כיצד לנהל שינויים באינסולין בחולים עם מחלת הכבד

הבנת ההשפעה של מחלת Liver על ניהול אינסולין

מחלת Liver משנה באופן יסודי את האופן שבו הגוף מעבד אינסולין, יצירת סביבה מטבולית מורכבת מאתגרת אפילו מרפאים מנוסים.כבד משמש כאיבר העיקרי לאחסון גלוקוז, ייצור, ותקנה, וכאשר הפונקציה hepatic יורדת, כל היבט של גלוקוז homeostasis מושפע. אינסולין, אשר בדרך כלל מציין את הכבד לאחסון גלוקוז כמו גליקוגן ומדכא ייצור, הופך פחות צפוי בפעולה ודרישות ברורות של אינסולין, טיפול יחידני, טיפול יחידני זה.

היחסים בין מחלת כבד לסוכרת הם דו-כיווניים.תנאים כבדים כרוניים כגון cirrhosis, דלקת steatohepatitis לא-אלקוולית (NASH), ו הפטיטיס C הם גורמי סיכון עצמאיים לפיתוח סוכרת, בעוד סוכרת מבוקרת גרועה מאיצה את ההתקדמות של כבד fibrosis ו steatosis. זה אומר כי ניהול אינסולין בחולים עם מחלת כבד דורש תשומת לב בו זמנית לתפקוד hepatic ו-reic לעתים קרובות עם הדגימומי.

שינויים פיזיולוגיים מרכזיים המשפיעים על Insulin Therapy

(FLT:0)הנקה לאינסולין: FLT:1 הכבד אחראי על ההשפלה של כ 50 עד 80 אחוזים של אינסולין להגיע אליו דרך דליל הפורטל. in hepatic ליקוי, הנקה הזאת מופחתת, המוביל לארוך מחצית חיים ורמות אינסולין גבוהות יותר. A מנה שהייתה מתאימה פעם עלולה להפוך לפתע מוגזמת כמו ירידות תפקוד כבד.
(FLT:0 שינויים בייצור גלוקוז אנדוגאני: ⁇ F1) hepatocytes בריאים לווסת את הפלט הגלוקוז באמצעות גליקוגניזה ו gluconeogenesis. inכבד מחלה, תקנה זו הופכת לאתירה, עם תקופות של ייצור גלוקוז מופרז במהלך צום ודיכוי לא מספיק לאחר ארוחות.זה חוסר יכולת לסבך את מינון האינסולין כדי גלוקוז.
(FLT:0) סיכון מופחת של hypoglycemia: ⁇ FLT:1 הקטנת נקה אינסולין בשילוב עם gluconeogenesis לקוי יוצר סערה מושלמת עבור hypoglycemia.מטופלים עשויים לחוות פרקים ארוכים או חמורים נמוך, במיוחד בין לילה או במהלך מחלה עכשווית. Hypoglycemia באוכלוסייה זו נושאת סיכונים נוספים, כולל תסמינים hepaticence phalopathy ו ארועים לב וכלי דם.
(FLT:0) שינויים חילוף החומרים:FLT:1ir סוכנים אנטי-diabetic רבים הם מטבול על ידי הכבד. Sulfonylureas, metformin (במחלה מתקדמת), ו glinides עשוי לצבור או להיות התווית, מה שהופך אינסולין את האפשרות המועדפת או רק.
(FLT:0) hypertension ו ⁇ : ⁇ 1 ב cirrhosis עם חרטה ציטולוגית, אינסולין עשוי לעקוף את הכבד לחלוטין, להגיע למחזור המערכתי ללא חילוף החומרים הראשון.זה עוד מגביר את רמות האינסולין מערכתי וחוסר אחריות בתגובה.

התעלמות ממחלת Liver היא מספריות להנחיות של Insulin החלטות

לא כל מחלות הכבד שוות את ההשפעה שלהם על ניהול אינסולין.האטיולוגיה הספציפית ואת הבמה של ליקוי hepatic להשפיע ישירות על הגישה של אינסולין מינון, תדירות ניטור, ואת הבטיחות של תרופות concomitant. a סבלני עם פיצוי מחלה שומן לא אלכוהולית דורש אסטרטגיה שונה מאשר אחד עם דלקת cirsis מחוסמת לחכות להשתלת.

