סוכרת וכישלון לב לעתים קרובות coexist, יצירת אתגר קליני מורכב הדורש אסטרטגיות טיפול משולב.סיכון עודף של כשל לב בחולים עם סוכרת מסוג 2 הוקמה היטב, עם סוכרת מעניקה עלייה כפולה עד ארבע פעמים בשכיחות כישלונות לב.סויום-גרוטוז cotransporter-2 ( מעכבי SGLT2)s הופיעו כטיפול טרנספורמטיבי של תרופות שלא רק לשפר את השליטה הגליקמית אלא גם באופן עצמאי הסיכון של מחלות לב ומנגנוני הבנה קרדיווסקולריים מאחורי טיפול פסיכולוגיים אלה הוא קריטיים.

מה הם ראשי תיבות של SGLT2?

מעכבי SGLT2, הידוע גם בשם gliflozins, הם מחלקה של סוכנים hypoglycemic אוראלי כי לחסום באופן סלקטיבי את ה-Sodium-glucose cotransporter-2 חלבון הממוקם ב- proximal tubule של כליה.תחת פיזיולוגיה נורמלית, את רמות הגלוקוז המוטורית מעכב כ -90% של גלוקוז מסונן באמצעות SGLT2, עם 10% הנותרים resorbed על ידי SLTG1 של תרופות אלה.

התרופות העיקריות בכיתה זו כוללות את empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin, ו ertugliflozin.כל אחד נחקר בניסויים גדולים של תוצאות לב וכלי דם, ואת היתרונות שלהם להרחיב מעבר לשליטה גליקולית לכלול ירידה במשקל, ירידה בלחץ הדם, והגנה ישירה קרדיונל.

כיצד SGLT2 Inhibitors להפחית את הסיכון לכשל לב?

ההפחתה בסיכון לכשל לב שנצפה עם מעכבי SGLT2 אינה רק ניתנת להתאמה לשיפורים בשליטה גליגלית.במקום, היא נובעת משילוב של המודינמיקה, מטבולית, ומכשירים סלולריים אשר באופן קולקטיבי לא ניתן לעומס הלב ולשפר את יעילותו הקלינית. ניסויים קליניים מראים באופן עקבי 30% עד 40% יחסית ירידה בכשל הלב עם טיפול SGLT2or, אפקט שעולה מוקדם לאחר טיפול פסיכולוגי הוא עצמאי או עצמאי.

השפעות המודינמיקה

מעכבי SGLT2 מעוררים תנופה osmotic צנועה ו natriuresis על ידי פיזור גלוקוז וסונומטר בשתן.זה מפחית נפח פלזמה, מוריד את העומס, ומפחית את לחץ ההחלפה של ה-Ubericular hydromic לאחר לחץ דם ייחודי, בדרך כלל בטווח של 3 עד 5 מ"מ Hgstolic, אשר מפחית את הלחץ הלב התחתון של לחץ הדם, במיוחד לאחר לחץ הדם ה-Stecunic.

השפעות מטבוליות

מעבר ל hemodynamics, מעכבי SGLT2 מייצרים שינויים מטבוליים נוחים התומכים בבריאות הלב.אובדן האורינארי של גלוקוז יוצר גירעון קלוריות נטו של כ -200 עד 300 kcal ליום, המוביל לירידה במשקל הדרגתית ושיפור ברגישות אינסולין. מופחתת adiposity, במיוחד שומן צוואר הרחם, מפחית דלקת מערכתית ומפחיתה את הייצור של דלקת פרו-דלקת ריאות תורמת לתפקודי.

רווח מטבולי לב ישיר יותר נובע מן השינוי בניצול substrate substrate myocardial. SGLT2 מעכבת את הגדלה של גופי ketone (beta-hydroxybutyrate ו acetoacetate) על ידי קידום lipolysis ו- hepatic ketogenesis.הלב הכשל יש להפחית את היעילות בשימוש חומצות שומן וגלוקוז כמו דלק; קטנס כמו דלק; לשמש סופר שיכול להיות מופחת ביעילות יותר מאשר את החמצן חומצי לחץ דם cid או יותר מאשר את ההשפעות נוגד חמצון.

השפעות סלולריות ו- Molecular

ברמה התאית, מעכבי SGLT2 להפחית נתרן בתוך תאי וריכוז סידן בקריומציטים, אשר משפר את הטיפול הסידן mitochondrial ולהפחית את הדור של מינים תגובתיים של חמצן.הם גם מדכאים את הפעילות של Na+H+ חילופיr (NHE1) בלב, אשר מפחיתה נתרן בflux ומפחיתה את הסידן באופן עקיף.

