Table of Contents

קטואידוזיס דיבקית (DKA) הוא אחד הסיבוכים המטבוליים החמורים ביותר של סוכרת, במיוחד אצל אנשים עם סוכרת מסוג 1.הפתולוגיה שלה כרוכה משולש של היפרגליקמיה, קטוזיס, וחומצה מטבולית. A קריטית אך לעתים קרובות תחת השפעה על osmolality הדם - מדד של חומרת דם יעילה של חומרת דם, כי הוא הגורם העיקרי של טיפולית הדם הוא קריטי של טיפולית הדם, כלומר, כלומר, כי הוא קריטי, כלומר, כלומר, הוא קריטי, כלומר, כלומר, הוא קריטי, הוא קריטי, בגלל השפעות על בסיס טיפוליות מבוססת על תופעות לוואי של טיפוליות, על תופעות לוואי של טיפוליות, בגלל זה, בגלל זה, על תופעות לוואי טיפוליות יעילה של טיפוליות, על בסיס הדם של טיפוליות, הוא חיוני של טיפוליות, על סימטריות הדם, בגלל זה, בגלל זה, היא קריטית, על תופעות לוואי של טיפוליות, בגלל זה, היא קריטית, כי הוא חיוני של טיפולית, כי הוא חיוני של טיפולית הדם של טיפוליות מבוססת DKA היא קריטית, בגלל זה, בגלל זה, היא קריטית, בגלל זה, בגלל זה, היא קריטית, כי הוא חיוני של טיפולית הדם, כי הוא השפעה על תופעות לוואי של טיפול

Defining Blood Osmolality and its Physiologic Role

אוסוליות הדם מתייחסת לריכוז הכולל של חלקיקים פעילים או רגשניים המתמוססים בפלזמה. חלקיקים אלה כוללים אלקטרוליטים כגון נתרן, כלור, דוקרבונט, כמו גם לא אלקטרוליטוליטים כמו גלוקוז ו- urea. Osmolality הוא בא מוסקנים לקילוגרם של מים (mm/kg).

אוסמוליות היא קביעת מפתח של תנועת מים בין תאיים לבין תאים חוץ סלולריים.כאשר osmolality פלזמה עולה, שינויי מים מן התאים אל החלל הנוסף כדי לשחזר את שיווי המשקל; כאשר היא נופלת, מים זורמים לתוך תאים.עקרון זה הוא יסוד להבנת ההשפעות של DKA על המוח ורקמות אחרות.

הנוסחה הנפוצה ביותר המשמשת לחישוב osmolality פלזמה היא:

(ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

כאשר נתרן הוא mEq / L, גלוקוז ב מ"ג / dL, ו BUN (דימום דם חנקן) ב מ"ג / dL. את osmolality מחושב רגיל מתאים לערך נמדד (מחוש באמצעות דיכאון נקודתי מקפיא). פער בין osmolality נמדד מחושב יכול לסמן את נוכחות של אוסמולממות לא ממושמע כגון קטונים אוט - נקודה מסוימת של רלוונטיות DKA.

פתולוגיה של DKA: קביעת השלב של Hyperosmolality

DKA נובע מחוסר מוחלט או יחסי של אינסולין בשילוב עם עודף של הורמונים נגד רגולציה כגון glucagon, קורטיזול, catecholamines הורמון גדילה.זה חוסר איזון הורמונלי גורם שלושה ניוון מטבולי גדול:

  • (FLT:0)Hyperglycemia:FLT:1 Unresili hepatic gluconeogenesis ו גליקוגניזה, בשילוב עם ניצול גלוקוז היקפי מופחת, לגרום גלוקוז בדם לעלות, לעתים קרובות מעל 250 מ"ג / dL ולפעמים להגיע 800-1000 / מ"ג / dL.
  • <חזק>Ketogenesis: הגדלת שומן חומצי שומן נוזלx לכבד, מונע על ידי lipolysis, מוביל לייצור של אצטיפטטה ו β-hydroxybutyrate, גורם חומצה מטבולית (pH < 7.3, bicarbonate < 15 mEq / L).
  • (FLT:0) Osmotic diuresis:FreaLT:1 רמות גלוקוז גבוהות עולה על יכולת reabsorption של הגרוטיקופיה, ייצור אפקט אוסמוטי של גלוקוז בשתן מושך מים אלקטרוליטים (סויום, אשלגן) מתוך הגוף, וכתוצאה מכך ייבוש עמוק.

