כדי עלייה של פחמימות (Colcccccc) באופן הדרגתית (למשל, ירידה) באופן איטי יותר, ירידה של פחותה) עם רמות טיפולית (Collowi) ו- 50 גרם) באופן איטי יותר (צריכת פחמימות (צריכת פחמימות) באופן איטי יותר (צריכת פחמימות) באופן איטי יותר (צריכת פחמימות) עם עלייה של טיפולית) עם עלייה של טיפולית (צריכת פחמימות) באופן איטי יותר (צריכת פחמימות) עם עלייה של טיפולית (צריכת פחמימות) באופן איטי יותר (צריכת פחמימות) עם עלייה של טיפולית) עם עלייה של טיפולית (ירידה של טיפולית של טיפולית של טיפולית) באופן איטי יותר (צריכת פחמימות) עם עלייה של טיפולית (צריכת פחמימות) באופן קבוע יותר של טיפולית (ירידה של טיפולית (ירידה של טיפולית

טווח דם בטוח

בקטוזיס תזונתי, רמות BHB בדם בדרך כלל נופלות בין 0.5 ל-1.5 mmol / LentiFLT 1 ו- LentiFLT:2 (LearFLT 3 רמות בין 0.5 ל-1.5 mmol / L נחשבים לעתים קרובות קטוזיס תזונתי קל, בעוד 1.5-3.0 mmol / L מייצג קטוזיס עמוק יותר שעשוי למקסם כמה יתרונות.

יתרונות פוטנציאליים

  • (FLT:0) Appetite דיכוי וירידה במשקל: FIRLT:1 ; במיוחד BHB, להפחית אותות רעב, בעוד שומן תזונתי גבוה מקדם סאטיה.מספר מחקרים מראים ירידה במשקל קצר טווח עם דיאטות קטוגניות בהשוואה דיאטות דלות שומן.
  • (FLT:0) שיפור השליטה גליקוליקמית: גרף 1) על ידי צמצום צריכת פחמימות, רמות גלוקוז ואינסולין לרדת, שיפור הרגישות אינסולין.זה יכול להיות מועיל במיוחד עבור אנשים עם סוכרת מסוג 2 או טרום סוכרת.
  • (FLT:0) הפונקציה הקוגניטיבית של הנתב: FLT:1 אנשים רבים מדווחים על בהירות נפשית ואנרגיה מתמשכת ללא "ערפל המוח" הקשור לתנודות גלוקוז.
  • (FLT:0) היישומים האופטיים: FLT:1, הדיאטה הקטוגנית היא טיפול מבוסס היטב עבור אפילפסיה עמידת תרופות אצל ילדים.מחקר מתפתח מציע יתרונות פוטנציאליים במחלת אלצהיימר, מחלת פרקינסון, מיגרנות, סרטן מסוים, אם כי יש צורך בראיות נוספות.

תופעות לוואי וכיצד לנהל את

במהלך שלב ההסתגלות הראשוני, כמה אנשים חווים "שפעת קטטו", אוסף של סימפטומים טרנסיים הכוללים עייפות, כאב ראש, סחרחורת, בחילה, עצבנות, התכווצויות שרירים.תסמינים אלה נובעים בעיקר משינויים אלקטרוליטיים (במיוחד נתרן, אשלגן, ומגנזיום) ואת ההתאמה של הגוף לרמות אינסולין נמוכות יותר.

מי צריך להימנע או להשתמש בזיקפה

בעוד קטוזיס תזונתי בטוח עבור מבוגרים בריאים ביותר, אוכלוסיות מסוימות צריכות לגשת אליו עם פיקוח רפואי. בהריון ונשים ההנקה זקוקות פחמימות מספיקות לפיתוח העוברי וייצור חלב.פרטים עם הפרעות אכילה, היסטוריה של ניתוח בריאטרי, או מצבים מטבוליים נדירים (למשל, מחסור בקטני, porphyria) צריכים להתייעץ עם רופא עם סוכרת מסוג 2, אשר נמצאים על אינסולין או משככי כאבים עשויים למנוע טיפול דרסטי כמו דיאטות סוכריות.

מה זה Diabetic Ketoacidosis?

קטואידוזיס סוכרת חריפה, חריפה מטבולית מאופיינת על ידי היפרגליקמיה, היפרקטוניקה, וחומצה מטבולית.זה מתרחשת בדרך כלל סוכרת מסוג 1, אבל יכול גם להשפיע על אנשים עם סוכרת מסוג 2 תחת לחץ קיצוני או כאשר סודיות אינסולין היא פגיעה חמורה.העגם הבסיסית היא מחסור מוחלט או יחסי של אינסולין מלווה הורמונים נגד רגולציה מוגברת (למשל, סרטן קיבה, לא יכול להגיב מספיק, 000 חומצי דם).

