מבוא

תרופות סוכרת הפכו את ניהול סוכרת מסוג 2, המאפשר מיליוני חולים להשיג שליטה גלייקמית ולהפחית סיבוכים מיקרו-וסקולריים ומאקרו-וסקולריים.עם זאת, גוף גדל של ראיות מצביע על כך ששיעורים מסוימים של תרופות אלה מפעילים השפעות ארוכות טווח על בריאות העצם, כולל ירידה במינרל העצם וסיכון מוגבר של שברים.

מאמר זה מספק בדיקה מקיפה של היחסים בין תרופות סוכרת לבריאות העצם, עם להתמקד סוכנים המלומדים ביותר: thiazolidinediones, sodium-glucose cotransporter 2 מעכבים, ו glucagon דמוי peptide 1 agonists.זה גם סוקר אסטרטגיות ניטור בריאות העצם בחולים עם סוכרת ודנים גישות טיפול אלטרנטיבי כי לשמור על שליטה גליקולרית ועצמות עצם.

סוכרת היא גורם סיכון עצמאי למחלת העצם

לפני בדיקת השפעות התרופות, חשוב להכיר בכך שסוכרת מסוג 2 עצמה קשורה בסיכון מוגבר לשבר, גם לאחר התאמה לדחיסות מינרלים העצם.מטופלים עם סוכרת נוטים להיות צפיפות מינרלים גבוהה יותר מהאוכלוסיה הכללית, אך באופן פרדוקסלי הם חווים יותר שברים.זה נובע בחלקו מאיכות העצם מפני הצטברות של תוצרי קצה גליקו מתקדמים בהתנגשות, מופחתת מחזור העצם, ואפקטים קוגניטיביים, גם כן, בין תופעות לוואי מורכבות, לבין סרטן המוח, כאשר הסיכון, עלולים, בין תופעות לוואי, לבין תופעות לוואי, לבין תופעות לוואי.

הספקטרום של תרופות לסוכרת והאפקטים הסקיליים שלהם

שיעורי סמים מרובים זמינים לניהול סוכרת מסוג 2, כל אחד עם מנגנונים נפרדים של פעולה פרופילים תופעות לוואי. בעוד שרוב סוכני hypoglycemic אוראלי נחשבים בטוח עבור העצם, כמה מהם היו קשורים לתוצאות השלד שלילי במחקרים תצפיתיים וניסויים קליניים.

Metformin

Metformin נשאר הטיפול הראשון מסוגו סוכרת סוג 2 בשל יעילותו, עלות נמוכה פרופיל בטיחות נוח.ראיות ממחקרים גדולים של קבוצות מצביעות כי metformin יש השפעה נייטרלית או פוטנציאלית מועילה על בריאות העצם. Mechanistally, metformin מפעיל AMP-actinated חלבון kinase, אשר עשוי לקדם את פעילות osteoblastusblastication ו מעכב פעילות osteoclast. A-אנליזה של סיכון מבוקרת לא ידוע של משתמשים בסיכון גבוה באופן כללי.

Sulfonylureas ו Meglitinides

סודיות אינסולין אלה מעוררות שחרור אינסולין אנדוגניים ונמצאים בשימוש במשך עשרות שנים. מחקרים המבוססים על אוכלוסייה דיווחו על תוצאות מעורבות בנוגע לסיכון שבר.חלק מהניתוחים מראים עלייה צנועה בשכיחות שבר, אולי בשל ההיפגלימיה ונופלים ולא אפקטים ישירים של עצם כיום, הראיות אינן מקשרות קשר הדוק sulfonylureas או meglitinides לאובדן העצם, אבל זהירות היא מוצדקת בקרב מבוגרים יותר שנפלואים.

Thiazolidinediones

Thiazolidinediones, כולל pioglitazone ו rosiglitazone, הם peroxisome proliferator-activated קולטן gamma (PPAR- ⁇ ) agonists. הם משפרים את הרגישות אינסולין על ידי שיפור רמות גלוקוז ירידה ברקמות, שריר, כבד, עם זאת, הפעלה של pAR- ⁇ בשרירים בדרך כלל במתחמי גזעים שונים מדלקת מפרקים, במיוחד נשים לשעבר, כמו דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקת מפרקים, ולהגדיל את הסיכון של דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקת מפרקים קיצונית.