⁇ osmotic זה הוא הנהג העיקרי של hyperosmolality ב DKA. כמו מים אבודים דרך הכליות, פלזמה הופכת מרוכזת, ו ריכוזי גלוקוז סרום עולה.בניגוד למצב היפרגליגליקמי היפרמוסמול (HS), שבו אוסמוליזם יכול לעלות על 320 מ"מ / ק"ג ללא קטוזיס משמעותי, DKA מציגה בדרך כלל עם טמפרטורות בינוניות או בינוניות, אבל מ"ג'ק / 0.

כיצד DKA אלמד את אוסמוליות הדם: תהליך רב-תכליתי

היפרגליקמיה כ-The Chief Osmole

גלוקוז בדם מלא תורם ישירות לתנומנווליות.כל 100 מ"ג / dL עלייה בגלוקוז מעלה את האוסוליות על ידי כ 5.6 mOsm / kg. ב DKA, רמות הגלוקוז לעתים קרובות נע בין 350 ל 800 מ"ג / DL, הוספת 20-45 mOsm / ק"ג מעל בסיס. זה תוספת עומס ostic שואב מים מן הטראומטריה בחלל סלולרי, להחמיר את הדה סלולרית.

התייבשות והדבקה באלקטרוליטים

הגוון האוסמוטי המושרה על ידי glucosuria מוביל לאובדן נטו של מים חינם. כמו חוזי נפח intravascular, ריכוז נתרן רום עולה - תופעה שניתן להסוות על ידי אפקט diluting של היפרגליקמיה.נוסמת המתוקנת (Na+מדויק = Na+1.6 × [glucose - 100]/100) משמשת לאפקט זה של נתרן ותרמו לסוליום הסופי.

אלקטרוליטה Shifts ו- Uremia

הפסדים פוטאסום במהלך diuresis אוסמוטית יכול להיות משמעותי (גירעון גוף עוברי לעתים קרובות 3-5 mEq / ק"ג) למרות אשלגן סרום עשוי להופיע נורמלי או אפילו גבוה מוקדם DKA בשל שינוי תאי נוסף מחומצה, הגוף הכולל מתחולל הופך בולט במהלך טיפול אינסולין. BUN עולה כתוצאה של אנזומיה טרום-רידית מנפח, נוסף זניחים עצמם, אך הם β-olacetoltoltoltoltooltoltial (אך) לעומת זאת הם הגוף שלהם.

Acidosis ואפקטים מקיפים שלה

חומצה מטאבולית מעוררת היפרורור של פלסמה (כפיפות כפיסמול), המוביל להפסד מים בר-חושי באמצעות הריאות.זה עוד מרכז פלזמה solutes. יתר על כן, את הנפיחות של חומצות על ידי bicarbonate מייצר פחמן דו-חמצני כי הוא exhaled, אבל אובדן של bicarbonate כמו osle יעיל הוא מוקרן על ידי הדור של קשקשים (ת, cgion).

⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

מצב רוח נוירולוגי וסיכון Cerebral Edema

הסיבוכים המופחדים ביותר של DKA היפרוסוליות הוא דמעה מוחית, במיוחד אצל ילדים ומתבגרים. osmolality smolality גורם לתאי המוח להתכווץ כמו מים זורמים החוצה. המוח לפצות על ידי יצירת אוסמולים idiogenic (למשל, sorbitol, taurine, myo-inosolit) כדי לשמור על תמותה בתוך מים סלולריים.

אצל מבוגרים, היפרוספיריות חמורה ( ⁇ 330 mOsm/kg) קשורה למצב נפשי משתנה, החל מבלבול ל- coma. השינוי האוסמוטי עצמו, בשילוב עם הפרעות חומציות ואלקטרוליט, פוגע בתפקוד הנוירונאלי. מחקרים הראו כי מידת ההיפרסטומליות תואמת ביחס לעומק של קומה וחיזוי תוצאות גרועות בחולי מחלה.