פתולוגיה בפירוט

ב DKA, חוסר איזון הורמונלי מניע שני תהליכים מקבילים. ראשית, היפרגגונומיה מפעילה קטוגנזיה hepatic, מייצרת acetoacetate ו BHB בשיעורים העולה על היכולת של הגוף להשתמש או להרגש אותם.2, היפרגליקמיה (דם בדרך כלל > 250 מ"ג / Lhydr, לעתים קרובות & gt; מ"ג / L) גורם hypoosicicic vulic לשפוך לתוך hypotraicic.

טריגר וגורמים מועדפים

גורמים נפוצים ל-DKA כוללים:

  • (ב) ,0) מינונים אינסולין ממאכלים 1 (במיוחד אינסולין בישבן) או אינסולין דליפת אינסולין
  • (FLT:0) מחלות מושכות 1:1 כגון דלקת ריאות, זיהומים בדרכי השתן, COVID-19 או גסטרונטריטיס, אשר מגבירים את רמות הורמון הלחץ
  • (FLT:0) סוג חדש של סוכרת 1FLT:1 (לעתים קרובות המצגת הראשונה)
  • (ב) ניתוח:0 (התרגילים) או טראומה (Myocardial InfarctionFLT:1
  • (FLT:0) תרופות מרשם 1 (כמו קורטיקוסטרואידים, מעכבי SGLT2 (במקרים נדירים גורמים ל-euglycemic DKA), או אנטי-פסיכוטיים
  • צריכת אלכוהול מופרזת או שימוש בסמים

זיהוי וטיפול בגורמים אלה הוא קריטי למניעת.

קריטריה אבחון

האבחנה של DKA מבוססת בדרך כלל על שלושה ממצאים קרדינליים:

  1. (FLT:0)Hyperglycemia:FLT:1ir גלוקוז > 250 מ"ג / dL (למרות euglycemic DKA עם גלוקוז < 200 מ"ג / dL יכול להתרחש עם מעכבי SGLT2).
  2. (FLT:0) Metabolic acidosis:FLT:1 , pH Arterial pH <7.3, סרום דוקרבונט וlt; 15 מ"מol / L, ו פער יון גבוה ( >10-12 mEq/L).
  3. (ב) ⁇ :0) ⁇ :0 (ב) ,(ה) ,(ה) , ⁇ דם (ברוב >10 mmol/L), יחד עם שתן חיובי או קטונים סרום.

מספריות מדורגות על ידי pH, רמת דוקרבונט, ונוכחות של מצב נפשי משתנה. Mild DKA עשויה לכלול pH 7.25–7.30 ו- bicarbonate 15-18 מ"מol/L; תכונות DKA חמורות pH < 7.0 ו-Bomate < 5 מ"מol / L.

סימפטומים וזיהוי

הסימפטומים של DKA בדרך כלל מתפתחים במהירות של יותר מ -24 שעות וכוללים:

  • נאוזה, הקאה וכאב הבטן (לעתים קרובות טועים בגסטרונטריטיס)
  • צמא מופרז (polydipsia) ו-urination תכופים (polyuria)
  • נשימת קוסול (נשמות עמוקות, מעובדות שעשויות להישמע כמו נאנחה)
  • ריח של אגדות
  • עייפות, בלבול, ריקנות או חוסר הכרה
  • יבש, עור מעוות ועיניים כיפוף עקב התייבשות

אם כל אחד מהתסמינים האלה מופיעים באדם עם סוכרת, טיפול חירום מיידי נדרש. בבית, בדיקת גלוקוז בדם וקטונים בדם יכולים לאשר את החשד, אך הטיפול לא צריך להיות מתעכב בעת ההמתנה לאישור מעבדה.

טיפול והערכה

ניהול DKA דורש אשפוז, בדרך כלל יחידת טיפול אינטנסיבית או יחידת ירידה במשקל.

