כיצד לפתח תוכנית טיפול רגלי מותאמת אישית המבוססת על גורמי סיכון של מטופלים

הצורך הקריטי להגנה על רגליים אינדיבידואליות

סיבוכים רגליים נשארים אחד ההשלכות ההרסניות ביותר של מחלה כרונית.עבור חולים עם סוכרת, מחלת עורק היקפית, או נוירופתיה היקפית, blister או callus יכול לקשק לתוך ulcer לא מתאים, זיהום עמוק, אוסטיאולטיס, ובסופו של דבר להפחית את הסיכון לטיפול רפואי שלילי: סוכרת הקשורה לדלקת רגל אחת, למרות כל אחד של תרופות נוגדות סרטן, כמעט 85%, למרות הסיכוןים גדולים של סרטן חד פעמי מחלה אחת, כמעט כל אחד, לאחר סרטן חד פעמי מחלה, כמעט כל אחד, לאחר הסיכון של סרטן חד-שנתיים נפוצים של סרטן חד-שנתיים רבים, כמעט כל אחד, כי עדיין גבוה יותר של סרטן חד-חמצני, כי הם עדיין גבוה יותר של סרטן חד-חמצני, כי הם בסיכון גבוה יותר של סרטן חד-חמצני, לאחר חמש שנים, לאחר חמש שנים, לאחר שיעור גבוה יותר של סרטן, כי הם לעתים קרובות.

תכנית טיפול רגלי מותאמת אישית מושרשת בשכבות סיכון שיטתיות מציעה גישה יעילה הרבה יותר.על ידי התאמת מרווחי מעקב, התערבויות מונעות, חינוך סבלני, והפניות רב תחומיות לפרופיל הסיכון הספציפי של הפרט, רופאים יכולים להפחית באופן דרמטי את שכיחות המוח, לשמר את הניידות ולשפר את איכות החיים. מאמר זה מספק מסגרת מובנית לפיתוח, ליישם ולעקוב אחר תוכניות כאלה בפועל קליני.

הערכת סיכונים

הבסיס של כל תכנית טיפול אישית יעילה של כף הרגל הוא הערכה מקיפה, שיטתית של המטופלים הביולוגיים, ההתנהגותיים, והסביבתיים של המטופל, הערכה זו צריכה להתבצע במצגת ראשונית ומעודכנת במרווחים קבועים - באופן טבעי לחולים בסיכון נמוך ולעתים קרובות יותר ככל שסיכון עולה.הערכה מלאה משלבת היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית ממוקדת של המגמות הנמוכות, נוירולוגיות ובדיקות פולשניות, ניתוח ביוכימי, שיקולים חברתיים ודרדרדרדרכם החברתי.

היסטוריה רפואית ותנאים מערכתיים

החיזוי היחיד החזק ביותר של סיבוכים עתידיים ברגל הוא היסטוריה של ulceration או חסימה מוקדמת. חולים שכבר חוו צוואר רגל יש שיעור החזרה של כ-40% בתוך שנה אחת ומעל 60% בתוך שלוש שנים.תנאים מערכתיים בסיכון גבוה בסיכון גבוה חייבים להיות מתועדים בקפידה על ידי בקרת גליקומית ירודה, משתקפת על ידי רמות HbA1c גבוהות, פוגעת בתפקודי necuטרופיה, להפחית את הפחתת הסיכון הלבבתים ופציעות דלקתיות כרוניות, דלקתיות דלקתיות, תוך סיכון דלקתיות דלקתיות דלקתיות דלקתיות.

עישון או היסטוריה של טבק משתמשים בתרכובות סיכונים אלה באמצעות vasoconstriction, מופחת יכולת הפחתת החמצן, ותפקוד מיקרו-וסקולרי לקוי.מרפאות צריכות גם לתעד את כל התרופות, כולל נוגדנים וסוכני antiplatelet אשר עלולים לסבך ניהול כירורגי, ו immunosuppressants כי להגדיל את זיהום הרגישות. a Complete תרופות בכל אחת מההערכות מבטיח כי אינטראקציות סמים ותופעות לוואי לא להתעלם.

