מה זה חלבונים סוכרת?

(החלבון) – נוכחות חריגה של חלבון בשתן – הוא מוצא נפוץ אצל אנשים עם סוכרת.זה משמש כסמן ביולוגי מוקדם למחלת כליות סוכרתית (DKD) והוא קשור מאוד להתקדמות למחלה חוזרת של שלב-השלב, אך לא כל אותות החלבון-חלבון-החלבונים ישירות, כלומר, השפעות קליניות בלתי-נית.

בפרקטיקה קלינית, תוצאה חיובית אחת עבור חלבון זרני יכולה להוביל חרדה מיותרת או, לעומת זאת, הזדמנות פספסה עבור התערבות מוקדמת.הבנת הסיבות, גישות אבחון, והשלכות של כל סוג הוא חיוני עבור ספקי טיפול סוכרת. מאמר זה מתאר את ההבדלים הקריטיים, את מסלול ההערכה המומלצת, ואת ההשלכות הניהוליות של חולים עם סוכרת.

Defin Transient Proteinuria

חלבון טרנסינט מתייחס למראה הזמני של חלבון בשתן, אשר פותר באופן ספונטני או לאחר תיקון גורם טרום-תייבש בסיסי.זה לא סימן של נזק לכליות כרונית ואינו צופה התקדמות לנירופתיה. כמה גורמים נפוצים הם רלוונטי במיוחד באוכלוסייה הסוכרת:

  • (FLT:0)Dehydration:FLT:1 שתן מרוכז יכול להעלות באופן אובייקטיבי רמות חלבון.
  • (ב) [15] ⁇ (ב) ⁇ (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • פעילות גופנית ממושכת (FLT:0) יעילה: 1FLT:1 פעילות גופנית ממושכת או אינטנסיבית עשויה להגדיל את הפרשת חלבון למשך 24 עד 48 שעות.
  • (FLT:0)Stress or Overexertion: FIRLT:1 מתח רגשי, חשיפה קרה או הפעלה אוהדת יכול להגדיל את האלבום.
  • (FLT:0) postural (אורתוסטטית) חלבונים: FLT 1 חלבון מופיע רק במצב זקוף ונעלם כאשר המטופל הוא recumbent.מצב זה נפוץ יותר במתבגרים ומבוגרים צעירים אך יכול להתרחש בחולים סוכרתיים מבוגרים יותר.
  • (FLT:0Medication Effects: FLT:1) תרופות מסוימות (למשל, תרופות אנטי דלקתיות לא סטרואידיות, סוכני ניגוד) יכולים להגדיל באופן זמני את הפרשת חלבון השתן.

מכיוון שחלבון טרנסי הוא כל כך נפוץ, דיפרון חיובי יחיד או בדיקת שתן נקודה לא צריך לשמש לבד לאבחן רשלנות סוכרתית.

כיצד לזהות חלבון Transient Proteinuria

כאשר חלבון טרנסיקלי חשוד, השלבים הבאים מסייעים לאשר את האבחנה:

  • חזור על בדיקת השתן בזמן אחר של יום (עדיף הראשון מנקה ללא כדי למזער שינויים הקשורים לפעילות).
  • לתקן כל גורם מזוהה (למשל, להתייבש את המטופל, לטפל בחום, להימנע מהתעמלות כבדה לפני הבדיקה).
  • קבלת תוצאות שליליות של שבועיים עד שלושה שבועות כדי לא לכלול עקשנות.
  • אם חלבון לאחר הלידה נחשב, לאסוף דגימת שתן "חלקית": דגימה בוקר לאחר תגמול בין לילה ודגימה לאחר שעתיים של פעילות זקופה. מדגם בוקר רגיל עם דגימות זקוף גבוה מאשר את התבנית האורתוסטטית.

Defining Persistent Proteinuria

חלבון עקבי מוגדר כנוכחות מתמדת של חלבון גבוה בשתן על בדיקות חוזרות ונשנות על פני תקופה של שלושה חודשים או יותר. בהקשר של סוכרת, זה סימן ההיכר של FLT:0diabetic nephropathyFLT:1 (DN) ומשקף נזק מבני למכשול סינון gloular.

