Table of Contents

מבוא

המערכת האנדוקרינית פועלת כרשת של בלוטות תלות הדדית, שבו תפקוד באזור אחד לעתים קרובות יוצר השפעות קלסר על כל הגוף. Hyperthyroidism - מצב המסומן על ידי סודיות מוגזמת של הורמונים בלוטת התריס T4 ו-T3 - מגנים מצב היפרמטאבי שמתאמץ כמעט כל מערכת איברים. כאשר מצב זה coexex עם סוכרת, התמונה הקלינית הופכת באופן משמעותי יותר מורכב סוכרת, אך מטבולית, אך מזרזת, באמצעות נזקי דם עודף, אך מטבולי, אך מטבולי, אך מטבולי, אך מטבולי, אך מטבולי, לאחר מכן, לאחר שגורם נזקי, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר שגורם נזקי דם מטבולי, לאחר שגורם זה, לאחר שגורם לדלקתיאלימי, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר שגורם מטבוליליקמי, לאחר שגורם נזקיאלימי, לאחר שגורם נזק מטבוליאלימי, לאחר נזק מטבולירודני, לאחר שגורם זה, לאחר שגורם נזק מטבולי, לאחר שגורם נזק מטבולי, לאחר שגורם זה, לאחר שגורם נזקי דם מטבולידבקות מטבולי דם מטבוליליקמי, כמעט כל

עבור רופאים המנהלים חולים עם סוכרת, הכרה בהשפעת היפרתירואידיזם על בריאות מיקרו-וסקולרית אינה אופציונלית - חיוני שלושה סיבוכים מיקרו-וסקולריים קלאסיים - רטינופתיה, ערפילית, ונירופתיה - מייצגים את הנהגים העיקריים של תחלואה, נכות, וצמצום איכות החיים בסיבוכים סוכרתיים.

ה-Scope of Microvascular Complications in Diabetes

סיבוכים מיקרווסקולריים מתעוררים מהנזק המצטבר כי היפרגליקמיה כרונית גורמת על הציפוי של כלי דם קטנים.במשך שנים של גלוקוז בדם מבוקר באופן גרוע, סדרה של תהליכים פתולוגיים קשורים להחזיק: תוצרים מתקדמים של גזלציה (גילים) מצטברים חלבונים חצויים, מסלול פוליקול ממיר גלוקוז עודף לייצור sorbitol, חלבון Case (PK) הופך להיות מחוספסים של שינויים תאיים וחמצן חסר תפקוד, מעבר לתפקודי, החמצן חסר תפקוד, החמצן של מערכות נוגדות.

דיבקרטי רטינופתיה

Retinopathy מתחיל כמחלה לא-פרו-חיים עם microaneurysms, dot-and-blot ⁇ s, ו exudates קשה. asנזק מצטבר, סגרה capillary ו Ischemia Retinal גורם צמיחה דלקת מפרקים פולשנית (VEGF), המניעה היווצרות של כלי דם חדשים שבריריים אלה נושאת את הסיכון הגבוה ביותר של אובדן אנושי מחדש, ועלייה בקצב של סוכרתית, עם עלייה משמעותית.

דינמי Nephropathy

Nephropathy עוקב אחר מסלול צפוי: היפרמפטרה גלומררית ראשונית וגודל הכליות מוגברת, ואחריו הופעת מיקרו-אלבוםinuria, התקדמות מאקרו אלבוםניה, ובסופו של דבר ירידה בשיעור סינון גלודרולרי (GFR) לעבר מחלה חוזרת של שלב אחד.

נוירופתיה דיבהטית

נוירופתיה מייצגת את הטרוגני ביותר של סיבוכים מיקרו-וסקולריים. distal סימטרי פולינופתיה - הצורה הנפוצה ביותר - ייצוגים עם אובדן חושי תלוי באורך, paresthesias, וכאב נוירופתיה. Autological נוירופתיה משפיעה על לב לב וכלי דם, גסטרואנטים, ומערכות אורגניות, ייצור Ischemia שקטה, gastroparesis, תפקוד לקוי, והפרעות לב יוצרות נמוכה יותר של מחלות רגשיות.

