הבנה של Necrobiosis Lipoidica ואת הקשר שלה לימפואידים

Necrobiosis לימפויקה (NL) הוא מצב עור נדיר, כרוני granulomatous מאופיין על ידי רמות מוגדר היטב, מבריק, צהוב-brown פלאקים, בדרך כלל מופיע על האזור טרום-חיים.המצב תואר לראשונה על ידי Oppulation מוקדם דלקת דם, ומאז, למרות עשרות שנים של מחקר, הבנה מלאה של פתוגנזה נשאר אלסטי עם התפתחות דלקתית חריפה של מחלות דלקתיות עם סוכרת לא סדירה - אפילו עם סוכרת עם סוכרת עם סוכרת לא סדירה של דלקת מפרקים.

האם Necrobiosis Lipoidica יופקד באמצעות בקרת לייפיד?

המצגת הקלינית של ערפילית לימפוקה בדרך כלל מתפתחת אצל צעירים עד גיל העמידה, עם נטייה נשית של כ 3:1. Lesions מתחיל כקטן, אדום-brown papules כי לאט לאט לאט לאט לאט לאט לאט לתוך אופלים או לא סדירים עם דלקת ריצוף הרחם, מרכז אסטרואק אופייני של הלב הצהוב מנפיחות ודרום דק, עם נפיחות מימית נמוכה, 000 של תאים דלקת קרום זעירים אלה עלולים לעתים קרובות להיות פגיעים.

האגודה עם סוכרת, תסמונת מטבולית, ודיסליפלדמיה

בין 30 ל- 65% מהחולים NLmod יש סוכרת מסוג 1 או סוג 2, ושיעור משמעותי של השאר לקוי סובלנות גלוקוז או היסטוריה משפחתית מדרגה ראשונה של סוכרת.נוכחות NL עשויה לשמש כסמן משני של microangiopathy מערכתית, כמו דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקתית הרחם הרחם (דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת ריאות) ודלקת דלקת ריאות מוגברת) ודלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת ריאות מוגברת (דלקת דלקת דלקת ריאות) חנקן) חנקן נמוך) חנקן (דלקת דלקת דלקת ריאות) נזלת) חנקן) חנקן (דלקת דלקת ריאות מוגברת - חומצה דלקת ריאות) חנקן (דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת ריאות מוגברת - דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת דלקת

הפתולוגיה של פגם מיקרווסקולרי של Lipid-Driven ב NL

הבנת כיצד שפתיים לתרום ל-Ncrobiosis lipoidica דורש מבט מקרוב על המיקרו-סירקציה.עור האזור הטרום הוא פגיע במיוחד לאקמיה בשל אספקת הדם המסכן יחסית שלה ורגישות לטראומה. ב- NL, capillary המרתף הופך עבה, ותאים endothelial להראות סימנים של הפעלה ו- Lipoproteins, במיוחד, משחק LDL מכווני, תפקיד ישיר זה משחק LDL.

לימפופרוטאית אוקסידציה, Foam Cells ו- Granulomatous Inflammation

בנוכחות של hyperlipidemia ו מתח חמצון, חלקיקי LDL חודרים את קיר הספינה והופכים להיות חמצון. Oxidized LDL (oxLDL) גורם קערה של אירועים פרו-דלקתיים: זה מעלה את רמות הפחתת דלקת הדם (VCAM-1, ICAM-LD-1) על תאים אנדלוסיאליים, מקדם גיוס כספים, וממריץ את הטרנספורמציות של תאים חדשים של mpcopine.

Triglycerides, Free Fatty Acids ו-Colagen Degeneration

חומצות שומן ללא מטרות רווח, נפוץ בהתנגדות לאינסולין, להגדיל את הלחץ החמצן החמצן החמצן ויצור תוצרי קצה מתקדמים (גילים) אפילו בהיעדר היפרגליקמיה.מולקולות תגובתיות אלה חצובות התנגשות בין-קישוריות, מה שהופך אותו לפענוח ורגיש לחסריביוזה.