אוסמוטי דיורזה וקרדיווסקולרית Compromise

הגוון האוסמוטי המתמשך מוביל לפענוח נפח שיכול להתקדם לזעזוע היפוגמי. כמו טיפות נפח תוך-רפווסקולרי, לחץ הדם נופל, והמשך נספח chanchcardia. בחולים קשישים עם מילואים לב מוגבל, השילוב של hyperosmolality ו התכווצות נפח יכול לזרז פגיעה חריפה בכליות (AK) או Myocardial הוא אמנותי ולחצים מרכזיים של המטופל חייב להיות במעקב.

Hyperglycemic Hyperosmolar State (HS) לעומת DKA

הבנת החפיפה וההבחנה בין DKA ו-HS חשובה. שני התנאים כוללים היפרגליקמיה ו hyperosmolality, אבל HHS בדרך כלל מציגה עם osmolality גבוה יותר (לעתים קרובות >320 mOsm/kg) ומינימום או לא קטוזיס. ב DKA, נוכחות של קטואידוזיס מוסיפה שכבת הפרעות בסיס חומציות שמסבך את ניהול חלק מהחולים עם "סוכרת" או "תסמונת" חמורה" (DHSol" במיוחד עבור סוכרת חמורה יותר, במיוחד, במיוחד, במיוחד, הן טיפול תרופתי ו-HSol זה הופך להיות טיפול תרופתי, במיוחד, במיוחד, במיוחד, כי הוא גורם קריטי יותר, במיוחד, כי הוא גורם קריטי יותר, במיוחד, עם סוכרת מסוג 2.

אסטרטגיות ניהוליות של Blood Osmolality

ביקורת: The First Priority

ניהול נוזל תוך ורידי הוא אבן הפינה של ניהול DKA.הבחירה של סוג נוזל, קצב ונפח חייב לקחת בחשבון עבור osmolality. ההנחיות הנוכחיות ממליצים להתחיל עם קו סאלין איזוטוני (0.9%) בשיעור של 15-20 mL / ק"ג לשעה במהלך השעה הראשונה, ולאחר מכן להתאים את בסיס נתרן מתוקן ותופעות לוואי.

מדידת אוויר של osmolality הומלצה להנחות את הבחירה הנוזלית.לדוגמה, אם הווסוליות נמדדת היא 340 mOsm/kg, את הosmolality (הסבר עבור urea) עשוי להיות סביב 320 mOsm / ק"ג.שימוש בנוזל עם טוניקות שווה ל 0.45% (appxily 154 mm) יכול ליצור אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט אט

Insulin Therapy ואפקטים של אוסמואר

אינסולין מוריד את הגלוקוז בדם על ידי קידום ספיגה היקפית ודכא ייצור הגלוקוז hepatic.As גלוקוז נופל, התרומה osmolar של גלוקוז מופחת, וסרום osmolality יורד. עם זאת, אינסולין גם מניע בחזרה לתוך תאים, הורדת רמות אשלגן של דלקת הרחם.אם hypokalemia לא מתוקן מראש, אינסולין יכול precipleate ahyththmia, ולכן יש צורך להפחית את רמות דלקת הרחם של אינסולין זה חייב להיות מופחתת באופן זמני.

חידוש אלקטרוליט

החלפת פוטאסום היא בדרך כלל יזמה כאשר סרום K+ נופל מתחת 5.3 mEq / L, עם מינונים החל מ 20-40 mEq לליטר של נוזל IV. Phosphate תחליף נחשב רק אם רמות הן <1.0 מ"ג / dL, כמו hypophoptmia יכול לפגוע בתפקוד תא הדם האדום ואת כוח הנשימה של השריר. Magnesium והפרעות סידן הם פחות נפוץ אבל צריך להיות פיקוח כל חוסר איזון אלקטרוליטי יכול להשפיע באופן ישיר באופן ישיר, במיוחד על ידי חוסר איזון באופן ישיר, במיוחד.

