מעקב אחר נתונים של דם לאחר הניתוח למניעת סיבוכים כירורגיים הקשורים לסוכרת

האתגר הגדל של שליטה פוסט-אוליפרטית

מעל 30 מיליון אמריקאים יש סוכרת, וחלק משמעותי ידרוש ניתוח בשלב כלשהו בחייהם.לחץ המטבולי של ניתוח - פגיעה בתפוקה, הרדמה, צום, ותגובה נוירודוקטרינית - מפרשים עלייה בהורמונים נגד רגולציה (קורטיזול, קלקולמינים חמורים, הורמון גדילה) שגורם להתנגדות לאינסולין וליפרגליקומיה, אפילו בחולים שהיו בעבר מבוקרים היטב סוכרת זו עלולה לקבוע במהירות לחץ דם חמור; לא ניתן לרפא באופן משמעותי, לאחר טיפול חמור, לאחר טיפול תרופתי, או טיפול תרופתי, לאחר טיפול תרופתי, הורמון לאחר טיפול חמור, הורמון גדילה חמור, הורמון לאחר טיפול תרופתי, הורמון לאחר טיפול תרופתי, הוא רק לאחר טיפול תרופתי, הורמון לאחר טיפול חמור, הורמון לאחר טיפול תרופתי, הוא רק לאחר טיפול תרופתי, הורמון לאחר טיפול חמור, הורמון לאחר טיפול חמור, הורמון לאחר טיפול תרופתי, הורמון גדילה חמור, הורמון גדילה חמור, הורמון לאחר טיפול תרופתי, הורמון גדילה חמור, הורמון לאחר טיפול תרופתי, הוא רק לאחר טיפול תרופתי, הורמון לאחר טיפול תרופתי, הורמון גדילה חמור, הורמון גדילה) כי הוא עלול לגרום לסיבוכים חמורים של אינסולין ודלקת דם, הורמון גדילה חמור, הורמון גדילה חמור, הוא רק לאחר טיפול תרופתי, הוא רק לאחר טיפול תרופתי, הורמון גדילה חמורה.

היקף האתגר הזה משתרע מעבר לחולים עם אבחנה מוכרת של סוכרת. אנשים רבים אינם מודעים למצבם טרום-כימיה או סובלים מסוכרת מסוג 2.ניתוחים הם מבחן מתח מטבולי, חוסר סובלנות לגלוקוז הבסיסית (A 2020 מחקר שנערך ב-FLT:0 Annals of SurgeryFLT:1), מצא כי כמעט 40% מהחולים שעברו ניתוח בטן גדול היו לפחות פרק אחד / 48 שעות קודם לכן) של מעקב מוסתרים (או יותר מ"ד) של המחלה"מ-48 שעות לפני כן, ללא קשר ל-180 שעות קודם לכן, ללא קשר לנטל).

מדוע היפרגליקמיה מסוכנת לאחר ניתוח

רמות גלוקוז בדם לא מבוססות פוגעות בתהליכים פיזיולוגיים רבים החיוניים להחלמה. Hyperglycemia attenuates neutrophil ומאקרוphage פונקציה, הפחתת היכולת להילחם בזיהומים באתר כירורגי.It גם מקדם מצב פרו דלקתי ו pro- pro-thrombotic, נזקי תפקוד endothelial, ועיכובים קולגן, המוביל לפצועים עניים הראו באופן עקבי כי הם בעלי רמות גבוהות יותר של סוכרת או היפר-דלקתיות הקשורות יותר, עם סוכרת, עם סוכרת מוגברת עם סוכרת, או יותר, או יותר, עם סוכרת הנגרמת, עם סוכרת הנגרמת, עם סוכרת מוגברת עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת מוגברת, או היפר-אורגיקה, עם רמות גבוהות יותר, עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת מוגברת יותר, או היפר-אורגיליקמינלית יותר, עם סוכרת, עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת, עם סוכרת מוגברת עם סוכרת מוגברת עם סוכרת, עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת מוגברת עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת הנגרמת עם סוכרת מוגברת יותר, ותמותה דלקת יתר לחץ דם,

ההשפעה הכלכלית היא מפוכחת באותה מידה.המכללה האמריקאית של המנתחים מעריכה שכל זיהום באתר כירורגי (SSI) מוסיף 10,000 $- $25,000 להצעת בית החולים של המטופל.בהתחשב בכך שסוכרת משכפלת את הסיכון של SSI, חיסכון בעלויות של שליטה גליקוליקמית יעילה הוא משמעותי.אירוע hypoglycemic יחיד יכול להאריך את ICU להישאר או לגרום לפציעה נוירולוגית, עלייה בעלויות ואחריות.

