למה להכיר את ד"ר במהירות מציל חיים

קטואידוזיס דיבקי (DKA) נשאר אחד הסיבוכים החמורים ביותר של סוכרת, נושא שיעור תמותה של 2–5% במדינות מפותחות ומעלה משמעותית בהגדרות המוגבלות במשאביות.סימן ההיכר של ניהול DKA יעיל הוא הכרה מוקדמת - שעות יכול להיות ההבדל בין התאוששות פשוטה לבין טיפול אינטנסיבי, נזק נוירולוגי קבוע או מוות בעוד ערכים מעבדה (דם, גלוקוז, קטורנס, ניתוח גופני, כמעט, הם סימנים מוקדמים), אשר מגיבים במהירות לאבחון גופני, כמעט, כלומר, כמעט, כלומר, כמעט, טיפול גופני, הם סימנים של טיפול גופני, כמעט, כמעט, כמעט, כמעט, כמעט, טיפול גופני קבוע, הם סימנים של טיפול רפואי, הם סימנים מוקדמים, כמעט, הם סימנים מוקדמים, כלומר, כמעט, כלומר, טיפול אינטנסיבי, טיפול רפואי, כמעט, כמעט, טיפול רפואי, טיפול אינטנסיבי, טיפול רפואי, כמעט, טיפול אינטנסיבי, טיפול אינטנסיבי, טיפול רפואי, טיפול רפואי, כמעט, טיפול רפואי, כמעט, כמעט, כמעט, טיפול אינטנסיבי, טיפול אינטנסיבי, טיפול מתמשך, טיפול אינטנסיבי, הם סימנים של טיפול אינטנסיבי, טיפול אינטנסיבי, טיפול אינטנסיבי, כמעט, כמעט, כמעט, טיפול רפואי, טיפול מתמשך, טיפול רפואי, טיפול רפואי, טיפול מתמשך, טיפול מתמשך, טיפול רפואי, כמעט, טיפול מתמשך, טיפול אינטנסיבי, טיפול

מאמר זה מספק סקירה מקיפה וממוקדת קלינית של ממצאי הבחינה הגופנית הקשורים DKA, מסביר את הפתולוגיה שמאחורי כל סימן, ומציע טיפים מעשיים להפרדה בין DKA למקרי חירום היפרגלימיים אחרים.עבור צלילה עמוקה יותר לתוך אלגוריתמי ניהול DKA, מתייחס ל- DKA:0) משאבי חירום של איגוד הסוכרת האמריקאי:1.

הבנה: סקירה קצרה של פתופיזיולוגיה

לפני המפרטים את הסימנים הפיזיים, חיוני להבין מדוע הם מתרחשים.DKA נובע מחוסר מוחלט או יחסי של אינסולין בשילוב עם עודף של הורמונים נגד רגולציה (למשל, קורטיזול, הורמון גדילה, catecholamines). חוסר איזון הורמונלי זה הורמון הורמונלי גורם שלושה ניתוק חומרים מטבוליים:

  • (FLT:0)HyperglycigemiaFLT:1 - בשל ייצור הגלוקוז הכבד והפחית את ניצול הגלוקוז היקפי.
  • (FLT:0)KetogenesisFLT:1 - לימפוזה ללא בדיקה משחררת חומצות שומן חינם, אשר הכבד הופך לאצנטריט, ⁇ hydroxybutyrate, ו acetone.
  • (FLT:0) חומצה פולית חומצה פולית 1FLT:1 - הצטברות של גופים קטונים אלה מעצימה את יכולת השחיקה של הגוף, המוביל לחומצה מטבולית גבוהה.

(ה) מנגנוני ההיתר של הגוף - ניתוק של גלוקוז וקטונים, ומיזוג נשימתי - הוליד רבים מהסימנים הפיזיים הקלאסיים.3 גורמים נוספים, FLT:0osmotic diuresis (ראהים 1 בינואר, FLT:2electrolyte shiftsFLT 3, ו-FLT:4olume depleplepleplepleation 5:

גורמי סיכון וגורמים מועדפים

רוב הפרקים של DKA מתרחשים בחולים עם סוכרת מסוג 1, אבל זה יכול גם להתפתח סוכרת מסוג 2 תחת לחץ קיצוני (למשל, זיהומים חמורים, דלקת קרום, pancreatitis, או corticosteroid שימוש).