המונחים: Hypertension

ה- Cirrhosis מייצג את התרחיש החמור והמאתגר ביותר לניהול אינסולין.As cirrhosis מתקדם, עמידות לאינסולין מחמירה בשל צפיפות קולטן hepatic אינסולין ומומים לאחר קבלת הריון, אך נקה אינסולין בו זמנית יורדת.אפקט נטו הוא לעתים קרובות חלון טיפולי צר שבו הן היפרגליקמיה והן hypoglycemia הן נפוצות.

עבור חולים cirrhotic הדורש אינסולין, לשקול שימוש אנלוגיה ארוכת טווח כגון glargine U-300 או אינסולין degludec, המציע פרופילים רוקחומטיים יציב יותר מאשר אינסולין מבוגרים.התחל ב 50 עד 75% מהמינון המחושב מבוסס על תפקוד כלי ומשקל גוף, וtitrate in a Small increments לא לעתים קרובות יותר מאשר כל שלושה ימים עד 5 ימים, ניטור חיוני, כולל גלוקוז חיוני, כולל ניטור חיוני.

סטופטיטיס לא אלכוהולית ו- NAFLD

NASH ו NAFLD הם נפוצים יותר ויותר והם קשורים מאוד סוכרת סוג 2. בחולים אלה, עמידות אינסולין hepatic היא הנהג העיקרי של היפרגליקמיה, אבל היכולת של הכבד לנקות אינסולין עשוי להישאר שלם יחסית עד fibrosis הופך מתקדם. insulin טיפול עשוי להיות נחוץ כאשר סוכנים אוראליים נכשלים או הם התווית, אבל ההתנגדות הבסיסית אינסולין לעתים קרובות דורש מינונים גבוהים יחסית המטרה היא להשיג יתרון אנרגימי עם נוגדנים יכול להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל יותר עם נוגדנים משקל או להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מסוגל להיות מחוסן עם נוגדנים או נוגד את זה עם נוגדנים.

הפטיטיס ויראלי

הפטיטיס B ו- C מגבירים את הסיכון לסוכרת באמצעות מנגנונים נפרדים. הפטיטיס C פוגע ישירות באינסולין אות ב hepatocytes והוא קשור עם steatosis, בעוד הפטיטיס B עלול לגרום לסוכרת דרך מסלולים דלקתיים. בחולים עם דלקת hepatitis ויראלי כרונית, אינסולין עשוי להשתנות עם טיפול אנטי-ויראלי, תרופות נגד דלקת ריאות יכול לשנות גלוקוז, ו ישיר נגד דלקת מפרקים לטיפול תרופתית אצל תרופות לטיפול תרופתי, אפילו לאחר טיפול תרופתי.

הקרסטול Carcinoma

HCC מציג אתגרים ייחודיים.הגידול עצמו עשוי לשנות את חילוף החומרים הגלוקוז באמצעות אפקטים פרנופלסטיים, וטיפולים כגון chemoembolization transarterial, radioembolization, או טיפולים מערכתיים (sorafenib, lenvatinib, atezolizumab-bevacizumab) יכולים להשפיע על רמות גלוקוז.

אסטרטגיות מעשיות עבור התאמת Insulin Therapy

ניהול אינסולין יעיל בכבד מחלה מנוחה על שלושה עמודים: הערכה בסיסית זהירה, ניטור תכופים, וניקוי המינון המתודולוגי.עיקרון הליבה הוא להימנע משני הקיצוניים של היפרגליקמיה וה hypoglycemia, עם דגש על בטיחות בהתחשב בסיכון מוגבר באוכלוסייה זו.

הערכה בסיסית לפני תחילת Insulin

לוח תפקוד כבד שלם כולל PT /INR, אלבלין, ובילירובין כדי להעריך תפקוד סינתטי.
חישוב מס 'ד או ילד-פג 'ציון כדי לחדד את הסיכון.
הפונקציה הכלית של אסס, כמו חולים רבים עם מחלת כבד יש ליקוי בכליות במקביל.
בדוק את כל התרופות הנוכחיות לאינטראקציות פוטנציאליות או ל- c ⁇ .
להעריך מצב תזונתי ודפוסי תזונה, כולל שימוש באלכוהול והתנהגויות צום.
בסיס מסמך HbA1c, גלוקוז צום, רמות גלוקוז טרום-מינליות. Note כי HbA1c עשוי להיות לא אמין בחולים עם אנמיה או hemolysis ממחלת כבד.

