הקישור הנסתר בין כולסטרול גבוה ו ProLiferative Diabetic Retinopathy

רמות כולסטרול גבוהות כבר הוכרו כבר זמן רב כגורם סיכון גדול למחלות לב וכלי דם, שבץ ומחלות עורק היקפית.עם זאת, גוף גדל והולך של ראיות מצביע על סיבוך רציני אחר: ההתפתחות וההתקדמות של רטינופתיה סוכרתית פרו-חייםטיבית (PDR), מצב מאיים על הראייה המשפיעה על מיליוני אנשים עם סוכרת ברחבי העולם.

רטינופתיה דיבקית נותרה הגורם המוביל לעיוורון מונע בקרב מבוגרים בגיל העבודה במדינות המפותחות.בין השלבים שלה, PDR מייצג את הצורה המתקדמת והמסוכנת ביותר, המאופיינה על ידי צמיחת כלי דם לא נורמלי שיכולה להוביל לקידוד, לניתוק מחדש, ולאובדן ראייה בלתי הפיך.

הבנת PDR ואפקטים שלה על חזון

Retinopathy סוכרתית ProLiferative היא השלב המתקדם של מחלת עיניים סוכרתית.במצב זה, נזק ממושך מסוכר בדם גבוה גורם הרשתית לשחרר גורמים צמיחה, בעיקר גורם צמיחה אנדולרית של הרחם (VEGF), אשר מעורר את היווצרות של כלי דם חדשים, לא נורמלי.

ההשפעה של PDR על איכות החיים היא עמוקה.מטופלים לעתים קרובות להתמודד עם מגבלות משמעותיות בפעילויות יומיומיות, כולל נהיגה, קריאה ומשימות כיבושיות.העלל הפסיכולוגי הוא משמעותי באותה מידה, עם שיעור גבוה של דיכאון וחרדה בקרב אלה שעומדים בפני אובדן ראייה מתקדם.מנקודת מבט בריאות הציבור, PDR מציב נטל כבד על מערכות הבריאות, עם עלויות הכוללות לא רק התערבות רפואית וניתוחית, אלא גם נכות לטווח ארוך ואובדן יעילות.

גלובלי, רטינופתיה סוכרתית משפיעה על אחד מכל שלושה אנשים עם סוכרת, ואצלהם, כ-7 אחוזים מפתחים את הצורה הפרו-חיים-אנושית.כפי ש שכיחות הסוכרת ממשיכה לעלות – הפדרציה הבינלאומית לסוכרת מיזמנת 700 מיליון מקרים עד 2045 – מספר החולים בסיכון ל- PDR יגדל בהתאמה, מה שהופך אסטרטגיות דחופות יותר מאי פעם.

תפקיד כולסטרול בפיתוח PDR

כולסטרול הוא חומר דמוי שומן חיוני לייצור הורמונים, יושרה של תאית, ויטמין D סינתזה. עם זאת, כאשר רמות הופכות ללא איזון - במיוחד כאשר לימפופרוטאית דלת (LDL) עולה בעוד רמות גבוהות של ליפופרוטאין ליפופולרי (HDL) נופל - זה הופך לנהג חזק של מחלת vascular. בהקשר של סוכרת, זה כדי להאיץ את הדימום של microtinalyturesylic.

כמה מנגנונים מסבירים כיצד כולסטרול גבוה תורם ל- PDR:

  • (FLT:0) הצטברות ליליד בכלי טינה: ⁇ 1) אלבונד כולסטרול LDL חודר את קירות הקפיטלות הרטיניות, המוביל להיווצרות של פיקדונות שומנים.הפקדות הללו משבשות זרימת דם רגילה, גורם לאובדן דלקתי, וחלשות את חומת האנייה, הצבת הבמה לדליפה ו ⁇ .
  • (FLT:0)Promotion של דלקת: FLT:1 Oxidized חלקיקים להפעיל מסלולים אות דלקתית, כולל גורם גרעיני kappa-B (NF-lawB) מסלול.זה גורם לשחרור של ציטוקינים פרו דלקתיים כגון interleukin-1 beta וגידול גורם ערפילי, אשר גורם נזק נוסף לרטיקולאריק ידוע כמו תהליך leukoitis.
  • (FLT:0) Exacerbation of oxidative Stress:cioFLT) 1 Hypercholesterolemia מגביר את הייצור של מינים חמצן תגובתיים, מכריע את ההגנה נוגדת חמצון של הרשתית. Oxidative Stress פוגעת בדנ"א מייטוכונדרי, פוגעת במטבוליזם אנרגיה סלולרי, ומזרז את המוות האפוקליפטי של תאים שובטיים של capillary.
  • (FLT:0) ההרחבה של VEGF:BuildF: EvolutionF:1) אולי הביקורתית ביותר, ההשפעות המשולבות של הצטברות שומנים, דלקת, וסטרס חמצון יוצר סביבה היפותקסית אשר מעלה באופן חזק ביטוי VEGF. VEGF הוא הנהג העיקרי של ניאובריקיזציה ב PDR, וכולסטרול גבוה נראה להגביר את התגובה הזו.