הפתולוגיה של Hyperglycemia מתח כירורגי

במהלך ניתוח, הגוף משחרר ציטוקינים כגון interleukin-6 ו-Nexrcrosis factor-alpha. אלה ציטוקינים, יחד עם העלייה בקורטיזול וגלוקגון, לנהוג gluconeogenesis ו גליקוגניוזיס תוך מעכב גלוקוז מאומת אינסולין על ידי גלוקוז לתוך רקמות היקפיות.

בנוסף, השימוש בתרופות כמו קורטיקוסטרואידים עבור בחילה, כאב, או דלקת מחמירה עוד יותר היפרגליקמיה.אפילו מנה אחת של dexamethasone שניתן לאחר בחילה לאחר הניתוח יכול להעלות גלוקוז בדם ב 30-50 מ"ג / dL בחולים מסוימים.המשחק בין לחץ כירורגי, הרדמה, תרופות, ואת הבריאות המטבולית הבסיסית של המטופל יוצר סביבה מורכבת, דינמי שבו רמות גלוקוז יכולות להיות לא הגיוניות.

יתרונות חיוניים של מעקב אחרי GOperative Glucose

המטרה העיקרית של ניטור גלוקוז בתקופה שלאחר הניתוח היא לשמור על רמות גלוקוז בדם בטווח יעד - באופן חד-משמעי 140-180 מ"ג / dL עבור רוב החולים האושפזים, על פי הנחיות של FLT:0 American Diabetes AssociationFLT:1 ו-FLT:2 American Association of Clinical EndocrinologyFLT 3.

• גילוי מוקדם של היפרגליקמיה וה hypoglycemia. Hypoglycemia (glucose <70 מ"ג / DL) הוא גם מסוכן ויכול לגרום להתקפים, arrhythmias, ונזק נוירולוגי.
• (FLT:0) התאמות של אינסולין או סוכנים hypoglycemic אוראלי.FLT ( 1:1 במצב שלאחר הניתוח, דרישות אינסולין יכולות להשתנות במהירות בשל רמות מתח, תפקוד כללי, ותזונה.
• (FLT:0) ניכוי בזיהומים באתר כירורגי (SSIsirph) 1 שפורסם נתונים מתוך ה-FLT:2 National Surgical Quality ProgramveFLT:3 מראה שכל 10 מ"ג / dL עלייה בגלוקוז מעל 140 מ"ג / dL מגביר את הסיכויים של SSI על ידי כ-6%.
• (ב) [15] ריפוי הפצעים של ה-FLT וצמצום אורך השהייה.FLT ( 1:1) שמירה על נורמוגלימיה תומכת בשחיתות ואנגוגנזיה.
• (FLT:0) שיפור בטיחות המטופל ושביעות רצון.ראה פרק 1: סיבוכים פחות משמעותם של שיתופי פעולה, צורך מופחת בטיפול אינטנסיבי, ותוצאות כלליות טובות יותר.
• (FLT:0) ניהול כאב מפופטי.FLT:1 Hyperglycemia קשורה עם רמות כאב מוגבר וצריכה אפיזואידית גבוהה יותר. ייצוב גלוקוז יכול להפחית את הדרישות המשככי כאבים.
• (FLT:0) הסיכון של אירועים קרדיווסקולריים.אנדרל 1) , היפרגליקמיה חריפה גורמת ללחץ חמצון ותפקוד לקוי של ההמולה, אשר יכול להצית זוועות או איסכמיה מינוקריאלית בחולים רגישים.

אסטרטגיות להורדת דם יעילה לאחר ניתוח דם

ניטור מוצלח תלוי במערכת מאורגנת היטב המשלבת בדיקות נקודה של טיפול, ניטור גלוקוז רציף (CGM) כאשר מתאים, תיעוד ברור ותקשורת חלקה בין צוותי הניתוח, ההרדמה, הנקה והאנדוקרינולוגיה.

