החלפת תאים: פריים על ההליך

השתלת תאי האיית היא טיפול סלולרי עבור חולים נבחרים עם סוכרת מסוג 1, במיוחד אלה עם hypoglycemia חמורה לא מודע או שליטה גליקוליקמית גליקוללית גרורתית למרות ניהול רפואי מותאם אישית.ההליך כולל בידוד תאי בטא המייצר אינסולין מ pancreas התורם מת, ובכך להחדיר אותם לתוך הכבד של הנמען באמצעות הגלם, לאחר שטוף, תאים אלה יכולים לחוש גלוקוז בדם ושיקום רמות גלוקוז אוטונומיות, באופן עצמאי.

בעוד שההליך אינו תרופה לסוכרת מסוג 1, הוא יכול להפחית באופן משמעותי או לחסל את הצורך באינסולין אקסוגנית ולהגן מפני אירועים hypoglycemic מסוכנים.הבנת ציר זמן ההתאוששות הוא חיוני עבור חולים וספקי בריאות לנהל ציפיות, לזהות סיבוכים מוקדמים, ולייעל תוצאות ארוכות טווח. מאמר זה מספק התמוטטות מפורטת, מבוססת ראיות של מה המטופלים יכולים לצפות מיום ההשתלה במהלך השנה הראשונה ומעבר.

סקירה מעמיקה של קריטריונים לבחירת מטופלים, המכון הלאומי לסוכרת ומחלות עיכול וקידני מציע סיכום קליני ב-FLT:0NIDDK: FLT: Pancreatic Islet TransplantationFLT:1.

תקופת ההשתלות (Days 1–7)

השבוע הראשון לאחר איקווזיה של תאי ה- Islet הוא חלון קריטי שבמהלכו מטופלים מטופלים מטופלים מטופלים ביחידת השתלה מיוחדת. ניטור אינטנסיבי מתמקד בשלושה תחומים: graft engraft, ניהול אימונוי, ובדיקה מוקדמת של סיבוך.

אשפוז ובדיקה ראשונית

מטופלים בדרך כלל הודה בבית החולים ביום שלפני או בבוקר ההשתלה.המיזוג עצמו מבוצע בהרדמה מקומית או נפיחות קלה, עם הדרכה רדיולוגית התערבות כדי לזרז את הפורטל.לאחר התאים הם מבולבלים, סימנים חיוניים ולחץ ורידים פורטל הם במעקב הדוק במשך כמה שעות.רוב החולים נשארים חולים במשך 3-7 ימים.

בדיקות מעבדה יומיות כוללות ספירות דם שלמות, אלקטרוליטים סרום, אנזימים כבדים, ופרופילי קרישה.גלוק דם נבדק כל 1-4 שעות, והאינסולין מנוהל באמצעות אינפוזיה תוך ורידית או זריקות תת-קרקעיות תכופות כדי לשמור על שליטה גליקולארית הדוקה במהלך תקופת ההשבחה.המטרה היא לשמור על רמות גלוקוז בין 80 ל-140 מ"ג"ג / ל-L כדי להפחית את הלחץ המטבולי על תאים חדשים.

חולים גם עוברים אולטרסאונד דופלר של הכבד בתוך 24 עד 48 שעות כדי להעריך את המיומנות של הפורטל ולבטל את תרמיזוזה או היווצרות hemangioma. כ 5 עד 10% מהחולים לפתח היפרטן פורטל transient או דימום קטן באתר ההיתוך, אשר בדרך כלל פותר ללא התערבות.

הפחתה של Immunosuppression

Immunosuppression הוא יזמה לפני או בזמן השתלה כדי למנוע דחייה חריפה. רוב הפרוטוקולים להשתמש בשילוב של סוכני לימפוציטים-depleting (כגון antithymocyte globulin או alemtuzumab) עם מעכב calcineurin (tacrolimus) ו סוכן אנטי-חיים (mycophenolate Mofetil) ב-שלב של תסרוקנות, תסמונת התסמונת רגישות, וזיהומים.