ראשי תיבות של Key Lipid Parameters and Targets for NLחולים

הערכה מקיפה של שפתון וטיפול מכוון הם חיוניים.הפרמטרים הבאים צריכים להימדד בקו הבסיס וברווחים קבועים, עם מטרות המותאמות לפרופיל הסיכון הלב וכלי הדם הכולל של כל מטופל:

  • <חזק>LDL Cholesterol (LDL-C): הנהג העיקרי של דלקת מיקרו-וסקולרית ותצורות תא קצף.עבור חולים NL עם סוכרת, מחלה לב וכלי דם, או גורמי סיכון מרובים, מטרה של <70 מ"ג / dL (1.8 מ"מol / L) מומלץ. עבור אלה ללא סוכרת מתמשכת, במטרה <100 מ"ג / L (מ) הוא גורם סביר יותר, אם הוא מתחיל עם סוכרת, אם הוא מתרחש עם פעילות גופנית, אם הוא מתקדם יותר.
  • (FLT:0) ל כולסטרול (HDL-Celesterol): רמות 1:1 צריך להיות > 40 מ"ג / dL (1.0 mmol / L) עבור גברים ו > 50 מ"ג / dL (1.3 מ"מol / L) עבור נשים. Beyond רמות מוחלטות, פונקציונליות HDL - במיוחד יכולת אנטי-חמצן שלה ואנטי דלקת ריאות - עלולים להיות לקוי בתסמונת מטבולית וחשבים להיות מטבולית החלטות טיפוליות.
  • (FLT:0)Triglycerides:FLT:1ir Optimal (FLT:2200 מ"ג / dL לעתים קרובות מצביעים על התנגדות אינסולין הבסיסית או הרגלי תזונה עניים, ורמות >500 מ"ג / dL דורש התערבות מיידית כדי להפחית את הסיכון הלבלב ולצמצם את הרעילות הלבבת.
  • <חזק> לא-HDL כולסטרול: ערך זה (הכולסטרול המינוס HDL-C) לוכד את כל החלקיקים האבוגניים כולל LDL, VLDL, ו- IDL. Target <100 מ"ג / dL (2.6 mmol / L) עבור חולים בסיכון גבוה; <130 / dL (3.4 מ"ל) לסיכון מתון.
  • (FLT:0) ליפופרוטאי (a) [Lp(a]: FLT:1 גורם סיכון עצמאי למחלות מיקרו-וסקולריות. Elevated Lp(a) (>50 מ"ג/dL או >125 nmol/L) הוא נפוץ יחסית ועשוי להיות מזיק במיוחד ב- NL בשל תכונות ההסתברותיות והפרו-דלקתיות שלו בעוד ש-L (לא מאושר) אינו מוגדר כטיפול אגרסיבי, כמו L-C-C-הטיפול רלוונטי, הוא עשוי להיות מוגדר כטיפול רלוונטי, כגון, הוא רלוונטי, כגון, כגון, כגון, הפחתת ה-L-L-L-L-LDL) הוא עשוי להיות מזיק במיוחד, כגון, כגון, הוא עשוי להיות מזיק במיוחד, כגון, כגון, הפחתת הפחתת ה-L, הפחתת טיפול רלוונטי, ה-L (L-L-L-L) הוא עשוי להיות שלילי, כגון, כגון, כגון, כגון, הפחתת טיפול רלוונטי, הפחתת הפחתת הפחתת הפחתת ה-L-L-L-L-L-L.

Apolipoprotein B (apoB) מדידת היא כלי יקר נוסף, כפי שהיא משקפת את המספר הכולל של חלקיקים atherogenic. מטרה apoB <70 מ"ג / dL מתאים לחולים בסיכון גבוה NL.

אסטרטגיות לשמירת רמות דם בריאות

ניהול לימפוזה יעיל ב- necrobiosis לימפויקה דורש גישה משולבת המטפלת בתזונה, פעילות גופנית, משקל ורוקחות מוגברת.היתרונות המשתרעים מעבר למספרים של לימפוד: שיפור תפקוד ההפוגה, לחץ חמצן מופחת, וריפוי הפצע משופר משפיע ישירות על פעילות NL.