מעקב אחר תדירות ושיטות

ניטור Routine הוא אבן הפינה של ניהול אינסולין בטוח בכבד.הפרסום העצמי הסטנדרטי של גלוקוז בדם ארבע פעמים ביום (לפני ארוחות ובשעות השינה) הוא המינימום לחולים על זריקות יומיות מרובות.מטופלים עם cirrhosis פגום או אלה החל או התאמת אינסולין עשויים לדרוש ניטור תכופים יותר, כולל בדיקות לאחר הריון ו nocturnal מעקב (GM) הוא כלי יקר לזיהוי זה כמו גם בדיקות גלוקוזיות אחרות.

רופאים צריכים גם לפקח על תפקוד הכבד לטווח ארוך.הדרדרציה של תפקוד hepatic עשויה לדרוש התאמות מטה מינון, בעוד שיפור (למשל, לאחר ריפוי ויראלי או השתלה) עשוי לדרוש עלייה של מינון כמו הבהרת אינסולין.מגמה של ירידה באלבלין או עלייה INR צריך להוביל הערכה מחדש של משטר האינסולין.

עקרונות טירוף

(FLT:0)Start low, אטי:FLT:1 אינסולין Initiate במינונים שמרניים. עבור אינסולין בלסאל, מנה מתחילה של 0.1 עד 0.2 יחידות ליום מתאימה עבור רוב החולים עם מחלה בינונית עד חמורה כבד.
(FLT:0)Use בטוח אנלוגיות:FLT:1reas אנלוגיות לטווח ארוך כמו אינסולין degludec או glargine U-300 לספק תרופות רוקחוניות עקביות יותר עם פחות אפקט שיא, צמצום הסיכון hypoglycemia.
(FLT:0)Titrate מבוסס על דפוסים: FLT:1 מינונים בהתאם למגמות גלוקוז מעל 3 עד 5 ימים במקום קריאה אחת.T.T. צום ורמות גלוקוז טרום-מיאלי של 100 עד 180 מ"ג / dL, עם מטרות פרטניות עבור חולים שבריריים או מבוגרים.
שינויים אנטומיים במהלך מחלה:FreaLT:1 ; זיהומים בין-זמניים, דימום קיבה או ניכוי hepatic יכול לשנות באופן דרסטי את דרישות האינסולין.יש תוכנית ניהול מחלה ברורה הכוללת ניטור מוגבר והפחתה של מינון זמני.
(FLT:0) אסטרטגיות של ביזל-פלפלפל: ibph:1 לחולים עם צריכת אוראלי בלתי צפויה, משטר אינסולין בישקל עם תיקונים מהירים מדי פעם עשוי להיות בטוח יותר מאשר מנות פרנדריות קבועות.

שיקולים מיוחדים ל- Prandial Insulin

אינסולין Prandial מציג אתגרים מסוימים מחלת כבד.מטופלים עם אסימונים או בצקת עשויים להיות ספיגה בלתי צפויה של אינסולין מהיר פעולה מאתרים תת-עורניים. Gastroparesis, אשר נפוץ יותר בסוכרת ויכול להחמיר על ידי מחלת כבד, מוביל לעיכוב ספיגה גלוקוז ופסגות אינסולין לא תואמים. בחולים אלה, לשקול ניהול אינסולין מהיר לאחר ארוחות מיד לאחר ארוחות, מאשר, באמצעות מעקב מהיר עם אינסולין או טיפול תרופתי עם אינסולין.

שיקולים תזונתיים ו-Insulin Dosing

ניהול תזונתי בכבד מחלה דורש כיור זהיר עם טיפול אינסולין.מטופלים רבים עם מחלת כבד כרונית יש מעמד תזונתי גרוע, כולל sarcopenia ו- חלבון אנרגיה לבזבז אנרגיה, אשר יכול להגדיל את הסיכון hypoglycemia. לעומת זאת, חולים עם NAFLD עשויים להיות עודף ודורשים הגבלת קלוריות כדי לשפר את steatosis. a דיאטה רשומה עם מומחיות בכבד הוא חבר יקר של צוות טיפול.

להימנע מתקופות צום ממושכות, כמו החנויות הגליקוגן מופחת של הכבד להפוך את המטופלים נוטה לצום hypoglycemia.
שקול ארוחות קטנות, תכופות לספק משלוח גלוקוז עקבי.
מעקב אחר הנקה מחדש של תסמונת בחולים הסובלים מתזונה החל תמיכה תזונתית.
התאמת מינון אינסולין מהיר פעולה כדי להתאים את צריכת פחמימות, עם יחס נמוך יותר לחולים עם עיכוב ריקון קיבה.
הגבלת צריכת אלכוהול לחלוטין ברוב מחלות הכבד, כמו אלכוהול פוגע gluconeogenesis ומגדיל את הסיכון hypoglycemia.