הנטל הקליני והכלכלי של סיבוכים אלה הוא משמעותי.מטופלים עם סיבוך מיקרו-וסקולרי אחד נמצאים בסיכון מוגבר לפתח אחרים, המשקפת את האופי המערכתי של מחלה מיקרו-וסקולרית.

The Thyroid-Diabetes Interface: Epidemiology and Overlap

דו-קיום של לקוי בלוטת התריס וסוכרת אינו נדיר.הנתונים האפידמיולוגיים מצביעים על כך שהפרעות בלוטת התריס, במיוחד מחלת בלוטת התריס אוטואימונית, מתרחשות בשיעורים גבוהים יותר אצל אנשים עם סוכרת מסוג 1 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.עבור סוכרת מסוג 2, שכיחותן של מראות היפרתירואידיזם של האוכלוסייה הכללית, אך התוצאות הקליניות מופיעות להיות מוגברות על ידי הפרעות מטבוליות של סוכרת.

מספר מחקרים המבוססים על אוכלוסייה תיעדו שאפילו hyperthyroidism subקליני - המוגדר על ידי הורמון בלוטת התריס-התמריץ (TSH) עם רמות T4 ו-T3 חינם - קשורה בסיכון מוגבר לב וכלי דם בחולים סוכרתיים.האפקט מופיע תלוי במינון, עם סיכונים גבוהים יותר בהדרגה כמו עלייה ברמת ההורמון מעל לטווח הרגיל.

מכניזם המקשר היפרירואידיזם כדי לאשר נזק מיקרו-vascular

המסלולים דרכם hyperthyroidism להחמיר את מחלת המיקרו-דלקתיים סוכרתיים הם רב-ספקיים וסינרגיסטים. כל מנגנון מגביר את הנזק הבסיסי של היפרגליקמיה, יצירת מחזור אכזרי המזרז את הפגיעה ברקמות על פני מיטות פולשניות מרובות.

השפעות המודינמיקה על המיקרוסקופי

הורמונים Thyroid מפעילים השפעות שליליות ו כרונוטרופיות ישירות על myocardium, הגדלת פלט לב על ידי 50-100% היפרתירואידיזם overt. זה hyperthyroidism דם hyperstolic לחץ דם, רחב לחץ הדופק, ומגדיל את הלחץ על הציפוי של כלי דם קטנים. in the Retina, לחץ קפיל גבוה נוטה לדלקת דם סינרגיה microanes ומקדם לחץ דם מוגברת של לחץ דם רטימי.

Hyperthyroidism גם מפעיל את מערכת renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), עוד שיפור לחץ הדם וקידום שימור נתרן.האפקט המשולב של פלט לב מוגברת והפעלה של RAAS מייצרת סביבה hemoדינמית שמציבה לחץ יוצא דופן על מיקרובסל פגיע כבר.עבור חולים סוכרת כי יכולת ההסגרה שלהם לקויה על ידי היפרגליקמיה, זה הוסיף כי הוא יכול להאיץ נזק מבני.

הפרעות מטאבוליות ו-Glycemic מחמירות

הורמונים בלוטת התריס להגדיל את קצב חילוף החומרים על ידי 30-60%, נהיגה מוגברת ייצור גלוקוז hepatic באמצעות gluconeogenesis ו גליקוגניזה. צריכת גלוקוז מעידה על שיפור, ואת הרגישות אינסולין היקפי יורד עקב פגמים לאחר קבלת הריון בסמן אינסולין.אפקטים אלה לעתים קרובות לגרום הידרדרות בשליטה גליקולמית, משתקף על ידי רמות HAbc1 ולהגדיל את אינסולין.

חילוף החומרים ליפיד מושפע גם מאוד. Hyperthyroidism בדרך כלל מוריד את הכולסטרול ואת כולסטרול LDL תוך הגדלת חומצות שומן חינם ו triglycerides. בעוד הפחתת הכולסטרול עלולה להופיע מועיל, העלייה בחומצות שומן חינם מקדם ליפוקסיות ודימום שפתיים בתאים נוסטליניים, לתרום לפציעה פולשנית.