הערכה נוירולוגית

נוירופתיה היקפית קיימת ב -70% מהחולים עם סוכרת ארוכת שנים ובשיעור משמעותי של חולים עם נוירופתים מטבוליים או רעילים אחרים.אובדן תחושת הגנה הוא הגירעון הקריטי כי זה מאפשר טראומה קטנה - חלוקה בנעליים, שקע קמט, משטח חם - כדי ללכת ללא זעזוע עד שנזק רקמות הוא מתקדם.

• (FLT:0) בדיקות של מנדר: 1 (FLT:1) A 10 גרם סממס-וינסשטיין מונומטמנט מוחל על העור על ההיבט הצמחי של ה- מסדרון, הראשון, השלישי והחמישי ראשי המטטארים.
• (FLT:0) התפיסה של ויברציה: 1FLT:1 A 128-Hz כוונון עבור דיו הוא מוחל על ההסתברות הפוני של ה- TUux.המטופל צריך להצביע כאשר הרטט מפסיק; אובדן של חוש רטט בדרך כלל precedes אובדן של גילוי מונומטציה עשוי להיות סימן מוקדם יותר של נוירופתיה.
• (FLT:0)Pinprick ותחושת טמפרטורה: FIRLT:1 (מבחן עם סיכה חד פעמית או כוונון קר עבור דיו מסייע לפענוח המידה והפצה של אובדן חושי.
• (ב) ,0) רפלקסים של דפ: (FLT:1 ; Absent or lessed Achilles רפלקסים נפוצים ב נוירופתיה סוכרתית מוקדמת.

תיעוד הרמה המדויקת של אובדן חושי מאפשר קדמיון מדויק לתוך insensate מול רגליים רגישות, אשר ישירות קובע קטגוריה סיכון אינטנסיביות טיפול.עבור חולים שאינם יכולים לדווח באופן מהימן על תחושה, לשקול הפניה לבדיקה חושית פורמלית או לימודי התנהגות עצבית.

הערכה וחילונית

מחלת עורקים היקפית קיימת בערך אחד מכל ארבעה חולים עם סוכרת מעל גיל 50, ולעתים קרובות coexists עם נוירופתיה.מבחן פולשני מתחיל עם שיתוק של dorsalis pedis ו הדופקים טיטואליים; כל אחד צריך להיות מדורג כמו חסר, מופחת, או רגיל. Ankle-braal Index באמצעות מכשיר Dopper הוא הכלי סטנדרטי של דלקת ריאות, 000, 000, 000, 000 אמין יותר, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000 לחץ דם, 000, 000, 000, 000 , 000 , 000 , 000 , 000 ⁇ , 000 ⁇ , 000 ⁇ יותר מאשר אינדקס לא אמין יותר, 000 ⁇ , 000 ⁇ , 000 ⁇ ⁇ , 000 ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

רופאים צריכים גם לשאול על סימפטומים של קלאודיציה - כאב ברגל המחריף עם הליכה והוא משוחרר על ידי מנוחה - ו Note סימנים של איסכמיה קריטית כגון כאב מנוחה, שפשף תלוי, חיוור על גובה, או לא היסוס סדקים.כל חריגה על vascular ניכוי הפניה עבור הערכה פורמלית של vascular, כולל דואט או אולטרסאונד כפי שצוין.

גורמים ביומכניים ופרקטיקאליים

עיוותי רגל יוצרים אזורי לחץ גבוהים אשר מגדילים באופן דרמטי את הסיכון לבלוטות מבניות. ⁇ Common כולל פטישים, טוסים, בונות, valgus valgus, ראשים metatarsal בולטים, ו Charcot arthropathy - מצב נוירופתי הרסני שיכול לגרום פירוק משותף, פירוק פוני, ועיוות עמוק.

יצירת Callus בנקודות הלחץ היא אחד הסימנים הקליניים המוקדמים ביותר של טעינה מכנית מוגזמת. a עבה, כאבים על ראש metatarsal ברגל נוירופתית הוא בעצם עול טרום-שרירים. Clinicians צריכים להעריך עבור מיקום callus, עובי, וכל הסימנים של קידוד subcallosal (נקודת כה חשוכה בתוך המתקשרות כי אותות חסימה).