מעקב אחר אוסמוליזם הדם: כלים וטכניקות

osmolality דם ניתן למדוד ישירות על ידי דיכאון נקודתי מקפיא או מחושב באמצעות הנוסחה לעיל. ב DKA, osmolality מחושב osmolality מציע שיטה מעשית, מיטת מעקב אחר התגובה לטיפול.מערכות רשומות בריאות אלקטרוניות רבות מחשב באופן אוטומטי את אוסמוליות כאשר נתרן, גלוקוז, ו BUN נכנסים. עם זאת, עבור חולים עם רמות קטנוניות גבוהות מאוד, נמדדת עלול להיות מחושב מעט גבוה יותר מאשר נוכחות לא מנומסת.

פרמטר שימושי נוסף הוא ה- 0 (0) {\displaystyle \pLT:0} ,(0} ,(0} ,(0} ,(0} ,(0) {\displaystyle osmolal ríal rveFLT:1), המוגדר כההבדל בין מדדים בין osmoluality נמדד לבין חומרת (DKA) צריך לשקול שיקולים של גורמים אחרים כגון חומצה קדחתנית, או סלקטיבית, או ירידה של דלקת מפרקים, או ירידה של זמן סלקטיבית, או ירידה בגוון קטוגרפי.

חשוב לציין כי חישובים המבוססים על BUN יכולים להעריך יתר על המידה את הosmolality ב azotemia prerenal, כמו urea הוא אוסמול יעיל שמפיץ בחופשיות ברחבי membranes. כדי להעריך את גירוי אוסמואר יעיל עבור צמא ו ADH, רופאים צריכים לחדד את הגולגולת האפקטיבי (לעתים קרובות נקרא toity) באמצעות תאים ×2 יעיל יותר טוב יותר על גלוקוז אמיתי.

אוכלוסיות מיוחדות ושיקולים

ילדים עם DKA

מטופלים ברפואת ילדים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר עבור edema מוחית.הנחיות מדגישות את ההידרומיות האיטית: ניהול נוזלים מעל 48 שעות, להימנע משימוש דו-קרבונט (אשר יכול להחמיר חומצה תוך-תאית), ונטרות מצב נוירולוגי בשעה.הכי שכיחות של בצקת המוח היא כ-0.5–1%, אך נושאת תחלואה גבוהה.השימוש בנוזלים איזוטוניים ו ניטור גולגולתי זהירים הם 24 פרוטוקולים קריטיים.

הריון הריון הריון

DKA בהריון הוא נדיר אבל מסוכן הן אם והן העובר. שינויים פיזיולוגיים בהריון כוללים שיעור סינון גבוה וירידה יכולת השחיקה, מה שהופך נשים יותר נוטה קטוזיס. osmolality בדם במהלך ההריון הרגיל נופל על ידי 10 mOsm / ק"ג בשל hyponatremia dilutional. ב DKA, המטרה osmolity להיות מופחת אפילו יותר hypoperation.

מטופלים מבוגרים

מבוגרים לעתים קרובות יש לב טרום-existing או פגיעה חוזרת ועשויים להציג עם DKA / HS מעורב שלהם בסיס osmolality עשוי להיות גבוה יותר בשל פגמים ריכוז הקשורים לגיל.סיכון של עומס נוזל במהלך החייאה הוא גדול יותר, כך ניטור זהיר עם לחץ venous מרכזי או הדרורדיוגרפיה עשוי להיות נחוץ.

מניעת סיבוכים באמצעות מודעות אוסמוליות

אחד התפקידים החשובים ביותר של ניטור אוסוליות ב DKA הוא מניעת סיבוכים איטרוגניים IV. תיקון מהיר של היפרגליקמיה עם אינסולין, במיוחד כאשר מלווה נוזל היפותטוני, יכול לגרום תנודות יעילה כדי למנוע במהירות רבה מדי, לגרום edema מוחית מוגברת (ADA) וחברות מקצועיות אחרות ממליצים כי סרום osmolality צריך להפחית את רמות גלוקוז / פחות מ £ 50 / 0.