מתח אוקסידטיבי ומיטוכנדרל Overload

הן hyperthyroidism וסוכרת באופן עצמאי להגדיל את הלחץ החמצן, ואת השילוב שלהם מייצר תוספת או אפילו נטל סינרגי. הורמוני Thyroid לעורר נשימות mitochondrial ו זרחן חמצון, יצירת מינים חמצן מוגזמת של חמצן תגובתי (ROS) כמו על ידי תוצרי לוואי. in, סוכרת-tochondal oxide ייצור superoxidestraic מופעל על ידי צינורות, המפעילה את כל המסלולים העיקריים של שפעת, כולל היפרקסיקס.

העומס המשולב של חמצון overwhelms נוגד חמצון אנדוגניים, כולל dismutase superoxide, Catalase, ו-glutathione peroxidase. הנזק שנגרם ל- DNA מיטוכונדריאלי, חלבונים, ושפתיים תרכובת פגיעה תאית חנקן, הם רגישים במיוחד בגלל התוכן ההסתמכות הגבוהה שלהם והסתמכות על תחמוצת חמצן עבור דלקת ריאות של דלקת ריאות.

המונחים: Proinflammatory Activation

Hyperthyroidism קשורה לרמות גבוהות של ציטוקונים proinflammatory, כולל necrosis factor-alpha (TNF-α), interleukin-6 (IL-6), וחלבון C-reactive (CRP) אלה נוגדנים דלקת מפרקים את דלקת ה- β-Ctraic-C-CDC (C-C-Hicolating cell) אשר מאפיין סוכרת.

המיליאו הדלקתי שנוצר על ידי hyperthyroidism גם מקדם ביטוי VEGF, עוד ניאובליקה פתולוגית בטינה.זה יוצר סביבה מסוכנת במיוחד לחולים עם רטינופתיה סוכרתית טרום-existing, כמו angiogenesis מונע VEGF מונעים על ידי VEGF מייצרת כלי שיט שברירי, דליפות כי הם נוטה ל ⁇ .

השפעה קלינית על סיבוכים מיקרו-וסקולריים

Retinopathy: Accelerated Progression and Neovascularization

המיקרוסקופיות הרטינית מופיעה במיוחד פגיעת ההשפעות המשולבות של היפרגליקמיה הורמונים בלוטת התריס עודף. מחקרים קליניים הוכיחו כי חולי סוכרת עם hyperthyroidism יש שכיחות גבוהה יותר של רטינופתיה פרו-חיים בהשוואה לבקרות אותיירואיד עודף, עם יחס הסיכויים החל מ 1.5 עד 2.5 בהתאם לאוכלוסייה הנלמדת.

היבט מאתגר במיוחד של ניהול חולים אלה הוא הסיכון של רטינופתיה החמיר במהלך טיפול היפרתירואידיזם.נורמליזציה מהירה של הפונקציה בלוטת התריס יכול לייצר שינויים חד-ממדיים פתאומיים - ירידה פתאומית בפלט לב ולחץ דם - אשר עשוי להדוף נזק רטיני נוסף.תופעה זו, לפעמים נקרא "התקדמות רטינופתיה מושרה טיפול", דורש מעקב ויזואלי קפדני במהלך רמות הטיפול הראשוניות של טיפול.

Nephropathy: Hyperfiltration and Accelerated Decline

[היפרירואידיזם מפעיל אפקטים ישירים על תפקוד הכליות כי מורכבות nephropathy. מוגברת רמות הורמון בלוטת התריס להגביר את זרימת הדם הכליות GFR, לייצר מצב של היפרמטריה גלומררית המזרזת את הירידה בתפקוד הכליות.ההפעלה של RAAS עלייה נוספת בהתקדמות הדם הכלית GFR, קידום אלבינוריה ו gloular sclerosis. Astratificized מחקר שפורסם ב-FLTirín:2 נמצא עם לחץ מיקרו-Dia רק עם microtradiindindindindindindindindindindindcinia אחד מ-D.

