כיצד לטפל בדאגות פוריות במהלך חינוך סוכרת וייעוץ

הבנה של סוכרת ופוריות

סוכרת היא מצב כרוני המשפיעה עמוקות כמעט על כל מערכת בגוף, כולל בריאות הרבייה. עבור אנשים עם סוכרת - במיוחד אלה שהוקצו נשים בלידה - דאגות פוריות הן תכופות ולעתים קרובות תחת טיפול קליני שגרתי.המשחק בין בקרת גלוקוז, רגולציה הורמונלית, ותפקוד השחלות הוא כי סוכרת יכול לשבש את איכות הדם, להגדיל את הסיכון מוקדם של אובדן הריון מוקדם.

ההבחנה בין סוג 1 וסוג 2 סוכרת חשובה.בסוכרת מסוג 1, הרס אוטואימוני של תאי בטא הלבלבלב הלבלב מוביל למחסור באינסולין מוחלט, וההתנות המטבולית המתקבלת עלולה לעכב את האנרכיה, לגרום אוליגונומרהורה, ולהאיץ את פני השחלות ספציפיות (סוכרת מסוג 2, עמידות לאינסולין וגימורמנט יתר של מחנכים לדלקתיים), ואווירה, ופת, הפת של היפנוזה, ואופטימית (תסמונת של דלקת ריאות (HRMDicial) של דלקת ריאות (ODicial) של דלקת ריאות (OSTD) של דלקת ריאות (A7%).

הסקופ של הבעיה

נתונים אפידמיולוגיים מצביעים על כך שנשים עם סוכרת מסוג 1 יש שיעור הריון נמוך במקצת בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, ואילו אלה עם סוכרת מסוג 2 לעתים קרובות להתמודד עם מכשולים נוספים הקשורים להשמנת יתר והתנגדות לאינסולין.התייעץ לתפיסת הסוכרת נמסרה להפחית את שכיחותן של אנמליות מולדות מ- 6 עד 10% לפחות מ-2% כאשר HbA1c הוא אופטימיזציה של הדגשהת משקל:0F: לפני קבלת החלטות פורמליות על פני סרטן, אפילו לא דורשות על בעיות טיפול תרופתיות על פני פחות מ-3%, למרות בעיות טיפוליות, אפילו אם לא דורשות על פני סיכון של טיפוליות, אם לא פחות מ-3%, אם לא דורשות טיפול תרופתיות, אם לא דורשות, אם לא פחות מ- 10% עד 15% עד 15%, אם לא דורשות על ידי טיפול תרופתיות, אם הן לא דורשות על ידי טיפול תרופתיות, אם הן לא דורשות, אם הן לא דורשות, אם הן לא פחות מ- 10% עד 15% עד פחות מ- 10% עד פחות מ- 10% עד 15% עד 15%, אם הן אינן דורשות, אם הן מ- 10% עד פחות מ-2% עד פחות מ-2% עד פחות מ-2% עד פחות מ-2% עד פחות מ

מכניזם פיזיולוגי מפתח המקשר סוכרת לפוריות

כדי ייעוץ ביעילות, רופאים חייבים להבין את המסלולים הביולוגיים שבאמצעותם סוכרת פוגעת הפוריות. hyperglycemia Chronic משנה את ציר ההשתלה-pital-ovarians, המוביל לפרשת גורנדוטרופין חריגה ושיבוש מחזורי הווסת.Insulin Resistance, סימן הרבייה של סוכרת מסוג 2, תורם גם לגימורגניזם וחדשנות, בדומה למנגנונים דומים לראות ברקמות מתקדמות יותר של גלוקוזיביות (אוקומה) תחת מחלות יתר של מחלות יתר של דלקתיות (אוקומה) תחת רמות גבוהות יותר של סוכרת סוג 2, יתר של סוכרת).

השפעה על המחזור הגברי ו- Ovulation

(FLT:0) מחזורי מחזורי מחזורי FLT:1 משפיעים על עד 50% מהנשים עם סוכרת מבוקרת גרועה.חוסר יכולת זו מסבך מעקב ביוץ ומאמצים תפיסה טבעית.חינוך חולים על הקשר בין רמות HbA1c ומחזור קבועות מחזור יכול לשמש אופטימיזציה רבת עוצמה לשיפור גליקולי, בנוסף, נשים עם ניסיון מוקדם יותר mepanouse, קיצור של 1A2 רגל, אשר ניתן היה להגדלת רמת הפריון של טיפול ב-Ap1.

