הבנת אטוציקטיקה ותפקידה הקריטי של התודעה

קטואידוזיס דיבקי (DKA) הוא אחד מקרי חירום המטבוליים החמורים והמסכן החיים בטיפול בסוכרת. בכל שנה, עשרות אלפי חולים חולים עם DKA, ושיעור משמעותי של מקרים אלה מתקדמים לפשרות נוירולוגית חמורה. בעוד הטריד הקלאסי של היפרגליקמיה, קטנומיה, וחומצה מטבולית מגדיר את הפרופיל הביוכימי של DKA, רמת התודעה של המטופלת משמשת כאינדיקטורים פיזיולוגיים לא-מוכרים, רק תחת איום ישיר.

הקשר בין התודעה לחומרת DKA נקבע היטב בספרות הרפואית. לחולה שנשאר ערני ומוכוון יש פרוגנוזה שונה מהותית מזו שהוא דינמי, מבולבל, או חסר אחריות. תודעה מופחתת ב DKA משקפת קזק של תהליכים פתולוגיים הקשורים בין-ידידים, כולל חומצה אוסמוטית, שינויים אלקטרוליטיים, עיוותים ולהפחית את התודעה המוחית, כיצד מתרחשת שינוי קבוע בין אם הוא מתרחש, לבין ירידה מתמדת, לבין ירידה של דם, לבין ירידה מתמדת, אם הוא יכול לזהות את ההבדל בין אם הוא מתרחש, לבין ירידה מתמדת, לבין ההחלמה, לבין ההחלמה, אם הוא מתרחש, לבין ההחלמה מלאה, לבין ההחלמה, אם הוא מתרחש, אם הוא מתרחש, אם הוא יכול להתרחש, אם הוא יכול לזהות את ההבדל בין ההחלמה, לבין ההחלמה, לבין ההחלמה, לבין ההחלמה, בין אם הוא יכול להתרחש, לבין ההחלמה, לבין רמת ההחלמה, לבין תודעה עצבית, לבין רמת הפחתת הדם, לבין הפחתת הדם, בין ההחלמה, לבין ההחלמה, לבין הפחתת הדם המוח, אם הוא יכול להתרחש, לבין הפחתתו, בין אם הוא יכול להתרחש, לבין ההחלמה, לבין ההחלמה, אם הוא יכול להתרחש, אם הוא יכול לזהות את ההבדל בין ההחלמה, אם הוא מתרחש

הפתולוגיה של DKA: מדוע התודעה הופכת להיות מסולקת

כדי להעריך מדוע ירידה במודעות היא סימן חמור כזה, יש להבין תחילה את הכאוס המטבולי המגדיר מחסור DKA. Insulin חמור, בשילוב עם הורמון נגד רגולציה, מניע את ליפתוזיס בלתי מוגבל וקטוגנזה hepatic.הצטברות וכתוצאה מכך של beta-hydroxybutyrate ו acetoacetate overwate overwate overes את יכולת ה Buffering של הגוף, המוביל ל- pH אלקטרו-דלקת דם קיצוני יכול להיות פעיל מתחת לדלקת דם קשה מתחת ל-MRImpic.

באופן סימבולי, היפרגליקמיה גורמת לתנודות אורתומית שמדיקה נפח תוך-דלקתי.הההדה המתקבלת מפחיתה את לחץ ההפוזיה המוחית.כאשר המוח אינו מקבל זרימת דם נאותה, אספקת חמצן נופלת, ומוצרי פסולת מטבוליים מצטברים מצטברים.המוח רגיש להפליא ל- pH ולהיתוך; אפילו הפחתה צנועה של או יכול לייצר בלבול ותנורה.

הפרעות אלקטרוליטיות מוסיפים שכבה נוספת של סיכון נוירולוגי. Potassium משתנה באופן דרמטי במהלך DKA. Total Body אשלגן כמעט תמיד מתמוסס למרות אשלגן רגיל או אפילו גבוה יותר על מצגת. As acidosis מתוקן עם טיפול אינסולין, אשלגן נע בחזרה לתוך תאים, ואת hypokalemia יכול לפתח במהירות אם תחליף הוא לא מספיק.