Hyperthyroidism יכול גם לגרום תפקוד אירובי, במיוחד פגיעה ביכולת הרכזת של הכליה.זה יכול להתבטא כמו פוליאוריה ו nocturia, סימפטומים חופפים עם סיבוכים סוכרתיים ויכול לעכב הכרה. הפרעות אלקטרוליטטיות, כולל hypokalemia ו hypercalcemia, יכול להתרחש ולהסבך ניהול.לאחר טיפול ושיקום של oxyroidism, GFR עשוי להפחית את ההשפעות hemodynamic של הורמון בלוטת התריס, אשר היה יכול היה לפתור את זה יכול להיות על ידי דלקת ריאות כרוני.

התייחסות חיצונית:0KDIGO Clinical Practice Guidelines for Diabetes Management in Chronic Kidney DiseaseFLT 1

נוירופתיה: התחלה מוקדמת ושפע גדול יותר

עצבים היקפיים פגיעים הן עלבון מטבולי והן פולשני, ו hyperthyroidism לתרום דרך מסלולים מרובים. Oxidative נזק ל Sheaths Myelin, לקוי תחבורה אקסוניאלית, ו Ischemia ממחלת מיקרווסקולרית כל משחק תפקידים.ההורמונים Thyroid להשפיע גם על צמיחת עצבים (NGF) ועשויים לשנות את מהירות ההתנהגות העצבית ישירות עם חולים מסוימים עם hyperthyroopathic לפתח השפעות עודף של הורמון בלוטת התריס אפילו השפעה שלילית של הורמון בלוטת התריסים.

עבור חולי סוכרת, השילוב מוביל להתפרצות מוקדמת וחומרה גדולה יותר של סימפטומים חושיים.כאב, paresthesias, ואת מספר הבטן בהתפלגות של מלאי-גלובול מופיעים מוקדם יותר והתקדמות מהר יותר. נוירופתיה אוטונומית המשפיעה על קצב הלב, רגישות גופנית, ותפקוד מוטורי sudo הוא גם בולט יותר.זה יוצר סיכון מוגבר לסיבוכים כגון שקט Myocardal הוא achial הוא אובדן, גסטרוגניציה, ותפקוד עצבית.

אסטרטגיות ניהול קליני עבור אבחון כפול

ניהול חולים עם היפרתירואידיזם וסוכרת דורש גישה מתואמת ורב תחומית המטפלת בשני התנאים בו זמנית.המטרה העיקרית היא להשיג ולשמור על האותיירואידיזם תוך אופטימיזציה של שליטה גליקוליקמית וניהול אגרסיבי של גורמי סיכון לב וכלי דם.

ארגון מחדש של Euthyroid State

טיפול של hyperthyroidism צריך להיות מונחה על ידי אנדוקרינולוג ו מותאם לחולה הבודד. תרופות אנטי-ירואיד (methimazole כמו קו ראשון, propylthiouracil כמו קו שני) הם יעילים להשגת דלקת שתן באופן הדרגתי.Dose titration צריך להיות איטי כדי למנוע שינויים מהירים ברמות הורמון בלוטת התריס, אשר כמו יכול לדון precipitate retino מחדש טיפול רפואי דורש טיפול תרופתי הוא צפוי להיות דלקת מפרקים חלופית.

במהלך הטיפול, הפונקציה בלוטת התריס צריכה להיות במעקב כל 4-6 שבועות עד יציבה, ולאחר מכן כל 3-6 חודשים.אם hypothyroidism מתפתח לאחר ניתוח ביוד רדיואקטיבי או ניתוח, levothyroxine צריך להיות יזמה במינונים נמוכים (25-50 מ"ג מדי יום) ומציינת בהדרגה להימנע מפתרון יתר על פני היפרתירואידיזם.המטרה היא TSH במחצית התחתונה של טווח ההתייחסות הרגיל עבור רוב המטופלים.