ההיסטוריה הטבעית של נרופופתיה סוכרתית מתחילה בדרך כלל עם micro Albuminuria (30-300 מ"ג / g creatinine), אשר עשוי להתקדם למאקרו אלבוםוניוריה (>300 מ"ג /g) ובסופו של דבר לחלבון יתר (>500 מ"ג / 24 שעות) עם זאת, לא כל המטופלים לעקוב אחר ההתקדמות ליניארית זו, חלקם עשויים להיות מיקרונוירודיה מתמשכת במשך שנים ללא התקדמות, בעוד אחרים לפתח מאקרו-תזונה מהירה:

גורם חלבונים עקביים בסוכרת

בעוד היפרגליקמיה כרונית היא הנהג הראשי, חלבון מתמשך יכול גם לגרום לתנאים מקבילים נפוצים סוכרת:

  • (FLT:0) דיבולטי glomerulosclerosis:FLT 1 תיק של מנברן המרתף, התרחבות mesangial, ושינויים נוודים (Kimmelstiel-Wilson nodules) להגדיל את הדליפה של חלבון.
  • (ב) [15] ⁇ : ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (FLT:0) ההיפרפורה: FLT:1 מוקדם בסוכרת, זרימת דם מוגברת ולחץ רב-פעמי יכול לגרום לחלבון פונקציונלי, אשר עשוי להפוך מתמשך אם לא הפוך.
  • (FLT:0) מחלת כליות לא-דיאביטית: ⁇ 1 (Dibetics) הם גם בסיכון לתנאי כליות אחרים (למשל, ערפילית מבוהלת, gloulosclerosis , IgA nephropathy) שיכול לגרום חלבונים מתמשך.
  • (FLT:0) נוירופתיה ארגונומית: FLT:1ird שלפוחית השתן ריקנות יכול להוביל stasis וזיהום זרמי, אשר עשוי להעלות בהתמדה רמות חלבון.

כיצד להבחין בין Transient and Persistent Proteinuria

אבן הפינה של הבחנה היא FLT:0 serial TestingveFLT:1 (בתקופה מוגדרת) האגודה האמריקנית לסוכרת (ADA) ממליץ כי בדיקת מחלת כליות סוכרתית מתחילה באבחון של סוכרת מסוג 2 וחמש שנים לאחר אבחון של סוכרת מסוג 1.ההקרנה כוללת גם אלבום שתן מסוים של שתן-ל-to-creatinine (UACR) ו-Sraati e9GFR לא מאושר של שלושה חודשים של חלבון יחיד-ACR.

פרוטוקול שלב-בי-שלב

  1. התוצאה החיובית של FLT:0 (התוצאה החיובית של Initial:FLT:1ir אם מטבוליזם שגרתי או UACR חיובי לחלבון (>30 מ"ג/g), לא לכלול סיבות זמניות (הפחדה, פעילות גופנית, חום, מנטציה, התייבשות).
  2. (FLT:0) אישור עם מדגם שני:FLT:1 , Obtain מדגם שתן חסר חרון ראשון עבור UACR. אם עדיין גבוה, לקבוע בדיקה שלישית בתוך שלושת החודשים הבאים.
  3. (FLT:0) משך הזמן: FLT:1 בהגדרה, חלבון מתמשך דורש הדגמה במשך שלושה חודשים לפחות.חלבון טרנסיקלי בדרך כלל פותר בתוך ימים עד שבועות לאחר תיקון ההדק.
  4. (FLT:0) שיטות כמותיות: FLT 1 (בזמן בדיקת דיפרון הוא נוח, זה פחות רגיש עבור חלבון ברמה נמוכה. A UACR או 24 שעות איסוף חלבון שתן מספק קוונטיזציה מדויקת.אוסף 24 שעות הוא שימושי במיוחד כאשר UACR הוא קו גבול ולא לכלול שינויים אורתאוסטטיים.
  5. (FLT:0) יובל לחלבון אורתוסטטי: 1 אם חלבון נמצא בדגימה זקופה אך נעדר בדגימה של בוקר, האבחנה היא אותוסטטית (נסיגה) חלבון.
  6. (FLT:0) לשלול סיבות אחרות: FLT:1ir אם חלבוןuria מתעקש למרות גלוקוז יציב ולחץ דם, לשקול מחלה כליות לא סוכרתית. אולטרסאונד כללי צריך להתבצע כדי לשלול מכשולים, בדיקות סרולוגיות (למשל, ANA, רמות משלימים, ANCA) עשוי להיות מסומן אם גלומולנופילטיס הוא חשד.