DPP-4 Inhibitors

Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) מעכבים, כגון sitagliptin ו saxagliptin, נחשבים בדרך כלל נייטרליים לגבי בריאות העצם.הם להעלות רמות GLP-1, אשר עשויים להיות בעלי השפעות חיוביות על חילוף החומרים העצם. גדול תוצאות לב וכלי דם ומחקרים תצפיתיים לא הראו סיכון מוגבר עם מעכבי DPP-4.

GLP-1 מקבל את ה-Agonists

אגוניסטים קולטנים GLP-1 (למשל, liraglutide, Smaglutide, exenatide) צברו פופולריות בשל יעילותם בשליטה גליקולית וירידה במשקל. מחקרים קליניים מצביעים על כך שקולטנים GLP-1 באים לידי ביטוי על osteoblasts ו-Ostamclasts, והפעלה עשויה לקדם היווצרות העצם הכוללת תוך שמירה על נתונים קליניים פחות עקביים: כמה מחקרים בסיכון נמוך יותר עם דלקת מפרקים מזיקה של סרטן, לעומת זאת, לעומת זאת, עם דלקת ריאות עלולה להפחית את הסיכון האפשרי.

SGLT2 Inhibitors

מעכבי SGLT2 (למשל, canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin) הם מחלקה חדשה יותר אשר מפחיתה גלוקוז בדם על ידי קידום גילוח גלוקוז זרמי. חששות ראשוניים על בטיחות העצם עולה מן המשפט CANVAS, אשר דיווחו על שיעור גבוה יותר של שברים עם canagliflozin, במיוחד בחולים עם מחלה קודמת או לב וכלי דם.

אינסולין

טיפול אינסולין נדרש לעתים קרובות סוכרת מתקדמת. Hyperinsulinemia יכול לעורר היווצרות העצם באמצעות קולטנים דמוי אינסולין דמוי אינסולין-1, אבל הסיכון של hypoglycemia ומפל מאוזנים כל תועלת פוטנציאלית.מחקרים תצפית גדול מראים לא אגודה או עלייה קלה בסיכון שבר בקרב משתמשי אינסולין, סביר להניח כי יש צורך בחיסון בסיסי המחלה ושבריריות במקום אפקט ישיר של אינסולין.

מכניזם של אובדן עצמות שנחנך על ידי תרופות סוכרת

ההשפעות של תרופות סוכרת מתעוררות באמצעות מסלולים מקושרים מרובים המפרידים את האיזון העדין בין השתקפות העצם לבין היווצרות.

PPAR- ⁇ Activation ו-Marrow Adiposity

המנגנון המפורסם ביותר הוא הפעלה PPAR- ⁇ על ידי thiazolidinediones. PPAR- ⁇ הוא הרגולטור מפתח של adipogenesis. in the העצם marrow microenvironment, PPAR- ⁇ מפעילה אתרי גזע mesenchymal מן הווסטאובסטאז 'Klastage לעבר תאים.

אוסטאובסט ו-Ostoclast Imמאזן

מספר תרופות סוכרת משנה את הביטוי או הפעילות של אוסטאובסטאוקליסטים ו-Oraclelasts.עבור מעכבי SGLT2, העלייה ב-Srum pus מהפחתה של חומר גדילה פירסט 23 (FGF23) ו- PTH מניעים את אוסטאוסטאוסטאוסטאוסטאוסטאוסטיאונדקטנטציה, מה שמוביל לנפיחות דקה ולהגדיל את הנקולריות.