במהלך השבוע הראשון, מטופלים מקבלים אנטיביוטיקה פרופילקטית, אנטי-ויראליות (בעיקר valganciclovir), ואנטי-פטריפיות להפחית את הסיכון לזיהומים ⁇ סטים. ניטור קרוב לניטרורופניה, thrombocytopenia, ותפקוד כבד להפרעות הוא סטנדרטי.מטופלים משכילים על היגיינה, הימנעות ממון, ודיווחים על כל זיהום מיידי.

סימני אזהרה מוקדמים וסימנים

למרות השתלת הסלקציה היא פחות פולשנית מאשר השתלת הלבלב כולה, זה לא ללא סיכונים בשבוע הראשון, רופאים צופים:

  • דימום מאתר הכבד puncture או intra-abdominal ⁇
  • פורטל ורידות (חלקיות או שלמות של דליל הפורטל)
  • אנזימים כבדים אלבated מצביעים על פציעה hepatic של אינפוזיה התא
  • תגובות אלרגיות או היתוך
  • פגיעה בכליות חריפה בתרופות מדכאות

חולים עשויים לחוות בחילה, אי נוחות בינונית ממש, או חום נמוך כיתה. תסמינים אלה הם בדרך כלל מוגבל עצמית אבל צו הערכה מהירה. עד היום 5-7, חולים יציבים עוברים אינסולין לא פולשני כדי משטרים בבולוס פשיסטי או אינסולין תת-עור מתמשך בוזמנת אם יש צורך.

שלב ההתאוששות המוקדם (Weeks 2-4)

לאחר השחרור, המטופלים נכנסים לתקופה של מעקב אחרי אשפוז קרוב.שלב זה מוגדר על ידי הופעתה ההדרגתית של תפקוד גניבת החתימה של ה- Islet והתאמות מתמשכים הן לטיפול בדיכוי והן באינסולין.

סימנים של Et Graft function

אינדיקטור הראשון של תחריט מוצלח הוא ירידה בדרישות אינסולין אקסוגניות, בדרך כלל החל בין יום 10 ליום 21. חלק מהחולים להשיג עצמאות אינסולין בחודש הראשון, אבל יותר נפוץ המינון מופחת על ידי 30-70% במהלך תקופה זו. Serum C-peptide, סימן של הדבקה אינסולין אנדוגנית, הופך להיות מזוהה או עלייה משמעותית מרמות טרום-טרנסלאוריד.

חולים עשויים גם להבחין פחות פרקים של hypoglycemia, במיוחד סטיות nocturnal או פוסט-משפטיות שהיו בעבר קשה להימנע. התאים מושתלים מגיבים לנסיעות גלוקוז באופן רגיש תזונתי, מגולפס משוב, שהוא יתרון מפתח על אינסולין מוזרק או מבולבל.

עם זאת, חלק מהחולים חווים עלייה זמנית בדרישות אינסולין בסביבות יום 10-14 בשל ההשפעות של קורטיקוסטרואידים גבוהים בשימוש במהלך פרוטוקולים מסוימים של אימונוסקופיה. Steroid weaning, אם קלינית ניתן לעזור להפחית את ההשפעה הזו.

עקבו אחרי-Up לוח הזמנים

במהלך החודש הראשון, מטופלים משתתפים במרפאת ביקורים 2-3 פעמים בשבוע.

  • מהירות וגרות רמות C-peptide
  • HbA1c (התחיל פחות מ-7.0%)
  • ניטור גלוקוז מתמשך (CGM)
  • תפקוד רננאלי, אנזימים כבדים וספירת דם מלאה
  • רמות התרופות של Immunosuppression (מטרת אטוטוס: 5-12 ng / mL)
  • בדיקת סרולוגיים עבור Ctomegalovirus (CMV) ווירוס אפשטיין-בארר (EBV) תגובה

מטופלים נדרשים לשמור על יומן מפורט של ערכי גלוקוז אצבע ומינונים אינסולין.CGM מעודד מאוד ללכוד את הרגישות הגליקמית ולזהות תפקוד מוקדם של ft.דיאטים ומחנכים סוכרת מחזקים הנחיות תזונתיות המתמקדות בצריכת פחמימות עקבית והימנעות מממתקים מרוכזים.