תדירות ותזמון של בדיקות

48 שעות לאחר הניתוח מייצגים את חלון הסיכון הגבוה ביותר.עבור חולים עם סוכרת אשר אוכלים, בדיקות טרום-מימין ומיטתם הם סטנדרטיים. עבור אלה על היתוך אינסולין או מי הם NPO, בדיקות כל 1-2 שעות הם הכרחיים. לאחר המטופל התייצב וחדש צריכת הפה, תדירות יכול להיות מופחת לכל 4-6 שעות.

זה גם קריטי לבדוק גלוקוז לפני ואחרי כל שינוי בתמיכה תזונתית.לדוגמה, החל האכלה תעסוקתית דרישות ניטור קרוב יותר כי העומס פחמימות יכול להעלות גלוקוז באופן בלתי צפוי. בדומה, מעבר אינסולין לאינסולין תת-עור דורש כיסוי חפיפה ובדיקות תכופות כדי למנוע פערים בשליטה.יש מוסדות מיושמות "פרוטוקולי מעבר גליגלימי" שמחייבים בדיקות כל שעתיים ל-12 השעות הראשונות לאחר הפסקת אינסולין IV.

בחירת שיטת המעקב הנכונה

שתי גישות עיקריות זמינות: בדיקות אצבע מסורתיות Capillary ו CGM. Fingerstick באמצעות מד גלוקוז בכיתה בית חולים הוא השיטה הנפוצה ביותר, אבל זה מספק רק תמונה ויכול להחמיץ תנודות מהירות של מחשבים ניידים CGM, אשר מודד גלוקוז בין-אישי כל 5-15 דקות, מציע תמונה מלאה יותר. ® בזמן אמת CGM יכול להזהיר את ספקי טיפול ב- CGM יכול לפסולת או היפרמיה, מה שהופך אותם ל- CUDOS באופן ישיר ל-C.

קרקע ביניים מבטיחה היא ניטור גלוקוז פלאש, אשר משתמש חיישן על הזרוע ומספק קריאה על הביקוש ללא שיתוק שגרתי.בעוד לא רציף כמו CGM בזמן אמת, זה מפחית את הצורך של האצבעות ונותן חץ מגמה. כמה יחידות כירורגיות הם טייסים מכשירים אלה עבור אוכלוסיות נבחרות סבלניות.לא משנה הטכנולוגיה שנבחרה, הכשרה נאותה של צוות הנקה על שילוב, קלברציה (אם נדרש), ופירוש חיוני הוא המגמות חיוניות.

פרוטוקולים Insulin

פרוטוקולים שמשנים את שיעורי ההיתוך אינסולין המבוססים על מגמות גלוקוז הם הרבה יותר יעילים מאשר ad-hoc dosing. לדוגמה, פרוטוקול אינסולין של ייל ופרוטוקול פורטלנד הוכיחו שיפור שליטה גליקולמיה והורדת hypoglycemia. פרוטוקולים אלה דורשים קלט גלוקוז תכופים - כניסה ידנית או אוטומטית מ- CGM - ומייצרים המלצות מינון.אחיות ורופאים צריכים לעקוב אחר פרוטוקול קפדני שנותר ערניים עבור גורמים כגון פגיעה ישירה או פגיעה ישירה של המטופל.

עבור חולים על אינסולין subcutaneous, השימוש של משטר "בסול-בולוס" ( אינסולין ארוך-פעמי פעם או פעמיים ביום בתוספת אינסולין מהיר לפני הארוחות) הוא המועדף על אינסולין בקנה מידה קטן בלבד.ראיות מניסוי ניתוח RABBIT 2 הראה כי אינסולין בלסל-בולוס הביא שליטה גליקולארית טובה יותר ופחות סיבוכים מאשר בקנה מידה מכווץ צריך לכלול פרוטוקולים ברורים עבור מינון אינסולין או מופחתת.

תפקיד התמיכה ב-Electronic Decision Support

מערכות רישום רפואיות משולבות יכולות לספק תמיכה בקבלת החלטות על ידי אזהרות רופאים כאשר הגלוקוז של המטופל עולה מעל או נופל מתחת לטווח היעד, כאשר מינון הסתגלות הוא overedue, או כאשר מתרחשת פרק hypoglycemic. זרמי עבודה מותאם אישית שנבנו על פלטפורמות כמו Directus יכול להתאים את האזהרות הללו ואפילו להציע שלבים הבאים המבוססים על פרוטוקול.