Cerebral Edema: The Most Feared Complication

אולי התוצאה המסוכנות ביותר של התודעה המצומצמת ב- DKA היא הסיכון של edema מוחית. בעוד שדמה מוחית קשורה יותר עם רופא הילדים DKA, זה יכול להתרחש אצל מבוגרים.המצב מופיע כתוצאה משינויים סמוטיים מהירים במהלך הטיפול. מאחר שהמוח מצטבר חלקיקים פעילים אוטומטיים במהלך היפרגלימיה, ירידה מהירה בנפיחות במהלך גלוקוז במהלך טיפול יכול ליצור תאים סמוטיים עלולים להיות מוגברת במוח.

תודעה מופחתת כי מחמירה לאחר הטיפול החלה להעלות דאגה מיידית עבור דמעה מוחית.הסיבוכים האלה הם שיעור תמותה של 20 עד 30 אחוזים, וניצולים סובלים לעתים קרובות גירעון נוירולוגי קבוע.נוכחותו של כל מצב נפשי משתנה בקו הבסיס מגבירה את הסיכון כי דכאה מוחית יפתחו במהלך הטיפול.זה הוא לא אופציונלי; זה חובה עבור כל מטופל עם DKA אשר להפגין שינויים קוגניטיביים אפילו מתון.

זיהוי הספקטרום של הידרדרות נוירולוגית

תודעה מופחתת ב DKA אינה תופעה בינארית.זה קיים על רצף הדורש הערכה והערכה סידורית.גילוי מוקדם דורש כי רופאים וממטפלים מבינים את המגוון המלא של מצגות פוטנציאליות.

שלב ראשון: שינויים קוגניטיביים קלים

הסימנים המוקדמים ביותר של מעורבות נוירולוגית הם לעתים קרובות עדינים.המטופל עשוי להיראות מוסחת, לענות על שאלות לאט, או להיראות שקט יוצא דופן. חברי משפחה עשויים לדווח כי המטופל הוא "לא עצמם" או נראה מבולבל לגבי נושאים פשוטים.שינויים מוקדמים אלה יכולים להיות מוטעים עבור עייפות או מצוקה רגשית, במיוחד בחולים אשר היו חולים במשך כמה ימים.

שלב שני: אזהרות ו Obtundation

ככל שהחומצה והדה-הידרציה מחמירים, המטופל הופך קשה יותר ויותר להתעוררות. הם עלולים להירדם במהלך שיחות, דורשים גירוי קולי או tactile להגיב, ולתת תשובות קצרות או לא רגישות כאשר מתעוררות.מצב זה, המתואר לעתים קרובות כ"ניאררגיה" או obtundation, מעיד כי מערכת ההפעלה המוח של המוח מחוסמת על ידי הסביבה המטבולית בשלב זה, אך הוא מונע גירוי אווירי, אך הוא עלול להיות קשה.

שלב שלישי: סטרודור וקומיה

סטראו מתאר מצב שבו המטופל מגיב רק לגירויים עזים או כואבים. Coma מייצג את היעדר מוחלט של תגובה.בשלב זה, המטופל נמצא בסיכון הקרוב של פשרה בדרכי אוויר, שאיפה, ועצי נשימה.הסולאזגו קומה צריך לשמש כדי לכמת רמת התודעה ולעקוב אחר שינויים לאורך זמן.ציון של 8 או פחות מצביע בדרך כלל על הצורך בתמיכה אווירית.

הערכה קלינית: כלים וטכניקות לאבחון התודעה

כל ספק שמנהל את DKA חייב להיות מודע להערכה השיטתית של התודעה.התרשמות סובייקטיבית אינה מספקת; כלים אובייקטיביים מספקים נתונים הניתנים לשיפוץ המנחים החלטות טיפול ולאפשר תקשורת בין חברי הצוות.

