הנחיות והמלצות לשימוש כפול במחלת עיניים דיאבקית

הבנה כפולה של מחלת עיניים סוכרתית

טיפול כפול ברטינופתיה סוכרתית (DR) ומדקת סוכרתית (DME) מייצג גישה אסטרטגית המשלבת שני מודולים טיפול נפרדים - כגון הצמדת גורם צמיחה דלקתי (אנטי-VEGF) סוכנים עם photocoagulation לייזר, cotravitreal corticoסטרואידים, או טיפולים מערכתיים - כדי לכוון מחלות שונות בעוד mono-F נשאר טיפול סטנדרטי עם טיפול סטנדרטי יחידי יעיל ביותר עבור טיפול סטנדרטי יחיד, עם טיפול סטנדרטי יחיד, עם טיפול פונקציונלי יחיד טיפול סטנדרטי עם טיפול סטנדרטי עם טיפול סטנדרטי בלבד, יש טיפול פונקציונלי יחיד טיפול סטנדרטי עם טיפול סטנדרטי עם טיפול סטנדרטי עם טיפול סטנדרטי יחיד, או טיפול קבוע אחד בלבד, עם טיפול קבוע יותר עם טיפול קבוע יותר עם טיפול קבוע אחד עם טיפול קבוע אחד עם טיפול קבוע אחד עם טיפול קבוע אחד עם טיפול קבוע אחד עם טיפול קבוע טיפול קבוע, או טיפול קבוע טיפול אחד עם טיפול קבוע טיפול קבוע טיפול אחד עם טיפול אחד עם טיפול קבוע, עם טיפול אחד עם טיפול קבוע, עם טיפול קבוע טיפול קבוע טיפול קבוע טיפול תרופתי, או טיפול תרופתי, עם טיפול קבוע טיפול קבוע טיפול קבוע טיפול קבוע טיפול אחד עם טיפול אחד עם טיפול אחד, או טיפול תרופתי אחד עם טיפול תרופתי, עם טיפול אחד עם טיפול קבוע טיפול קבוע טיפול קבוע טיפול אחד בלבד, עם טיפול קבוע טיפול אחד, או טיפול קבוע

הרציונלי מאחורי גישה זו נח על האופי הרב-מספק של מחלת עיניים סוכרתית. Hyperglycemia Chronic גורם קדמיה של מטבולית, המודינמיקה, ושינויים דלקתיים שלא ניתן לטפל בהם באופן מלא על ידי חסימת VEGF לבד. על ידי מנגנונים משלימים, טיפול כפול עשוי להתגבר על הפחתה של גורמים אנגיניים חלופיים, להפחית את הנטל, ולשפר תוצאות ארוכות טווח עבור חולים נבחרים.

אסטרטגיות נהיגה פתופיזיולוגיה

מחלת עיניים דיבקית מקורה היפרגליקמיה מתמשכת המפריעה עדינה של רירית רטינלית. וגורם צמיחה אנדלוסית אנדלוסיבית (VEGF) הוא נהג עיקרי של אנגוגנזה ונחיתות פולשנית, אבל זה לא רק אמצעי התקשורתי-דלקתי של משחק סלקציה חמצן (Ricoptitisal) ו-Remigicial Repressicial Repressicial Repressing) (Ric Place) (Ricial Repressing) (Ricial Repressicial Repressicial Repressing) ו-Ftraceicumicumicumicumctoronicumtraceine) (Ric) (Ric) מקדם את כל סוגי חלבון Tobacco) ו-Ftraceine) ו-Ftraceicial Repressic Light (Ricial Repressiclowericial Repressicial Repressing) ו-Ftragicial Repressicine) ו-Ftracetico-Ficial Repressicine) ו-Ficine) ו-Ricial Repressicial Repressing) ו-Ficial Repressicial Repress

סוכני אנטי-VEGF בעצמם יש פרופילים פרמקוקינטיים נפרדים. Aflibercept ו-brolucizumab מציעים זיקה מחייבת גבוהה יותר ומשך זמן ארוך יותר של פעולה מאשר ריצ'ייברמב או bevacizumab. הוספת מודוליות שנייה כגון לייזר או corticosteroid יכול לפצות על מחצית החיים הקצרים של סוכנים מסוימים, הרחבת הטיפול ולהפחית שיקולים תכופה לטיפול רפואי תכופה עבור טיפול תכופה קריטית עבור טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית עבור טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית עבור טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית עבור טיפולית טיפולית טיפולית לעתים קרובות עבור טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית עבור טיפולית עבור טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפול

המונחים: Evolve Practice

לפני עידן האנטי-VEGF, photocoagulation לייזר היה עמוד השדרה של הטיפול הן DME והן ProLiferative DR (PDR) ציון הדרך DRCR.net פרוטוקול I המחקר הראה כי Runibizumab בשילוב עם לייזר מהיר מושג ירידה מהירה יותר עובי מרכזי (CMT) מאשר ריץ'ב לבדו, למרות שתוצאות חזותיות של שנה אחת היו דומות, כולל ניסויים קלים, כולל לייזרים, ולהפחית טיפול ראשוני לטיפול לייזר-מיטיבי, תוך כדי לחץ על ידי טיפול ראשוני של טיפול תרופתי, תוך כדי שמירה על מורכבות טיפול תרופתי, תוך כדי טיפול תרופתי (REL-תגובה אופטית של טיפול תרופתי (RCR-Dip) מאשר אלגוריתם) מאשר טיפול תרופתי (CMT) מאשר אלגוריתם טיפול תרופתי (RCR-Digital-D-D-D) מאשר סימולציה טיפול תרופתי, לעומת טיפול תרופתי, לעומת טיפול תרופתי, לעומת טיפול תרופתי, לעומת טיפול תרופתי, לעומת טיפול תרופתי, תוך שמירה על מורכבות של טיפול תרופתי, תוך שמירה על מורכבות טיפול תרופתי, לעומת טיפול תרופתי, לעומת טיפול תרופתי, לעומת טיפול תרופתי, לעומת טיפול תרופתי, לעומת טיפול תרופתי, לעומת טיפול תרופתי, לעומת טיפול תרופתי, תוך שמירה על מורכבות טיפול תרופתי, תוך שמירה על מורכבות טיפול תרופתי, תוך שמירה על מורכבות

הנחיות נוכחיות לשימוש ב-Double Therapy

ארגונים מקצועיים עיקריים - כולל האקדמיה האמריקנית של Ophthalmology (AAO), האגודה האירופית של מומחי הרשתית (EURETINA), והמועצה הבינלאומית של Ophthalmology - הוציאו המלצות קונצנזוס כי מציבות טיפול כפול כאסטרטגיה שמורה לתרחישים קליניים ספציפיים ולא גישה אוניברסלית ראשונה קו ראשון.AO Pept Prepretpathy (2023) כי שילוב מפורש יכול להיחשב טיפול תרופתי ללא טיפול תרופתי במיוחד עם פרופיל מינימלי או טיפול תרופתי.

המונחים: Disease Display

הנחיות קליניות לזהות מספר תרחישים שבהם טיפול כפול מתאים:

(FLT:0) השלמת DME לאחר 3-6 זריקות נגד VEGF החודשי: VEFLT:1 Defined as less 20% ירידה ב CMT או לא שיפור חזותי משמעותי.הוספת מוקד או צילום לייזר רשת או cotravitreal corticosteroid (dexamethasone או fluocinolone acetonide) מומלץ.
(FLT:0) Recalcitrant DME עם תכונות דלקתיות בולטות:FLT ( 1 עיניים עם נוזל subretinal, exudates קשיחות צפופה, שינויים ציסטנואידים, או היסטוריה של uveitis לעתים קרובות לשקף פנוטיפ דלקתי. Corticosteroids הם מועילים במיוחד בהקשר זה, והנחיות מציעות מעקב לאחר 3-4 זריקות נגד GF אם התגובה היא תת-timopal.
(FLT:0) בסיכון גבוה PDR עם ניאוברליזציה פעילה:FLT 1 שילוב של photocoagulation הלבלב (PRP) עם אנטי-VEGF יכול להאיץ את התוקפנות של ניאובריקיזציה ולהקטין את הסיכון של סיבולת vitreous, במיוחד בחולים עם עמידה גרועה או מחלה אגרסיבית.
(FLT:0) אי סבילות בנטל: 1.06 חולים הדורשים יותר מ-6 זריקות בשנה עשויים ליהנות מהוספת השתל קוטרוסטרואידים מתמשך (Ozurdex או Iluvien) כדי להרחיב את מרווחי הטיפול ל 3-6 חודשים תוך שמירה על שליטה במחלה.