ניהול תופעות לוואי מוקדמות

תופעות לוואי של Immunosuppression לשלוט בשלב זה.נ תלונות נפוצות כוללות רעד, נדודי שינה, שלשולים, התכווצויות רגל, ועומס מתון. Tacrolimus-Modertoxicity הוא דאגה מסוימת; הפונקציה renal Renal צריך להיות יציב, ומטופלים מומלץ לשמור על לחות ולהימנע תרופות נמנוניות (למשל, NSAIDs).

תמיכה פסיכולוגית חשובה גם היא: המעבר מהחיים עם סוכרת מסוג 1 למצב של עצמאות חלקית או מלאה אינסולין יכול להיות מורכב רגשית.חלק מהחולים חווים חרדה על אובדן גרפט, בעוד אחרים נאבקים עם נטל של immunosuppression. Transplant Social Workers וקבוצות תמיכה עמיתים יכולים לספק אסטרטגיות התמודדות יקר ערך.

Mid-Term Recovery (Months 1–6)

בין החודשים השלישי והשישי, הבוגרות של ה- Islet ולהשיג יכולת סודית אינסולין יציבה.תקופה זו מאופיינת בשיעורים הגבוהים ביותר של עצמאות אינסולין ושיפורים הגדולים ביותר באיכות החיים. עם זאת, זה גם הזמן שבו רעילות חיסונית כרונית ופרקי דחייה מאוחר הופכים רלוונטיים.

פיתוח ייצור Insulin

עד 3 חודשים לאחר השתלות, רוב grafts קיימא להציג סודיות אינסולין אינטנסיבית גלוקוז-stimulated. meal-stimulated C-peptide רמות בדרך כלל שיא בין 2 ל 4 ng / mL, אשר מתאים בערך 20-40% של מסת תאי בטא רגילה.מטופלים אשר להשיג עצמאות מלאה אינסולין (כ 40-60% של השתלות ב 1 תלוי פרוטוקול HR) נמוך יותר מ 6.5%).

עבור אלה שנשארים עצמאים חלקית אינסולין, המינון הנותרים מוגבל לעתים קרובות להזרקה יומית אחת של אנלוגיה ארוכת טווח בתוספת בולוסים קטנים עבור ארוחות גדולות יותר. התאמות תדירות מבוצעות על בסיס נתונים CGM ואתגרי הארוחה.המטרה היא למזער חשיפה hypoglycemic תוך שמירה על HbA1c מתחת 7.0%.

תת-קבוצה של חולים חווים ירידה הדרגתית בתפקוד ההגרלה לאחר השיא הראשוני, לעתים קרובות קשור לחיסון חוזר או דחייה של Allograft כרונית. Measuring עורר C-peptide בכל ביקור מאפשר ניתוח מגמה. ירידה של יותר מ-50% משווי שיא גורם פרוטוקול ביופסיה לשלול דחייה.

ניהול אימונופולפרסוניזם Toxicity

שימוש ארוך טווח של מעכבי calcineurin נושא סיכונים מותאמים היטב. בשלב ההתאוששות לטווח הבינוני, רופאים לפקח על:

  • מחלת כליות כרונית: קריאטינין מחושב בכל ביקור; ירידה מתמשכת מתחת 45 mL /מין עשויה לדרוש הפחתה של מינון או המרה למשטר פחות ננופילי.
  • לאחר ניתוח סוכרת mellitus (PTDM): באופן פרדוקסלי, immunosuppression עלול לפגוע בפרשת אינסולין אנדוגנית ב pancreas הילידים של הנמען. Strict glycemic control והימנעות של פרוטוקולים המכיל corticosteroid לעזור להפחית את שכיחות PTDM.
  • היפרטן ודיספלידימיה: סטטינים ו מעכבי אנרג'וטן מונעים אנזים לעתים קרובות הם יזמו או מותאמים לשמירה על פרופילי סיכון קרדיווסקולריים.
  • דיכוי מח עצם: מיקופנולate mofetil יכול לגרום ללוקופנהיה ו אנמיה, במיוחד בשילוב עם valganciclovir. גורמי צמיחה (G-CSF) או הפחתה של המינון עשויים להיות נדרשים.

חולים גם מוקרן עבור מחלות ממאירות חדשות, במיוחד סרטן העור והפרעה לאחר לידה לימפופרופורמטיבית. בדיקות עור שנתי ניטור עומס ויראלי EBV הם מרכיבים שגרתיים של טיפול מעבר ל 6 החודשים הראשונים.

מעקב אחר Rejection ו- Graft Loss

דחיית אגרפט האי יכולה להציג באופן תת-קרקעי.בניגוד להשתלת איברים שלמים, אין עלייה חדה ב-Srum creatinine או amylase. במקום זאת, דחייה עשויה להתבטא כדרישות אינסולין מוגברות, היפרגלימיה בלתי מוסברת, ירידה ב C-peptide, או להחמיר את הרגישות גליגליבית.פרוטוקול כבד אינם מבוצעים באופן שגרתי בגלל הסיכונים של דימום ושגיאות, אך הם נחשבים לא מתפקדים.

(הביומרקרים שאינם פולשניים הם תחום של מחקר פעיל.הרשת הבינלאומית של מרכזי השתלות של הלט משתפת נתונים באמצעות רישום האי ההשתלות של האי קולאבירטיבי (CITR), המספקת השוואות בעולם האמיתי להישרדות ft ואירועים שליליים.מטופלים הרשומים במרכזי CITR-contributing נהנים מפרוטוקולים סטנדרטיים של ניטור.

Long-Term Outlook (מעבר ל-6 חודשים)

לאחר המחצית הראשונה, האתגרים המיידיים של ההתאוששות נותנים דרך לשלב ניהול כרוני.העמידות של תפקוד ה- Islet graft משתנה באופן נרחב, עם כמה מטופלים ששומרים על עצמאות אינסולין במשך 5-10 שנים ואחרים חווים אובדן הדרגתי של מעל 1–3 שנים.הבנת תוצאות ארוכות טווח מסייעת לקבוע ציפיות מציאותיות ומדריכים לגבי השתלה חוזרת או טיפולים חלופיים.

עקבו אחרי Graft function

גורמים המקדמים הישרדות גניבת זמן רב כוללים:

  • איכות התורם המושתלת היטב (כדאיות גבוהה וטוהר)
  • תגובת אימונולוגיות נמוכה (low Panel-reactive Antibody titer)
  • דבקות אימונו-אימונופולנסיבית ללא חגים
  • היעדר אירועים מסקרים כגון זיהום CMV או פרקים דחייה חריפה

גם עם תפקוד graft ראשוני מעולה, ירידה איטית בפרשת אינסולין במשך שנים צפוי.ב 5 שנים לאחר transplant, כ 20-30% של מקבלי אינסולין להישאר עצמאי, בעוד 40-50% אחרים יש תפקוד חלקי הדורש אינסולין נמוך.היתר עשוי לחזור לדרישות אינסולין טרום השתלות אבל לעתים קרובות לשמור על c-peptide positivity, אשר ממשיך להגן מפני hypoglycemia חמורה.

חולים שחווים אובדן גרפט יכולים לשקול השתלת חתלת שני באמצעות תאים מתורם אחר.השתלת חזור מתבצעת באמצעות גישה וריד פורטל זהה ונושא סיכונים והטבות דומות.שיעורי הצלחה להשתלת שנייה ניגשים לאלה של השתלות ראשונות אם פרופיל אימונולוגי של המקבל מתיר.