שינויים תזונתיים

תזונה שופעת במזון מבוסס צמחי ומקרו-תזונה מאוזנת היא אבן הפינה של שליטה לימפודית.שינויים ספציפיים השואפים שיפורים למדידה כוללים:

  • (FLT:0) Increase soluble סיבים: 1 ל 10-25 גרם / יום ממקורות כמו Oats, barley, psyllium, תפוחים, פירות הדר, וגלומים. סיבים סולולים נקשרים חומצות דו-צדדיות ומפחיתים את ספיגה של כולסטרול hepatic, הורדת LDL-C ב-5-15%.
  • (FLT:0)Choose unsaturated fats over רווי שומן גולמי ו trans.Felo 1 חמאה Replace, שמן קוקוס, ו- lard עם שמן זית נוסף, שמן אבוקדו, וחמאה אגוזי אגוזים. Aim עבור 15-20% של קלוריות משומן חד-מעורר ופוליונזוור.
  • (FLT:0)Consume אומגה-3 חומצות שומן FLT ( 1:1 מדגים שומניים (סלמון, mackerel, herring, sardines) לפחות פעמיים בשבוע, או 1-2 גרם של EPA+DHA מתוספים שמן דגים אם צריכת תזונתית היא נמוכה. אומגה-3s מורידה את הטריגליצרידים ב -25-30% ולהפחית את הסינכיסנס של דלקת ריאות של דלקת ריאות.
  • (FLT:0) לימיט פחמימות מזוקקות והוסיפו סוכרים, מה שמניע ייצור טריגליצריד ולחם לבן נמוך יותר HDL-C. Replace, משקאות מתוקים, ואפים עם דגנים מלאים (quinoa, אורז חום, חיטה שלמה) וירקות דלים גליקומיים.
  • מקור חלבון רזה (FLT:0) ,0 (הדגשה במקורות חלבון רזה) , כגון עוף ללא עור, דגים, קטניות, טופו, תוך צמצום בשרים אדומים ומעובדים.
  • (FLT:0) לכלול סטרולים צמחיים ו-stanolsFLT:1 (2 גרם / יום) בצורה של מרגרינים מועשרים, יוגורטים, או תוספי מזון. תרכובות אלה חוסמות את צריכת הכולסטרול ויכולות להפחית את ה- LDL-C על ידי 10-15% נוספים בשילוב עם תזונה בריאה.

דוגמאות ל-Liid Management

  • (ב) ויקרא י"א): "וַיְּאֶתְלֹאֶת אִם אִם עַל עַמְתָּבְתָּבְתָּבָה" (בראשית כ"ד).
  • (ב) [15] ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (ב) ויקרא י"א: "בְּבְתָּבָר" (בראשית כ"ד, כ"ד).
  • (ב) ,0) , ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

פעילות גופנית וניהול משקל

פעילות אירובית רגילה של לפחות 150 דקות בשבוע ב אינטנסיביות בינונית (הליכה בסיכון, רכיבה על אופניים), שחייה) מעלה HDL-C על ידי 5–10% ותחתונים של טריגליצרידים ב-15-20%.אימוני התנגדות פעמיים בשבוע מוסיף יתרון מטבולי נוסף על ידי שיפור הרגישות לאינסולין וצמצום מול אקרובי המוח.ל עודף משקל או עודף NL, ירידה במשקל של 5-10% מהמשקל הראשוני מייצר ירידה משמעותית בחלבון, כמו גם בחלבון קטגורימי לחץ פסיכולוגי, כמו גם על פני פחות או ירידה של שומן.

תאוריות pharmacological Interventions

כאשר לא ניתן להשיג מטרות שומנים בתוך 3-6 חודשים, או כאשר חולים מציגים פרופילים ליומנים בסיכון גבוה, תרופות מסומנים.הבחירה של הסוכן תלויה בהפרעות הלידים הדומיננטיות ובסיכון הלב וכלי הדם הכולל של המטופל.