השפעות על איכות אוציטים ו Embryo

מחקר של אנדוקרינולוגיה הרבייה מדגים כי ריכוזי גלוקוז מוגברים בנוזל העובר ישירות לפגוע הזרגורה של אוציטים ולהגדיל את פירוק ה- DNA בתאי granulosa.זה מתורגם לשיעורי הפרידה נמוכים יותר בטכנולוגיית הרבייה בסיוע (ART) ושיעורי הפלה גבוהים יותר.על ידי הסבר מנגנונים אלה בשפה נגישה - לדוגמה, השוואת גלוקוז גבוה ל"סביבה האפר" עבור ביצים - משכילים יכולים לעזור להבין מדוע רמות גלוקוז נורמליות הראו השפעה עבור התפתחותית הריון.

שיקולים פוריות

למרות מאמר זה מתמקד בעיקר באנשים המסוגלים הריון, סוכרת גם פוגעת פוריות הגברית.גברים דיאביטי חווים תפקוד זקפה, שפיכה לאחור, והורדת איכות הזרע. Hyperglycemia גורמת נזק חמצון ב- DNA הזרע, המוביל לירידה במוטיבציה ופיצול מוגבר של סוכרת צריך לטפל בבריאות של השותף כמו גם: עידוד חולי סוכרת כדי לשפר את ההשפעות הגליקטיביות שלהם יכול לשפר את הסיכון הכפול של זוג.

תפקיד מחנכים סוכרת ב-Pronative Adving

מחנכים לסוכרת ממוקמים ייחודי לגשר על הפער בין ניהול אנדוקריני לבריאות הרבייה.בניגוד מומחים שרואים מטופלים רק עבור בעיות חמורות, מחנכים לעתים קרובות לפתח יחסים ארוכי טווח המאפשרים שיחות מתמשכים על מטרות החיים.עם זאת, מחנכים רבים מרגישים שלא מוכנים לדון הפוריות, כלומר חוסר הכשרה ומגבלות זמן.הוספת מודולים פוריות מובנים מדי שנה לחינוך סוכרת - שלם עם תסריטים, עזרי ראייה, הפניה והפניה - יכול להתגבר על כל אלה - כמו אלגוריתמים פשוטים של מחלות למניעת הריון (מרכז למניעת הריון) כדי לספק אלגוריתמים למניעת הריון (מרכז למניעת הריון) כמו אלגוריתמים למניעת הריון) ו-ידי שימוש ב-ידי שימוש ב-ידי שימוש ב-ידי ניהול מחזור חיים, כמו אלגוריתמים של מחלות פשוטות, כמו אלגוריתמים פשוטים, כמו אלגוריתמים של מחלות).

יצירת תרבות מרפאה שמנרמלת דיונים הפוריות מתחילה במפגש הראשון.אפילו חולים בגיל העשרה עם סוכרת צריכים להיות מוצגים לרעיון ששליטה בגלוקוז טובה עכשיו מגנה על הפוריות העתידית. גישה פרואקטיבית זו מפחיתה חרדה מאוחרת יותר ומבטיחה כי תכנון הרבייה אינו לאחר מחשבה.

טיפול מוקדם כשותף מרכזי לחינוך לסוכרת

האגודה האמריקנית לסוכרת (ADA) ממליצה שכל הנשים עם סוכרת של פוטנציאל התעללות לקבל ייעוץ לפני התבגרות.ההדרכה זו חייבת להיות מוטבעת בתוך כל תוכנית לימודים של סוכרת, לא ניתוק לביקור אחד.טיפול טרום תפיסה יעיל כולל הערכה מובנית של סיבוכים הקשורים לסוכרת, סקירה תרופות, תוספי חומצה פולית, ותוכנית להעברת טיפולים בטוחים יותר אם יש צורך.