C ⁇ ושיקולי בטיחות

שילוב טיפול עם קורטיקוסטרואידים נושא סיכונים בעלי ביצועים גבוהים: לחץ פנימי מוגבר (IOP) ו היווצרות קטרקט מואצת. חולים עם DrDeramus טרום-existing, היפרטן או עיני, או היסטוריה משפחתית של DrDeramus דורשים הערכה בסיסית זהה למעקב נגד IOP תכופה. Active ocular זיהום מערכתי, זיהום מערכתי בלתי מבוקר, או זיהומים מתקדמים של מדיה הם cuadial כדי לזרז זריקות לייזר או דלקת מפרקים דלקת מפרקים דלקתיים זה לא יכול להיות מופחתת.

המלצות מבוססות ראיות לפרקטיקה קלינית

יישום טיפול כפול דורש גישה שיטתית המושתתת בראיות ומותאמים למאפיינים של המטופל הבודד.ההמלצות הבאות מסנתזות את ממצאי הניסויים הקליניים העיקריים והנחיות הקונצנזוס המומחים.

הערכה בסיסית

לפני יזום טיפול כפול, הערכה בסיסית יסודית חיונית כדי להנחות קבלת החלטות ולקבוע קריטריונים למעקב:

(FLT:0) בדיקות תפקוד ויטואלי: FLT:1ib הטוב ביותר תיקון cuity (BCVA) באמצעות ETDRS או Snellen תרשים, רגישות ניגודיות כאשר זמין.
(FLT:0) הדמיה: FLT:1 Spectral-domain OCT (SD-OCT) לכמת CMT, מאפיין intraretinal מול נוזל תת-קרקעי, וזיהוי מתיחות vitreomacular. OCT angiography (OCTA) מספק הערכה לא פולשנית של אזור avasal avascular ותחומים של ניאו-דלקת מפרקים או ניאו-דלקת מפרקים.
(FLT:0) פלואורוסצ'ין אנגיוגרפיה (FAOVA): FLT:1 שימושי עבור דליפת מיפוי, איכמיה, ניאובריקנות פעילה, במיוחד כאשר טיפול לייזר נחשב.
(FLT:0) למדידה ו-Gonioscopy:cioFLT:1 חיוני אם corticoסטרואידים מתוכננים, כדי לשלול חריגות זווית לא מאובחנים.
(FLT:0)Lens מעמד: 1FLT: חולים Phakic צריכים לקבל ייעוץ על הסיכון קטרקט הקשור לשימוש corticosteroid.
(FLT:0 Systemic Risk factor Optimization: FLT:1 Hemoglobin A1c, לחץ דם, שומנים סרום, ותפקוד כללי חייב להיות מוערך וניהול. Optimal Diabetes control וניהול של היפרtension ו hyperlipidemia הם חובה כדי למקסם את תוצאות הטיפול ולהקטין את התקדמות המחלה.

בחירת ה- Appropriateשילוב Modality

הבחירה של מודוליות טיפול שנייה צריכה להיות מונחה על ידי הפנאוטיפ הקליני וסדרי העדיפויות של המטופל:

(FLT:0) דפוס אגוגניטיבי להפליא: ⁇ FLT:1 עיניים עם ניאובקליזציה פעילה, דליפות מקולרית על FA, וטינה דק יחסית מתאימים ביותר להוספת מוקד ממוקד או לייזר רשתי אנטי-VEGF. מחקרים מראים כי לייזר יכול להפחית את הצורך זריקות לאחר מכן על ידי 30-40%.
(FLT:0) דפוס דלקתי טרום-מודע:FreaLT:1 עיניים עם ציסטמה מקולרי ציסטאיד, רשת עבה, exudates קשיחים צפופים, או היסטוריה של כריתת שתן מוקדמת או uveitis להגיב היטב להשתלת corticoסטרואידים.
(FLT:0) Mixed או לא בטוח פנוטיפ: uraFLT:1) גישה צעדwise הוא סביר - monotherapyinitiate עבור 3-4 זריקות, אז להעריך מחדש.אם CMT נשאר מעל 300 מיקרומטר או BCVA מתחת 20/40, לשקול הוספת לייזר.אם שינויים ציסטואיד בולטים נמשכים, לעבור ל corticosteroid.
(FLT:0) נטל הזרקת גבוה: 1.עבור חולים הדורשים יותר מ-8 זריקות מדי שנה, קורטיקוסטרואידים מתמשך יכול להפחית באופן דרמטי את תדירות הביקור. פלוקוינסון acetonide (Iluvien) מספק כיסוי במשך עד 3 שנים, אך יש סיכונים גבוהים יותר של IOP ועלייה קטרקט.