סולם הגלגואזה Coma Scale

סולם הגלגומנט נשאר תקן להערכת התודעה בהגדרות רפואיות חמורות.זה מעריך שלושה תחומים: פתח עיניים, תגובה מילולית ותגובה מוטורית.ציון של 15 מצביע על תודעה מלאה של 13 עד 14 מציע ליקויים קלים.ציונים של 9 עד 12 מצביעים על פגיעה מתונה.ציון של 8 או להלן עקביים עם ליקוי חמור ובדרך כלל שיקול של הגנה אווירית SerialS כל אחת ל -30 דקות שיפור מוקדם של נתונים.

סולם AVPU

עבור הערכה מהירה בהגדרות טרום-תאטרליות או מוגבלות משאבים, סולם AVPU מציע אלטרנטיבה פשוטה. AVPU עומד על התראה, Verbal, כאב, ו unresponsive. A החולה שהוא כל דבר פחות מאשר ערנות מלאה מתחייבת דאגה מיידית. אלה אשר מגיבים רק לכאב או לא בכלל דורשים ניהול אווירי עולה. בעוד פחות גרפיטי מאשר GCS, ה- AVPU הוא קל ללמד במהירות על ידי כל מטפל.

Pupillary ו- Brainstem Reflexes

ככל שהתודעה יורדת, הערכה של תפקוד המוח הופכת חיונית. גודל Pupillary, סימטריה, ותגובתיות לאור צריכה להיות מתועדת.תלמידים קבועים ומדורשים מציעים פשרה מוחית חמורה לשאת פרוגנוזה גרועה. בדומה, נוכחות של פוסט חריג, כגון הקרנה עיצובית או decerrate posturating posturing, מצביעה על פגיעה נוירולוגית משמעותית.

התערבות חירום למטופל עם תודעה מופחתת

כאשר מטופל עם DKA מציג עם תודעה מופחתת, הטיפול חייב להמשיך בו זמנית בחזיתות מרובות.הגישה המסורתית של תיקון התייבשות, הורדת גלוקוז, ונורמליזציה pH חייבת להיות שונה כדי להסביר את הדחיפות הנוירולוגיות. Airway, נשימה, ומחזור הדם לקחת עדיפות, אבל תיקון מטבולי חייב להתחיל ללא עיכוב.

ניהול Airway

מטופל עם GCS של 8 או פחות, או אדם שאינו יכול להגן על נתיב האוויר שלו בשל obtundation, דורש אי-ההתאוששות של אנדרטהשית.ההחלטה הזאת לא צריכה להיות מתעכבת. aspiration של תוכן קיבה הוא סיבוך הרסני שיכול להוביל לדלקת נשימה נאותה, תסמונת נשימה חריפה, ומוות.

המונחים:

החייאה נוזלית אגרסיבית היא אבן הפינה של ניהול DKA, אבל זה חייב להיות מבוצע בזהירות בחולים עם ליקוי נוירולוגי. גבישי איסטוני כגון 0.9% רגיל saline צריך להיות מנוהל בקצב מספיק כדי לשחזר נפח תוך פולשני.עם זאת, תיקון מהיר מדי של היפרוסקוליות עשוי להחמיר את המוח edema.

Insulin Therapy

אינסולין מתמשך הוא תקן של טיפול בחולים עם DKA מתון עד חמור אינסולין אינסולין מדכא קטוגנס ומקדם ניצול גלוקוז.עם זאת, בחולים עם ירידה בהכרה, הסיכון של hypoglycemia ו hypokalemia הוא מוגדל. גלוקוז בדם חייב להיות נבדק לפחות שעה. insulin infusion צריך להיות מותאם כדי להשיג ירידה הדרגתית בגלוקוז של כ 50 עד 70 / ozic לאחר ירידה במשקל.

חידוש אלקטרוליט

החלפת פוטאסום חייבת להיות יזומה באופן פרואקטיבי.אם אשלגן הסרום הוא מתחת 5.5 mEq / L, אשלגן צריך להיות נוסף נוזל intravenous.המטרה היא לשמור על אשלגן בספקטרום הרגיל. Hypokalemia במהלך טיפול DKA יכול להרעיש את הלב arrhythmias ולהחיר חולשה שרירים, כולל חולשת שרירים, סוליום, רפפט, ומגנזיום, ומגנזיום צריך גם להיות פיקוח על תפקוד אלקטרוליטי הקיים.