הקמת רשימת Previewion

• מטרות חזק>Glycemic: HbA1c < 6.5% לפני התפיסה, אם בבטחה ניתן להשיג ללא hypoglycemia חמורה. עבור חולים עם hypoglycemia לא מודע, מטרה של <7% מקובל על ניטור זהיר.
• (FLT:0) Retinopathy ו- nephropathy סינון: ⁇ FLT:1 סיבוכים קיימים יכולים להחמיר במהלך ההריון; מחלה יציבה צריכה להיות מאושרת לפני ניסיון תפיסה. בדיקה רטינית בתוך השנה הקודמת היא חיונית, ומבחן שתן 24 שעות מעריך תפקוד הכליות.
• (FLT:0) הפונקציה TERREL: 1) מחלת בלוטת התריס אוטואימונית נפוצה בסוג 1 סוכרת קשורה עם פוריות והפלה. לבדוק TSH ו- TPO נוגדנים לפני התפיסה.
• (FLT:0) אופטימיזציה לרפואת שיניים: 1FLT:1 Angiotensin-converting מעכבים האנזים (ACE-i) ו סטטינים חייבים להיפסק; metformin ואינסולין הם בדרך כלל מועדפים.
• (ב) [ה]המצב הניטריטי: [ה] [ה] [ה] [ה]] [ה]] [ה]] [ה]] [ה]התרסויות] בוויטמין D, ברזל ו- B-12, אשר הן נפוצות באוכלוסיות סוכרת.

באמצעות רשימת צ'ק בכתב במהלך ביקורי ייעוץ משפר את הדבקות ומשמש ככלי קבלת החלטות משותף.מחנכים יכולים להדפיס כרטיס מחוספס עבור כל מטופל לעקוב אחר התקדמות.

ייעוץ אסטרטגיות לספורטאים סוכרת

מתן מידע הקשור לפוריות דורש גם ידע קליני וגם מיומנות תקשורת.מטופלים רבים חוששים כי סוכרת תמנע מהם אי פעם שיש להם ילדים, או שהם עשויים להאמין כי הריון הוא בלתי אפשרי.מחנכים חייבים לאזן כנות עם תקווה, תוך הדגשה כי סוכרת מבוקרת היטב יכולה לגרום לטרגנטיונות בריאים.טכניקות ראיון מוטיבציה יעילה במיוחד עבור חקר האווירה על תכנון preview.

יצירת מרחב בטוח לדיון

התחל על ידי נורמליזציה של השיחה.פתח פשוט כגון: "הרבה אנשים עם סוכרת תוהה איך המצב שלהם עלול להשפיע על ילדים.האם אתה רוצה לדבר על זה היום?", מזמין דיאלוג ללא שיפוט. להימנע הנחות על זהות מגדרית או מצב מערכת יחסים; חששות הפוריות רלוונטיות לכל האנשים המסוגלים הריון, כולל גברים טרנסג'נדרים להשתמש בשפה כוללת ולשאול על פרונונים מועדפים.

שימוש ב-Visual Aids and Teach-Back

(המתגלה כיצד הגלוקוז בדם משפיע על בריאות הביצית יכול להפוך מושגים מופשטים לשיטת הלמידה-התגובה – תוך מתן מטופלים להסביר במילים שלהם מה הם הבינו – מסייעות לאשר הבנה וטעויות שגויות לגבי חיזוי ביוץ או סיכונים תרופתיים.

ניהול תנאי שימוש שמרכיבים בעיות פוריות

סוכרת קיימת לעתים נדירות בבידוד.שמנת יתר, היפרגנטיות, dyslipidemia, והפרעות נפשיות לעתים קרובות co-ccur ופגיעה באופן עצמאי בפוריות.חינוך לסוכרת מקיף חייב לטפל בתחלואה אלה עם אותה הדגשה כמו בקרת גלוקוז.

אובססיביות והתנגדות פנימית

יותר מ 80% של אנשים עם סוכרת מסוג 2 הם עודף משקל או עודף.רקמות adipose מקדם דלקת כרונית דומיננטיות אסטרוגן, אשר משבש הביוץ. ירידה במשקל של 5 עד 10% יכול לשחזר את הסדירות החודשי ולשפר את שיעורי ההריון. עודד הפניה לדיאטה רשומה מרשם ולבחון תרופות נוגדות obesity pharmacotherapy שבו מתאים, אבל תמיד לאמת בטיחות בהריון פוטנציאלי.

Hypertension and Vascular Health

יתר לחץ דם כרוני, סוכרת נפוצה, קשורה עם זרימת דם הרחם מופחתת וחוסר עקביות של בטן קוונטית.Previewion דם מטרות צריך להיות מתחת 130 /80 מ"מ כספית ייעוץ על שינויים באורח החיים - כל כך הגבלת נתרן, פעילות גופנית מוגברת - הוא חיוני. כאשר נוגדניםhypertens נדרשים, לעבור מעבדה כדי למנוע הריון משותף או nifedine טרמפולינה מסייע מעקב נגד קרישה דם משותף.