ניתוח gait תצפיתי במהלך ביקור במרפאה יכול לזהות דפוסים טעינה לא נורמלי - כגון פרונציה מוגזמת, עלייה או gait antalgic - ולהדריך את הפניה לניתוח git או טיפול פיזי.

חיים ואזרחים חברתיים

תכנית טיפול רגלי מעולה מבחינה טכנית תכשל אם המטופל לא יכול ליישם אותה. ליקוי חזותי - מקור בחולים עם רטינופתיה סוכרתית או ניוון מקולרי הקשור לגיל - ממציאים מספיק מדי יום בדיקת כף הרגל. מגבלות נכות וקשה להגיע לרגליים. Arthritis של הידיים או הירכיים פוגעות ביכולות מוטוריות עדין הדרושות לטיפול בציפורניים וירידה קוגניטיבית, כולל פגיעה קוגניטיבית קלה או דמנציה, יכול להוביל הזנחה עצמית.

גורמים חברתיים הם קריטיים באותה מידה חולים החיים לבד אין מטפל בסיוע בדיקה או לזהות סימני אזהרה מוקדמים.חוסר תחבורה למינויים, מגבלות פיננסיות המגדירות את רכישת נעליים טיפוליות או לחות, ובריאות נמוכה כל הפחתת הדבקות. היסטוריה חברתית יסודית צריכה לתעד את המחסומים הללו, ואת תוכנית הטיפול צריך לכלול אסטרטגיות קונקרטיות - כגון הסדרת שירותי בריאות ביתיים, חיבור חולים עם משאבי קהילה, או מעורבים טיפול משפחתי בתיאום בין מחלות משפחה.

רמות הסיכון

לאחר השלמת ההערכה המקיפה, המרפאה מקצה קטגוריה סיכון באמצעות מערכת מאומתת.קבוצת העבודה הבינלאומית על סיווג הרגל הדיביטי ו-American Diabetes Association סיכון stratification הם הנפוצים ביותר.מערכות אלה מקטנות חולים לסיכון נמוך, מתון וגבוה, עם המלצות מתאימות לתדירות מעקב ועוצמה התערבות.

סיכון נמוך

(FLT:0) Characteristics:FLT:1 Noסנס נוירופתיה חושית, ללא מחלה עורקים היקפית, שום היסטוריה של צוואר רגל או חסימה, ואין עיוות משמעותי ברגל.החולה יש תחושה הגנה לחלוטין, הדופקים חד-פעמיים, ואת היכולת לבצע טיפול עצמי באופן עצמאי.

(FLT:0) מרכיבים: FLT:1 בחינה שנתית מקיפה של רגל על ידי מרפאה.Routine חינוך עצמי מדגיש בדיקה יומית, בחירת נעליים נאותה, והיגיינה כללית. Reinforcement של גלייקמי, לחץ דם, ומטרות ניהול שומנים בקטגוריה זו ניתן בדרך כלל להיות מנוהל בטיפול ראשוני ללא מומחה הפניה שגרתית.

סיכון בינוני

(FLT:0) Characteristics:FLT:1hav נוכחות של נוירופתיה או מחלת עורק היקפי, אך אין היסטוריה של ulceration או חסימה.קטין כף הרגל או היווצרות callus עשוי להיות נוכח ללא התמוטטות עור נוסף, גורמים נוספים הקשורים לסיכון כוללים רשלנות חמורה (שלב 4 או 5 מחלה כליות כרונית), ניתוח לפני ששינה ביומכניקה או ליקויים משמעותיים.

(FLT:0) מרכיבים:FLT:1 בדיקת רגל כל שלושה עד שישה חודשים על ידי מרפאה עם מומחיות בטיפול ברגל.פרטריסט הערכה של עיוות, ניהול שיחות, וערכת נעליים. Custom orthoses או נעליים טיפוליות עם in accommodative insoles עשוי להיות מסומן חינוך מטופלי ממוקד למניעת טראומה קלה והכרה מוקדם של טיפול עצמי או טיפול עצמי.