סיבוך נוסף הוא hypokalemia.על ידי מעקב הדוק רמות אשלגן והחלפתן מוקדם, רופאים יכולים להימנע מההיסטריה שעלולה להתרחש כ אינסולין מניע אשלגן לתוך תאים. Hypokalemia גם פוגע ביכולת ריכוזית חוזרת, שעלולה להחמיר את ההיפרכוסיות.

מחקר וכיוונים עתידיים

גישות חדשות לפקח על osmolality ב DKA כוללות את השימוש של אמצעי טיפול נקודתי המדידה נתרן וגלוקוז ישירות, המאפשר חישוב osmolality של זמן קצר. אלגוריתמי למידת מכונה מפותחים כדי לחזות אילו חולים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר עבור edema מוחית המבוססת על osmolality ומשתנים קליניים אחרים.בנוסף, מחקר לתוך גירוי המוח במהלך DKA עשוי לחשוף מטרות טיפוליות מרכזי כדי להגן על מערכת העצבים.

תחום אחד של חקירה פעילה הוא התפקיד של נתרן-glucose cotransporter-2 (SGLT2) מעכב, אשר יכול לגרום euglycemic DKA. במקרים אלה, גלוקוז בדם עשוי להיות רק גבוה במקצת, אבל osmolality עדיין יכול להיות מוגברת באופן משמעותי עקב ניכוי נפח ושינויים אלקטרוליטיים.

מסקנה: Integrating Osmolality into DKA Care

אוסוליות דם אינה רק ערך מעבדה; זהו אינדיקטור דינמי של מצב חילוף החומרים והנפח של המטופל עם DKA. על ידי הבנה כיצד DKA מעלה את אוסמוליות באמצעות היפרגליקמיה, התייבשות, ו אלקטרוליטנטיות derangements, רופאים יכולים להתאים נוזלים וטיפול אינסולין כדי למזער סיבוכים כגון edema והתמוטטות קרדיווסקולרית רגילה של חשיבה יעילה ואפקטיבי מספק הערכה רפואית יעילה יותר, כלומר, כדי לשלוט באופן יעיל יותר, כדי לשלוט על ידי טיפול דם יעיל יותר, בסופו של טיפול תרופתי, בסופו של טיפול תרופתי, ובסופו של טיפול תרופתי, בסופו של טיפול תרופתי, בסופו של דבר, בין מצב זה, כדי לאבחון יעיל יותר, בין תופעות לוואי בטוח יותר, כדי לאבחון יעיל יותר, כדי לסיכון הדם יעיל יותר, כדי לאבחון יעיל יותר, כדי לדיכאון, כדי לדיכאון, כדי לדיכאון, כדי לדיכאון, כדי לאפקטיבי, כדי לדיכאון יעיל יותר, כדי לדיכאון יעיל יותר, כדי לדיכאון יעיל יותר, כדי להפחתה יעילה יותר, כדי להפחתה יעילה יותר, כדי להפחתה יעילה יותר, כדי להפחתה יעילה יותר, כדי להפחתה יעילה יותר, כדי להפחתה יעילה יותר, כדי להפחתה יעילה יותר, כדי להפחתה יעילה יותר, כדי לדיכאון

(ב) ⁇ (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

  • השתמש בתופעות לוואי מחושבות (2 × N+ + גלוקוז + + + BUN / 2.8) כדי להנחות טיפול.
  • אוסמוליות נמוכה יותר מ 2-3 mOsm / ק"ג לשעה כדי למנוע edema מוחית.
  • התחל עם קו סאלין איזוטוני; לעבור ל 0.45% רק כאשר נתרן מתוקן אינו גבוה.
  • מעקב אחר אשלגן מקרוב והחלפת מוקדם כדי להימנע מתופעות לוואי המושרה hypokalemia.
  • הוסף dextrose לנוזלים כאשר גלוקוז מגיע -250 מ"ג / dL כדי לשמור על איקווזיה אינסולין בטוחה.
  • להיות מודע הפער האוסולי כסמן של טוהר קטונה.

(ב) לקריאה נוספת, עיין בסקירה של ה-DKALAC של DKAREFLT:1, The FLT:2 National Institutes of Health (NIH) ב-DKAIRFLT 3, ו-FLT:42020 ADA דו"ח על משברים היפרגליצרמיים FLT:5.