  • (FLT:0)Statins (HMG-CoA Reductase Inhibitors): veFLT:1-line טיפול עבור LDL-C. Atorvastatin (10–40 מ"ג / יום) ו-rosuvastatin מבוסס על לוחות זמנים (מ"ג) יכולים בדרך כלל להשיג יעילות של רמות כולסטרול גבוהות יותר.
  • (FLT:0) zetimibe:FLT:1 Inhibits קליטת כולסטרול המעי.בנוסף לטיפול סטטין, הוא מספק תוספת של 15-20% LDL-C. Ezetimibe נסבלת היטב ושימושית במיוחד עבור חולים שאינם יכולים לסבול סטטינים גבוהים.
  • (ב) fenofibrate, פניניבדיל: FLT:1 בעיקר ציין היפרטריגליצרידימיה (triglyceridemia) (triglycerides >500 מ"ג / dL) ו HDL נמוך C. Fenofibrate יכול להוריד טריגליצרידים ב 40–50% ולהגדיל את HDLC.
  • (FLT:0)PCSK9 Inhibitors (alirocumab, evolocumab): נוגדנים מונוקלוניים אשר מורידים באופן דרמטי את ה- LDL-C ב 50-60% כאשר מוסיפים לטיפול בסטטינין נסבל באופן מקסימלי.הם שמורים לחולים בסיכון גבוה - אלה עם מחלה כרונית כרונית כרונית, יתר על ידי היפרכולולה, או השפעה כרונית גבוהה על דלקת ריאות נמוכה יותר, למרות שעדיין נמוכה יותר.
  • (FLT:0) Icosapent Ethyl (Vascepa): 1FLT:1 A TER טיהור ethyl ester שאושר עבור הורדת triglycerides (>150 מ"ג / dL) עם או ללא טיפול סטטין.זה נבדל תוספי שמן דגים ולהפחית אירועים איסכמיים באמצעות דלקת מפרקים ומרווחה של תרופות לשיטות נוספות, עשוי להציע סיכון נוסף לדלקת ריאות.

חשוב לציין כי niacin ו bile חומצה questrants משמשים לעתים רחוקות היום בגלל בעיות סובלנות וזמינות של אפשרויות יעילות יותר.

תמיכה בבריאות העור עם Lipid Management

בעוד שבקרת ליפיד מערכתית היא רבת ערך, טיפול נספח ותמיכה עבור NL לא צריך להיות מוזנח. Emollients עם ceramides ו urea לעזור לשמור על מחסום אפידרמאל הפגום ולמנוע fissuring. Pentoxifylline (400 מ"ג שלוש פעמים ביום), סוכן hemorheologic שמשפר זרימת דם microciculatory ולהפחית את leukosssss בסיכון נמוך, אך עשוי להיות prescribed תרופות מרשם, אבל גם כן, אבל טיפול דלקת ריאות מרשם.

מעקב קבוע ותשומת לב

שליטה שפתיתית סוסטנטית דורשת ניטור קבוע וקבלת החלטות משותפת עם צוות רב תחומי הכולל את רופא העור, ספק טיפול ראשוני, אנדוקרינולוג, ודיאטנית רשומה אם אפשר.

  • בבסיס, כולל כולסטרול מוחלט, LDL-C, HDL-C, triglycerides, non-HDL-C, ו-Lp(a אידיאלי).
  • 4-12 שבועות לאחר בידוד או התאמה של טיפול להורדת שומנים כדי להעריך תגובה וסובלנות.
  • כל 6-12 חודשים לאחר שמטרות מושגות ויציבות.
  • לעתים קרובות יותר (כל 3-6 חודשים) אם זיהומים כגון סוכרת נשלטים בצורה גרועה או אם les NL להראות סימנים של התקדמות.

המוגלובין A1c, גלוקוז צום, ותפקיד כליות צריך להיבדק לפחות מדי שנה, כמו אופטימלי גליקוליקמי שליטה סינרגיט משפר באופן glycgistally פרופילים לימפוזה ומפחית סיבוכים מיקרו-וסקולריים.נוכחות של חלבונים או ירידה שיעור סינון gloular עשוי לחייב הפניה לפסיכולוג, כמו מחלה מתקדמת יותר משבשת חילוף חומרים ליפי.