סיכון גבוה

(FLT:0) Charcotneurists:FLT:1 History of a Healing רגל רפלק, דו-שיח כף רגל חלקית, נוירופתיה צ'רקוט (אקטיבית או quiescent), או מחלה חוזרת של שלב קצה הדורשת דיאליזה.מטופלים אלה בדרך כלל יש שילוב נוירופתיה ומחלות עורקים היקפיים, ואת הסיכון של החזרה הוא גבוה באופן יוצא דופן.

(FLT:0) רכיבי צוות:FLT:1 בדיקת שיער כל אחד לשלושה חודשים על ידי מומחה - באופן אידיאלי רופא טיפול בפצע או פצע.נעל טיפול טיפולית עם כל מחסנים מגע מיידי שנועדו לגזול אזורים בלחץ גבוה יותר, כולל בדיקה עצמית יומית על ידי המטופל או מטפל מקצועי מאומנים.

תוכנית טיפול ברגל אישית

עם השלמת stratification סיכונים, הצעד הבא הוא תרגום ממצאי הערכה לתוכנית בכתב, פעולה שפותחה בשיתוף עם המטופל.תוכנית המוכתבת למטופל - במקום משא ומתן - הוא הרבה פחות סביר להצליח.כל רכיב צריך להיות דנו בשפה פשוטה, עם רציונלית הסביר וההעדפות של המטופל מכובד.

פרוטוקול הפיקוח היומי

מטופלים או מטפלים שלהם צריכים לבדוק את שני הרגליים כל יום.הבדיקה חייבת לכלול את הסוליים (באמצעות מראה בלתי ניתן לבירה או מצלמה סמארטפון), את החללים הבין-ספרתית, את העקבים ואת פני השטח הדורסאליים.הם צריכים לחפש blisters, חתכים, שריטות, ב- toenails, אדום, נפיחות, חום, קריאה עם סימנים כהים, וסימנים של כיפית כגון דלקת עבה, או מחוספס, במיוחד עם כאבים, או מחוספסים, במיוחד, בין אם זה נראה כמו דימום, או מחוספסים, או מחוספסים, או מחוספסים, או מחוספסים, בין פצעוני, או מחוספסים, עם כאב כהה.

רופאים צריכים להפגין טכניקת בדיקה נכונה במהלך ביקור במרפאה ולהשתמש בשיטת ה-TA-back כדי לאשר את ההבנה.עבור חולים עם ליקוי ראייה או מגבלות פיזיות, לזהות בן משפחה, שכנת או איד בריאות ביתי שיכולים לבצע בדיקות יומיומיות. שקול לספק רשימת פשוט שניתן לתלות בשירותים כמדריך יומי.

עור וניקו

יבש, עור מזויף הוא נקודת כניסה נפוצה עבור חיידקים.מטופלים צריכים ליישם מוצרים ללא בושם, לחות מבוססת urea על הרגליים מדי יום, הימנעות חללים בין האצבעות כדי למנוע כיבונות. מוצרים המבוססים על Urea הם מועדפים כי הם לא רק hydrate אבל גם בעדינות היפרקריטי לחץ על ידי גירוי, צריך להיות tfur ישר לאחר אמבטיה, כאשר הם מופעלים על ידי גירוי חשמלי נמוך יותר, לא צריך להיות מכווץ עם גירוי גבוה של ציפורניים, 000.

נעליים וחתומות

נעליים מותאמות היא ככל הנראה התערבות חשובה ביותר למניעת הישנות צוואר הרחם.מטופלים צריכים ללבוש נעליים מכווצות היטב עם תיבת טוטה רחבה, סלע רק כדי להפחית את הלחץ הצמח במהלך הגאה, מערכת סגורה בטוחה (laces או Velcro רצועות) כדי למנוע חומרים צמריפים.

