Table of Contents

ניתוח באריאטרי כבר עמד כאחד ההתערבות היעילות ביותר להשמנה חמורה, אך תפקידו בניהול סוכרת מסוג 2 צבר תשומת לב חסרת תקדים במהלך העשור האחרון.ההתפתחויות האחרונות בטכניקות ניתוחיות, בחירת המטופל, והבנה של פיזיולוגיה מטבולית הפכו הליכים בראטריים מכלים בעלי משקל לטיפולים חזקים המסוגלים להפחתת סוכרת עמידת.

מאמר זה בוחן את החידושים האחרונים בניתוח בריאטרי ואת ההשלכות שלהם על אישור סוכרת, ציור על ראיות מצופות עמיתים והנחיות קליניות. בעוד ירידה במשקל נשאר יתרון אבן הפינה, ההשפעות המטבוליות של הליכים אלה - תלויות ירידה במשקל - פתח דרכים חדשות לניהול אחת המחלות הכרוניות ביותר בעולם.

שילוב של ניתוח נוף באטרי

ניתוח באריאטרי מקיף מגוון של הליכים שמשנים את האנטומיה והפיזיולוגיה של מערכת העיכול כדי לקדם ירידה במשקל ולשפר את הבריאות המטבולית. הסוגים הנפוצים ביותר שבוצעו כיום כוללים את רוסקס-אן-Y גזי עקף, כריתת גז אנכית, דוופוטוקלי עם מתג חד-משמעי (BPD/DS), ו-one-ana-stomosisol-ilal על ידי עקפי שרוולים עם שרוולים-ידי שרוולים (Ridsectionstra-Stra-retra-retra-refrefrefrefrefrefrefrefed) , , .

קונטקסט היסטורי וההשראה לקראת ניתוח מטאבולי

בשנות ה-80 וה-90, ניתוח בריאטרי נחשב בעיקר לטיפול אחרון לשמנת יתר על כן.הצלחה כירורגית נמדדת באחוז של עודף משקל שאבד.עם זאת, סדרת מקרים מוקדמת וניתוח רטרוספקטיבי ציין כי חולים רבים עם סוכרת מסוג 2 חוו נורמליזציה מהירה של רמות גלוקוז בדם - לעתים קרובות בתוך ימים של ניתוח, הרבה לפני ירידה במשקל משמעותי התרחש שינוי פרדיגמטי, המוביל ניתוח "מבול" ו"ממוקד על ידי ניתוח אנטיבי" של פעילות אנטיביית.

כיום, האגודה האמריקנית לניתוח מטאבולי ובראטרי (ASMBS) והפדרציה הבינלאומית לניתוח של שמנת יתר והפרעות מטאבוליות (IFSO) תומכת בניתוח בריאטרי כטיפול יעיל לסוכרת מסוג 2 בחולים זכאים, במיוחד אלה עם גליקומיה מבוקרת ללא הגבלה למרות ניהול רפואי.

חידושים כירורגיים חדשים נהיגה טוב יותר

קידום בטכניקה כירורגית וטיפול ב- Perioperative שיפרו פרופילי בטיחות, הפחיתו את זמני ההתאוששות והרחיבו את מאגר המועמדים הפוטנציאליים.החידושים הללו הם קריטיים כי הם מאפשרים ליותר חולים לגשת ליתרונות של ניתוח סימלה של רופאי שיניים עם סיכון נמוך יותר.

ניתוח רובוטי-Assisted Surgery

פלטפורמות רובוטיות, כגון מערכת דה וינצ'י, מציעות הדמיה תלת-ממדית מוגברת, סינון רעד, וכלי קידוד המאפשרים פירוק מדויק והפעלה בחללים מוגבל. ניסויים מבוקרים אקראיים ומטא-אנליזות מציעים כי חולים רובוטיים-מרפאים מונעים תרופות - במיוחד גזיכות על ידי רפלקציה ו-SADI-S - עשויים להפחית את שיעורי הדלפה אפוקליפטית, ובמיוחד ניתוח קיסרי (בדומה) עם טיפול תרופתי (בצורה) או טיפול תרופתי) מוקדם יותר, אך עשוי להיות מופחתת, אך ורק לפני כן, אך עשוי לעודד טיפול תרופתי (BRAST) באופן יחסי מין) במדד פתוח, במיוחד, במיוחד, אך ורק לפני כן, אך עשוי לעודד טיפול תרופתי (BRAST) עם טיפול תרופתי (D) באופן יחסי מין, במיוחד, במיוחד, במיוחד, במיוחד, אך עשוי, אך ורק כדי לטפל באפקטים, אך ורק כדי לטפל באפקטים, במיוחד, במיוחד, אך טיפול תרופתי (בטיפול תרופתי (בטיפול תרופתי (MI) בהשוואה לשיטות דלקת ריאות, אך ורקמות, אך ורק כדי לטפל באפקטים, אך ורקמות, במיוחד, במיוחד, אך ורק כדי לטפל באפקטים, אך ורק כדי לטפל באפקטים,

חד-ממדי וטכניקה מופחתת-פורט

ניתוח חד-הציל laparoscopic (SILS) עבור כריתת גז שרוול ופסבת גזי הוא צובר מתח כאלטרנטיבה פולשנית מינימלית על ידי ביצוע המבצע כולו באמצעות אי-ציון חד-משמעי יחיד, SILS מצמצם צלקות גלויות ועשוי להפחית כאבי פוסט-ניתוח וסיבוכים הפצעים.

פרוטוקולים משופרים לאחר ניתוח (ERAS)

אימוץ נרחב של מסלולי ERAS בניתוח בריאטרי מקצר את שהייה בית החולים, ירידה בשימוש אופיואיד, וחזרה מואצת לפעילות נורמלית. אלמנטים מרכזיים כוללים טעינה טרום-אקטיבית פחמימות, אנאליצ'יה רב-ממדית, הימנעות של צינורות טרואנסטריאליים שגרתיים, גיוס מוקדם לאחר הניתוח, וקריטריונים סטנדרטיים של פריקה לחדשנות כירורגית ל-S, ERAS מאפשר לחולים לחוות פחות לחץ כירורגי, אשר עשוי להשפיע באופן חיובי עם שינויים לאחר ניתוחיים.

התפתחות בחירת החולה קריטריה

באופן מסורתי, ניתוח בריאטרי הוקדש לחולים עם BMI של 40 ק"ג / m2 או גדול יותר, או 35 ק"ג / m2 עם תחלואה הקשורה להשמנה.עם זאת, מחקרים אחרונים הראו הפוגה משמעותית סוכרת בחולים עם BMI נמוך - נמוך כמו 27-30 ק"ג / m2 - במיוחד באוכלוסיות אסיה שבו השמנת יתר מרכזית וסוכרת גבוהה ב- BMI נמוך יותר, ASSMB / 2.2 / 2.

הבנת מכניזם של סוכרת

ניתוח הסוכרת לאחר ניתוח בריאטרי אינו רק תוצאה של ירידה במשקל. מנגנונים רבים תלותיים - סוסוני, עצבי, מטבולי ומיקרוביאל - תורמת לשיפור המהיר בבית הגלוקוז שנצפה לאחר הליכים אלה.

שינויים הורמונליים: אותות נסתרים

לאחר ש-Rex-en-Y גזי עקף וכריתת גז, המשלוח המעודכן של חומרים מזינים למעי הקטן של פיזור הגזים מגביר את הסוד של peptide-1 (GLP-1), הורמון שרוול חזק יותר העובר גם את שחרור אינסולין ודכא את רמות ה- GLP-1 יכול להגדיל פי חמישה או יותר בתוך ימים של ניתוח, אך שיפור תפקוד β-i (precepti) לאחר שיפור חזק יותר, לאחר שיפור חזק יותר, לאחר טיפול ב-i) β-Ricide (pival-Ricide).

הגבלת קלוריות וירידה במשקל - השפעות עצמאיות

תקופת שלאחר הניתוח המיידי כוללת הגבלה קלורית חמורה (כ-400-600 kcal/Day) גירעון אנרגיה חריף זה מעורר שיפורים מהירים ברגישות אינסולין hepatic, צמצום gluconeogenesis ורמות גלוקוז צום. חלק מהמחקרים מצביעים על כך שיותר ממחצית השיפור המוקדם של תאי β מתרחשת לפני כל ירידה משמעותית במשקל.

המונחים: go Microbiota Reמודל

ראיות מתפתחות מצביעות על כך שניתוח בריאטרי משנה באופן מעמיק את ההרכב והתפקוד של המיקרוביומה של המעיים. Shifts בשפע היחסי של קוויציאלים, Bacteroidetes, ו Proteobacteria, כמו גם עלייה במגוון חיידקי, נצפו בתוך שבועות של ניתוח.שינויים אלה יכולים להימשך שנים ועשויים להשפיע על חילוף החומרים באמצעות התאמת פרופילים חומציים דו-מנטליים, ייצור של חומצות שומן קצרות, אשר מציעות גירוי של חומרים מטבוליות של חומרים ממריצים microbiota.

חידוש של Ad נניח Tissue Inflammation

Obesity מאופיין דלקת בדרגה נמוכה כרונית המונעת על ידי מקרופילים infiltrating מול רקמת aceral adipose. על ידי צמצום מסה שומן ולשנות את פרשת adipokine (כולל ptin ו adiponectin), ניתוח bariatric לחוט מסלולים דלקתיים כגון גורם גרעיני-lawB ו c-Jun N-terminal kin.ase זה הפחתה של מערכת דלקת אינסולין עלול גם לתמוך דלקת ריאות דלקת ריאות עלולים דלקת מפרקים דלקתית דלקתית דלקתית וסיכון דם יכול גם כן.

שימור ושיקום של הפונקציה Beta-Cell

תפקוד תאי β הוא סימן ההיכר של סוכרת סוג 2. Bariatric ניתוח לא רק מפחית glucotoxicity ו lipotoxicity אשר פוגעת β-cell הישרדות, אלא גם מקדם התאוששות פונקציונלית.מחקרים באמצעות clampsglycemic ו בדיקות סובלנות intravenous גלוקוז להראות שיפורים בפרשת אינסולין ביחס עומס גלוקוז.

עדויות קליניות ו-Outcomes

ניסויים קליניים של רובוסט ומחקרי קבוצות לטווח ארוך ביססו ניתוח בריאטרי חזק כמו ההתערבות היעילה ביותר להשגת אישור סוכרת בחולים זכאים. הפוגה מוגדרת בדרך כלל כ HbA1c <6.5% וגלוקוז צום <126 מ"ג / dL ללא טיפול תרופתי למשך לפחות שנה אחת.

תהלוכות מבוקרות אקראיות

הניסוי של STAMPEDE (טיפול כירורגי ותרופות פוטנציאליות ל Eradicate Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes) חולים הסובלים מסוכרת מסוג 2 כדי לקבל טיפול רפואי אינטנסיבי בתוספת עקיפה או כריתת גז מול טיפול רפואי בלבד.ב-5 שנים, 29% מקבוצת העקפיפות ו -23% מהקבוצה שמרו על סוכרת, לעומת 5% בלבד בזרוע הרפואית בלבד.

מחקרים אחרים, כולל הניסוי DIADEM-I בחולים עם BMI נמוך (30–35 ק"ג / m2), הראו כי כריתת גז השרוול מובילה להפוגה סוכרתית כמעט 66% מהמשתתפים בשנה אחת - הרבה מעל לשיעור ה-8% בקבוצת ניהול הרפואה.

תחזיות של הרשאות מוצלחות

לא כל המטופלים נהנים מדחייה מתמשכת.התחזיות החזקות ביותר כוללות: הגיל הצעיר, משך הסוכרת הקצר (במיוחד FLT:0)1.0 ng/mL), והשימוש באינסולין התחתון.גזול מגבלה נוטה לייצר שיעורי החזר גבוה יותר ועמיד יותר מאשר כריתת שרוול כריתת גז, אם כי מציעה סיכון נמוך יותר לטווח ארוך עבור חסרונות תזונתיים ותסמונת אטומית BPD /DS ו- SADI מעניקה את הסיכון הגבוה ביותר להורדת משקל.

שינוי והתחדשות

לאחר שיא ראשוני בהפוגה במהלך 1-2 שנים, חלק מהחולים חווים הישנות - כ 10-20% בשנה. Relapse נפוץ יותר אצל אלה עם ירידה במשקל נמוך או משקל חוזר, רזרבות β-cell נמוכה יותר, ומשך סוכרת ארוך יותר.למרות זאת, אפילו הפוגה חלקית (HbA1c <6.5% על תרופות מופחתות) מעבירה תועלת קלינית משמעותית, ורבים מהחולים לשפר באופן משמעותי את רמות השליטה לפני הגליקומית.

מטא-אנליזה של 16 מחקרים עם מעקב של 5-15 שנים דיווחו כי 33–50% מהחולים נותרו ללא תרופות סוכרת בטווח הארוך, עם שרוול גזי-על-ידי גזי-על-ידי התעריפים הללו הרבה מעל החייאה ספונטנית או עמידות שניתן לראות עם התערבויות אורח חיים או רוקנקותרפיה לבד.

שאלות עתידיות ושאלות לא ידועות

למרות תוצאות מרשימות, כמה היבטים של ניתוח מטבולי לסוכרת נותרו תחומי חקירה פעילה.

נוהל אופטי עבור סוכרת

בעוד שפסע קיבה מראה כיום שיעורי החייאה גבוהים יותר, הסיכון האנליאקטיבי הגבוה שלה והשלכות תזונתיות ארוכות טווח (ברזל, B12, סידן, לקויות נחושת) להפוך את כריתת גזים חלופית אטרקטיבית.הפיתוח של הליכים חדשים - כגון הדבקה הפין ו- הדבקה דו-צדדית של mucosal-Resuring-Seeks לחקות את היתרונות המטבוליים של לעקוף עם סיכון נמוך יותר, אך ארוך טווח חסר נתונים.

טיפול ב-Medigicalשילוב

הופעתם של agons agon-כמו peptide-1 (GLP-1) קולטני קולטנים (למשל, סממגלוטד, tirzepatide) ואגוניסטים דו-קרבים ב-GLP-1 עיצבו מחדש את הנוף לטיפול בסוכרת.מחקרים חוקרים כעת האם שילוב ניתוח בראטרי עם תרופות אלה יכול לשפר את שיעורי ההפוגה או למנוע הישנות.

טיפול בחולים עם סוכרת מסוג 1

ניתוח באריאטרי אינו מסומן כטיפול עיקרי לסוכרת מסוג 1, בהתחשב בהרס אוטו-אימי של תאי β-cells. עם זאת, עבור חולים עם סוכרת מסוג 1 והשמנת יתר חמורה, ניתוח יכול לשפר את הרגישות לאינסולין, להפחית את דרישות האינסולין היומי הכולל, וגורמי סיכון קרדיווסקולריים נמוכים יותר מראים שיפורים ב- HbA1c ורכיבי תסמונת מטבולית, אך הפוגה אינה צפויה.

בטיחות לטווח ארוך ומסך

ככל שיותר חולים עוברים הליכים תרופתיים בגילאים צעירים, הבנת תוצאות ארוכות טווח (מעבר ל-15 שנים) הופכת קריטית.רישום נתונים מרישום ה-Subesity Surgery Registry (SOregation) וההערכה ארוכת טווח של ניתוח באריאטרי (LABS) ממשיכים לספק תובנות חשובות נשארות על בריאות העצם (במיוחד לאחר כריתת גז), תוצאות בריאות הנפש, וסיכון של הפרעת אלכוהול לאחר מעקב מיקרו-תזונה.

השלכות מעשיות עבור חולים וספקי בריאות

התפקיד המתרחב של ניתוח בריאטרי בטיפול בסוכרת דורש גישה מתואמת וממוקדת בחולה.

הערכה של צוות רב תחומי

מועמדים לניתוח מטבולי צריכים לעבור הערכה מקיפה על ידי צוות הכולל אנדוקרינולוג, מנתח בריאטרי, דיאטנית, פסיכולוג, וערכת אחות Nvigator. הערכה פראקטיבית צריך לכלול מדידת β-cell רזרבות (הזמן C-peptide, גירוי C-peptide), הפונקציה בלוטת התריס, הערכת סיכון לב, בדיקות עבור הפרעות פסיכיאטריות ושימוש בחולים עם קבלת החלטות משותפות עוזר להבין את הסיכונים, התחייבויות לטווח ארוך, מעורבות.

סגנון חיים פוסטאקטיבי ובדיקה

החזרת סוכרת דורשת דבקות קפדנית בהנחיות תזונתיות (חלבון גבוה, פחמימות נמוכות, הימנעות של סוכרים מרוכזים) ופעילות גופנית סדירה. ויטמין ומינרלים תוספת חובה לחיים: רב ויטמין עם ברזל, סנט סידן עם ויטמין D, ויטמין B12, ולעתים קרובות גם תוספת של thiamine, אבץ, סלניום, ונחושה בהתאם להליך השנתי של HAbc1, גלוקוז, ומיקרו-תזונה היא מוקדמת כדי לזהות לוחות מוקדם או לשחזר.

ביטוח ושיקולי גישה

תוכניות ביטוח רבות מכסות כעת ניתוח מטבולי לחולים עם BMI 30 ק"ג / m2 וסוכרת מסוג 2, המשקפות הנחיות מעודכנים של ASMBS ואגודת הסוכרת האמריקאית, עם זאת, פערים בגישה נשארים - בעיקר בקרב מיעוטים גזעיים ואתניים, אוכלוסיות בעלות הכנסה נמוכה יותר, וחולים באזורים כפריים. יועצים משפטיים ממשיכים לקדם כיסוי שווה ולהפחית את ההרשאה לפני hurdles.

חשיבות התחזיות האמיתיות

בעוד ניתוח בריאטרי מציע הזדמנות רבת עוצמה עבור סוכרת הפוגה, זה לא תרופה. שיעורי הרשאות משתנות, ואפילו חולים אשר באופן מלא remit עשויים לחזור מאוחר יותר.ניתוח צריך להיות נתפס כמרכיב של אסטרטגיה טיפול לכל החיים הכולל מעקב רפואי מתמשך, תמיכה אורח חיים, ואם יש צורך, תרופות טיפול תרופתי.

לסיכום, ההתקדמות האחרונה בניתוח בריאטרי ביססה את תפקידה כטיפול אבן הפינה של סוכרת מסוג 2 בחולים שנבחרו כראוי.חדשנות בטכניקה כירורגית, הבנה עמוקה יותר של מנגנונים הורמונליים ומיקרוביאליים, וראיות קליניות חזקות הרחיבו את הגבולות של ניתוח מטבולי.עבור ספקי שירותי בריאות, להישאר מעודכן לגבי ההתפתחויות האלה מאפשר ייעוץ וטיפולים מדויקים יותר של המטופל והפנייה.

(ב) [ה] [ה]] [ה]] [ה]] [ה]] [ה]]] [ה]]]] [ה]]] [ה]]]]] [ה]]], [ה] [ה]], [ה] [ה]]] [ה] [ה]]] [ה] [ה]]], [ה], [הההה] [ה]] [ה]]] [ה]]]]]]] [ה]] [הההההההההההההההההההה] [ה] [ההה]] [ה] [ה] [ה]]]]]]]]] [ה] [הה] [ה] [ה]]]] [ה]]] [ה] [ה] [ה]]] [הה]]] [ה] [ה]]] [ה] [ה]]]] [ה] [ה] [ה] [הה] [ה]]]]]]]]] [ה]]]]]] [ה] [ה