כלים אבחון ופרשנותם

  • (FLT:0)Urine dipstick:FLT:1 Detects בעיקר אלבוםן; חיובי כוזב עם שתן מרוכז, שתן אלקליין (pH > 7), או זיהום. a Negativepstick אינו שולט מיקרו-אלבום.
  • (FLT:0) UACR:FLT:1 המבחן המועדף עבור micro Albuminuria. Values < 30 מ"ג /g הם נורמליים; 30-300 מ"ג /g מצביעים על מיקרו-אלבום; >300 מ"ג / g מצביעים על מאקרוinuria. A UA UA UACR כי משתנה על ידי יותר מ-40% על בדיקות חוזרות מציעות ערך או עמידות.
  • חלבון שתן:024 שעות ביממה: FLT:1 סטנדרט זהב עבור קוונטיזציה. תמצית רגילה ומנע; 150 מ"ג / יום. Persistent חלבוןuria הוא >500 מ"ג ליום.המבחן הוא cumbersome אבל שימושי כאשר תוצאות UACR הן בלתי עקביות או כאשר חלבון אורתאוסטטי חשוד.
  • (FLT:0)Protein-to-creatiתשע יחס (PCR) על מדגם אקראי:03FLT:1 Equivalent to 24 שעות שתן; 0.2 גרם / g הוא חריג.
  • (FLT:0)GFR מ-Srum creatinine:cioFLT:1) מסייע שלב מחלה כליות כרונית. A ירידה ב eGFR יחד עם חלבון מתמשך מאשר נפילופתיה סוכרתית מתקדמת.

השלכות קליניות על ההתנתקות

ניתוק מחלבון מתמשך אינו רק פעילות אקדמית - יש לו השלכות ישירות על ניהול המטופל.

חלבון מתמשך: Reassess ו Reassure

כאשר חלבונים פותרים באופן ספונטני, המטופל יכול להיות מרגיע כי אין ראיות לנזק בכליות.אין טיפול ספציפי מלבד טיפול בגורם הבסיסי (למשל, לחות, מנוחה, שליטה חום) נדרש. עם זאת, המטופל צריך להמשיך בדיקות שגרתיות עבור מחלת כליות סוכרתית.

חלבון עקבי: Intensified Intervention

חלבון עקבי הוא סימן של nephropathy סוכרתית מבוססת ודורש גישה רב תחומית:

  • (FLT:0) שליטה גיאומית: FLT:1, בקרת גלוקוז הדוקה מאטה את ההתקדמות של אלבינוריה.ADA ממליץ על A1C של <7% (53 mmol / mol) עבור רוב המבוגרים שאינם טרום ההריון עם סוכרת, עם מטרות פחות מחמירות עבור אלה עם סיבוכים מתקדמים או hypoglycemia תכופים.
  • (FLT:0 Blood Pressure Management:FLT:1) לחץ דם ממוקד ובושה;130/80 מ"מ כספית בחולים עם סוכרת וחלבון מתמשך סוכנים קו ראשון כוללים מעכבי ACEors או מעכבי קולטנים II (ARB) בגלל ההשפעה האנטי-פרוטאיורית שלהם מעבר ללחץ הדם.Dose titration to theמקסימום נסבל מומלץ להפחית חלבון.
  • (FLT:0)RAAS הסגר: FLT:1 מעכבי ACE או ARBs יש להשתמש בכל החולים עם UACR > 300 מ"ג / g / g / eGFR < 60 mL /min/1.73 m2, אפילו בהיעדר יתר לחץ דם. Monitor. Monitor אשלגן ו creati9 בתוך שבועיים של יזום או מנה.
  • (FLT:0)SGLT2 מעכבים:FLT:1 ,Sodium-glucose cotransporter-2 מעכבים (למשל, empagliflozin, dapagliflozin) להפחית חלבון ואט EGFR ירידה עצמאית של שליטה גליקולמית.
  • (FLT:0)GLP-1 קולטני קולטני: irph:1 Agents like semaglutide ו-Liraglutide הוכחו כדי להפחית את אלבינוורויה, ועשויים לספק הגנה נוספת על הקרסול.
  • (FLT:0 Lifestyle Changes:FLT:1 הגבלת חלבון תזונתי (0.8 גרם / ק"ג / יום) בחולים עם eGFR < 30 mL /min/1.73 m2, צריכת נתרן וlt; 2 גרם / יום, והימנעות של תרופות רשלניות (NSAIDs, ניגודים במידת האפשר).
  • (FLT:0) ניטור רגולאלי: UACR ו- eGFR יש לבדוק כל 3-6 חודשים בחולים עם חלבונים מתמשכים לעקוב אחר התקדמות ולהתאמה של טיפול.

מתי לפנות לפסיכולוג

חולים עם חלבונים מתמשכים צריכים להיות מתייחסים לפסיכולוג כאשר:

  • eGFR נופל מתחת ל-30 mL /min/1.73 m2.
  • UACR עולה על 300 מ"ג / g למרות המצור RAAS אופטימלי.
  • חלבונים עולים במהירות (התחילו תוך שנתיים).
  • סימנט פעיל (hematuria, Red cellCasts) הוא נוכח.
  • יש חשד למחלת כליות לא-דיאבית.
  • היפרקלמיה או סיבוכים אחרים של CKD לפתח.