המונחים:

  • (ב) ,0) ,(ב) , ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (FLT:0) לאחר שתרופה מתחילה או שינוי המינון: FLT:1) חזור על לוח הלידים ב-4-12 שבועות; אם הסימפטומים של מינופתיה מתרחשים, בדוק CK.
  • (FLT:0)Stable on Treatmentve: FLT:1 Lipid Panel כל 6-12 חודשים; HbA1c כל 6 חודשים אם סוכרת; לוח מטבולי מקיף שנתי.
  • (FLT:0) או התקדמות מהירה של ניכוי: Reassess מחבת ליפיד HbA1c, לשקול מחדש את הטיפול.

חידוש האנסים והכיוונים העתידיים

כמו הבנה של NL פתוגנזה להעמיק, מטרות טיפוליות חדשות הקשורות חילוף החומרים ודלקת ליפיד נחקרים. חומצה פולית, מעכבי ATP-citrate lyase, מורידים את LDL-C בחולים שהם חולים סטטינים-in סובלניים ועשויים להיות גם השפעות של dysonpLid (דלקת ריאות מוגברת) עם מחלות ביולוגיות כגון adalimababbilmebn ו-nbnbn-ild) לשימוש חמור כגון דלקת ריאות מוקדם יותר, אם כי הם עלולים דלקת ריאות (דלקת שתן) עלות גבוהה יותר מדיום) עלות גבוהה יותר מדיום (n) כי הם עלולים דלקת ריאות גבוהה דלקת ריאות גבוהה יותר) עלות דלקת ריאות (n) עלות דלקת ריאות גבוהה יותר) עלות דלקת ריאות גבוהה דלקת ריאות (n) עלות דלקת יתרום) עם טיפול תרופתיתיקים).

מסקנה

שמירה על רמות שומן בדם בריא היא אבן הפינה של ניהול מקיף עבור necrobiosis לימפואידיקה. על ידי צמצום אגרסיבי של LDL-C ו triglycerides תוך העלאת HDL-C, חולים יכולים להגן על המיקרוסקופים החתכים, צלקות garanulomatous דלקת, ולהפחית את הסיכון של טיפול פסיכולוגי מתמשך, מטבולי טיפול תרופתי כולל כאבים, כולל תרופות מטושטשות, כולל תרופות חנקן, כולל טיפול תרופתיות, כולל טיפול תרופתיות, כולל תרופות פתורות, כולל טיפול תרופתיות, כולל טיפול תרופתיות, כולל טיפול תרופתיות, כולל טיפול תרופתיות, כולל טיפול תרופתיות, כולל טיפול תרופתיות, כולל אופטימיזציה יומית, כולל טיפול תרופתיות, כולל טיפול תרופתיות, ולהפחית את הסיכון של טיפול תרופתיות, ולהפחית את הסיכון של טיפול תרופתיות טיפול תרופתיות, ולהפחית את הסיכון של טיפול תרופתיות, ולהפחית את הסימפטומים של טיפול תרופתיות טיפול תרופתיות, ולהפחית את הסיכון של טיפול תרופתיות טיפול תרופתיות קבועות, כאשר אופטימיזציה יומית, אופטימיזציה יומית של טיפול תרופתיות טיפול תרופתיות, ולהפחית את הסימפטומים של טיפול תרופתיות, ולהפחית את הסיכון של טיפול תרופתיות, ולהפחית את הסימפטומים של טיפול תרופתיות טיפול תרופתיות, ולהפחית את

(ב) [ה]] [ה] [ה]] [ה]] [ה]] [ה]]] [ה]]] [ה]]] [ה]]]][ה]]]]] [ה]]] [החוקה] של ה[[האגודה הלאומית לרפואת ילדים ומקורות] של [[ה[[ה[[המאה ה-20]],]], ו[[1924]], [[המאה ה[[1966]],]],]], [[המאה ה[[1966]],]], [[1966]], [[1966]], [[1966]], [[1966]], [[1966]], [[1966]], [[1966]], [[1966]], [[1966]], [[1966]], [[1966]], [[1924]], [[1924]], [[1924]], [[1924]], [[1924]], [[1924]], [[1924]], [[1966]], [[1924]]]], [[1924]], [[1924]], [[1924]], [[1924]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]]]]]]]]]]], [[