שינויים הורמונליים וקלציום הוסטה

סוכרת עצמה קשורה עם רמות IGF-1 מופחתת ומטבוליזם סטרואידים מין שינוי, אשר יכול לפגוע בבריאות העצם. חלק תרופות לשנות עוד יותר את ההורמונים האלה. Thiazolidinediones נמוך יותר להפיץ אסטרוגן על ידי מעכב פעילות ארומטיאז, אשר עשוי להחמיר אובדן העצם ברמות שלאחר גיל המעבר של טיפול דלקת העצם הוא גם מעכבת את IGF-1, אשר תומך תיאורטית היווצרות העצם, אבל ההשפעה המגנה עלולה להיות מזרז על ידי רמות נוגדות דלקת העצם של דלקת העצם של דלקת מפרקים לחץ דם נמוך יותר של תרופות נוגדת העצם של דלקת מפרקים סטרואידוזיס יחיד.

בדיקות קליניות והערכה של סיכונים

בהתחשב פוטנציאל לאובדן העצם, ספקי הבריאות חייבים להעריך סיכון שבר בעת בידוד או המשך תרופות סוכרת מסוימות, במיוחד באוכלוסיות בסיכון גבוה.

אוכלוסיית המטופלים בסיכון גבוה יותר

  • (FLT:0) נשים שלאחר גיל המעבר: כבר בסיכון גבוה לאוסטאופורוזיס בשל מחסור באסטרוגן, נשים אלה רגישים יותר לאובדן העצם המושרה על ידי thiazolidinedione.שילוב של הפעלה PPAR- ⁇ ואסטרוגן מופחת יוצר אפקט שלילי סינרגי על צפיפות העצם.
  • (FLT:0) מבוגרים ( ⁇ 65 שנים): ירידה הקשורה לגיל 1 בדחיסות מינרלים העצם, sarcopenia, וסיכון גבוה יותר להפחתה של תרופות שמגבילות את כוח העצם.
  • (FLT:0) מטופלים עם שבר קודם או צפיפות מינרלים העצם הנמוכה:FLT 1 A היסטוריה של שבר שברירי או T-score להלן -2.5 צריכים להוביל בחירה קפדנית של סמים ואולי הימנעות של thiazolidinenes או canagliflozin.
  • <חזק>מחלת כליות צ'רוניקה: ליקוי רנאל משנה את חילוף החומרים של סידן ופוספט, ו מעכבי SGLT2 הם התווית ב CKD מתקדם (eGFR <30 mL /min) עם זאת, thiazolidinediones עלולים לצבור להחמיר את שימור הנוזל, אשר יכול להשפיע לרעה על העצם באמצעות ניידות מופחתת.
  • (FLT:0)אינדיוידואלים על glucocorticoids או סוכנים אחרים של עצם: FLT:1 אינטראקציות סמים עלולים לגרום נזק השלד.לדוגמה, glucocorticoids להפחית היווצרות העצם ולהגדיל את הreative, הוספת ההשפעות של thiazolidinediones.

עקבו אחרי Bone Health

בסיס כפול אנרגיה X-ray Absorptiometry מומלץ לחולים תוך מתן שתן של thiazolidinediones או canagliflozin, במיוחד אם יש להם גורמי סיכון נוספים. חזור DXA כל 1-2 שנים יכול לעקוב אחר שינויים צפיפות העצם מינרלים העצם ספקי בריאות צריך גם להעריך תפקוד כלי הדם, סידן, פוספט, ורמות ויטמין D.

סוכרת תוך הגנה על עצמות

אופטימיזציה של טיפול בסוכרת אינה דורשת להקריב בריאות השלד. גישה רב-תכליתית המשלבת את אמצעי אורח החיים ואת תרופות רוקוקותרפיה מתחשבת יכולה להשיג את שני המטרות.

סגנון חיים

תרגיל הרמת משקל (למשל, הליכה, ריצה, ריצה, מדרגה) משפר את צפיפות העצם ומפחית את הסיכון לסיכון לנפילה.אימוני התנגדות פעמיים עד שלוש פעמים בשבוע מחזקים את השרירים ותומכת בתצורת העצם. צריכת סידן Adequate (1000-1200 מ"ג / יום מתזונה ותוספי מזון) ווויטמין D (800 IU/Day) הם חיוניים, במיוחד עבור חולים על גבי משככי כאבים או טיפול תרופתי לעתים קרובות יכול לעזור לצריכת אלכוהול.