שיקולים מיוחדים בניהול סוכרת

מספר גורמים ייחודיים לסוכרת משפיעים על הפרשנות של חלבון:

  • (FLT:0)Glycemic variability:FreaLT:1) היפרגליקמיה חריפה יכול להגדיל את אלבינווריה באמצעות לחץ filtration מוגבר. A Spot UACR שהושג במהלך תקופה של שליטה גליקולרית גרועה עלולה להגביר את הנטל האמיתי.
  • (FLT:0) נשים בהריון עם סוכרת נמצאות בסיכון גבוה יותר עבור רעלה טרום-הקלמפזיה, המציגה חלבונים טרנסיטיביים מגורמים אחרים יש להבחין בין טרום-קלמזיה, הדורש ניהול דחוף. Serial UACR ו ניטור דם הם חיוניים.
  • (FLT:0) יתר לחץ דם נוכחי: FLT:1ir חולים סוכרתיים רבים יש hypertension, אשר באופן עצמאי תורמת חלבונים. Persistent חלבוןuria בחולה סוכרתית חדשה מאובחנים יתר עלול להיות בשל נפילרוזקלוזיס היפרגנטיבית ולא ננופתיה סוכרתית.
  • (FLT:0) שימוש במערכת חוסמי טינה-אנגיוטן (RAS): המחשה: 1 תרופות אלה להפחית חלבון, כך ש- UACR נמוך לא יכול לשקף את הנזק הבסיסי האמיתי.המטרה היא להשיג UACR < 30 מ"ג / או ההפחתה מקסימלית של צריכת חלבון ללא תופעות לוואי.

חשיבות אסטרטגית

(החלבונים עקביים) הוא אחד התחזיות החזקות ביותר של התקדמות לכשל בכליות ולתמותה קרדי-אנליזה גדולה שפורסם ב-FLT:0Kidney International EvolutionFLT:1 מצא כי כל כפול של אלבוניאוריה מגביר את הסיכון למחלות חוזרות על ידי כ-50% והסיכון למוות לב וכלי דם עד 25% (LT2KIGOibrea) אינו כולל הנחיות קבועות לחלבון, ללא סיכון מתמשך.

חולים עם חלבון מתמשך שקיבלו התערבות רב-תכליתית אגרסיבית (glycemic, לחץ דם, ובקרת שומנים בתוספת RAS המצור) יכולים להאט את הירידה השנתית ב eGFR מ 4-5 mL /min ל 2-3 מ"ל /מין, לעכב דרישות דיאליזה על ידי מספר שנים.זה מדגיש את החשיבות של גילוי מוקדם וסיווג מדויק.

המלצות מעשיות למרפאות

  • אל תבחנו את הערפיליות הסוכרת במבחן שתן חיובי יחיד.אישור עם חזרה על UACR או 24 שעות איסוף לאחר שלא כולל סיבות אפשריות.
  • מסמך התבנית (התמדה לעומת מתמשכים) בתיעוד הרפואי כדי להנחות את תדירות הבדיקה העתידית ואת עוצמת הטיפול.
  • לחנך חולים על תנאים שיכולים לגרום לחלבון זמני (דהhydration, פעילות גופנית מאומצת) וייעץ להם להשיג דגימות שתן שגרתיות בתנאים יציבים (ראשון לרוקן ריק, לאחר הימנעות מהתעמלות כבדה במשך 24 שעות).
  • השתמש באלגוריתם ההקרנה השנתי של ADA: UACR ו- eGFR כל 12 חודשים עבור כל מבוגרים סוכרת ללא מחלת כליות ידועה.
  • עבור חלבון מתמשך, להתחיל מצור RAAS ו טיפול מעכב SGLT2 אלא אם כן התווית. Assess עבור הפחתה של אלבינוורויה כהמטרה הטיפולית.
  • לשתף פעולה עם ערפילית כאשר חלבון מתמשך עולה על 300 מ"ג / g או eGFR ירידה מתחת 45 mL /min/1.73 m2.

מסקנה

שינוי טרנספורמטיבי מחלבון מתמשך הוא מיומנות בסיסית בטיפול בסוכרת. Transient חלבוןuria, לעתים קרובות מופעל על ידי גורמים ניתוק, דורש רק התבוננות והתחדשות. Persistent חלבוןuria, מצד שני, אותות המבוססים על כליות הדורשים התערבות אגרסיבית, מבוססת ראיות כדי למנוע התקדמות כדי לתקן תוצאות לב וכלי דם.על ידי שימוש בגישה שיטתית - בדיקות אוויריות, הערכה כמותית, טיפול פסיכולוגי, וגורם טיפול פסיכולוגי קבוע.

לקריאה נוספת, ראה את תקן הטיפול עבור Chronic Kidney Diseaseph 1 ו-FLT:2KDIGO 2022 Clinical Practiceline for Diabetes Management in CKDigic Kidney DiseaseFLT 3:2KDIGO 2022