תזמון ותזמון של מתווכים

שתי אסטרטגיות עיקריות נחקרו:

(FLT:0) טיפול כפול כפול: FIRLT:1 ; Administering Anti-VEGF ולאחריו אותו לייזר של אחזקה. גישה זו מציעה נוחות ויעילות עלות, ונתונים מציעים שיפור אנטומי מהיר יותר.זה שימושי במיוחד ב- PDR שבו תוקפנות מהירה של ניאובריקנות מבוקשת.
טיפול כפול:0 (FLT:0) החל עם זריקות נגד VEGF והוספת לייזר או קורטיקוסטרואידים לאחר 3-6 טיפולים אם התגובה אינה מספקת. אסטרטגיה זו צעדwise מצמצם את הטיפול ומזהה חולים אשר מגיבים היטב למונותרפיה.

רוב ההנחיות ממליצות על monotherapy ראשוני במשך 3-6 חודשים.עם זאת, בעיניים עם CMT עבה מאוד (מעל 400 מיקרומטר) או בסיכון גבוה PDR, כמה מומחים תומכים בשילוב העליון.פרוטוקול DRCR.net I נתונים הראו כי Runibizumab בתוספת לייזר מופחת CMT מהיר יותר, אבל הישגים חזותיים בשנה אחת היו דומים בין קבוצות.

מעקב אחר מבנה והמשך

לאחר טיפול כפול, לוח זמנים מעקב קפדני הוא קריטי לבטיחות ויעילות:

ביקורים חודשיים הראשונים, כולל BCVA, IOP ו- SD-OCT.
לאחר ייצוב, מעבר לכל 2-3 ביקורים בחודש.עבור מטופלים שקיבלו שתלים קורטיקוסטרואידים, יש לבדוק את IOP בשבוע אחד, חודש אחד ולאחר מכן חודש במשך 3 חודשים לאחר ההזרקה.
אם IOP עולה יותר מ 5 מ"מ כספית מבסיס, להתחיל טיפול DrDeramus אקטואלי.אם IOP עולה על 30 מ"מ כספית למרות תרופות, לשקול הסרת השתל או להמיר משטר לא סטראיד.
לבצע FA או OCTA אם ניאובליקציה חדשה או להחמיר את הדמה חשוד.
להעריך מחדש את הצורך בטיפול כפול כל 6 חודשים.אם המחלה נותרה quiescent עבור 6-12 חודשים, לשקול de-הסלמה במונותרפיה או מרווחי טיפול מורחבים.

חינוך למטופל והחלטות משותפות

תקשורת יעילה היא אבן הפינה של טיפול כפול מוצלח.מטופלים חייבים להבין את ההגיון להוספת טיפול שני - שיפור מהיר יותר, מרווחים ארוכים יותר בין זריקות, שיפור תוצאות אנטומיות - ואת פוטנציאל סחר-offs, כולל IOP גובה, היווצרות קטרקט, ולאחר ספירת קטרקט לאחר טיפול תרופתית.שימוש בסיוע חזותי כגון תמונות OCT מסייע לתפוס מדוע סוכן שני נדרש קבלת החלטות משותפות לאפשר טיפול תרופתי כדי לקבל פחות טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי, תוך טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי, תוך טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי, תוך כדי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי, תוך כדי הוספת טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי, תוך כדי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי, כגון טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי, כגון תמונות טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול תרופתי טיפול

ראיות וכיוונים עתידיים

הנוף של טיפול כפול ממשיך להתפתח במהירות עם סוכנים רוקחולוגיים חדשים, מערכות משלוח חדשניות וגישות מונחות ביומרקר המבטיחות לחדד את בחירת החולה ואת פרוטוקולי הטיפול.