התייחסות חיצונית: (FLT:0) American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of HyperthyroidismFLT 1

אופטימיזציה של Glycemic control

Hyperthyroidism משבש שליטה גליקוליקמית באמצעות ייצור גלוקוז מוגבר, רגישות אינסולין מופחתת, ומטבוליזם סמים שינוי. במהלך שלב hyperthyroid, חולים לעתים קרובות דורשים מינונים גבוהים יותר של אינסולין או סוכנים אוראליים. לאחר euthyroidism משוחזר, רגישות אינסולין משתפר, ומינונים חייב להיות מופחת כדי למנוע hypoglycemia. עבור חולים על אינסולין, מינון של 20-40% עשוי להיות הכרחי במהלך המעבר.

פרשנות HbA1c דורשת זהירות במהלך hyperthyroidism.מחזור תאי הדם האדומים המואצים הנגרמת על ידי המצב היפרמטאבי יכול להוריד באופן כוזב את ערכי HbA1c, המוביל לתחתית רמות גלוקוז ממוצעות. ניטור גלוקוז רציף או רמות fructosamine עשוי לספק הערכות מדויקות יותר במהלך תקופה זו.

שינוי הסיכון הקליקווסקולרי

השילוב של סוכרת ו hyperthyroidism יוצר פרופיל לב וכלי דם בסיכון גבוה.מטרות לחץ דם צריך להיות אגרסיבי, עם מטרות מתחת 130 /80 מ"מ כספית עבור רוב החולים. RAAS חוסמי ACE או חוסמי קולטני אנרג'וטן - העדיפו כסוכני קו ראשון בשל ההשפעות הגנתיות שלהם מעבר ללחץ הדם.

ניהול ליפיד דורש גישה דינמי. Hyperthyroidism מורידה באופן קבוע את הכולסטרול LDL, כך לוחות ליומנים המתקבלים במהלך המצב hyperthyroid עשוי להמעיט בסיכון הבסיסי.לאחר טיפול, רמות כולסטרול לעתים קרובות עולה, והערכה מחדש הוא הכרחי.טיפול סטטיטין צריך להיות יזם על בסיס הערכה קרדיווסקולרית באמצעות הנחיות לחולים סוכרתיים, עם התאמה במידת הצורך לאחר ניתוח אקוטי הוא מושג.

פרוטוקול ל Microvascular Complications

חולים עם סוכרת ו hyperthyroidism דורשים מעקב מוגבר עבור סיבוכים מיקרו-וסקולריים כולל:

  • (FLT:0) Retinopathy:FLT:1 די מאוחר בדיקות פונדוס באבחון ולאחר שנה חולים עם רטינופתיה ידועה צריך לראות כל 3-6 חודשים במהלך טיפול hyperthyroidism.
  • (FLT:0)Nephropathy:FLT:1 Urine Albumin-to-creatiתשע יחס (UACR) והעריך את GFR לפחות בכל שנה, עם ניטור תכוף יותר אם האלבוםinuria או GFR ירידה מזוהה.
  • (FLT:0)Neuropathy: FLT:1 שנתי בדיקת מונופרופיל 10g ותפיסת רטט באמצעות דיונון 128-Hz.

אם התקדמות מואצת של כל סיבוך מזוהה, הפניה מיידית למומחה המתאים -אופטימימולוג, הערפיליולוג או הנוירולוג - הוא ציין, התערבות מוקדמת מציעה את ההזדמנות הטובה ביותר לשמר את התפקוד ולמנוע נזק בלתי הפיך.

כיוונים עתידיים במחקר ובטיפול קליני

למרות הקשר המוכר בין hyperthyroidism לבין סיבוכים מיקרו-וסקולריים סוכרתיים, פערי ידע משמעותיים נשארים.מחקרים גדולים של קבוצות קבוצות פוטנציאליים נדרשים כדי לבסס מערכות יחסים אחראיות מינון בין רמות הורמון בלוטת התריס וסיכון סיבוך, במיוחד עבור חולים עם hyperthyroidism subקליניים אשר הסיכונים עשויים להיות underappreciated.התפקיד של מסמן ביולוגי חדש - כולל מרכיבים אנדליקוקס אנדלוסימיים, מנבאת, אשר הם בסיכון גבוה ביותר.

