דיבהמית מקולרית (DME) נותרה אחת הסיבות העיקריות לאובדן ראייה בקרב מבוגרים בגיל העבודה במדינות המפותחות.למרות התקדמות משמעותית בגורם צמיחה עקרונית (אנטי-VEGF) טיפול, שיעור משמעותי של חולים יש תגובות אנטומיות או פונקציונליות לא שלמות, מה שגורם להתעניינות באסטרטגיות מרובות-modal, אשר מעסיק במקביל סוכנים אנטי-GMAG, ו-Dagicial, כמו גם לחיקוי, יש לו שלושה-Digative.

הפתולוגיה של Diabetic Macular Edema

DME תוצאות של hyperglycemia כרונית משבשת את מחסום הדם-retinal (BRB) רמות גלוקוז אלבידי גורם cascades מטבולית, כולל הפעלה פוליקול, חיתוך מתקדם של פסולת קצה קצה הצטברות, ו הלחץ החמצן- oxidative.התהליכים האלה מגבירים את החמצן וגורמים לדלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקתית- pergicol-Flastic-toctoctos.

יחיד כללי - ו-Double-Modality Accesses

Anti-VEGF Monotherapy

סוכני Intravitreal Anti-VEGF -ranibizumab (Lucentis), aflibercept (Eylea), ו Bevacizumab (Avastin) - הם תקן הטיפול הנוכחי של טיפול עבור מרכז מעורבים DME. ניסויים גדולים כגון RISE / RISE / VIVID /TA הוכיחו כי חודש או כמו זריקות מופחתות באופן משמעותי של סרטן עצמי (אך) עם תוצאות קליניות לעתים קרובות על ידי ⁇ ) עם 2, 000 פעמים רבות (Ricial) עם 2, 000) עם זאת, 000).

השתלות סטרואידים

Dexamethasone intravitreal השתל (Ozurdex) ו- fluocinolone acetonide השתל (Iluvien) אושרו עבור DME, במיוחד במקרים פסאודופאקטיים או כרוניים. הניסוי MEAD הראה כי שתל dexamethasone השתפר חזון ולהפחית CST, אך עם סיכונים בולטים של התקדמות קטרקט בלחץ דלקתי יקר (OP) לרכיב דלקתי כי הם יכולים להגיב טיפול תרופתי בלבד, לא יכול להגיב לסטרואידים או להפחית לחלוטין.

צילום: Laser Photocoagulation

לייזר Focal / grid היה התווך של טיפול DME לפני אנטי-VEGF. מוקדם טיפול סוכרת טיפולית Retinopathy מחקר (ETDRS) ביסס את יעילותו בצמצום אובדן ראייה מתון. המודרנית מערכות לייזר מנווטות מאפשרות מיקוד מדויק יותר של microaneurysms, צמצום נזק collateral retinal.עם זאת, לייזר רק לעתים רחוקות משפר את הראייה ועכשיו עבור טיפול לא ממונע או מורכב כמו טיפול משלים.

שילובים כפולים

כמה מחקרים חקרו נגד VEGF פלוס סטרואידים או אנטי-VEGF בתוספת לייזר.המחקר ה- Read-2 השווה את ריצ'יbizumab לבד, לייזר לבדו, ו-Ricbizumab בתוספת לייזר. משולב הראה כמה תועלת בצמצום תדירות ההזרקה אבל שום יתרון חזותי משמעותי. בדומה, הוספת שכפול dexamethasone ל-Rycom נחקר; בעוד כמה מהם מראים תוצאות משופרות, עלייה משמעותית בניסוי חזותי, לעומת קטרקט, יש צורך לשקול, עלייה חדה יותר, ואפקטים, לעומת תוצאות ויזואלית, ואפקטים, לעומת קטרקט, הוא שיפור, הוא שיפור סיכון אגרסיבי יותר, ואפקטים, הוא הוביל לאבחון, הוא גבוה יותר.

Rationale ו- Components of Triple Therapy

טיפול משולש עבור DME בדרך כלל כרוך בפגישה יחידה המשלבת לייזר אנטי-VEGF, סטרואידים intravitreal (בדרך כלל dexamethasone השתל או triamcinolone), ו- focal / grid לייזר.ה היתרון התיאורטי הוא מצור סימולטי של VEGF וטרנסיבי דלקתיים בעוד לייזר מספק השפעה עמידות על כלי שיט דולף.זה יכול להשיג יותר שלם ויבש של המחשבה, הפחתת מספר הזריקות עתידיות פוטנציאלי של הזריקות בעתיד.

הפרוטוקול הנפוץ ביותר, לפעמים נקרא "טיפול בשילוב משולש", מבוצע כדלקמן: לאחר הרדמה אקטואלית ו- idone-iodine Antisepsis, הרופא מזרקת אנטי-VEGF (למשל, bevacizumab 1.25 מ"ג), ולאחר מכן dexamethasone (0.7 מ"ג), ולבסוף מבצע לייזר מנווט למיקרו-אורנטימיים ותחומים של שימוש עבה.