חלופות pharmacological Alternatives

כאשר טיפול thiazolidinedione אינו מתאים או אובדן העצם מזוהה, קיימות מספר חלופות:

  • (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (FLT:0)GLP-1 אגוניסטים קולטנים (FLT:1) מציעים הטבות לב וכלי דם ומשקל עם הגנה על העצם אפשרית. Liraglutide ו-Smaglutide מועדפים בחולים עם אוסטאוסטיה.
  • (ב) ,0)DPP-4 מעכבים (FLT) הם נייטרליים, וניתן להשתמש בהם בשילוב עם metformin.
  • (FLT:0) עכבי GLT2 (מלבד canagliflozin) הם בדרך כלל בטוחים. Empagliflozin או dapagliflozin עשויים להיבחר לחולים עם כשל לב או מחלת כליות כרונית.
  • (ב) ניתן יהיה לקבוע את ה- 0 (בהמשך) אך יש לקבוע את תוכניות למניעת נפילה.
  • עבור חולים הדורשים thiazolidinediones (למשל, התנגדות אינסולין חמורה), לשקול הוספת bisphosphonate או denosumab כדי למנוע אובדן העצם, לאחר ייעוץ מומחה העצם. A ויטמין D ו- סידן תוספת יש לרשום בו זמנית אם באמצעות bisphosphonatesphonate.

קבלת החלטות משותפת היא חיונית: רופאים צריכים לדון על האיזון בין הטבות גלייקמיות לבין סיכונים העצם, שילוב העדפות המטופל ותחלואה. עבור מבוגרים בסיכון גבוה של שבר, הימנעות מ- thiazolidinediones ו- Canagliflozin עשוי להיות צעד ראשון.

אסטרטגיות למניעת הריון

בהתחשב בכך שברים הקשורים לסוכרת נובעים מפלה, מניעת נפילה היא מרכיב מרכזי של ניהול בריאות העצם.זה כולל בדיקת תרופות הגורם hypotension אוthostatic או hypoglycemia, קידוד ראייה וטיפול ברגל, הערכת בטיחות ביתית (למשל, הסרת סיכונים נסיעה, שיפור תאורה), ועידוד תרגילים איזון כגון טאי צ'י או יוגה. עבור חולים על אינסולין או sulfonyreareas, להפחית את הסיכון של גלוקוז מתמשך.

כיוונים עתידיים במחקר

מחקרים מתקדמים נועדו להבהיר את הבטיחות של גורמי סוכרת חדשים יותר לזהות ביומרקרים כי לחזות אובדן העצם. High-resolution peripheral quaputal quaputed tomography משמש כדי להעריך שינויים מיקרו-ארכיטקטורה העצם מעבר לדחיסות מינרלים העצם, מתן תמונה מקיפה יותר של השפעות עצביות על איכות העצם.

מסקנה

תרופות מסוימות לסוכרת, במיוחד thiazolidinediones ואולי canagliflozin, להוות סיכונים ארוכי טווח לבריאות העצם כי מתן תשומת לב.המנגנונים כרוכים הפעלה PPAR- ⁇ , שינוי סידן יוסטזה, ואת השינויים הורמונליים, המוביל לירידה צפיפות העצם ו שכיחות מוגברת של שברים. בניגוד, metformin, GLP-1 agonists, ורוב DPP-4ors בטוחים עבור תרופות נוגדות עצם, דורשות טיפול תרופתית או טיפול תרופתית, כגון XPTSD-ofic.

(ב) [ה] [ה]] [ה]] [ה]] [ה]] [ה]]] [ה]]]] [ה]]] [ה]]]]][ה]]]] [ה]]], [ה] [ה]ה'[ה']'[ה']']'[ה']'[ה']'[ה'[ה']']']'[ה'[ה']'[ה'[ה']'[ה'[ה'[ה'[ה']'[ה'[ה']']'[ה'[ה'[ה'[ה'[ה']']'[ה']']'[ה'[ה'[ה']']']']']']']'[ה'[ה']']'[ה'[ה']']']']'[ה'[ה']'[ה'[ה'[ה'[ה']'[ה']']']'[ה'[ה']'[ה'[ה