מעכבי SGLT2 הוכחו כדי להגביר את הלבלב הסיביות ואת השיפוץ במודלים ניסיוניים.הם להפחית את הביטוי של שינוי גורם צמיחה, הדבקה, והפעלה fibroblast. אפקט אנטי-פרוביוטי זה משמר תאימות myocard ו מגביל את ההתקדמות של היפרטרופיה לכשל לב.

השפעה על תפקוד הלב

אקוקריגרפיים ו- cardiac מגנטית מחקרים הדמיה בנושאים אנושיים אישרו כי טיפול מעכב SGLT2 קשור לשיפורים בלחץ מילוי של אוסטריק השמאלי, שבריר הזרקת, וזן ארוך טווח גלובלי ארוך טווח. שינויים אלה עקביים עם עומס מופחת ושיפור קצביות הסוכרת.במטופלים עם כשל לב עם שבריר מופחתת, SGLT2 מעכבים עצביים עד 2 חודשים דומים ל- 2 נקודות טיפול עצביות, ללא קשר לגודל של טיפול תרופתיות.

ראיות קליניות המתמכות בשימוש

בסיס הראיות ל מעכבי SGLT2 למניעת כשל לב וטיפול הוא בין החזקים ביותר ברפואה לב וכלי דם. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .המחקרים בסיס הראיות בסיס הראיות בסיס הראיות בסיס הראיות בסיס הראיות בסיס הראיות בסיס הראיות בסיס ראיות בסיס ראיות בסיס ראיות בסיס ראיות לניסויים מבוקרים עבור מעכבים עבור מעכבים עבור מעכבי.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S.S

מבחן EMPA-REGOUTCOME

הניסוי EMPA-REG מחוץ ל-COME שפורסם בשנת 2015, היה המחקר הראשון של תוצאות לב וכלי דם כדי להוכיח את היתרון התמותה עם מעכב SGLT2. ב 7020 חולים עם סוכרת מסוג 2 ומחלה לב וכלי דם, empagliflozin הפחית את התוצאה המורכבת ביותר של מוות לב וכלי דם (Ficlowout) וירידה משמעותית בירידה ב- 24% מהגיל ה- 35% של טיפול ב-Ficial ב-iFreplerepletation.

CANVAS ו- CANVAS-R

תכנית CANVAS שילבה נתונים משני ניסויים הכוללים 10,142 משתתפים עם סוכרת מסוג 2 או היסטוריה של מחלה לב וכלי דם או גורמי סיכון מרובים. Canagliflozin הפחיתה את התרכובת של מוות לב וכלי דם, חוסר שומן, או שבץ לא קטלני עד 14%, עם ירידה של 33% בבית החולים עבור כשל לב היו עקביים על פני קבוצות תת-קבוצה של מטופלים ואישרו את ההשפעה של המעמדית להפחתה בסיכון לב.

משפט DAPA-HF

הניסוי DAPA-HF סימל שינוי פרדיגמה על ידי הוכחת יעילות של dapagliflozin בחולים עם כשל לב עם שבריר הזרקת מופחת, ללא קשר למצב סוכרת (בין 4744 חולים עם ניו יורק שיעור איגוד הלב II-IV סימפטומים ושבריר אידוי שמאלי של 40% או פחות, dapagliflozin הפחית את התוצאה העיקרית של הפחתת כישלונות הלב או מוות לב לבבי על ידי 26%) היה ירידה של טיפול תרופתי ב- 0 חודשים ללא טיפול בסוכרת הלב.

DAPA-CKD ו-EMPEROR-Reduced Trials

הניסוי DAPA-CKD הרחיב את הראיות לחולים עם מחלת כליות כרונית, עם או ללא סוכרת. Dapagliflozin הפחית את ההפחתה הממושכת של שיעור ההסתננות הגלובארי, מחלת כליות של סוף-שלב, או מוות מגורמים חוזרים או קרדיווסקולריים על ידי 39%, טיפול בכישלון הלב היה מופחת על ידי 29% באוכלוסייה זו.

מטא-איילס וראיות אמיתיות בעולם

מספר רב של נתונים מניסויי התוצאות הלב וכלי הדם אישרו כי מעכבי SGLT2 להפחית את הסיכון של אשפוז עבור כשל לב בכ-30% עד 35% בחולים עם סוכרת מסוג 2.התועלת מופיעה מוקדם, עקבית על פני תת-קבוצות של המטופל, והוא עצמאי מטיפולי רקע-הורדת-לוקוז.