סיכונים ארוכי טווח ושינויים

יש לשקול את העול של דיכוי אימונומי כרוני נגד היתרונות של שליטה גליקוליקמית משופרת.בטווח הארוך, מטופלים מתמודדים עם סיכונים מוגברים של:

  • מחלת קרדיווסקולרית: אימונוטיפריון מאיץ את הטרשת עורקים; ניהול אגרסיבי של יתר לחץ דם, שומנים, והפסקת עישון הוא חיוני.
  • זיהומים: מעבר לשנה הראשונה, זיהומים ⁇ סטיים כגון דלקת ריאות pneumocystis ו- BK וירוס nephritis הם פחות נפוצים אבל עדיין אפשרי. prophylaxis אנטי-ויראלי הוא לעתים קרובות מוקרן לאחר 6-12 חודשים.
  • אובדן צפיפות העצם: מעכבי calcineurin להגדיל את עיצוב העצם; כפול אנרגיה X-ray Absorptiometry (DEXA) מומלץ כל 1-2 שנים.
  • Malignancy: שכיחות סטנדרטית של יחסי סרטן העור והפרעות לימפופרולייףרטיביות גבוהה 2 עד 5 כפול בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

בנוסף, חולים אשר משיגים עצמאות אינסולין עשויים לפתח תחושה כוזבת של אבטחה לגבי סוכרת שלהם.חשוב לזכור כי תאי הקטרה מושתלים אינם מחקים לחלוטין הלבלב בריא במונחים של תגובה מהירה אינסולין ראשוני הראשון למזונות.חוסר דיסוציאציה תזונתית עדיין עלולה לגרום היפרגלימיה לאחר הניתוח, ומטופלים צריכים לשמור על הרגלי אכילה בריאים.

האגודה האמריקנית לסוכרת מספקת הדרכה מעודכנת על ניהול סוכרת לאחר השתלת החתלתול, אשר ניתן לגשת באמצעות משאבי הספק שלהם ב-FLT:0ADA Professional ResourcesveFLT:1.

איכות החיים והחומרים הפסיכולוגיים

מחקרים ארוכי טווח מראים כי חולים ששומרים על תפקוד גרפט מדווחים על שיפורים משמעותיים במצוקה הקשורה לסוכרת, פחד מהיפותגליקמיה, ואיכות חיים כוללת בהשוואה לבסיס טרום-טרנסול.היכולת להשתתף בפעילות ספונטנית, לאכול ללא ספירת פחמימות מדויקת, ולישון בלילה ללא התראה הופכת עבור רבים.

עם זאת, הנטל הפסיכולוגי של אימונוטיפיון - תופעות הלוואי שלו, עלויות ודרישות למעקב ארוך חיים - לא צריך להיות ממזער. השתלות קבלנים חייב להשתתף מינויים מומחים רבים בשנה, לעבור בדיקות דם תכופים, ולנהל משטרים מורכבים של תרופות. רעילות פיננסית מפני דמים חיסוניים ונסיעות למרכזי השתלות היא מחסום עולמי משמעותי עבור חלק מהחולים.

מפתחי מפתח המשפיעים על התאוששות

מספר משתנים קובעים האם המטופל משיג תוצאות אופטימליות לאחר השתלת תאי הסלקציה, בעוד שההליך הוא סטנדרטי מבחינה טכנית, ביולוגיה ונסיבות בודדות ממלא תפקיד מרכזי.

בחירת החולה

מועמדים אידיאליים הם מבוגרים עם סוכרת סוג 1 שיש להם חוסר מודעות hypoglycemia, עודף glycemic אכילה, או סיבוכים סוכרתיים מתקדמים למרות טיפול רפואי מותאם אישית. C ⁇ כוללים זיהום פעיל, מחלה לאחרונה, מחלה עורקים משמעותיים, ופגיעה חוזרת חמורה (eGFR פחות מ 45 mL /min) חולים עם אינדקס מסת גוף גבוה או דלקת כבד hepatic steosis עלולים להיות פחות בשל לחץ מוגבר.