  • סוג חדש של סוכרת (לעתים קרובות מצגת ראשונה)
  • מינונים אינסולין או משאבת אינסולין
  • זיהומים אקוטיים (pneumonia, דלקת בדרכי השתן, sepsis)
  • ניתוח גדול, טראומה או מתח רגשי
  • שימוש בתרופות מסוימות ( מעכבי SGLT2 נקשרו עם euglycemic DKA)
  • שימוש באלכוהול, במיוחד בקוקאין או באלכוהול

הבנת גורמים אלה מאפשרת לרופאים לצפות DKA גם כאשר היפרגליקמיה אינה קיצונית, כגון in sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2) מעכב אוקוליקמי DKA.

הסימנים הפיזיים החשובים של DKA: גישה שיטתית

ממצאי בדיקה גופנית ב DKA יכולים להיות מאורגנים על ידי מערכת הגוף.סימנים רבים מופיעים בו זמנית, וחומרה של כל סימן קשורה עם מידת החומצה ומחיקת נפח.

1 סימנים של התייבשות ו- Volume Depletion

התייבשות כמעט אוניברסלית ב DKA בשל תנודות אוסמוטית עמוקה.החומרה נעה בין מלמברנס יבש מתון לזעזוע היפוגמי.

  • (ב) [15] ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (ב) ,0) עיניים אורכנית (Salph:1) - בולט במיוחד בילדים ובחולים מבוגרים עקב אובדן נוזל לבלב.
  • (FLT:0) נדחה שוברי fillveph:1) - לחץ על המיטה מסמר במשך 5 שניות; זמן פיית >2 שניות מציע hypovolemia משמעותית.
  • (FLT:0)Hypotension ו tachycardiaph1) - ככל שהנפח הפנימי יורד, טנשיקארדיה מתפתחת; hypotension hypotension אורתוסטטית עשוי להיות נוכח.
  • (FLT:0) ייצור שתן משוחרר 1 (Oliguria מופיע כמצב של אנזוטמיה prerenal, אם כי מוקדם אצל מטופלים DKA עשוי להיות פוליאוריה.

חשוב לשקול מטופלים במהלך הטיפול, כפי שגירעון נוזלים בדרך כלל להגיע 6-9 ליטר (100-150 mL / ק"ג) אצל מבוגרים.FLT:0A 2021 מחקר BMJ Open Diabetes & CareFLT:1 מצא כי הערכה קלינית של התייבשות לבד לעתים קרובות מזלזלת בגירעון הנוזלי, ולכן סימנים אובייקטיביים צריכים להיות משולבים עם אולטרסאונד נקודה טיפול אם זמין.

2. Kusmaul Breathing (היפרורור)

פיראטיות קוסול היא אחד הסימנים הפיזיים הספציפיים ביותר של DKA ומתרחש כאשר ה- pH נופל מתחת 7.2–7.3.החולה מתפתח:0rapid (tachypnea), עמוק, וננחה פיזור מחדש של כפל 1 כמרכז הנשימה במזכרה מנסה "להתפרק" פחמן דו-חמצני כדי להעלות את ה- pH.

  • דפוס טיפוסי: קצב הנשימה עשוי לעלות על 30 נשימות בדקה, וכל נשימה נראית בריאה ומוגזמת.
  • לעתים קרובות לא ניתן לפרש כחרדה או התקף פאניקה, במיוחד אצל חולים צעירים.
  • ככל שהחומצה מחמירה, המטופל עלול להיות עייף ולא מסוגל לשמור על המאמץ הממושך, המוביל לכישלון נשימתי.

הנשימה קוסול חייבת להיות מכובדת מהיפרורור בשל התגלמות ריאות, sepsis, או פסיכוגנית גורמים.נוכחות ריח נשי פרי לצד נשימה עמוקה עמוקה מאוד נקודות DKA.

שם הסרטון: The Fruity Odor of Acetone

ארסית הנשימה מופקת כאשר הכבד ממיר את אצטיפט לאפסון, שהוא תנודתי ונסחף. מטופלים ומטפלים מתארים אותו לעתים קרובות כמו ריח של "סירב פולני" או "כמו pear-like" לא כל ספקי הבריאות יכולים לזהות ריח זה, והוא עשוי להיות מסוקרן על ידי היגיינה אוראלית ירודה או מזונות חזקים, אבל כאשר זה נוכח הוא מציע מאוד של קטוזיס.