השלכות לטיפול

הראיות משכנעות להפחתה בסיכון של כשל לב עם מעכבי SGLT2 הובילו לשינויים משמעותיים בהנחיות הפרקטיקה הקלינית.אגודת הסוכרת האמריקנית, האגודה האירופית של קרדיולוגיה, המכללה האמריקנית לקרדיולוגיה, ואגודת הלב האמריקנית ממליצה כיום על מעכבי SGLT2 כטיפול ראשון עבור חולים עם סוכרת מסוג 2 ומחלה לב, כשל לב, או מחלת כליות.

בחירת החולה

מעכבי SGLT2 מצביעים על חולים סוכרתיים עם מחלה לב מבוססת, כשל לב עם שבריר אידוי מופחת, או מחלת כליות כרונית עם אלבינווריה. בחולים עם סוכרת מסוג 2 אשר עדיין לא פיתחה כשל לב, טיפול מעכב SGLT2 צריך להיחשב כאשר יש סיכון גבוה של התקדמות, כגון אצל חולים עם יתר לחץ דם, שנותר ventrphytrotrorphytro, לפני כן, יש סיכון גבוה יותר של המחלה, אבל זה נראה כי יש סיכון גבוה יותר של המחלה, אבל זה נראה עם הסיכון גבוה יותר גבוה יותר, אבל זה נראה כי הוא גבוה יותר.

עבור חולים עם כשל לב מבוסס, מעכבי SGLT2 נחשבים כעת עמוד של טיפול רפואי מכוון, לצד מעכבי קולטן אנג'יtensin-neprilysin, beta-blockers, ו מינרלוקואורטיקאים קולטני קולטני קולטן מאונטנים.D.D.D.D.D.D.D. HF ו- EMPEROR-Reduced ניסויים כללו מטופלים שכבר קיבלו טיפול רקע אופטימלי, להפגין תועלת השימוש של SGLT2 נחשב ל-D.

שיקולים בטיחות

מעכבי SGLT2 נסבלים בדרך כלל, אבל רופאים חייבים להיות מודעים לתופעות לוואי פוטנציאליות כדי להבטיח שימוש בטוח.אפקטים הנפוצים ביותר כוללים זיהומים מיקוטיים איברי המין הן גברים והן נשים, המיוחסים בשתן עשיר בגלוקוז שמקדמת יתר על פני פטריות. זיהומים אלה הם בדרך כלל מתון להגיב לטיפול אנטי-פטריאלי, אבל חינוך סבלני על היגיינה הוא חשוב.

אירוע נדיר אך חמור הקשור לשימוש מעכב SGLT2 הוא קטפידוזיס סוכרתית, המוגדר כקטפידוזיס עם רמות גלוקוז בדם מתחת 250 מ"ג / dL. מצב זה נפוץ יותר בחולים עם סוכרת מסוג 1 אבל יכול להתרחש סוכרת מסוג 2 בתנאים של לחץ, מחלה, מופחת צריכת קלוריות או ירידה של אינסולין.

שילוב עם אחרים

מעכבי SGLT2 יכולים להיות משולבים עם סוכנים אחרים של גלוקוז, כולל metformin, glucagon-like peptide-1 קולטני קולטני קולטני, אינסולין.שילוב של מעכב SGLT2 עם קולטן GLP-1 מספק יתרונות תוספת עבור שליטה גליקולארית, ירידה במשקל, והגנה לב וכלי דם, והוא מומלץ לחולים עם סוכרת מסוג 2 ומבוססים על מחלות herotic, מומלץ טיפול תרופתי עם טיפול תרופתי רגיל, עם טיפול תרופתי.

מעקב ו Follow-Up

חולים תוך מתן טיפול מעכב SGLT2 צריכים להיות הערכה בסיסית של תפקוד הכליות, מצב נפח ולחץ דם.לאחר החל טיפול, ניטור של תפקוד כלי בתוך 2 עד 4 שבועות הראשונים הוא prudent, במיוחד בחולים עם מחלת כליות כרונית. ניטור ארוך טווח צריך לכלול הערכה תקופתית של hemoLT A1c, משקל, לחץ דם, ותסמיני לב צריך להיות משכיל על סימנים מוקדמים של טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, ותסמינים דלקת מפרקים מתמשך של דלקתיים אחרים.

מסקנה

מעכבי SGLT2 מייצגים התקדמות משמעותית בניהול סוכרת מסוג 2 ומניעת כשל לב.באמצעות hemoדינמית טעינה, אופטימיזציה מטבולית, אפקטים אנטי-פרוביטיים, ושיפור אנרגטית לב, תרופות אלה מטפלות במנגנונים ליבה של שינוי מנגנונים שגרתיים שמניעים את התקדמות הטיפול ב-SLT2, ראיות הניסוי הקליניות הן חזקות ועקביות, המציגות ירידה של 30% עד 40% בכשלונות לב באוכלוסיות מגוונות של המטופל, התפתחו במהירות ל-SLT2G.