איכות ושוויון

מסת תאי הבטא התפקודית הממוזמנת היא החיזוי החזק ביותר של עצמאות אינסולין מוקדמת.רוב הפרוטוקולים דורשים לפחות 5,000 שווה ערך ל-KKlogram של משקל גוף המקבל, ורבים מהחולים מקבלים שתי השתלות מקבילות או יותר כדי להשיג מסה תא נאותה.Islets מצעירים, תורמים רזים עם זמני זיכרון קצר מספקים את התוצאות התפקודיות ביותר.

פרוטוקול Immunosuppression

הבחירה של אינדוקציה וסוכני תחזוקה משפיעה באופן משמעותי על שיעורי הדחייה, תופעות לוואי, והישרדות graft. משטרים כי להימנע קורטיקוסטרואידים שבו ניתן להתחבר עם שיעורי גבוה יותר של עצמאות אינסולין בשנה אחת ומינונים אינסולין נמוכים ב 5 שנים. T-cell depleting נוגדנים (למשל, alemtuzumab) יכול לגרום לימפוביה עמוקה אבל לשאת סיכונים אישיים גבוהים יותר על בסיס פרוטוקולים חיסוניים נפוצים יותר.

טיפול בחולה וניהול סודיות

אחריות לדיכוי אימונומי, גינוי עצמי של גלוקוז, ומינוי מעקב אינם ניתנים להשגה להישרדות גניבתית.לא-האושר הוא הגורם המוביל לאובדן graft מאוחר בכל השתלות איברים מוצק, והוא השתלה אינה יוצאת דופן.בנוסף, ניהול תנאים כפייתיים כגון לחץ יתר, dysidemia, בלוטת התריס, מחלות, ומחלת הצללה תורמת ליציבות מטבולית הכוללת.

חולים המשתתפים בחינוך עצמי של סוכרת מובנה ולשמור על קשר קבוע עם מתאם השתלת שלהם נוטים להיות תוצאות טובות יותר לטווח ארוך. תמיכה חברתית, משאבי בריאות הנפש וייעוץ פיננסי צריך להיות משולב בתוכנית הטיפול מההתחלה.

מסקנה

השתלת תאי האי מציעה אפשרות לשינוי חיים לחולים שנבחרו בקפידה עם סוכרת מסוג 1 אשר נאבקים עם hypoglycemia חמורה או בקרת גלוקוז מעבדה. ציר זמן ההתאוששות מתפתח בשלבים נפרדים: בית חולים מבוקר נשאר בשבוע הראשון, הופעתה של תפקוד graft במשך שבועות 2-4, ייצוב ועלייה בעצמאות אינסולין בין 1-6 חודשים, ושלב ארוך טווח מוגדר על ידי גירוי הדרגתית בדלקת חיסונית וניהול חיסוני.

הצלחה תלויה בגישה רב תחומית המתייחסת לא רק להיבטים הניתוחיים וה immunologic אלא גם להיבטים הפסיכו-חברתיים, התזונתיים והקליומטאביים של המטופל. ציפיות ריאליסטיות המיודעות על ידי קווי זמן המבוססים על ראיות, מסייעות לחולים להתכונן לכל שלב של התאוששות ושמירה על מוטיבציה לטיפול עצמי ארוך חיים.

כאשר המחקר לתוך משטחים של תאי גזע, השתלות מבודד, ופרוטוקולים ניכוי סובלנות מתקדמים, הנוף של השתלת תאי הlet ימשיך להתפתח. עבור מועמדים ומקבלים נוכחיים, שותפות קרובה עם מרכז השתלה מנוסה ודבקות מפת כביש ההתאוששות הוקמה נשאר אבני הדרך של השגת התוצאות הטובות ביותר האפשריות.