  • (ב) ⁇ :0) , 000: ⁇ : ⁇ 1 רגיל משמש כדי לתקן את הייבוש ולהחזיר את הרקמות להיתוך.
  • טיפול ב-FLT:0 (Insulin Treatment: 1) אינסולין קבוע רציף intravenous הוא מנוהל כדי להוריד את הגלוקוז ולהדחיק קטנגנזה.
  • (ב) החלפה:0) החלפת חשמלוליטים: FLT:1 Potassium, פוספט ומגנזיום מוחלפים בקפידה על ידי מדידות מעבדה סדרתיות.
  • (ב) (ב) ⁇ :0) טיפול וטיפול ב-Rateph הבסיסית (למשל, אנטיביוטיקה לזיהום, התאמה של משטר אינסולין).

עם טיפול מהיר, מתאים, שיעור התמותה מ DKA נמוך (כ 1–2% במרכזים מנוסים) עם זאת, עיכובים בטיפול או בתחלואה הבסיסית (למשל, כשל חוזר, epsis) באופן משמעותי להחמיר את התוצאות. ניצולים צריכים מעקב זהיר כדי למנוע הישנות, כולל חינוך סוכרת, תוכניות ניהול חולות, תמיכה פסיכו-חברתית.

הבדלים מרכזיים בין Ketoacidosis ותזונה Ketosis

למרות ששתי המדינות כרוכות בקטונים גבוהים, כמה הבדלים יסודיים מפרידים ביניהן.הנקודות הבאות חיוניות לחולים, למרפאות ולכל מי שמשתמש בתזונה קטוגנית.

Insulin Status and Ketone Production

  • (FLT:0) קטוזיס אופציונלי:FLT:1 רמות האינסולין הם מספיקים (למרות נמוך במונחים מוחלטים עקב הגבלת פחמימות) ייצור הקטונה של הכבד מוסדר על ידי לולאה משוב שלילי - קריונים מעוררים שחרור אינסולין אנדוגניים, אשר מגבילה התמוטטות שומן נוספת.זה שומר על רמות קטונים בטווח בטוח, פיזיולוגי.
  • (FLT:0)DKA:BuildFLT:1) רמות האינסולין חסרות קשות (חוסר מוחלט בסוכרת מסוג 1 או מחסור יחסי עם התנגדות עמוקה ועודף glucagon).

רמות דם

  • (FLT:0) קטוזיס אופציונלי: FLT:1 רמות BHB בדרך כלל להישאר בין 0.5 ל 3.0 מ"מol / L. ערכים מעל 3.0 מ"מol / L הם ללא הפרעה וחקירה צויעה.
  • (FLT:0)DKA:EveFLT:1 , BHB בדרך כלל עולה 10 מ"מol / L ולעתים קרובות להגיע 15-25 mmol / L. Acetoacetate בשתן או סרום הוא חיובי מאוד.

דם Glucose

  • (FLT:0) קטוזיס תזונתי: FLT:1 גלוקוז בדם נשאר בטווח הרגיל כדי להעלות את טווח נמוך: 70-110 מ"ג / dL ב אנשים שאינם סוכרת; 70-140 מ"ג / dL בחולי סוכרת מבוקרים היטב עם התאמות תרופות.
  • (FLT:0)DKA:EveFLT:1 ; פרופ'נדה היפרגליקמיה (לעתים קרובות > 250 מ"ג / DL; לעתים קרובות >500 מ"ג / dL).

המונחים: base

  • (FLT:0) קטוזיס ניטארי: FLT:1 PH דם הוא נורמלי (7.35-7.45). פלאסמה דוקרבונט הוא נורמלי.אין פער חדון משמעותי.הגוף מפצה בקלות על העומס הקטן של חומצה.
  • (FLT:0)DKA:IRFLT:1 , pH דם נמוך ( <7.3) ביקרבונט נמוך ( <15 מ"מol / L) יש פער מטבולי גבוה בשל הצטברות קטואיד.

מצגת קלינית

  • (FLT:0) קטוזיס ניטארי: 10) 1 , סימפטומים טרנסיים במהלך הסתגלות (עייפות, כאב ראש, תשוקות) לא סכנה חריפה.
  • (FLT:0)DKA:EveFLT:1 ⁇ , תסמינים חמורים (הדגשה, כאב בטן, נשימת קוסמומול, שינוי מצב נפשי) דורש תשומת לב רפואית מיידית.

אוכלוסיית סיכונים

  • (FLT:0) קטוזיס תזונתי: אנשים בריאים (FLT:1), אנשים עם סוכרת מסוג 2 (עם פיקוח רפואי), אלה עם אפילפסיה או תנאים מטבוליים תחת טיפול.
  • (FLT:0)DKA:EveFLT:1; בעיקר אנשים עם סוכרת מסוג 1; גם אנשים עם סוכרת מסוג 2 תחת לחץ חמור או עם סודיות אינסולין לקויה חמורה (כולל אלה על מעכבי SGLT2).