הפרעות נפשיות

דיכאון וחרדה נפוצים פעמיים אצל אנשים עם סוכרת כמו באוכלוסייה הכללית.תנאים נפשיים לא מטופלים להחמיר את השליטה גליגליצרמית ולהפחית את הסבירות של טיפול פוריות.התמקצות עם PHQ-9 ו- GAD-7 צריך להיות חלק מכל הערכה מוקדמת של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) ו מעכבי serotonin Reuptakeors (SSRIs) כמו LTe) כמו קבוצות טיפול תרופתיות אחרות, כמו טיפול תרופתיות:

התאמת תרופות ושיקולי בטיחות

תרופות רבות לסוכרת הן התווית או להימנעות ביותר במהלך ההריון.מחנכים חייבים לבדוק את התרופה של כל מטופל ו לתאם שינויים תרופות היטב לפני שהתפיסה היא ניסיון.זהו צעד בטיחותי קריטי המונע חשיפה טרוגנית לא רצויה.

מעבר לסוכנים אוראליים לאינסולין

(מטפורמין נחשב בדרך כלל בטוח והוא נמשך לעתים קרובות כי זה עשוי לשפר את תפקוד השחלות אצל נשים עמידות אינסולין ולהפחית את הסיכון להפלה של סרטן-הטרמיון הראשון, עם זאת, sulfonylureas לחצות את השליה, והם קשורים ל hypoglycemia ניאוnatal ואולי עלייה במשקל; יש להחליף אותם עם אינסולין או metformin.

Folic Acid ותוספת

כל הנשים המתכננות הריון צריך לקחת 400-800 mcg של חומצה פולית מדי יום. עבור אלה עם סוכרת, במיוחד אם נטילת metformin, לשקול מינונים גבוהים יותר (עד 5 מ"ג) כדי להפחית את הסיכון פוטנציאלי חומצה פולית להפחית את הסיכון של פגם צינור עצבי. Iron, ויטמין B12, ווויטמין D צריך גם לבדוק ולהתווסף כנדרש.

טכנולוגיה יעילה (ART)

כאשר תפיסה טבעית נכשלת או אינה אפשרית, ART - כולל אינדוקציה ביוץ, intrauterine insemination (IUI), ובפריה vitro (IVF) - ייתכן שיהיה צורך. מחנכים סוכרת צריכים להכין חולים עבור הצומת של טיפול פוריות וניהול גלוקוז.פרוטוקולים גירוי Ovarians יכולים לגרום היפרגליקמיה עקב רמות אסטרוגן גבוהות רגישות מופחתת אינסולין.

ייעוץ טרום טיפול עם אנדוקרינולוג הרבייה המוכר סוכרת הוא חיוני.המטרה היא להשיג HbA1c מתחת 6.5% לפני תחילת גירוי שחלות, כמו גלוקוז גבוה להפחית את שיעורי ההצלחה של IVF.מחנכים יכולים לעזור לחולים לתאם טיפול בין צוות הסוכרת שלהם מרפאת הפוריות, להבטיח כי רשימות תרופות ומטרות גלוקוז מתואמים.

תמיכה רגשית ושיקולי בריאות הנפש

הנטל הפסיכולוגי של פוריות הוא מוגבר כאשר בשילוב עם הדרישות היומיומיות של סוכרת עצמית. אשמה, בושה ותסכול הם נפוצים, וכמה חולים עשויים להימנע מלדבר על הפריון בגלל הפחד שאומרים להם שהם "לא בריאים מספיק" כדי להרות. מחנכים סוכרת ממוקמים ייחודי לספק תמיכה רגשית לזהות כאשר הפניה של מקצוע נפשי הוא מחויב.

טיפול בחרדה ובדיכאון

כלים כגון PHQ-9 ו- GAD-7 צריכים להיות מנוהלים במהלך ביקורים טרום-תפיסתיים.דיכאון לא מטופל קשור לשליטה גליקולמית ירודה יותר ודבקות מופחתת לטיפול טרום לידתי.טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) וקבוצות תמיכה עמיתים (למשל, FLT:0Diabetes UK הריון פורומים של הריון FLT:1) יכול להפחית את החרדה הרגילה של טיפול תרופתי, כגון תרופות נוגדות דיכאון, אשר נחשבות דיכאון מבוקרות, מאשר דיכאון, אשר יכול לעזור יותר מאשר דיכאון מבוקרות, אשר נחשבות, כגון דיכאון, מאשר דיכאון מבוקרת, אשר יכול להיות בטוח יותר מאשר דיכאון.