רמות אצטון ניתן למדוד עם מנתח נשימה בצד המיטה בחלק ממחלקות חירום.עם זאת, היעדר ריח פריי אינו שולט DKA - ⁇ hydroxybutyrate, הקטונה הדומיננטית בחומצה חמורה, אינו תורם לרייח.לכן, להסתמך אך ורק על ריח אינו מספיק; אישור עם מדידה קטונה סרום הוא הכרחי.

סטטוס נפשי שונה

שינויים נוירולוגיים ב DKA נע בין בלבול מתון ו-Lethargy כדי frank coma. המנגנונים הם רב-factorial: חומצה מוחית, שינויים אוסמוטיים של היפרגליקמיה עם hypersomolality, ואולי מופחת היתוך המוחי מ dehydration.

  • (ב) ויקרא י"א: "ה', קדשות, ו"התחילה" (בראשית כ"ד).
  • (FLT:0)ComaveFLT:1) מתרחש בפחות מ-10% מהפרקים של DKA אך הוא סימן לחומרה קיצונית. בילדים, בצקת המוח היא סיבוך מפחיד, ורמת ירידה של התודעה במהלך הטיפול צריכה לגרום להתערבות מיידית.
  • (ב) יש לתעד את המצגת:0Glascow Coma Scale (GCS)IRLT:1; כל ירידה ב- GCS מחייבת נוירו-אייגנציה דחופה וניהול.

מצב נפשי חלופי יכול להיגרם גם על ידי זיהום זהה, שיעול אלכוהול, או hypoglycemia, כך נקודה-of-care בדיקת גלוקוז חיוני.

כאב בטן, נוזה וידוי

באופן מפתיע, כאב בטן ב DKA יכול להיות חמור מספיק כדי לחקות בטן כירורגית חריפה - דלקת ריאות, pancreatitis, או perforated מולקוס. כ -30-60% מהחולים עם DKA הנוכחי עם כאב בטן והקאה.

  • Pathophysiology מתייחס stasis קיבה (גזטרופסה המושרה על ידי היפרגליקמיה וחומצה) ו מתיחה של הקפסולה hepatic steatosis.
  • הפחתת נפח והפסדים אלקטרוליטים וסיכון של שאיפה אם מצב נפשי מדוכא.
  • הבחנה בין כאב בטן של DKA-קשור לכאב בטן כירורגית אמיתית היא מאתגרת.פנית קלינית אחת: אם הכאב פותר עם החייאה נוזלית ותיקון של חומצה, סביר להניח כי בשל הניתוק המטבולי עצמו.רעדות ריכוזית עקבית, קשיחות, או ריבאונד מציע סיבה בסיסית (למשל, pancreitis או Appenditis) כי presisd DKA.

6.החלשות הכללית והשומן

מטופלים מתלוננים לעתים קרובות על חולשה עמוקה, עייפות, ו"מרגישים נוראים" זה מונע על ידי מספר גורמים:

  • (FLT:0) הפרעות אלקטרו-ליוטה:FLT:1 פוטאסום משתנה באופן דרמטי, וגם hypokalemia ו hyperkalemia יכול להתרחש.גם אם מוחלט של הגוף אשלגן הוא depleted, רמות הסרום הראשוניות עשויות להיות נורמליות או גבוהות עקב חומציות; חולשה בדרך כלל משקפת hypokalemia ברגע טיפול באינסולין מתחיל.
  • (ב) [15] , ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (ב) ,0) ,DehydrationFLT:1 (מפחית את תפוקת הלב וכלי ההיתוך של השרירים.

חולים עשויים להיות לא מסוגלים לשבת או לעמוד ללא סיוע.חולשה כללית זו, בשילוב עם סימנים אחרים, צריך להעלות חשד ל- DKA, במיוחד אצל אדם צעיר עם סוכרת ידועה.