גורמי סיכון ומניעת DKA

מניעת DKA דורשת גישה יזומה, משכילה, במיוחד עבור אנשים עם סוכרת מסוג 1 להבין את גורמי הסיכון הספציפיים וליישם אסטרטגיות מונעת יכול להפחית באופן דרמטי את שכיחות הסיבוכים.

המונחים:

  • (FLT:0) מנות אינסולין ממשימה: 1FLT (DKA) אפילו מנה אחת אינסולין בלסאל יכול להקדים את DKA בתוך שעות. חולים על משאבות אינסולין נמצאים בסיכון אם מערכת ההיתוך הופכת לחסר או מנותקת.
  • (FLT:0) זיהומים: FLT:1 מחלה מעלה הורמונים מתח, הגדלת עמידות אינסולין וקטנגנזה. גורמים נפוצים כוללים זיהומים נשימה, זיהומים בדרכי השתן, זיהומים במערכת העיכול.
  • (FLT:0) סוג חדש של סוכרת:FreaLT:1; אנשים רבים מאובחנים לראשונה במהלך פרק של DKA, מדגיש את הצורך במודעות של סימפטומים כגון פוליאוריה, פולידוקסיה, וירידה במשקל.
  • (FLT:0) שימוש בתרופות מסוימות:FLT:1 Corticosteroids, מעכבי SGLT2 (במיוחד בסוג 1 סוכרת מחוץ לבל), וכמה אנטי-פסיכוטיים יכולים להגדיל את הסיכון.
  • שימוש באלכוהול וקוקאין יכול לתרום ללחץ מטבולי ולדהיד.

מדדים מונעים

עבור אנשים עם סוכרת, במיוחד סוג 1, השלבים הבאים יכולים לעזור למנוע DKA:

  • (FLT:0) לעולם אל תדפק על אינסולין בלסאל: FLT:1 אינסולין ארוך-טווח מספק רמה קבועה של רקע המדכאת קטנגנזיס.תמיד לקחת אותו כמפורט, גם אם לא לאכול.
  • (FLT:0) ממורמרים גלוקוז בדם באופן קבוע: FLT:1 שימוש בצגים גלוקוז רציף (CGM) או בדיקות אצבע לפחות 3-4 פעמים ביום מאפשר זיהוי מוקדם של מגמות היפרגליקמיה.
  • (FLT:0)Check ketones במהלך מחלה או היפרגלימיה:REFLT ( 1:1 טיפות דם קטונים מומלץ. A רמה > 1.5 מ"מol / L מתחייב זהירות; >3.0 mmol / L דורש מגע רפואי דחוף.
  • (FLT:0) לאחר פרוטוקול יום מחלה: FLT:1 זה כולל הגדלת מינון אינסולין (לעתים קרובות כל 2-4 שעות), שתיית נוזלים ללא סוכר, וחיפוש אחר עזרה רפואית אם הקאה מונעת צריכת נוזלים או אם קטונים עולים למרות אינסולין.
  • (FLT:0) חינוך המשפחה והמטפלים: ההרחבה 1 (ההכרה בתסמינים המוקדמים (nausea, צמא, עייפות) עלולה להוביל להתערבות קודמת.

אנשים עם סוכרת מסוג 2, במיוחד אלה על אינסולין או עם חוסר יעילות הלבלב, צריכים גם להיות מודעים סימנים DKA ו לפקח באופן יזום במהלך מחלה.

כיצד לעקוב אחר קטונים בבטחה

עבור אנשים לתרגל קטוזיס תזונתי או ניהול סוכרת, ניטור קטונים אמין חיוני כדי להבחין בין רמות טיפוליות ומסוכנת.

Blood Ketone Meters (Gold Standard)

צגים דם מודדים BHB בדם capillary, מתן המדידה המדויקת והספיגה ביותר.הם בעלי ערך מיוחד עבור אנשים עם סוכרת כי הם מזהים את אותו גוף קטונה המצטבר ב DKA. מותגים מומלץ כוללים Precision Xtra, Keto-Mojo, ו- נובה מקס. רצועות הבדיקה יקרות יותר מאשר דימות שתן, אבל הדיוק אם העלות כאשר הוא עניין של משתמשים, יש לבצע בזהירות, יש לבצע הוראות טיפול.