חולים עם היסטוריה של כיף או מיילדות ביניים עשויים לדרוש ערכות מגע הכוללות, הולכי רגל נשלפים, או מכשירים אחרים של עומס במהלך שלבים חמורים או subacute.phasize כי חולים לא צריכים ללכת יחף, אפילו בתוךים - זה כולל הליכה על השטיח, הארי, או בבית נעלי בית שלא מציעים הגנה.

ניהול רפואי ומטבולי

תוכנית טיפול רגלי אינה שלמה ללא ניהול אגרסיבי של המחלה המערכתית הבסיסית. Targets עבור רוב החולים כוללים HbA1c מתחת 7% (או אינדיבידואליזציה לגיל המטופל, תחלואה וסיכון hypoglycemia), לחץ דם מתחת 130/80 מ"מHg, ו- LDL מתחת 70/dL. טיפול רפואי וסוכני אנטי-platelet מצביעים על כל החולים עם מחלה מבוססת ניקוטין, כולל טיפול תרופתי או טיפול תרופתי, כולל טיפול תרופתי, כולל טיפול תרופתי, כולל טיפול תרופתי, כגון טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, כולל טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, כולל טיפול תרופתי, כולל טיפול תרופתי, טיפול תרופתי.

קונסולת צוות

אף מרפאה בודדת לא יכולה לנהל את כל ההיבטים של טיפול ברגל לבד.תכנית אישית יעילה מגדירה תפקידים ונתיבי תקשורת בין חברי הצוות. ספק הטיפול העיקרי או אנדוקרינולוג מנהלת שליטה מטבולית ותיאום טיפול כללי. A podiatrist מבצע debridement, טיפול מסמר, עומס יתר על ידי ניהול לקויות טיפול תרופתיות או ניהול של מוטציות. a vascular Assessmentes ומטפלים peripheric, כולל טיפול תרופתי, כולל טיפולים טיפוליים חשמליים מתקדמים, כאשר טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים מתקדמים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, עם טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים עם טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, עם טיפול תרופתיים מתקדמים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים עם טיפול תרופתיים עם טיפול תרופתיים עם טיפול תרופתיים מתקדמים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים, טיפול תרופתיים טיפול תרופתיים טיפול תרופתיים טיפול תרופתיים טיפול תרופתיים טיפול תרופתיים טיפול תרופתיים טיפול תרופתיים

אוכלוסיות מיוחדות ושיקולים

קבוצות מטופלים מסוימות דורשות שינויים מותאמים למסגרת הטיפול ברגל סטנדרטית.מטופלים מבוגרים לעתים קרובות יש מספר רב של תחלואה, פוליפרטיות, ניידות מופחתת, שינויים קוגניטיביים כי סיבוך טיפול עצמי.באוכלוסייה זו, מעורבות של בני משפחה או מטפלים בתשלום אינה אופציונלית - חיוני שירותי סיעוד ביתיים טיפול פסיכולוגיים יכולים לספק בדיקות רגליים קבועות או דו-שבועיות וטיפול מסמרים.

חינוך למטופל והעצמה

חינוך הוא לא אירוע חד פעמי, אלא תהליך מתמשך, רציונאלי. תוכניות חינוך בנוי הכולל הפגנות ידיים על, כיתות קבוצתיות, וחומרים בבית הוכח לשפר באופן משמעותי את התנהגויות הטיפול העצמי ברגל ולהפחית את שכיחות המוח.

• לעולם אל תלך יחף, אפילו בבית - תנעלי נעליים מגנות בכל עת.
• בדוק נעליים עבור אובייקטים זרים - מרוצפים, צפנים קרועים, או מבודדים - לפני לשים אותם.
• בדיקת מים עם המרפק, לא את הרגל, כדי למנוע כוויות.
• להימנע מעמודי חימום, בקבוקי מים חמים, שמיכה חשמלית, או כל מקור חום ישיר על הרגליים.
• דווח על כל אדמומיות חדשה, נפיחות, שלפוחית, צבע או כאב בתוך 24 שעות - לא לחכות למינוי מתוכנן.
• להשתתף בכל בדיקות הרגליים המתוכננות; אם המינוי מפספס, נשען מיד.