פולידפיה, פוליאוריה והפסדי משקל

למרות שלעתים קרובות נוכח במשך ימים עד שבועות לפני המצגת החריפה, הסימפטומים הקלאסיים הללו הם חלק מהפרודרום של DKA. Polyuria תוצאות של ⁇ osmotic עקב glucosuria; הצמא הנובע מוביל לפולידפסיה. ירידה במשקל לא מכוונת משקפת את קטבוליזם כמו הגוף מתפרק שומן ושרירים.

8.מצאות פיזיות נוספות לשקול

  • (FLT:0)Hypothermia:FLT:1rea טמפרטורה הגוף עשוי להיות נמוך למרות נוכחות של זיהום, כי vasodilation ואובדן חום מתרחשים.
  • (ב) ויקרא י"א: ויקרא י"ד: "וושע"א ויקרא י"א , ויקרא י"ד , ויקרא י"ד , ויקרא י"ד).
  • (FLT:0) כוסמאול נושם עם זרח "מטוהר-לייפ" 1 - חלק מהחולים מוסיפים באופן לא מודע צלצול נשי קטן כפי שהם מנסים להוריד CO2 מערכתי.
  • (FLT:0) סימנים עצביים:FLT:1 Hyporeflexia או כאבי שרירים עשויים להצביע על הפרעות אלקטרוליטיות חמורות.

סימנים פיזיים לילדים וורדים מבוגרים

ילדים עם DKA נוטים יותר לדכאה מוחית, אשר יכול להציג עם סימנים פיזיים ספציפיים: כאבי ראש, bradycardia, hypertension (השלישייה של קושינג), ורמת ירידה של התודעה.הסימנים הקלאסיים של התייבשות - עיניים מנקה, שפתיים יבשות, גרגר עור מופחת - הם אמינים בילדים אבל עשוי להיות פחות ברור במתבגרים ופעוטות, פונטים מוקדם של ילדים;

זיהוי DKA מוקדם: פרלנס קליני וכלי הערכה

סימנים פיזיים לבדם אינם מספיקים כדי לאבחן את DKA, אך הם יכולים לגרום לערכת המעבדה הנדרשת.כאן אסטרטגיות מעשיות לזיהוי מוקדם:

  • (FLT:0)Bedside capillary ketone מדידת ketone MeasureveFLT:1) הוא זמין כעת באופן נרחב; רמה ⁇ hydroxybutyrate > 3.0 mmol / L תומך מאוד DKA.
  • (ב) ⁇ :0 (ב) ⁇ (ב) , ⁇ ) ⁇ (ב) , אך הוא רק מזהה אספקטטה ויכול לתת שליליות כוזבות אם ⁇ hydroxybutyrate הוא דומיננטי.
  • ניתן לבצע את ה-pLT:0 (Point-of-care Glu, אשלגן ו- pHveFLT) 1:1 (ניתוח גז דם) תוך דקות.
  • ⁇ את פער ההון: FIRLT:1 [Na+ - [Cl- + HCO3]>12 mEq/L מציע חומציות מטבולית גבוהה.
  • (FLT:0) לזכור את ה-euglycemic DKA:FreaLT:1 חולים שלוקחים מעכבי SGLT2 (למשל, canagliflozin, dapagliflozin) יכולים להציג עם גלוקוז בדם רגיל (200-250 מ"ג / dL) אבל קטוזיס משמעותי וחומצה. בחולים אלה, הסימנים הפיזיים (כסול נשימה, דממה, מצב נפשי) הם סימנים ראשוניים.

הטריד הקלאסי -hyperglycemia, ketosis וחומצה - נשאר תקן אבחון, אבל הבחינה הפיזית היא לעתים קרובות הגורם הראשון. a מועיל mnemonic המשמש במחלקות חירום הוא FLT:0 "Dry, Deep, Fruity, Drowsy, Depleted"FLT:1 (Dry mucous membranes, Deep, נשימה עמוקה, נשימה, ריחנית, Drowy, Depleted, Drowment, Depleted) , Depleted.