המונחים: Urine Test Strips

רצועות שתן למדוד acetoacetate, גוף קטונה פחות יציב.הם זולים וקלים לשימוש, אבל יש מגבלות משמעותיות.לאחר כמה שבועות של קטוזיס תזונתי, הגוף הופך יעיל יותר בשימוש acetoacetate, כך רמות שתן עלולות ליפול אפילו אם דם BHB נשאר גבוה.verse, dehydration או urinaryities אי סדירות יכול לייצר חומרת שווא כי הם לא יכולים להפחית אבחון כוזב של דלקת מפרקים לא מומלץ.

תגית: Acetone Analyzers

מנתחי נשימה מזהים אצטון, קטונה תנודתית שגורם ריח נשי פרי.המכשירים האלה אינם פולשניים וניתן לחזרה, אך הדיוק שלהם משתנה באופן נרחב, והם אינם מודדים את הגופים הקטונים העיקריים (BHB, acetoacetate) hydrtion, קצב נשימה, וגורמים סביבתיים יכולים להשפיע על קריאה.

קריאה של קטון בקונטקסט

קריאה קטונית אחת גבוהה לא מאשרת DKA; יש לפרש אותה לצד רמות גלוקוז ותסמינים.

  • קטונים בדם 2.5 מ"מol / L עם גלוקוז בדם 90 מ"ג / dL באדם שאינו סוכרת לאחר 24 שעות מהיר - סביר להניח קטוזיס בטוח.
  • קטונים בדם 6.0 מ"מol / L עם גלוקוז 450 מ"ג / dL בסוג 1 סוכרת עם בחילה סביר DKA, לחפש טיפול חירום.

כל מי עם סוכרת צריך סף ברור לפעולה.אגודת הסוכרת האמריקאית מייעצים לבקש עזרה רפואית מיידית אם קטונים בדם עולים על 3.0 מ"מol/L, במיוחד אם מלווה היפרגליקמיה או סימפטומים.

תפיסות שגויות נפוצות

תפיסות על קטוזיס וקטפידוזיס ממשיכות, אפילו בקרב אנשי מקצוע בתחום הבריאות.

  • (FLT:0) "קטוזיס ימי יכול לאט להפוך קטואידוזיס" (FreaLT:1 ; ⁇ ) שקר.זה מאוד לא סביר אצל אנשים עם pancreas מתפקדת.תגובת האינסולין הפנימית של הגוף פועלת כמו שסתום בטיחות.רק מחסור חמור אינסולין גורם DKA.אפילו צום ממושך או הגבלה קיצונית של פחמימות אצל אנשים בריאים לא מוביל חומצה.
  • "Ketoacidosis הוא רק צורה חמורה של קטוזיס." [FreaLT: 1] לא.שתי התנאים כרוכים מנגנונים שונים. DKA כולל היפרגלימיה עמוקה, חומציות והפרעות אלקטרוליטיות - אשר מתרחשים בקטוזיס תזונתי.
  • (FLT:0) אנשים עם סוכרת מסוג 2 אינם יכולים לפתח DKAIRECT 1 בעוד פחות נפוץ, DKA יכול להתרחש סוכרת מסוג 2 בתנאים של לחץ חמור (זיהום, ניתוח, דלקת, דלקת myocardial infarction) או כאשר הפונקציה בטא-תאים נפגעת קשות.
  • (FLT:0) מעכבי SGLT2 גורמים ל- DKA רק בסוכרת מסוג 1."FreaLT:1 למרות נדיר, euglycemic DKA דווח בסוג 2 חולים ב מעכבי SGLT2, במיוחד במהלך מחלה או צום חולים צריכים להיות משכילים לעצור את התרופה במהלך פרקים כאלה.

מסקנה

קטוזיס תזונתי וקטביוזה סוכרתית חולקים מסלול ביוכימי משותף - ייצור של גופים קטונים - אבל הם תופסים מול קיצוניות של בריאות מטבולית.תזונה קטוזיס היא מצב התנדבותי, משוחרר היטב המציע יתרונות לניהול משקל, בקרה גליקולארית, ותפקוד נוירולוגי, בתנאי שהוא ייושם עם הדרכה תזונתית מתאימה.

(ב) ◄ .

  • (ב) ⁇ (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (ב) קליבלנד (ב"ג) קליבלנד קליבלנד (קליבלנד קליבלנד קלאבלו) 1
  • (ב) 0 (בלטינית:0) ,0) , לעומת סוכרת (אנ')
  • (ב) ניהול דיבולטי קטולוזיס (Prime) - פומרומבייט 1
  • דיאטת טטוגנית: מה שאתה צריך לדעת - הרווארד בריאותי כפל 1