אסטרטגיות שילוב הרומן על Horizon

מספר טיפולים ופלטפורמות משלוחים מתעוררים מעצבים מחדש את האפשרויות לטיפול כפול:

(FLT:0)Brolucizumab בתוספת לייזר:FreaLT:1 , Brolucizumab מציע עוצמה גבוהה ועמידות מורחבת, הפחתת תדירות ההזרקה. מוקדם נתונים מציעים כי הוספת לייזר ממוקד ל-brolucizumab ב PDR עשויה עוד להפחית את קצבי הנסיגה ולשפר את התוקפנות של ניאובחיליזציה.
(FLT:0)Faricimabject: 1 כמו נוגדנים ספציפיים הראשון מיקוד שני VEGF-A ו angiopoietin-2 (Ang-2), Faricimab הראה בשלב 3 ניסויים (YOSEMITE, RHINE) כי monotherapy יכול להשיג מרווחי מינון 12 שבועות.
(FLT:0) Suprachoroidal corticosteroid Delivery:FLT 1:1 מרחב ארוחת הערבוקולואיד מאפשר משלוח ממוקד של קורטיקוסטרואידים כגון triamcinolone acetonide באמצעות SCS Microinjector, עם ספיגת מערכת נמוכה יותר וייתכן פחות IOP ספייקציה עם אנטי-VEGF נמצאת תחת חקירה ב- SC2 למשפט DME.
(FLT:0 Systemic fenofibrate: FIRLT:1) המחקרים של FIELD ו- ACCORD הראו כי fenofibrate מפחית התקדמות של DR. בעוד לא טיפול כפול או עיני ל-Samcular, הוספת fenofibrate לזריקות תוך-טרוויטמיות עשויה לספק הטבות הגנתיות סינרגניות.

Biomarkers ואת הדרך לרפואה אישית

זיהוי אשר מטופלים יניב את היתרון הגדול ביותר מטיפול כפול הוא אזור פעיל של חקירה. OCT ביומרקרים כגון נוכחות של היפר-פריפליבית, נוזל תת-קרקעי, והפרעות אזור אליפסואידים הוכחו לחזות תגובה קולית של סרטן, פולימורפיזם גנטי במערכות טיפול VEGFR2, IL-6, ו-CH עשוי להשפיע על תוצאות הטיפול.

בטיחות לטווח ארוך ועלויות של נתונים

תוצאות ארוכות טווח מפרוטוקול DRCR.net I מחקר הראה לא סיכון מוגבר של דלקת ריאות או תופעות לוואי מערכתיות עם טיפול משולב במשך חמש שנים של מעקב, וחולים בקבוצת החילוץ של ריצ'ייברמב-plus-laser שקיבלו פחות זריקות לאורך זמן. מחקרים של ממש-עולמיים מאשרים כי שתלים קורטיקוסטרואידים ארוכי טווח להפחית את תדירות ההזרקה, בקר, נטל, ועלויות מצטברות של תרופות בארה"ב דורשות טיפול תרופתיות (ב-אוויר) במיוחד עבור מחלות טיפול תרופתיות-אקדמיות (ACT-אווירהטיפול תרופתיות) בהשוואה לטווח ארוך-אווירהטיפול תרופתיות, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת 6 שנים, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, כמו טיפול חוזר על ידי רופאות טיפול תרופתיות טיפול תרופתיות טיפול תרופתיות, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, כמו טיפול חוזר יותר מאשר טיפול תרופתיות טיפול תרופתיות טיפול תרופתיות טיפול תרופתיות טיפול תרופתיות טיפול תרופתיות טיפול תרופתיות טיפול תרופתיות, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, כמו טיפול חוזר על ידי רופאות טיפול תרופתיות טיפול חוזר יותר מאשר טיפול תרופתיות טיפול

מסקנה

טיפול כפול מציע אפשרות טיפול רב עוצמה לחולים עם מחלת עיניים סוכרתית שאינם משיגים שליטה נאותה עם monotherapy. על ידי מינוף מנגנונים משלימים של פעולה, רופאים יכולים להשיג שיפורים חזקים יותר עמידים באנטומיה מימית ותפקוד חזותי תוך כדי פוטנציאל להפחית את תדירות הטיפול ואת ההנחיות הנוכחיות של טיפול מתמשך על ידי AAO ו-EURETINA לספק מסגרת מעשית עבור בחירת החולה, טיפול כפול עבור DME, טיפול מתמשך, טיפול תרופתי גבוה, ופתרון בעיות טיפול פסיכולוגיות, דורשות, כדי להמשיך לפתח תופעות לוואי מתקדמות של טיפוליות.

(ב) [קרא] [ה]: [האקדמיה האמריקאית לרפואת עיניים] ל"דכאה" (Autohalmology Pet Pattern for Diabetic Retinopathy Retinopathy Retinopathy: [ה-], ופרוטוקול ה-FLT:4CR.