מעקב והסלמה של זהירות

המטופל עם תודעה מופחתת ו DKA שייך בהגדרה מבוקרת.באופן אידיאלי, זה אומר כניסה ליחידת טיפול אינטנסיבית שבה ניטור לב מתמשך, בדיקות נוירולוגיות תכופות, טיפול חד-ל-אחד זמין. בבתי חולים ללא יכולת ICU, המטופל צריך להיות מועבר למתקן שיכול לספק רמה זו של טיפול, בתנאי שהמטופל יציב לתחבורה.

בדיקות נוירולוגיות צריך להתבצע לפחות בכל שעה.כל התדרדרות בציון GCS, או כל אי-אפשר לשפר לאחר ארבע עד שש שעות של טיפול מתאים, מצדיק הערכה מיידית של הדמיה של ראש CT יש לקבל אם יש דאגה עבור edema מוחית, דלקת מפרקים תוך-אקציונית, או נגעים מבניים אחרים.

השימוש בטיפול דו-קרבונט ב DKA נשאר שנוי במחלוקת. בחולים עם חומציות חמורה (pH מתחת 6.9) וחוסר יציבות המודינמית, הממשל הג'ודי של bicarbonate עשוי להיחשב.עם זאת, טיפול דו-קרבונט נושא סיכונים, כולל החריף הפרדוקסלי של חומצה לא-טרתארית, היפרוסוליות, היפוקרמיה.

תוצאות ו-Prognosis: החשיבות של אינטרונציה בזמן

נתונים ממחקרים גדולים של הרישום מצביעים על כך ששיעור התמותה של DKA נע בין 1 ל-5 אחוזים, אך הנתון הזה עולה באופן דרמטי כאשר הסימפטומים הנוירולוגיים נמצאים כיום.מטופלים הנמצאים ב- coma יש שיעורי תמותה גבוהים כמו 20% או יותר. בקרב ניצולים, שיעור הנכות הנוירולוגיות הקבועות הוא משמעותי.

עם זאת, תוצאות אלה אינן בלתי נמנעות. מוקדם הכרה וטיפול אגרסיבי יכול להפוך אפילו אנצפלופתיה מטבולית עמוקה.המוח הוא resilient במידה ניכרת כאשר ההפרעה המטבולית הבסיסית מתוקנת במהירות.המפתח הוא להתערב לפני הנזק הבלתי הפיך מתרחש.זה דורש סף נמוך לדאגה, גישה שיטתית להערכה, ונכונות להסלים במהירות.

מניעת: צמצום אי-הדין של סוה דקה

הטיפול הטוב ביותר עבור DKA חמורה עם ירידה בהכרה הוא מניעה.מטופלים עם סוכרת, במיוחד אלה עם סוכרת מסוג 1, צריך לקבל חינוך מקיף על ניהול יום מחלה.זה כולל גלוקוז בדם תכופים וקטנון ניטור במהלך מחלה, שמירה על לחות, ולעולם לא להשמיט מנות אינסולין אפילו כאשר אכילה היא קשה.מטופלים צריכים ללמוד לזהות את סימני האזהרה המוקדמים של DKA: פוליאוריה, פוליפיה, בחילה, קיפאון, בחילה, ותסמינים, לא צריך להבין את הסימפטומים האלה, ותסמינים מיידי, לא צריך להבין "לא צריך להיות" זה לא צריך לזכור את הסימפטומים "לא צריך לזכור" טיפול רפואי," זה צריך לזכור.

מערכות בריאות יכולות גם לשחק תפקיד.שיפור הגישה לטיפול בסוכרת, כולל התייעצות טלפונית במהלך מחלה, יכול לעזור לחולים לקבל הדרכה לפני DKA הופך חמור.תוכניות מחוץ לקהילה שמכוונות אוכלוסיות עם שיעורי גבוה של DKA, כגון מתבגרים ומבוגרים צעירים עם סוכרת מסוג 1, יכול להפחית את תדירות אשפוזים.עבור חולים עם DKA חוזרת, עבודה סוציאלית ומערכת בריאות הנפש צריך להשתלב בטיפול הבסיסית כדי לטפל דבקות.