כמה מערכות מתקדמות משלבות משתנים ספציפיים לחולה כמו תפקוד כליות, מינון סטרואידים, וצריכה תזונתית כדי ליצור המלצות מינון אינסולין מותאמות אישית.לדוגמה, מטופל על methylprednisolone עשוי צריך שיעור אינסולין גבוה 20-30% מאשר תמיכה סטנדרטית של החלטות כי חשבונות עבור גורמים אלה יכולים להפחית את הנטל הקוגניטיבי על מרפאים ולשפר דבקות לפרוטוקולים.

טווחי Glycemic: הגישה מבוססת הראיות

השאלה "כמה נמוך ללכת" נדונה כבר עשרות שנים.הניסוי של NICE-SUGAR הראה כי שליטה אינטנסיבית בגלוקוז (target 81-108 מ"ג / dL) עלתה בתמותה בהשוואה לשליטה קונבנציונלית (targetFLT:0 Endocrine SocietyFLT:1 ו-ADA ממליץ על טווח יעד של 140-180 מ"ג / L עבור חולים חמורים ביותר לאחר ניתוח לא טיפוסי (Ricly) עשוי להיות חולה (Ricly) כגון 18-160) סבירים).

זיהוי מטרות

לא כל מטופל מתאים טווח אחד.גורמים המשפיעים על בחירת מטרות כוללים:

• (FLT:0) בקרת גליצרמית טרום-אקטיבית: מטופלים עם HbA1c > 8% דורשים לעתים קרובות מינון אינסולין ראשוני גבוה יותר ועשויים להיות יותר נוטים לזמינות גלוקוז.
• (FLT:0) טירוף של ניתוח: FLT:1vediac, vascular, והליכים אורתופדיים גדולים לשאת סיכון גלייקמי גבוה יותר.
• הפונקציה הכללית:0 (FLT:1) תפקוד הכליות המוחזק משנה את הבהרת האינסולין ומגדיל את הסיכון hypoglycemia.
• (FLT:0) מצב ניטציונאלי: המעבר מ-NPO לצריכה אוראלית או האכלה של צינור חייב להיות מלווה בתיקון אינסולין פרואקטיבי.
• תרופות נוגדות אדמה:0 (Concurrent Medicine:veFLT:1), סטרואידים, vasopressors, ומדכאים מסוימים יכולים להעלות גלוקוז באופן משמעותי.
• (FLT:0) גיל ושבריריות: מבוגרי LT:1) מבוגרים יותר רגישים יותר hypoglycemia ועשויים ליהנות מהמטרה מעט גבוהה יותר (למשל, 150-180 מ"ג /דL).

קונסולת ה- Multiדיסציפלינריות: המפתח להצלחה

ניהול Glycemic הוא ספורט קבוצתי.מנתחים חייבים להבין את ההשפעה של גלוקוז על ריפוי הפצע וזיהום; אנדוקרינולוגים או בית החולים לספק מומחיות בניהול אינסולין; אחיות הן קו החזית של ניטור וחינוך המטופל; הרוקחים עוזרים עם טטרציה אינסולין ופיוס של תרופות בית; ודיאטנים להבטיח כי צריכת פחמימות היא עקבית.

מודל מוצלח אחד הוא "ועדת ההיגוי הגליקמי", קבוצה רב תחומית שעונה חודשית כדי לבחון נתונים איכותיים, לעדכן פרוטוקולים ולעמוד במחסומים.מחקרים ממרכזים אקדמיים גדולים מראים כי מוסדות עם ועדות כאלה להשיג שיעורי נמוך משמעותית של היפרגלימיה חמורה hypoglycemia.הועדה צריכה לכלול נציגים מניתוח, הרדמה, בית מרקחת, תזונה ושיפור איכות.

העצמה והשכלה

אחיות צד הן המשקיפים השכיחים ביותר של תנודות גלוקוז.הם צריכים לא רק מיומנויות טכניות עבור ניטור גלוקוז, אלא גם שיפוט קליני לזהות מתי להסלים טיפול.בתי חולים צריכים להשקיע בתוכניות חינוך מתמשך המכסות את הפתולוגיה של היפרגליקמיה, שימוש נכון במשאבי אינסולין ומכשירי היתוך, ופרשנות של מגמות גלוקוז.