באופן לא ברור, היחסים בין כולסטרול ל- PDR קיימים באופן עצמאי משליטה גליקולמית. בעוד רמות המוגלובבין A1c נשאר הנבא החזק ביותר של רטינופתיה סוכרתית, רמות כולסטרול – במיוחד LDL וטריגליצרידים - הופיעו כגורמי סיכון עצמאיים להתקדמות מ- NP ל- PDR. זה אומר שגם חולים עם ניהול סוכר בדם מעולה נשארים בסיכון אם פרופיל שפתון שלהם הוא תת-אופטימי.

מחקר מפתח מצא את הקשר של צ'ולסטרול-PDR

במהלך שני העשורים האחרונים, מחקרים אפידמיולוגיים גדולים ומטא-אנליזות הפגינו באופן עקבי קשר משמעותי בין הסיכון לדיספליפילמיה ו- PDR. The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) לבין מעקבו, האפידמיולוגיה של מחקר בין סוכרת ו Complications (EDIC), סיפקו כמה מן הראיות המוקדמות ביותר כי רמות הדמיון מנבאות התקדמות מסוג 1.

הפעולה של בקרת הסיכון קרדיווסקולרי בסוכרת (ACCORD) העין מחקר ביססה עוד יותר את הקשר הזה.בניסוי מבוקר אקראי זה מעורב יותר מ-4,000 חולים עם סוכרת מסוג 2, טיפול אינטנסיבי של ליפיד עם fenofibrate בשילוב עם סטטינים הפחיתו את הסיכון של התקדמות רטינופתיה על ידי כ-40% בהשוואה לטיפול סטנדרטי.

מטא-אנליזה של 2020 שפורסם ב-FLT:0 (Diabetes CareFLT) 1:1 - אשר גרף נתונים מ-22 מחקרים קבוצתיים מעורבים יותר מ-60,000 משתתפים - מצאו כי חולים עם כולסטרול גבוה LDL וטריגליצרידים היו בסיכון גבוה פי 1.8 לפתח PDR בהשוואה לאלה עם רמות ליפיד נורמלי.

מעניין לציין כי היחסים עשויים להיות מתווך חלקית על ידי היחס של תת-תזונה של כולסטרול.חלק מהמחקרים מצביעים על כך שהיחס של Apolipoprotein B ל-A-I – המשקף את האיזון בין חלקיקים פרו-לקגניים ואנטי-לקוגניים – הוא צופה חזק יותר של PDR מאשר כולסטרול מוחלט או LDL בלבד.זה הוביל כמה חוקרים להציע כי פרוטפורפרו-חלבון יכול להפוך כלי לזיהוי עבור חולים בסיכון גבוה יותר.

ביקורת ביולוגית ומכניזם

מעבר לאגודות אפידמיולוגיות, מחקרים מולקולריים והיסטוריים סיפקו ראיות ישירות המקשרות את הכולסטרול למניפולוסליזציה מחדש.בדיקת דגימות vitreous מהחולים העוברים כריתת שתן עבור PDR חושפת רמות גבוהות של מוצרי LDL ושומן בהשוואה לפקדים.יתר על כן, רקמות רטיניות מתורמים סוכרתיות מראות כולסטרול באזורים של ניאובריקציה פעילה, מה שמרמז על תפקיד ישיר עבור טיפול לשוני.

מחקרים ניסיוניים זיהו מסלולים ספציפיים דרכם כולסטרול מפעיל את ההשפעות הפרו-אנגיוגניות שלו.לדוגמה, קולטן LDL דמוי lectin-כמו oxidized LDL-1 (LOX-1) הוא מוגדל בתאי endothelial תחת תנאים סוכרתיים, וההפעלה שלו גורמת להפחתה של אותות הזרם המקדמת שחרור VEGF. במודלים של בעלי חיים, dele או רוקחמי של ירידה של 60% למניעה של HIV.

מדדים מונעים להפחתה בסיכון PDR

בהתחשב בראיות החזקות המקשרות את הכולסטרול להתפתחות PDR, ניהול ליפיד צריך להיחשב אבן הפינה של טיפול בעין סוכרתית. האגודה האמריקנית לסוכרת ממליץ כי כל המבוגרים עם סוכרת לשמור על רמת כולסטרול LDL מתחת 100 מ"ג / dL, עם מטרה של פחות מ 70 מ"ג / dL עבור אלה עם מחלה לב וכלי דם מבוססים או גורמי סיכון מרובים.עבור חולים עם רטינופתיה סוכרת, במיוחד אלה שאינם בעלי חיים, עלולים, ייתכן כיעד קפדני יותר, ייתכן שיש לבצע מטרות מחמירות, מחמירות יותר.

אסטרטגיות למניעת מניעת כניסה לשלוש קטגוריות רחבות:

שינויים תזונתיים

  • צריכת שומן רווי נמצא בבשר אדום, מוצרי חלב מלאים שומן, חמאה ומזונות מעובדים.
  • הגדלת צריכת חומצות שומן אומגה 3 ממקורות כמו סלמון, מקרל, אגוזי ויוז, ו flaxseeds, שיש להם תכונות אנטי דלקתיות וחלוקה שפתון.
  • סיבים ממאטים, ברדלי, קטניות ופירות כגון תפוחים ו-citrus, אשר נקשרים כולסטרול במערכת העיכול ומפחיתים את הקליטה.
  • הגבלת צריכת כולסטרול תזונתית ל- 200 מ"ג ליום, במיוחד מ-ביצים ובשרי איברים.
  • אימוץ דפוס אכילה בסגנון ים-תיכוני או DASH (גישות דיוטיות לעצור את Hypertension), שניהם הוכחו כדי לשפר פרופילים ליפיד ולצמצם את הסיכון הלב וכלי דם ורטינופתי.

תאוריות pharmacological Interventions

  • (FLT:0)Statins:FLT:1 HMG-CoA מעכבי מעכבים כגון atorvastatin ו rosuvastatin להישאר הטיפול הראשון באינטרנט להפחתת LDL. Beyond their fat-lowering Effects, סטטינים גם מפעילים יתרונות pleiotropic, כולל פעולות אנטי דלקתיות ואנטי נוגדות חמצון שעשויות להגן ישירות על microvasture Retinalvasture.
  • (FLT:0)Fibrates: FLT:1 , Fenofibrate ו- אבני חן, בעיקר triglycerides נמוך יותר ולהגדיל את רמות HDL. ACCORD Eye Study הוכיחו יתרון ספציפי של fenofibrate עבור תוצאות רטינופתיות, עצמאיות של אפקטים לימפודיים שלה, ככל הנראה מחובר באמצעות הפעלה של קולטן מתוכנתים של אופטימטור (PP) מסלולים.
  • (FLT:0)Ezetimibe:FLT:1ir זה מעכב ספיגה של כולסטרול ניתן להוסיף לטיפול סטטין לחולים שאינם מגיעים לרמות LDL היעד. הניסוי IMPROVE-IT הציע הטבות לב וכלי דם של טיפול בשילוב, והנתונים מתעוררים מצביעים על הבטחה דומה להגנה על רטינופתיה.
  • (FLT:0)PCSK9 מעכבים:FLT:1 עבור חולים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית או טטנין חוסר סובלנות, מעכבי PCSK9 בלתי ניתנים להזרקה כגון evolocumab ואלירוcumab מספקים הפחתה משמעותית של LDL. בעוד ההשפעה הספציפית שלהם על PDR לא נחקרה בניסויים ייעודיים, ההשפעות החזקות שלהם לשפת שפתיים צפויות להטבות ניתנות.

שינוי סגנון חיים

  • פעילות גופנית אירובית לפחות 150 דקות של פעילות אירובית בינונית בשבוע, אשר מגבירה את רמות HDL, מפחיתה את הטריגליצרידים, ומשפרת את הרגישות לאינסולין.
  • Achieve ושמירה על משקל גוף בריא, כמו עודף של שומן - במיוחד שומן מולר - קשורה dyslipidemia, דלקת מערכתית, והחמיר את תוצאות retinopathy סוכרת.
  • להימנע מעישון, אשר מוריד את רמות HDL, מגביר את הלחץ החמצן, ופוגע ישירות microvasculature.
  • הגבלת צריכת אלכוהול, כמו צריכת מוגזמת מעלה טריגליצרידים ותורמים לדיסורגיה מטבולית.

ניהול סיכונים גדול מעבר לצ'ולסטרול

בעוד הכולסטרול הוא גורם סיכון משמעותי הניתן להתאמה עבור PDR, יש לנהל אותו בהקשר של גישה מקיפה למניעת מחלות עיניים סוכרתיות.האסטרטגיה היעילה ביותר משלבת שליטה ליפיד עם כמה עמודי טיפול אחרים:

שליטה Glycemic

המוגלובין A1c נשאר החיזוי החשוב ביותר של סוכרת Retinopathy עלה והתקדמות.D.CT ובריטניה Proproive Diabetesive Diabetesive Diabetes (UKPDS) הן הראו כי שליטה גליקולארית אינטנסיבית מפחיתה את הסיכון של רטינופתיה על ידי 35 עד 76 אחוזים בהשוואה לטיפול קונבנציונלי. עבור רוב החולים, יעד A1c של פחות מ 7% מומלץ, אם כי מטרות עשויות להיות אינדיבידואליות על בסיס סיכון, hypoglycoremia.

ניהול לחץ דם

Hypertension הוא גורם סיכון מבוסס היטב לפיתוח והתקדמות של סוכרת retinopathy.לחתוך לחץ דם מגביר את הלחץ הגרורתי בתוך capillaries retinal, קידום דליפות ונזק כלי שיט. בבריטניהPDS הראה כי בקרת לחץ דם הדוק (פחות מ-150 / 85 מ"מHg) הפחיתה את ההתקדמות של רטינופתיה ב -34%, עם הטבות גדולות יותר במטרות נמוכות יותר.

המונחים: Ophthalmic Surveillance

הנחיות נוכחיות ממליצים למטופלים עם סוכרת מסוג 2 לעבור בדיקה ממוסדת מאוחרת בזמן האבחנה ולאחר שנה לאחר מכן.עבור אלה עם סוכרת מסוג 1, בדיקות צריך להתחיל בתוך חמש שנים של אבחון. חולים עם רטינופתיה מבוססת עשויים לדרוש הערכות תכופות יותר - כל שלושה עד שישה חודשים עבור NPDR מתון, וכל אחד עד שלושה חודשים עבור NP חמור או PDR. Advances ב-Telemedicine ובינה מלאכותית מבוססת, הם מקבלים גישה מוגברת לאוכלוסיות מניתוח איטי.

ניהול גורמי סיכון נוספים

גורמים אחרים כי כבר מעורבים בסיכון PDR כוללים nephropathy, אנמיה, apnea שינה, הריון. חולים עם מחלת כליות סוכרת הם בסיכון גבוה במיוחד להתקדמות רטינופתיה, אולי בשל פתולוגיה מיקרווסקולרית משותפת או חילוף חומרים שומנים המשוכים עם ליקוי חוזר.

אסטרטגיות טיפוליות עבור PDR

עבור חולים אשר מפתחים PDR למרות ניהול סיכונים אופטימלי, כמה אפשרויות טיפול זמינים.הבחירה של טיפול תלויה בחומרה המחלה, חדות הראייה, ואת נוכחות של סיבוכים כגון סיבולת חריפה או ניתוק מחדש בדרכי הנשימה.

טיפול אנטי-VEGF

זריקות Intravitreal של סוכנים אנטי-VEGF - כולל Runibizumab, aflibercept, ו bevacizumab - יש מהפכה PDR טיפול לנטרל ישירות VEGF, דיכוי ניאוvascularization וצמצום הדליפה פולשנית של vascular. ניסויים קליניים כגון פרוטוקול S מרשת המחקר דיבקרטינופתיה קליני הראה כי טיפול לא-רי נחשב כיום לטיפול phoipvptic יותר לטיפול תרופתי (Fericial) הוא טיפול תרופתי (הטיפול phiFericial) הוא טיפול תרופתי יותר לטיפול phipifiFDR-pifiFericial יותר לטיפול phipifipifipifipifipificial יותר לטיפול phicial יותר לטיפול phicial) הוא טיפול תרופתי (הטיפול phiFericial לטיפול ב-Fericial יותר לטיפול ב-Fericial יותר לטיפול ב-pifiFicial יותר טוב יותר נכון יותר טוב יותר לטיפול ב-pifipifipifipifipifipifipifipDR) הוא טיפול תרופתי (הטיפול phipDR

צילום: Panretinal Photocoagulation

photocoagulation לייזר נשאר טיפול מבוסס היטב עבור PDR. PRP חל כוויות תרמיות הרשתית היקפית, הורס רקמת איסכמית מייצרת גורמים פרו-אנגיוגניים.זה מקטין את הכונן האנגיוגרפי ומקדם רגרסציה של כלי שיט לא נורמליים. בעוד יעיל מאוד, PRP נושאת סיכונים של אובדן שדה הראייה היקפי, פגיעה ראיית לילה, והחמירה של ממת של חולים ממות.

ניתוח Vitrectomy

Vitrectomy הוא שמור עבור מקרים של אנתרופולוגיה מתמשכת, ניתוק מחדש פנימי, או גלאוקומה ניאוvascular.ההליך מסיר דם ומתווכים דלקתיים מן החיסרון vitreous, מקל על הרשתית, ומספק גישה לטיפול לייזר.התקדמות בדלקת מפרקים קטנה ודמיית אינפראאקטיבית שיפרו את הבטיחות והתוצאות, למרות שיש ניתוח של זיהום, רטיקטשן, רטיקולנס.

גישות חדשניות וחקירות

כמה טיפולים מתעוררים מכוונים מנגנונים המקשרים את חילוף החומרים של כולסטרול לפתולוגיה חוזרת.אלה כוללים מודולטורים PPARα סלקטיביים, מעכבי קולטן LOX-1, וגישות טיפול גנים שמטרתן לשנות את התחבורה השונית בתאים רטיננטליים. בעוד עדיין בפיתוח קליני מוקדם, אסטרטגיות אלה מבטיחות לטיפול בנהגים המטבוליים של PDR ולא רק ניהול ביטויים מטה.

החשיבות של טיפול משולב

אולי השיעור החשוב ביותר מההבנה הגוברת של קישור כולסטרול-PDR הוא הצורך בטיפול משולב ורב תחומי. דיאביטי רטינופתיה - ו- PDR בפרט - לא ניתן לנהל בבידוד על ידי רופאי עיניים בלבד. במקום זאת, זה דורש שיתוף פעולה הדוק בין אנדוקרינים, רופאים ראשוניים, קרדיולוגים, מומחי טיפול עיניים.

תקשורת רפין בין הספקים האלה היא חיונית. אנדוקרינולוגים ומרפאות טיפול ראשוני צריכים להבין כי השגת מטרות שומנים אינה רק על מניעת התקפי לב ושבץ - היא גם על שמירה על הראייה. ולהיפך, רופאי עיניים צריכים להכיר בכך שכאשר הם מזהים PDR או בסיכון גבוה NP, הם רואים את ההתגלמות המיקרו-וסקולרית של הפרעה מטבולית הדורשת אופטימיזציה מקיפה.

חינוך למטופל הוא קריטי באותה מידה. אנשים רבים עם סוכרת אינם מודעים לכך שכולסטרול גבוה תורם לאובדן ראייה.על ידי הסבר על הקשר והדגיש את היתרונות הכפולים של ניהול שומנים לבריאות הלב והעיניים, ספקי הבריאות יכולים לשפר את הדבקות בתרופות, תאימות תזונתית ומעורבות עם תוכניות סינון.

מסקנה

הראיות המקשרות כולסטרול גבוה לפיתוח סוכרתי פרו-לייףרטיבי הוא חזק, עקבי, ובאופן קליני משמעותי. Dyslipidemia - במיוחד LDL גבוה, triglycerides, ו apolipoprotein B - מניע דלקת רטינית, מתח חמצן, ו neovascularization באמצעות מסלולים מרובים של שימור.

עבור ספקי שירותי הבריאות, המסר ברור: ניהול ליפיד אגרסיבי צריך להיות מרכיב בלתי-נמיע של מניעת מחלות עיניים סוכרתיות.עבור חולים, ה- לוקח הוא באותה מידה פשוט: שמירה על כולסטרול בבדיקה עושה יותר מאשר להגן על הלב - הוא מגן על העיניים.כפי שהנטל הגלובלי של סוכרת ממשיך לעלות, שילוב ניהול שומנים בטיפול בסוכרת שגרתית יהיה חיוני להפחתת שכיחות של PDR והשפעתו על הראייה ההרסנית על איכות החיים ועל איכות החיים.

אלה המבקשים מידע נוסף מעודדים להתייעץ עם הנחיות הכולסטרול של האגודה האמריקאית ללב (FLT:0) 1 (FLT:2) משאבים של המכון הלאומי לעיניים על סוכרת RetinopathytureFLT 3: וסטנדרטים של איגוד הסוכרת האמריקאי לטיפול בסוכרת עבור המלצות מקיףות על סקר וניהול סיכונים.