טיפול ושיתוף פעולה רב תחומי

ניהול אופטימאלי של אינסולין בכבד מחלה דורש שיתוף פעולה בין אנדוקרינולוגים, הפטרולוגים, דיאטנים, הרוקחים. תקשורת סדירה מבטיחה כי שינויים בתפקוד הכבד משתקפים בעיסוק אינסולין וכי סיבוכים סוכרת מתעוררים מטופלים לפני שהם משפיעים על בריאות הכבד.עבור חולים חולים, תיאום עם צוות ניהול גלוקוז בחולי הוא קריטי, במיוחד במהלך הליכים, ניתוחים, או הערכה.

(ב) ,0) כאשר מבקשים לקבל את ההתמחות:

היפרגליקמיה מבוקרת למרות הפחתה של מנות אינסולין (הערכה של התנגדות אינסולין או טיפולים חלופיים).
היפוגליקמיה חמורה חוזרת (מוכיחה כי חוסר יעילות של ⁇ , גסטרופה, או שגיאות תרופות).
ניכוי hepatic או סיבוכים חדשים המשפיעים על בקרת גלוקוז.
המטופל מוערך או עובר השתלת כבד.
הריון בחולה עם מחלת כבד וסוכרת.

פיתוח האנסים והטכנולוגיות

הנוף של ניהול סוכרת מתפתח, וכמה חידושים מחזיקים הבטחה מסוימת לחולים עם מחלת כבד. מחקר על ניטור גלוקוז מתמשך cirrhosisFLT:1 הוכיח שיפור hypoglycemia זיהוי ושביעות רצון המטופל. מערכות משאבת אינסולין מתקדמות עם משלוח אינסולין אוטומטי עשוי להיות מתאים לחולים נבחרים, אם כי נתונים בתופעות כבד נשאר מוגבל.

(FLT:0) ,עדכון קליני של הנחיות לפרקטיקה מ-EASLBAFLT:1 מדגיש את החשיבות של מטרות גליקמיות אינדיבידואליות וניהול תרופות זהיר בחולים עם מחלת כבד.ה-FLT:2 American Diabetes Association Standards of CareFLT 3, מטפל גם בשינויים הדרושים ללקות hepatic, כולל התאמות ותדירות ניטור.

שם הכל ביחד: דוגמה מעשית

אדם בן 58 עם סרטן מסוג הילד-Pugh B cirrhosis מ NASH יש סוכרת מסוג 2 אשר היה בעבר מנוהל עם metformin ו glipizide. הוא דורש כעת אינסולין כי metformin הוא התווית (eGFR 30 mL / אי שקט) וגליקייד גרם hypoglycemia שלו. HbA1c הוא 7.8 אחוזים, אבל זה עשוי להיות מזלזלת עם ק"מ / hepicide כבר עשה עם טיפול ב- 31.

הגישה:0 [Recommended: FLT:1 התחל בוהק אינסולין U-300 ב 10 יחידות (כ 0.12 יחידות / ק"ג) ב bedtime עם הוראות לבדוק גלוקוז צום מדי יום.ספק חינוך על hypoglycemia הכרה וטיפול, בהתחשב בסיכון שלו עבור אנצפלופתיה.

דרושים Key Takeaways for Clinicians

מחלת Liver משנה עמוק את הבהרת האינסולין, ייצור גלוקוז, ומטבוליזם תרופות, הדורש מינון זהיר ובודד.
Hypoglycemia היא דאגה לבטיחות גדולה, ויש לעקוב באופן פעיל ולמנוע.
אנלוגי אינסולין עם תרופות רוקחוניות צפויות מועדפות על אינסולין אנושי.
ניטור גלוקוז תכוף, כולל CGM במידת האפשר, חיוני לניהול בטוח.
שיתוף פעולה בין אנדוקרינולוגיה, הפטיולוגיה, דיאטות, ובית המרקחת מייעל את התוצאות.
דרישות אינסולין יכולות להשתנות במהירות עם התקדמות המחלה, שיפור או שינויים בטיפול, ניכוי הערכה מתמשכת.