השתמש בטכניקת הגיבוי בכל ביקור - כדי שהמטופל יסביר במילים שלהם מה הם צריכים לעשות ומדוע, לספק כרטיסי פעולה בכתב עם איורים פשוטים לחולים עם אוריינות נמוכה.עבור חולים עם מיומנות אנגלית מוגבלת, להשתמש מתורגמן רפואי מקצועי - לא בני משפחה - כדי להבטיח הבנה מדויקת.המכון הלאומי לסוכרת ומחלות עיכול וקידני מציע חוברות חינוך חינם, מבוסס ראיות שניתן להוריד ולהדפיס.

זיהוי סימני אזהרה

חולים בעלי כוח לזהות את הדגלים האדומים הדורשים תשומת לב רפואית מיידית: כל פצע פתוח או פצע, דימום או מפונק, ריח רע מרמז על זיהום, צבע העור (שחור, כחול, סגול עמוק, או אדום בהיר), נפיחות פתאומית, חום מקומי, או חום.דגש על כל טיפול נוירופתי יכול לא לפגוע, כך בדיקה חזותית היא רק שיטה אמינה עבור זיהוי בעיות בסיכון גבוה, או טיפול יומיומי מאפשר טיפול יומיומי.

מעקב והתאמה של התוכנית

תכנית טיפול רגלי מותאמת אישית היא מסמך חי שחייב להתפתח עם המצב המשתנה של המטופל.במהלך כל ביקור מעקב, המטפלת חוזרת מחדש מגורמי סיכון, סוקרת את יומן הטיפול העצמי של המטופל (אם אחד נשמר), בוחנת עור ברגל וציפורניים, ומעדכנת את הקטגוריה של הסיכון כנדרש.אדם שהציג בתחילה כסיכון מתון, אך מפתח סרטן נותני כבר עבר סיכון גבוה, מזרז יותר, ומעדכן את הביקורים יותר, לעתים קרובות יותר.

תדירות מעקב

חולים בסיכון נמוך דורשים מעקב שנתי של מטופלים בסיכון בינוני צריך לראות כל שלושה עד שישה חודשים. חולים בסיכון גבוה צריכים ביקורים בכל אחד עד שלושה חודשים, עם סף נמוך להערכה מוקדמת יותר אם יש דיווח על עול חדש. Telehealth יכול להשלים ביקורים אצל אנשים באזורים מרוחקים או עם הגבלות ניידות, אבל יש לו מגבלות משמעותיות - זה לא יכול להחליף חידה של הדופק, monofilamenta או בדיקות, אפילו בדיקות בסיכון גבוה, אם יש צורך של פחות או לפחות במהלך ביקורי עור אחד, לפחות בשנה אחת.

מסמכים מחוץ

מעקב אחר מחווני ביצועים מרכזיים חיוני לשיפור איכות מתמשך.מדדים שימושיים כוללים שכיחות של צווארים חדשים, מספר ימים ללא סרטן, ביקורים של מחלקת חירום בבעיות רגליים, ושיעורי הזיהוי. עבור פצעים קיימים, ה- Wound, Ischemia, Ischemia, התפלגות הרגל מספקת מסגרת מאומתת עבור חומרה מאומצת וחיזוי תוצאות רגילות של צוות מאפשר טיפול לזהות פערים מתקדמים עם התקדמות מותאמות אישית.

מסקנה

פיתוח תכנית טיפול מותאמת אישית דורש הערכה מעמיקה של סיכונים, stratification סיכון מבוסס ראיות, ואסטרטגיה של התערבות רב-תחומית, אשר מתייחסת לגורמי ביומכניקה, נוירולוגית, פולשנית ומטבולית. חינוך למטופל והעצמת הם אבני היסוד של טיפול עצמי בר-קיימא (DValphing) על ידי שילוב של אלמנטים אלה לתוך תרגול ומינוף של שיתוף פעולה רב תחומי, רופאים יכולים להפחית באופן דרמטי את הנטל של סיבוכים סוכרתיים - החלולים, שיפור, 3.