שילוב שותפים ורשתות תמיכה

חששות פוריות משפיעים על שני השותפים.לעודד את המטופל להביא את השותף שלהם לפחות אחד ייעוץ הפגישה. לספק חינוך על איך השותף יכול לעזור עם ניטור גלוקוז בדם, הכנת ארוחות, וביטוח רגשי אחריות משותפת זה יכול לשפר את תוצאות ההריון ואת שביעות הרצון של מערכת יחסים. עבור אנשים בודדים, חבר מהימן או בן משפחה יכול לשמש גם אדם תמיכה.

תזונה והפרעות בסגנון החיים עבור אופטימיזציה פוריות

שינויים תזונתיים שמשפרים את הרגישות לאינסולין גם משפרים את הפריון.התזונה הים תיכונית, עשירה בשומן בלתי רווי, עלים ירוקים, ודגנים מלאים, קשורה לשיעורי הריון גבוהים יותר אצל נשים עם PCOS וסוכרת מסוג 2.עצות ספציפיות צריכות לכלול ספירת פחמימות עבור נשים על אינסולין, תוך הדגשת אפשרויות דלות-גליק-דאקס כדי למזער ספייקט גלוקוז לאחר גיל.

מטרות תזונתיות

• (FLT:0) התפלגות הקרבומידט: FLT:1rea Spread צריכת אפילו על פני 3 ארוחות ו 1-2 חטיפים כדי להימנע מטיולים גלוקוז רחב. Aim for 30-45 גרם פחמימות לארוחה עבור רוב הנשים.
• (ב) צריכת ה- 0 (Fiber:FLT:1 ⁇ 25 g/Day כדי לשפר את הישבן ואת התגובה הגליקמית.
• (FLT:0)Omega-3 חומצות שומן: ⁇ 1) נמצאו בדגים שומניים, אגוזי ויגוזים, ו flaxseed; תומך בפיתוח העובר ומפחית דלקת.
• < חזק>העברת שומן רווי ו trans: Aim for <10% מכלל הקלוריות כדי להגן על בריאות vascular. Replace חמאה עם אבוקדו או שמן זית.

פעילות גופנית

פעילות אירובית מתונה ( ⁇ 150 דקות / שבוע) בשילוב עם אימון התנגדות משפרת את הרגישות אינסולין ומאפשרת ניהול משקל.עו"ל מטופלים להימנע מפעילות אינטנסיבית אם יש להם רטינופתיה פרו-חיים או נוירופתיה חמורה, אבל אחרת מעודד תנועה ככלי לדלקת פוריות.הליכה, שחייה, רכיבה על אופניים הם אפשרויות סיכון נמוך.

רגישות תרבותית ובריאות Literacy

סוכרת משפיעה על אוכלוסיות מגוונות, וייעוץ פוריות חייב להיות מוסמך מבחינה תרבותית.יש תרבויות שעלולות להציב פרמיה גבוהה על ילדות, יצירת לחץ נוסף על חולים עם סוכרת. אחרים עשויים להיות אמונות על אינסולין גרימת נזק במהלך ההריון או עשוי להסתמך על תרופות מסורתיות.מחנכים צריכים לחקור אמונות אלה ללא פיטורין ולספק מידע מבוסס ראיות על כבוד של השקפת העולם של המטופל.

מעקב, מעקב ודרכים פוריות

חינוך לסוכרת לפוריות הוא לא אירוע חד פעמי.זה דורש מעקב ארוך טווח כדי לעקוב אחר התקדמות לעבר מטרות גליגלימיות ולתאם תוכניות כמו מטופלים עוברים דרך שלבים חיים שונים.

יצירת לוח זמנים Follow-Up

עבור חולים שמנסים להרות באופן פעיל, לקבוע מדי חודש או דו-כי-אין לבדוק מגמות HbA1c, רשומות יומן וכל תרופה שינויים. עבור אלה שטרם מוכנים, ביקורות שנתיות צריכות לכלול הערכת סיכון לפוריות ותיעוד של שימוש לא-מניעה. כאשר מטופלים ניסו להרות במשך יותר משישה חודשים (או שלושה חודשים לנשים מעל 35), הפניה לאנדוקרינולוג של אנדוקרינינריתורה מסומנים היא טיפול מתואמת עם זרם של תאים:0.