יש גם להעצים את המטפלות ליזום התאמות אינסולין המבוססות על פרוטוקולים ללא המתנה לסדר רופא. מוסדות רבים כוללים כעת פרוטוקולים "נעים מונעים על ידי ניוזל" hypoglycemia המאפשרים לאחיות לנהל dextrose או glucagon בהתבסס על סף שנקבע מראש.

חינוך למטופל ותכנון דיסיטל

ניטור גלוקוז לאחר הניתוח לא צריך להסתיים בשחרור.מטופלים צריכים הוראות ברורות לגבי איך להמשיך לפקח בבית, כיצד להתאים תרופות בתגובה לשינוי רמות הפעילות וצריכת המזון, ומה הסימפטומים דורשים תשומת לב דחופה.

• לוח זמנים ללעג עצמי (למשל, לפני ארוחות ובשעות השינה בשבוע הראשון).
• גלוקוז ממוקד טווח ספציפי למטופל.
• הוראות מתי להתקשר המנתח או ספק הטיפול העיקרי.
• מידע על סימני הזיהום (fever, אדמומיות, נפיחות הפצע) וכיצד היפרגליקמיה יכולה להסוות או להחמיר אותם.
• הדרכה מפורטת על התאמות תרופות, במיוחד אם אינסולין הביתי של המטופל או סוכני אוראלי השתנו במהלך אשפוז.
• מידע ליצירת סוכרת או מרפאת אנדוקרינולוגיה למעקב בתוך 1-2 שבועות.

חינוך בני משפחה או מטפלים חשוב באותה מידה, במיוחד עבור חולים שעשויים להיות מבולבלים או מחוסנים לאחר ניתוח.תוכנית חדירות ברורה של היפרגליקמיה חמורה או hypoglycemia - כולל ממשל glucagon - יש לדון.לשחק תרחיש hypoglycemia יכול להגדיל את האמון של המשפחה. חלק מבתי החולים לספק "שקהטעון" המכיל מ" גלוקוז, בדיקות, מעקב, מעקב, וספר כדי להסיר מחסומים הביתה כדי להסיר מחסומים ביתיים.

הצלחה: איכות Metrics ו- Long-Term Outcomes

בתי חולים שמקדימים מעקב גליגלימי עוקב אחר אינדיקטורים מרכזיים לביצועים כגון:

• אחוז ערכי הגלוקוז בטווח היעד.
• חשדות של hypoglycemia חמורה (<40 מ"ג / dL).
• שיעור זיהומים באתר כירורגי בקרב חולי סוכרת.
• 30 יום שיעורי קריאה הקשורים לסיבוכים גליקומיים.
• משך שהייה עבור סוכרת לעומת חולים שאינם סוכרת עוברים הליכים דומים.
• הגיע הזמן להשיג יעד גלוקוז לאחר הניתוח.
• שביעות רצון המטופל הקשורה לכאב ולחוויה הכללית של בית החולים.

מדדים אלה יכולים להיות במעקב מתמיד ודיווחו על ועדות לשיפור איכות.לאורך זמן, יישום עקבי של פרוטוקולי ניטור מוביל לירידה מתמשכת בסיבוכים ובעלויות.למעשה, מחקרים מראים כי כל דולר שהושקע על ניהול גליקולמי חוסן חוסך דולרים רבים בפרוטוקולים נמנעים מקריאות, טיפול בפצע, ובדיקות אשפוז מורחבות של 2019 A ניתוח כלכלי מ ג'ונס הופקינס העריך כי ניהול glycemic סטנדרטי ביחידת כירורגית בינונית נשמרת בטווח בינוני של מיליון דולר, תוך כדי ירידה של זיהומים קצרים ולהפחית מדי שנה.

Benchmarking and Continuous שיפורים

בתי חולים צריכים למדוד את הביצועים שלהם נגד סטנדרטים לאומיים כגון "תוכנית שיפור איכות הסוכרת האמריקאית" הנחיות או מדדי קידום הבריאות הסורגית.השתתפות ברשומות כמו תוכנית שיפור איכות כירורגית הלאומית מאפשרת השוואות מאומתות סיכון.ביקורת רגילה של זמני ניטור גלוקוז, השלמת תיעוד ודבקות פרוטוקול יכול לזהות פערים.