ראיות קליניות לטיפול משולש

מחקרים מרכזיים ו-Outcomes

כמה מחקרים פוטנציאליים ורדוף העריכו טיפול משולש עבור DME. משפט פוטנציאלי מרכזי על ידי Soheilian et al. אקראי 60 עיניים עם DME כדי טיפול משולש (bevacizumab + triamcinolone + לייזר) לעומת דלקת bevacizumab monotherapy. at שישה חודשים, קבוצת הטיפול המשולש הראה ירידה משמעותית עובי מרכזי (CMT): μ-m=2D2=0.12=0.2=2=2=0.

מחקר נוסף של Shahin et al. השווה את ריץ'ימואב בתוספת dexamethasone שתל לייזר לעומת ריצ'יbizumab לבד ב 40 עיניים טיפול נאיבית DME. ב 12 חודשים, הקבוצה המשולשת הייתה בעלת שיפור ממוצע של 15.2 אותיות (vs. 9.3 אותיות, P=0.0003) והפחתה של 278m (vs 18.7), אשר היה צורך ב-p.2 ק"מ- 3, 3, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, היה ירידה ב- ⁇ , 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, היה ירידה של ⁇ , היה ירידה של ⁇ , 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000

סדרת מקרים רטרוספקטיבית של אלמן et al. (מבוסס על רשומות בריאות אלקטרוניות) דיווחה כי טיפול משולש הוביל לפתרון DME ב 78% מהעיניים עד שישה חודשים, בהשוואה ל-56% לטיפול כפול (אנטי-VEGF + סטרואידים) ו-41% עבור מונותרפיה.

סינרגיה מכניסטית

סוכני Anti-VEGF חוסמים את הנהג העיקרי של אחריות, אבל יש להם מחצית חיים של ימים עד שבועות. Corticosteroids יש משך ארוך יותר של פעולה (שבועות לחודשים) ויכולים לדכא מספר רב של מתווך דלקתיים, להפחית ביטוי VEGF ולשפר את יושרת BRB. לייזר מספק סגירה מיידית של מיקרו-אורים ולהפחית צריכת חמצן חוזרת, אשר עשוי להפחית את היתרונות הקבוצתיים של דלקתיים, אשר מאפשר טיפול תרופתי, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000 יעיל יותר, 000 יעיל יותר, 000, יכול להפחית את צריכת חמצן פעיל, 000 יעיל, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, יכול להפחית את זה יכול להפחית את זה יכול להפחית את זה יכול להפחית את זה יכול להפחית את זה יכול להפחית את זה יכול להפחית את

היתרונות של תרפיה משולשת

אנטומיה ותפקודית Outcomes

ראיות מבטיחות כי טיפול משולש יכול לייצר הפחתה גדולה יותר ב CST ושיפורים גדולים יותר ב BCVA מאשר אנטי-VEGF monotherapy, במיוחד בחולים עם edema חמורה או DME כרוניים. A meta-analysis של שישה ניסויים אקראיים (n= 412 עיניים) שפורסם ב FLT:0RetinaFLT:1 סיכם כי טיפול משולש הביא לרווח נוסף של BCV (n=2) לעומת 2.5%-41-41-1.

טיפול מופחת Burden

אחד היתרונות המשמעותיים ביותר של טיפול משולש הוא פוטנציאל להפחית את תדירות הזרקות תוך-ביטואליות. במחקר הסוהיצילי, הקבוצה המשולשת הנדרשת 44% פחות זריקות אנטי-VEGF במהלך שישה חודשים.עבור חולים, פחות זריקות פירושו פחות נסיעות, פחות זמן מעבודה, וסיכון מצטבר נמוך יותר של סיבוכים הקשורים להזרקה כגון דלקת ריאות, קטרקט, וניתוק מחדש של מערכת הבריאות.

קודם כל, יותר הכרעה אדמה

טיפול משולש מוביל לעתים קרובות לפתרון מהיר של נוזל intraretinal.במשפט Shahin, 78% של עיניים טיפול משולש היו מקולת יבשה על OCT בחודש 3, בהשוואה ל 53% בקבוצת מונותרפיה.ייבוש מהיר זה עשוי להפחית את הסיכון של נזק מבני ל photoמקבלי תמונות.בנוסף, כמה מחקרים מציעים שיעור נמוך יותר של הישנות: ההשפעה המשולבת של לייזר וסטרואידים עלולים ליצור סביבה יציבה יותר.

אתגרים ושיקולים

פרופיל הצד החזק - Effect

ההשפעות השליליות ביותר של טיפול משולש הן הקשורות לסטרואידים.התקדמות קטרקט כמעט אוניברסלית בעיניים phakic מקבל שתל corticosteroid; במשפט MEAD, 68% מהחוליםphakic הדרושים ניתוח קטרקט בתוך שלוש שנים.אלברד IOP מתרחשת 20-40% של העיניים, לפעמים הדורש תרופות DrDeramus או אפילו ניתוח סינון.