אבחון שונה: DKA Versus Other Emergencies

כמה תנאים יכולים לחקות את הסימנים הפיזיים של DKA. יכולים לעזור להבדיל אותם:

  • (FLT:0) HHS:Felople: נפוץ יותר סוכרת מסוג 2. פרופ'נדה היפרגלימיה (לעתים קרובות >600 מ"ג / dL) עם לחות חמורה אבל קטוזיס מינימלי.נשימה קוסול נעדרת או קלה; ריח אינו פרי.
  • (FLT:0) חומצה לקטית: 1FLT (התוצאה של sepsis, הלם, ספיקת כבד או תרופות כמו metformin (rare) היפרventilation עלולה להתרחש, אבל גלוקוז בדם הוא לעתים קרובות נורמלי, קטונים אינם גבוהים.
  • (FLT:0) הרעלת דיסאלילט: 10.10.10.10.10 עם hyperventilation, מצב נפשי שונה, וניתן להקיא.גז דם ארטרי מראה אלקלוזיס נשי מעורב וחומצה מטבולית.
  • (FLT:0) Alcoקתולי קטפידוזיס: FIRLT:1 (Occurs in Diabetesאלכוהולs לאחר שתייה בבירה וצריכה ירודה. Gluconeogenesis הוא לקוי, כך hypoglycemia או Normoglycemia נפוץ. ריח יכול להיות פריי, וסימנים פיזיים אחרים לחקות DKA.

Measuring ⁇ hydroxybutyrate עוזר להבחין DKA מ קטביווזיס אלכוהוליסט, כמו רמות בדרך כלל הרבה יותר גבוה DKA.

ניהול מומים: כיצד טיפול בסימנים פיזיים

לאחר ש- DKA חשודה בהתבסס על סימנים פיזיים, הטיפול צריך להתחיל מיד, אפילו לפני תוצאות מעבדה מאשרות את האבחנה.שלבי ניהול מפתח המונחים על ידי ממצאי בדיקה גופנית כוללים:

  • (FLT:0) גידול נוזלים בלתי רצוני: ⁇ 1:1 חומרת דייבציה מכתיב את השיעור ואת נפח. A החולה עם hypotension ו tachycardia צריך 1-2 ליטר ראשוני של 0.9% salus. בילדים, ניטור זהיר עבור סימנים של edema מוחי (ראש, עצבנות, הידרדרות נוירולוגית) התאמות נוזלים.
  • (FLT:0) אינסולין אינפוזיה: FLT:1 Persistent Kusmaul נשימה וחומצה חמורה דורש מינון אינסולין ראשוני גבוה יותר.לאחר ה- pH נורמלי, הנשימה צריכה לחזור לנורמלי; נזלת מתמשכת עשויה להצביע על טיפול לא מספיק או בעיה נשימה במקביל.
  • (FLT:0) החלפת פּוֹטְסְטְסְטְסְטְסְטְסְטְסְטְסְטְסְטְסְטְסְמֶת: 1FLT:1 Weakness, hyporeflexia, או cardiac arrhythmias (Seen on ECG) יכול להראות שיא גלי T היפרקלמיה או גלי T עם גלי U hypokalemia.
  • (ב) [ה] [ה]: [ה] [ה]] [ה]] כל ירידה ב- GCS מחייבת לעצור אינסולין באופן זמני ולטיפול בדמה מוחית פוטנציאלית (למשל, עם מניקוטול או חבלה היפרטונית).

הבחינה הפיזית מסייעת גם בזיהוי הגורם הממריץ. Fever, שיעול פרודוקטיבי, dysuria או זיהומים בעור צריך להוביל תרבויות וטיפול אנטימיקרוביאלי מתאים.הכרה כי המטופל הוא גם קטפידוזיס סוכרת עשוי להיות הרמז הראשון לזיהום חמור בסיסי.

מסקנה: התפקיד המאחד של בדיקה גופנית ב DKA

בעידן של טכנולוגיה אי-פעם אבחון, הבדיקה הגופנית נותרה הכלי המיידי והעוצמתי ביותר לזיהוי קטפידוזיס סוכרתית.קבוצת התייבשות, נשימת קוסמול, נשימה פריית, מצב נפשי שונה וכאב בטן - במיוחד בחולה עם סוכרת ידועה - צריך לגרום עבודה דחופה וטיפול.

עבור מטופלים וממטפלים, המודעות לתסמינים הפיזיים הללו יכולה לגרום להם לחפש טיפול לפני שהמצב הופך קריטי.ה- .0.Centers for Disease Control and Prevention (CDC)igmFLT:1 מציע מידע ידידותי למטופל על סימני אזהרה DKA, אך האחריות של הכרה מהירה בסביבה החריפה נופלת על מתרגלים.