כיוונים עתידיים: טכנולוגיה ו- Predictive Analytics

הגבול הבא ניטור גלוקוז לאחר הניתוחים של פעילות גופנית כרוך בניתוח חיזוי.על ידי שילוב מגמות גלוקוז היסטוריות, נתוני מעבדה, רשומות תרופות ומשתנים כגון צריכת תזונתי ופעילות, מודלים של למידת מכונות יכולים לצפות שעות של גלוקוז מראש.כאשר משולבים לתוך זרימת העבודה הקלינית, התחזיות האלה יכולות להוביל התאמות טרום-מספקיות לטיפול אינסולין, צמצום זמן המטופלים מבלים מחוץ לטווח המחוונים של הפלטפורמה כמו הגמישות בפועל לבנות מודלים חיזוי נתונים , וחיזוי באמת.

לדוגמה, מודל חיזוי עשוי להזהיר את האחות בשעה 2 AM כי הגלוקוז של המטופל צפוי לרדת מתחת 70 מ"ג / dL בשעה הבאה על בסיס המסלול ואת התזמון של אינסולין האחרון בולוס.האחות יכולה לאחר מכן להפחית את שיעור האינסולין בהיתוך או לתת פחית פחמימות קטן לפני ההיפגלימיה מתרחשת מחקרים מוקדמים להראות כי אזהרות כאלה יכולות להפחית את האירועים hypoglycemic על ידי 30–0%.

טכנולוגיה מתפתחת נוספת היא מערכת העברת אינסולין "סגורה מאוד", שבה CGM מתקשרת ישירות עם משאבת אינסולין כדי להתאים את שיעורי ההיתוך באופן אוטומטי. המערכות האלה משמשים בהגדרות מחוץ לבית החולים, אך הם מותאמים לחולים חולים.ניסויים קליניים ממשיכים להעריך את בטיחותם ויעילותם בניתוח ICUs. שילוב של בינה מלאכותית עם בדיקות גלוקוז מבטיח להפחית את הנטל על צוות הסיעוד תוך שיפור התוצאות.

מסקנה

מעקב אחר רמות הגלוקוז בדם לאחר הניתוח הוא מרכיב חיוני של טיפול בטוח ויעיל לחולים עם סוכרת ועבור אלה שמפתחים היפרגליקמיה המושרה ללחץ על ידי יישום אסטרטגיות ניטור מבוססות ראיות - תדירות הסתברות, טכנולוגיה מאומתת, פרוטוקולים סטנדרטיים, ותיאום רב תחומי - ספקי בריאות יכולים להפחית באופן דרמטי את הסיכון של זיהומים, ריפוי לקוי, ואירועים לב וכלי דם קפדניים לבצע ניתוחים כימיים, כדי למנוע את ההשפעות הבריאותיות חלקה, כמו טיפול רפואי, להמשיך ולחזק את ההשפעות של טיפול רפואי, כמו טיפול רפואי, להמשיך את ההשפעות של טיפול תרופתיות, כמו טיפול תרופתיות, כמו טיפול תרופתיות יותר, כמו טיפול תרופתיות, כמו טיפול תרופתיות, כמו טיפול תרופתיות, להמשיך את ההשפעות של טיפול תרופתיות יותר, טיפול תרופתיות, כמו זיהומים, טיפול תרופתיות יותר ויותר נמוך יותר, טיפול תרופתיות, טיפול תרופתיות, כמו זיהומים, טיפול תרופתיות, טיפול תרופתיות, טיפול תרופתיות, להמשיך לנתח את ההשפעות של טיפול תרופתיות, טיפול תרופתיות, טיפול תרופתיות, טיפול תרופתיות, טיפול תרופתיות, טיפול תרופתיות, טיפול תרופתיות, טיפול תרופתיות, טיפול תרופתיות, טיפול תרופתיות, טיפול תרופתיות, טיפול תרופתיות, להמשיך באופן דרמטי יותר, להמשיך באופן דרמטי יותר ויותר נמוך יותר ויותר נמוך יותר