גישות טיפוליות מתפתחות עשויות להציע הזדמנויות חדשות עבור התערבות. קולטן הורמון Thyroid beta-selective agonists (כגון resmetirom) נחקרים לטיפול של דלקת steatohepatitis לא אלכוהולית, אבל ההשפעות הפוטנציאליות שלהם על תוצאות מיקרווסקולריות סוכרתית הם מעכבים מיקרואקטיביסטים (כגון מעכבי ראייה, PKCors, נוגדי חמצון ו- עשוי להיות בעלי תפקוד כפול של 2) עם חומרים פונקציונליים (כגון חומרים פונקציונליים).

שילוב שגרתי של בלוטת התריס בדיקות לתוך אלגוריתמים טיפול סוכרת יכול לשפר את הסטרציה הסיכון.כרגע, הנחיות קליניות רבות ממליצים על בדיקת בלוטת התריס באבחון סוכרת אבל לא לציין את תדירות הבדיקה חוזרת.עבור חולים עם סוכרת מסוג 1 ואלה עם התדרדרות בלתי מוסברת בשליטה גליקולית או התקדמות מיקרו-וסקולרית מואצת, הערכה תכופה יותר מתאימה.

התייחסות חיצונית:0 (ב) סקירה כללית של Thyroid Dysfunction בחולים דיאביטיים - PMCFLT 1

מסקנה

Hyperthyroidism מפעילה השפעה משמעותית ורבת פנים על הפיתוח וההתקדמות של סיבוכים מיקרו-וסקולריים סוכרתיים. באמצעות המודינמיקה, מטבולית, חמצון ומנגנונים דלקתיים, הורמונים בלוטת התריס מגבירים את הנזק הvascular יזמי על ידי היפרגליקמיה, המוביל להתפרצות מוקדמת, התקדמות מהירה יותר, וחומרה גדולה יותר של רטינופתיה, ערפיליות, ומרפאות נוירופתיות עבור חולים עם סוכרת נשארות, ישארוכות, כולל סימנים לא-סומטיות לא-מנטליות, כולל חוסר סובלנות קלאסית, כמו גם חוסר תפקוד לקויה, כמו גם חוסר סובלנות, כמו גם חוסר תפקוד לקויה, כמו גם אפילפטית, חוסר סובלנות, כמו אפילפטית, חוסר סובלנות, או הפרעה, לחץ דם, או הפרעה, או הפרעה, או הפרעה, כמו אפילפטית, כמו אפילפטית, חוסר תפקוד לקויה, כמו אפילפטית, כמו אפילפטית, כמו אפילפטית, חוסר תפקוד לקויה, כמו אפילפטית, כמו אפילפטית, כמו אפילפטית, חוסר תפקוד לקויה, כמו אפילפטית, חוסר סובלנות מוגברת של חוסר סובלנות מוגברת של חוסר סובלנות מוגברת של חוסר סובלנות מוגברת, חוסר סובלנות

תוכנית ניהול מקיפה, ממוקדת המטופל כי משיגה ושומרת על אותיירואידיזם, אופטימיזציה של שליטה גליקוליקמית, מאמת באופן אגרסיבי גורמי סיכון קרדיווסקולריים, וליישם בדיקות סיבוך קבוע מציע את ההזדמנות הטובה ביותר לשמר חזון, תפקוד כליות, ויושרה עצבית.קולורגטיבית בין רופאי הקצה, רופאי טיפול ראשוני, רופאי עיניים, ערפיליים, ונוירולוגים חיוניים כדי להפחית את הסיכון העודף הזה עם בעיות קשות וארוכות אלה.

התייחסות חיצונית:0 תקנים של האגודה האמריקנית לסוכרת של טיפול: Microvascular Complications and Footcio CareFLT 1