טכנולוגיות

מערכות ניטור גלוקוז רציפות (CGM) יכולות להיות כלי רב עוצמה לנשים המנסים להרות, ומאפשרות להם לדמיין כיצד מזון, פעילות ולחץ משפיעים על רמות הגלוקוז שלהם בזמן אמת.לעודד שימוש באפליקציות מעקב פוריות המאפשרות להתאמה של נתוני גלוקוז עם שלבים מחזוריים. חלק מהמכשירים מציעים כעת דיווח משולב שניתן לשתף עם צוות הטיפול Telehealth יכול להשלים פגישות אישיות, במיוחד עבור חולים אשר לטיפול רחוק או דורשות לוח זמנים.

התייחסות למיתוסים ולטעויות

מידע שגוי על סוכרת ופוריות נפוץ הן בקהילות החולה והן בפורומים מקוונים.מחנכים חייבים לקלקל באופן יזום מיתוסים נפוצים.

מיתוס 1: סוכרת תמיד גורמת פוריות

(FLT:0)Fact:SeeFLT:1 בעוד סוכרת יכולה להפחית את הפריון, אנשים רבים עם סוכרת מבוקרת היטב להרות באופן טבעי ולספק תינוקות בריאים.הדגש צריך להיות על השגת שליטה אופטימלית בגלוקוז, לא על פחד של אי פוריות קבועה.שיתוף סיפורי הצלחה (עם רשות) יכול לעורר תקווה.

מיתוס 2: Metformin גורם ל Defects

(FLT:0)Fact:BuildFLT:1 מחקרים בקנה מידה גדול לא מראים סיכון מוגבר של תת-תזונה מולד גדול עם שימוש metformin במהלך ההריון מוקדם.למעשה, metformin עשוי להפחית את הסיכון של הפלה אצל נשים עם PCOS והתנגדות אינסולין.זה נשאר אבן הפינה של ניהול טרום תפיסה גליקומית סוכרת סוג 2.

מיתוס 3: אינסולין אינו בטוח במהלך ההריון

(FLT:0)Fact:BuildFLT:1 , Insulin שימש בבטחה במהלך ההריון במשך עשרות שנים. אינסולין אנושי ואנלוגיות אינסולין כמו detemir ו lispro העדיפו על ידי סוכנים אוראליים ואינם חוצים את השליה בכמויות משמעותיות קלינית.

מיתוס 4: רק נשים עם סוכרת צריכות לדאוג לפוריות

(FLT:0)Fact: FigFLT:1 סוכרת משפיעה גם על הפריון הגברי, וזוגות צריכים להיות ייעוץ יחד.אופטימיזציה של בריאות בן הזוג סוכרתי - בין אם זכר או נקבה - משפרת את תוצאות הרבייה הכוללות.

מסקנה: ביצוע ייעוץ פוריות תקן של טיפול

חששות פוריות צריך להיות חלק אינטגרלי של כל חינוך סוכרת ואינטראקציה ייעוץ. על ידי מינוף חולים עם מידע מדויק מדעית, כלים מעשיים אופטימיזציה גלוקוז, ותמיכה רגשית אמפתית, ספקי שירותי בריאות יכולים לעזור לאנשים עם סוכרת לנווט את הדרך להורות עם ביטחון. הרחבת המיקוד מעבר מספרי גלוקוז לכלול בריאות הרבייה לא רק לשפר את תוצאות ההריון, אלא גם לחזק את מערכת היחסים בין המטופל ולקדם את מעורבות לאורך זמן בסוכרת עצמית, כל תוכנית טיפול פסיכולוגי, אבל זה כבר לא רק טיפול תרופתי, אבל זה כבר לא רק מבטיח, אבל זה, אבל זה טיפול פסיכולוגי, זה, זה כבר לא רק טיפול פסיכולוגי, זה, אבל זה כבר לא רק טיפול פסיכולוגי, אבל זה, אבל זה טיפול פסיכולוגי, זה כבר לא רק מבטיח, אבל זה טיפול פסיכולוגי, זה צריך להיות מעצימה, אבל זה כבר לא רק משפר את זה כבר לא רק טיפול פסיכולוגי, אבל זה טיפול פסיכולוגי, אבל גם כן, אבל זה טיפול פסיכולוגי, אבל זה כבר לא רק מבטיח, אבל זה כבר מבטיח טיפול פסיכולוגי, אבל זה כבר לא רק משפר את זה טיפול פסיכולוגי, אבל זה טיפול פסיכולוגי, אבל זה טיפול פסיכולוגי, אבל זה כבר לא רק שיפור תוצאות טיפול פסיכולוגי, אבל גם מחזק את זה טיפול פסיכולוגי, זה כבר לא רק טיפול פסיכולוגי, זה טיפול פסיכולוגי, אבל גם מחזק את תוצאות בריאות