ספקי שירותי הבריאות צריכים גם להיות משכילים לזהות את התודעה המצומצמת כדגל אדום שלא ניתן להתעלם ממנו.במחלקות חירום ומרפאות טיפול דחופות, פרוטוקולי הטריג צריכים לאשר את חולי DKA עם כל שינוי במצב נפשי. מטופל שמבולבל או נושגניק לא צריך לנקב בחדר ההמתנה בעוד הניקוי המטבולי שלהם מחמיר.

אוכלוסיות מיוחדות: שיקולים ייחודיים

אוכלוסיות מסוימות דורשות חישה נוספת כשמדובר במודעות ו- DKA. ילדים ומתבגרים נמצאים בסיכון גבוה יותר עבור edema מוחית בהשוואה למבוגרים. המוח הרופאי רגיש יותר לפציעה אוסמוטית, והידרדרות קלינית יכולה להיות מלוטשת. מסיבה זו, פרוטוקולי DKA המוח של רופאי שיניים מדגישים תיקון איטי, מבוקר של חריגות מטבוליות ו ניטור נוירולוגי תכופים כל סימן של כאב ראש, חוסר יכולת שינוי או שינוי מיידי בהתנהגותופת.

חולים מבוגרים עם DKA עשויים להציג עם ממצאים נוירולוגיים עדינים יותר בשל פגיעה קוגניטיבית בסיסית או פוליפארטיות. דו"ח של בן משפחה של "קומפוזיה" עשוי להיות מיוחס לזיהום בדרכי השתן או אפקט תרופות בצד ולא DKA. Clinicians צריכים לשמור על אינדקס גבוה של חשד אצל מבוגרים עם היפרגליקמיה וכל שינוי במצב נפשי.

חולים עם מחלה חוזרת של שלב או כשל לב מציגים אתגרים נוספים.התחיית פלויד חייבים להיות מותאמים כדי למנוע עומס בנפח, והפרעות אלקטרוליטיות נפוצות יותר.התודעה המופחת בחולים אלה עשויה לשקף אנצפלופתיה אורמית ולא DKA, אבל שני התנאים יכולים coexist. A Multidisciplinary גישה מעורבים nephrology ותשומת לב קריטית נדרש לעתים קרובות.

מסקנה: התודעה כסימן ויטאל

בהערכה וניהול של קטוגוזיס סוכרת, התודעה צריכה להיחשב סימן חיוני כסימן חשוב כמו קצב לב, לחץ דם וקצב הנשימה. ירידה התודעה מצביעה על כך ש-DKA התקדמה מעבר להפרעה מטבולית פשוטה כדי להפוך למצב חירום נוירולוגי.המנגנונים הם רב-ספקי, מעורבים חומצה, hypoperfusion, חוסר איזון אלקטרוליטי, ואת האיום הנצחי של הדבקה מוחית, דורש טיפול תרופתי, טיפול תרופתי ותגובה אובייקטיבית, טיפולית, טיפולית, טיפולית, טיפול תרופתית, טיפולית, טיפול תרופתית, טיפולית, טיפולית, טיפולית, טיפולית, טיפולית, טיפולית, טיפולית, טיפולית, טיפולית, טיפולית, טיפולית, טיפולית.

עבור חולים עם סוכרת, מניעה היא המטרה האולטימטיבית חינוך, ניטור, וגישה מוקדמת לטיפול יכול לשמור על מקרים של DKA מלהגיע לנקודה שבה התודעה נפגעת. עבור רופאים, המסר ברור: כל צמצום במודעות בחולה עם DKA הוא קריאה לפעולה.זה אותות כי זמן קצר, עתודות הם מתמוססים, ואת שולי השגיאה נעלם.

מקורות חיצוניים לקריאה נוספת: (FLT:0)NCBI Bookshlf: Diabetic KetoacidosisFLT:1, FLT:2Up toDate: DKA Treatment in AdultsFLT 3, ⁇ 4PubMed: Neuroplications of DKAFalLT:5).