עלויות והערכה

טיפול משולש כולל את העלות של שלושה טיפולים נפרדים בביקור יחיד: התרופה נגד VEGF (במיוחד אם באמצעות ריץ'ימוב או aflibercept), השתלת dexamethasone ( $1,500 בארה"ב), ו לייזר ( ⁇ $ 500) העלות הכוללת עשויה לעלות על $2,500 עבור טיפול חד פעמי, בהשוואה ל-1,500 דולר עבור זריקה אנטי-GF אחד, אם כי אם כי אם כי 3 שנים של טיפול בתדירות גבוהה של 1D) היה יכול להיות נמוך יותר מ-A נמוך של טיפול ב-F) ירידה של טיפול ב-JV3, 000 של פחות יעילה, 000 עבור טיפול ב-ALT-JVal לפחות, 000 עבור טיפול ב-A נמוך יותר של 1-Ap) היה יכול להיות נמוך יותר מאשר 1-Ap) עלות של 1 עד 1-Ap) עלות של 1- 1-Ap-JET, 000 $ עלות של טיפול ב- 1-Jal של טיפול ב- 1DVal פחות יעילה עלות טיפול תרופתי עלות טיפול תרופתי עלות טיפול תרופתי עלות של טיפול תרופתי עלות של 15,000 $ עלות אחת של 1F באופן קבוע, לעומת 15,000 $ 15,000 $ 1- 1FDFD

בחירת החולה

לא כל המטופלים DME הם מועמדים אידיאליים לטיפול משולש.עיניים עם DrDeramus חמור או בסיס גבוה IOP לא יכול לסבול סטרואידים. Pseudophakic חולים מתאימים יותר כי התקדמות קטרקט היא פחות דאגה. חולים עם איכמיה מסיבית או דימום עוברי עלול לא לקבל תועלת חזותית למרות שיפור אנטומי.בנוסף, אלה עם תגובה מצוינת לחומרה אנטי-GF (למשל, טיפול תרופתי אחד, לא צריך טיפול תרופתי מראש).

כיוונים עתידיים ומחקר מתמשך

(שאלות מסוימות נותרו ללא מענה: תזמון אופטי וריצוף של שלושת המרכיבים לא היו סטנדרטיים.האם לייזר צריך להתבצע לפני או לאחר זריקות?האם טרימיום intravitreal שונה בעיקר מ- dexamethasone השתלת יעיל בתוך טיפול משולש של סוכנים חדשים) כגון preicimab (בקיצור אנטי-VEGF-A/Ang2) ו- broizumabizumtracinmecticתוספת טיפולית) עם טיפול תרופתי נוסף לאחר מכן הוא שיפור אופטיקה 2.

גישות תרופות אישיות, מונחות על ידי ביומרקרים כגון רמות הומור מוזרות או פולימורפיזם גנטי במסלול VEGF, יכול לחדד את בחירת החולה.המטרה היא למקסם את יחס הסיכון-תועלת - טיפול משולש לאלה עם edema realcitrant תוך הימנעות overטיפול במגיבים טובים.

יישום מעשי בפרקטיקה קלינית

עבור מומחי הרשתית בהתחשב אימוץ טיפול משולש, את הנקודות המעשיות הבאות צריך לזכור:

  • (FLT:0) הסכמה מתואמת 1FLT חייב לכסות את הסיכונים המוגברת של קטרקט, גובה IOP, ואת הטבע מחוץ לדלבל של כמה שילובים (triamcinolone for DME משמש ללא רבב באזורים רבים).
  • (FLT:0) לוח הזמנים של מראיין: 1 צריך לכלול בדיקות IOP בשבוע אחד, חודש אחד, ו 3 חודשים לאחר אישור, ולאחר מכן לכל שגרת קאטרקט יש לתעד בכל ביקור.
  • (FLT:0 קריטריונים לטיפול בקריטריונים של FLT:1 לא הוקמו; רוב המרפאות נסוגות על בסיס הישנות של edema על OCT, לעתים קרובות באמצעות אנטי-VEGF לבד אלא אם כן דלקת משמעותית חשודה.
  • (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

מסקנה

טיפול משולש - שילוב נגד VEGF, קורטיקוסטרואידים, לייזר - מול גישה רב-ממושכת חזקה לדזמה סוכרתית, ראיות נוכחיות מצביעות על כך שאסטרטגיה זו יכולה לייצר תוצאות אנטומיות ופונקציונליות גבוהות יותר תוך צמצום נטל הזריקה, במיוחד בחולים עם יותר חמור או מתמשך של טיפול תרופתי, עם זאת, ה-co-offsildphs כוללים שכיחות גבוהה יותר של קטרקט ו- IOP, כמו גם טיפול תרופתי, כמו גם טיפול מתמשך, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, עשוי להיות מטופל חזק יותר, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, יותר, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, יותר ויותר, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, יותר ויותר, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, טיפול מתמשך, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, יותר ויותר חמור יותר ויותר חמור יותר ויותר, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, עם טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי,