Table of Contents

ניתוח גדל של סוכרת Pharmacotherapy ו- Anemia Risk

ניהול סוכרת מודרני הפך על ידי הצגת agon קולטני נתרן-glucose co-transporter 2 (SGLT2) מעכבי סוכרת ו glucagon-like peptide-1 (GLP-1 RAs) סוכנים אלה מספקים שיפורים משמעותיים בשליטה גליקולית, ירידה במשקל, ותוצאות לב וכלי דם גבוהים.

אפידמיולוגיה וגורמי סיכון

אנמיה נפוצה באוכלוסיית הסוכרת הכללית, עם שיעורי שכיחות החל מ-20% עד 40% בהתאם לגיל, הפונקציה הכלית, ותחלואה. תוספת של מעכבי SGLT2 עשויה להגדיל את הסיכון הזה.בניסוי CANVAS, canagliflozin הובילה להפחתה של 0-0/DL בהשוואה לפלסבו.

תפקיד ה- SGLT2 Inhibitors ב-Anemia Development

מעכבי SGLT2 לחסום את reabsorption גלוקוז בתמצית nal tubule, המוביל גליקופיה ושיפור שליטה גליקוליקמית.מנגנון זה משנה גם את המודינמיקה מחדש ואת erythropoietin (EPO) אות. מנגנונים מרובים הוצעו להפחתה המוגלובין:

  • (FLT:0) Hemodilution ו- Plasma Volume Changes:FLT ( 1:1 בתחילה, מעכבי SGLT2 להפחית את נפח פלזמה, מה שגורם לעלייה יחסית ב המוגלובין.עם זאת, במשך שבועות עד חודשים, שינוי נוזל כפייתי והישרדות תאים אדומים מופחת יכול להוביל ל hemodilution, הורדת המוגלובין.
  • (FLT:0) דיכוי הייצור של Erythropoietin:FLT:1 מחקרים מראים כי מעכבי SGLT2 עשויים להפחית את רמות EPO, במיוחד בחולים עם תפקוד כליות נשמר.המנגנון נחשב לערב הגדלת החמצן ברגישות הכליה (בשל צריכת חמצן אירובית מופחתת), המוביל להפחתה של סודיות.
  • (FLT:0) Iron Dysregulation ו-Hepcidin Modulation:FLT:1 מעכבי SGLT2 נראים כדי לשנות את ה-Hpcidin, הרגולטור מפתח של ספיגת ברזל, עשוי להיות מוסדר, המוביל למחסור ברזל פונקציונלי למרות חנויות ברזל נאותות.
  • (FLT:0)אפקטים Tubular על Erythropoiesis:FLT:1 הפעולה של התרופה על תאים פרוקסימאליים עשויים לשבש ייצור מקומי של EPO או גורמים אחרים הדרושים לייצור תאים אדומים.בנוסף, אותות hypoxia מחדש עשוי להשתנות, המשפיעים על תאים erythroid progenitoritor.
  • (FLT:0) תחלואה נורמטיבית: Glycosuria יכול להוביל לאובדן קלורי ועיוותים מיקרו-תזונה פוטנציאליים, אם כי זה פחות מבוסס.

חשוב לציין, הירידה ב המוגלובין היא לעתים קרובות קלה (0.5-1.0 g/dL) ובדרך כלל מייצבת לאחר 3-6 חודשים.עם זאת, בחולים עם אנמיה מוקדמת או CKD, ההשפעה יכולה להיות בולטת יותר.

תרופות סוכרתיות וסיכון אנמיה

בעוד מעכבי SGLT2 הם המוקד העיקרי, תרופות אחרות קובעות את תשומת הלב:

  • (FLT:0)Metformin: 1FLT 1 לשימוש ארוך טווח (בדרך כלל > 3 שנים) קשורה מחסור ויטמין B12, אשר יכול לגרום אנמיה megaloblastic. סיכון עולה עם מנה, משך, בחולים עם בעיות גססטרוסטר או דיאטות צמחיות קפדניות.
  • (FLT:0GLP-1 RAs:FLT:1ir בדרך כלל נייטרלי על המוגלובין, אבל דוחות מקרה קיימים, אולי בגלל בחילה / שכנוע גרימת תזונה תזונתית. Anecdotal ראיות מציע מקרים נדירים של אנמיה, במיוחד עם מינונים גבוהים.
  • (FLT:0)Thiazolidinediones (TZDsib): FLT 1 Pioglitazone ו-rosiglitazone אינם קשורים בדרך כלל לארמיה, אבל שימור נוזלים יכול לגרום לאנמיה דילולית אצל חלק מהחולים.
  • (ב) ⁇ :0 (בלטינית:0) ⁇ ו-Sulfonylureas:03: ⁇ 1:1 אין קשר ישיר, אך תנאי יסוד (CKD, דלקת) נפוצים.

בדיקת תרופות מקיפה צריכה גם לשקול תרופות שאינן סוכרת כגון מעכבי ACE ו ARBs, אשר יכול להוריד את רמות EPO ולתרום לאבחון תרופות (למשל, ברזל המחייב ל levothyroxine או אנטיביוטיקה) יכול לסבך ניהול.

זיהוי הסימנים והתסמינים של אנמיה

אנמיה בסוכרת מציגה לעיתים קרובות במקרים מצערים.תסמינים המוקדמים מיוחסים לעתים קרובות לסוכרת עצמה (עייפות, חולשה). מרפאים וחולים צריכים להיות ערניים לתופעות הבאות:

  • (FLT:0)Fatigue and Weakness:FreaLT:1) מופחתת חמצן לשרירים מוביל עייפות, גם לאחר מאמץ מינימלי.
  • (ב) ,0)פאלה עור וקונדולווה: חליל 1 (Pallor) הוא הטוב ביותר מוערך במיטות מסמר, כפות ידיים, ועין נמוכה יותר.בפרטים כהים, לבדוק את צומת או נביחות.
  • (ב) ⁇ :0) קוצר נשימה: 1FLT:1 דיספאניה על התקדמות מאמץ כאשר המוגלובין נופלת פעילות סטרניתרנית הופכת קשה; בסופו של דבר, חוסר נשימה עלול להתרחש במנוחה.
  • (FLT:0) רדיפות או אורפדיות: FIRLT:1 הקטנת חמצן מוחי יכול לגרום סחרחורת לאחרת, סנכרוןופה, או רטיגו, במיוחד כאשר עומד במהירות.
  • (FLT:0) ידיים ורגליים:FLT:1vasoconstriction בשל אספקת חמצן נמוכה מחקה נוירופתיה סוכרתית.
  • (FLT:0) כאב צ'רסט או הפליחות: LT:1 הלב מגביר את קצב וחוזה לפצות על חולים עם מחלת עורקים כלילית עשויים לחוות אנגינה, חטיפות, או tachycardia.
  • (ב) ויקרא י"ד: ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  • (ב) ,0) ריחני קרב ואובדן שיער: חליל 1 (מחסור בברזל כרוני) עלול לגרום ל- koilonychia (ציפורניים כף) ושיער דק יותר נפוץ באנמיה ארוכת שנים.

תסמינים אלה חופפים עם סיבוכים סוכרת.לדוגמה, נוירופתיה היקפית יכולה גם לגרום רגליים קרות.לכן, מדד גבוה של חשד הוא חיוני.עודד חולים לדווח על עייפות חדשה או מחמירה, dyspnea, או Pallor. משאב חינוכי מטופל שימושי הוא FLT:0 American Diabetes Management PageveFLT:1.

פרוטוקולי ניטור מקיף עבור ספקי שירותי בריאות

ניטור פרואקטיבי הוא אבן הפינה של מניעת אנמיה והתערבות מוקדמת.בדיקות המעבדה הבאות ולוח הזמנים תדירות מומלץ לחולים החל או כיום נטילת מעכבי SGLT2, metformin, או תרופות סוכרת אחרות עם סיכון אנמיה.

הערכה בסיסית

הערכה בסיסית יסודית צריכה לכלול:

  • (FLT:0)Complete Blood Count (CBC): גרף 1 (Hemoglobin), hematocrit, Red cell Indices (MCV, MCH, MCHC), ספירת תאי דם לבנה וחתימות. A CBC מספק את הבסיס לאבחון.
  • <חזק>Serum Ferritin: Reflects Barbooks. Low ferritin (<30 ng/mL) מציין מחסור בברזל מוחלט.
  • מחקרים > חזק > מחקרים: ברזל, יכולת כוללת של ברזל (TIBC), והעברת ריצוף (TSAT) A TSAT <20% מרמז על מחסור בברזל, גם אם ferritin הוא נורמלי.
  • <חזק>Vitamin B12 ו- Folate: Essential forזיהוי אנמיה megaloblastic. B12 <200 pg/mL הוא לקוי; רמות בין 200-300 pg/mL עשויות להיות קו גבולי ודורשות בדיקות נוספות (למשל, חומצה methylmalonic).
  • (FLT:0) Reticulocyte Count:FLT:1 Indicates עצם ייצור. ספירת ריטוציטים נמוכה בחולה אגמי מציע אנמיה היפפרופורטיבית (למשל, מחסור בברזל, מחסור ב- EPO).
  • הפונקציה הכללית:0 (Renal Function:FLT:1) eGFR ו- סרום קריאאטינין. CKD הוא תורם עיקרי לאנמיה באמצעות מחסור בהנפקה וחילול ברזל.
  • (FLT:0) ,Erythropoietin רמת (אם צוין:FLT) 1 בחולים אנמיים עם eGFR >30 mL /min, רמת EPO נמוכה יחסית לדרגה של אנמיה מרמזת על ייצור חוזר לא מספיק.

עקבו אחרי-Up Monitoring Project

תזמון של מעבדות מעקב צריך להיות בסיכון:

  • <חזק> ב 3 חודשים לאחר מתן תרופה חדשה לסוכרת: חזור CBC ו-Hemoglobin.חלון זה לוכד את הירידה המושרה טיפוסית של SGLT2.אם המוגלובין הבסיסי הוא <13 g/dL (גברים) או <12 g/dL (נשים), לשקול לחזור על עצמו ב 2 חודשים.
  • (FLT:0) כל 6 חודשים בשנה הראשונה: FIRLT:1 לחולים עם בסיס תקין ו hemoglobin יציב יותר תכופים אם קו גבול או גורמי סיכון אחרים.
  • (ב) לאחר מכן:0 (בלטינית:0) , 000:1 עבור חולים יציבים ללא אנמיה. עבור אלה על metformin > 3 שנים, כוללים בדיקות ויטמין B12.
  • (FLT:0) באופן מידי על התפתחות תסמינים: מיפוי 1: כל סימן לעייפות, כל שיתוק, דיסלקציה, או כאב חזה מצדיק CBC דחוף, ספירת רטיאולציטים, ומחקרי ברזל.
  • (ב) אם אנמיה מזוהה, לשקול את ה-Hmolysis Workup (LDH, bilirubin, haptoglobin) אם Reticulocyte הוא גבוה.

פרשנות תוצאות ופעולות

יש להתאים את הסף הקליני לגורמים בודדים של המטופל, אך קווים מנחים כלליים כוללים:

  • (ב) [ה]המוגלובין FLT:1] אבחון של אנמיה.אייטיט עוד עבודה (ברזל, B12, folate, EPO, Reticulocyte ספירת .
  • (FLT:0) ירידה של <1 גרם /dL מבסיס: 1FreaLT: שינוי משמעותי גם אם עדיין מעל סף.ב SGLT2 ניסויים, טיפות של 0.5-1.0 גרם / dL היו נפוצים ויציבים, אבל טיפות גדולות יותר דורשות הערכה עבור גורמים אחרים (מפול, hemolysis, CKD גרוע יותר).
  • (ב) ,0) ,(ב) ,ב"ה, בפרשת ברזל, באין או בכח.
  • (ב) ⁇ 0;0) ⁇ >100 ng/mL אבל TSAT (FLT:1 ), מחסור בברזל פונקציונלי של 4.
  • <חזק>Low Reticulocyte ספירה + EPO נמוך (יחסי ל-Hemoglobin): Hypoproliferative anemia סביר בשל מחסור ב- EPO. Iron Repletion ראשון; אם המוגלובין נשאר <10 g/dL, לשקול ESAs תחת הדרכת מומחה.
  • (ב) [17] , ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

לקבלת תובנות עמוקות יותר של אנמיה ניטור בחולים על מעכבי SGLT2, מתייחס למחקר זה:0 anemia ושינויים hematologic עם SGLT2 InhibitorsuaFLT:1.

חינוך למטופל ואסטרטגיות של עצמיות

חיזוק המטופלים עם ידע על סיכון אנמיה משפר גילוי מוקדם ודבקות במעקב. נקודות חינוכיות מפתח כוללות:

זיהוי סימנים מוקדמים

מטופלים צריכים להבין כי עייפות, שיתוק וקוצר נשימה אינם רק ההזדקנות הרגילה.עודדו אותם לבדוק עצמי עבור שיתוק עיניים ומיטות ציפורניים נמוכות יותר. יומן סימפטום פשוט או רמות מעקב של יישומים יכולים לעזור לזהות מגמות.

שיקולים תזונתיים לתמיכה ב- Red Blood Cell

תזונה ממלאת תפקיד חיוני למניעת וניהול אנמיה.

  • (FLT:0) מזונות עשירים ברון: מקורות ברזל heme (בשר אדום, עוף, דגים) נספגים בצורה הטובה ביותר. מקורות שאינם-heme (beans,lentils, תרד, דגנים מבוזרים) צריכים להיות מחוברים עם ויטמין C (בשורה, עגבניות, פלפלים) כדי לשפר את ספיגה.
  • מקורות B12: FLT: 1 בשר, דגים, ביצים, חלב. עבור צמחונים / ריבגנים, תוספת היא חיונית, במיוחד עם metformin.
  • מקורות:0 (FLT:1) ירקות עליים, קטניות, אספרגוס, גרגרי דגנים מועשרים.
  • (FLT:0) מעכבי ברזל: טט' 1 (Tannins in Tea/coffee), תוספי סידן ומזונות עתירי סיבים גבוהים יכולים להפחית את ספיגת הברזל.

תרופות לרפואת הריון ודיווחים על

מטופלים צריכים להבין כי דילוג בדיקות דם יכול לעכב זיהוי של מצב הפוך.הם חייבים לדווח על עייפות חדשה, סחרחורת או קיצור של נשימה באופן מיידי. עבור אלה על מעכבי SGLT2, להדגיש כי אנמיה היא בדרך כלל קלה ואינו דורש הפסקת סמים.עם זאת, הם לא צריכים להתחיל over-the-counter ברזל תוספי ללא ייעוץ שלהם.

טיפים אישיים

  • (FLT:0) בלחץ הדם: FLT:1hil מדידות בית יכול לזהות hypotension, אשר עשוי להחמיר סחרחורת. SGLT2 מעכבים ו diuretics להגדיל את הסיכון האורתוסטטי.
  • (FLT:0) שמור רשימת תרופות: FLT:1 כל התרופות, תוספי מזון, ופריטים over-the-counter. Iron יכול לקשור הורמון בלוטת התריס או אנטיביוטיקה מסוימת, כך שמרחב עושה כראוי.
  • (ב) ידע מתי לחפש טיפול דחוף: כאב צ'אט 1 (כאב צ'רסט), כאב ראש חמור או קלוש דורש הערכה מיידית.

ניהול אלגוריתאם עבור אנמיה בחולים על תרופות סוכרת

כאשר אנמיה מזוהה, גישה שיטתית היא חיונית.הגורם הבסיסי חייב להיות מזוהה לפני טיפול אינפורמטיבי.למטה היא אסטרטגיה ניהולית מובנת.

שלב 1: אישור אנמיה ו Classify על ידי Red Cell Indices

השתמש ב- MCV כדי לסווג:

  • (ב) [15] ⁇ (ה-MCVFLT:1 ), בדרך כלל מחסור בברזל או תלסמיה. בדוק ferritin, Iron, TIBC, TSAT.
  • (FLT:0) Macrocytic (MCV >100 fLue): FLT 1 B12 או מחסור פוליט. Check B12, folate, methylmalonic acid. Alcoholism and Medicine (metformin, Anticonvulsants) יכול גם לגרום מאקרוציטוזיס.
  • (FLT:0)Normocytic (MCV 80-100 fLue): אנמיה של מחלה כרונית (ACD), אנמיה חוזרת, מחסור בברזל מוקדם, או מחסור מעורב.

שלב 2: טיפול בהגנת ברזל

אם ferritin <30 ng / mL או TSAT <20%, להתחיל החלפת ברזל:

  • (FLT:0) Oral Ironue:FLT:1 60-120 מ"ג ברזל אלמנטרי יומי (למשל, sulfate 325 מ"ג = 65 מ"ג ברזל אלמנטרי) לקחת על בטן ריקה. חומצה Ascorbic (250 מ"ג) עם כל מנה משפרת ספיגה.
  • ברזל אינטנסיבי: Indicated עבור חוסר סובלנות, רשלנות, אנמיה חמורה (Hb <10 g / dL), או צורך תיקון מהיר.אפשרויות כוללים תבערה ברזל (Venofer) או carboxymaltase (Injectafer). Administered in Clinic or in fusion Center.
  • (FLT:0) בדיקה לאחר 4-8 שבועות: FIRLT:1; אם המוגלובין אינו עולה על ידי לפחות 1 גרם / dL, הערכה מחדש של אובדן דם מתמשך, חוסר התאמה, או אבחון חלופי.

שלב 3: תיקון B12 ו- Folate Deficiency

עבור מחסור ב- B12 הקשורות ל- B12:

  • (FLT:0) Intramuscular B12:FLT:1; 1,000 mcg חודשי במשך 6 חודשים, ולאחר מכן כל 2-3 חודשים לתחזוקה.
  • (ב) גבוה-דזה אוראלי B12:FreaLT:1; 000-2,000 מ"ג מדי יום יכול להיות יעיל במחסור מתון, אבל ספיגה עשויה להיות בלתי אמינה.
  • <חזק>Folate: 1 מ"ג מדי יום אם סרום פוליט <4 ng / mL. Recheck B12 לפני שמתחילה בטיפשות כדי להימנע מסיכות B12.

שלב 4: ניהול אנמיה של מחלת Chronic / אנמיה חוזרת

בחולים עם CKD (eGFR <30 mL /min), הצעד הראשון הוא חידוש ברזל כדי לשמור על ferritin > 100 ng / mL ו TSAT >20%. אם המוגלובין נשאר <10 g / dL, לשקול erythropoies-stimulating סוכנים (ESAs):

  • (ב) ,0) ,Epoetin alfa:FLT:1 החל מנה 50-100 יחידות / ק"ג באופן תת-קרקעי שלוש פעמים בשבוע.
  • (ב) 0 (Darbepoetin alfa: ⁇ 1) 0.45 mcg/kg פעם בשבוע.
  • המטרה המוגלובבין 10-12 גרם / dL להימנע מעל 13 גרם / dL כדי להפחית את הסיכון לב וכלי דם.
  • ESAs צריך להיות prescribed תחת הדרכה מומחה ורק לאחר מחסור בברזל מתוקן.

שלב 5: בדיקת תרופות סוכרת

אם אנמיה היא בינונית-severe (Hb <9 g/dL) ו מעכב SGLT2 הוא תורם סביר, לשקול סוכנים חלופיים:

  • (FLT:0Switch to GLP-1 RA או DPP-4ireur:FLT:1 שיעורים אלה יש השפעות נייטרליות על המוגלובין ויכולים לספק שליטה גליקולמית עם משקל פוטנציאלי או הטבות לב וכלי דם.
  • (FLT:0)Consider הפחתת המינון של מעכב SGLT2:FLT:1 לא מומלץ כאסטרטגיה העיקרית בשל ראיות מוגבלות וסיכון של שכפול של תועלת גליקוליקמית.
  • אם metformin הוא הגורם למחסור B12, להמשיך metformin אבל לנהל את רמות B12 בלבד להפסיק אם מחסור הוא refractory לתוסף.

מתי לבקש מומחה

המלצות לרפואת המטולוגיה או להתייעצות עם רשלולוגיה:

  • אנמיה עקבית, למרות 3 חודשים של התחדשות ברזל ותיקון B12/folate.
  • הדמוגלובין (FLT:0) 1 גרם/ד"ל בשבוע.
  • אנמיה hemolytic (LDH, bilirubin, haptoglobin נמוך).
  • ניו-onset pancytopenia או דם חריג.
  • שלב 4-5 כבר לא תחת טיפול ערפילי.
  • חשד לתסמונת Myelodysplastic (MDS) או ממאירות hematologic אחרים.

מסקנה

אנמיה היא סיבוך משמעותי אך לעתים קרובות תחת הדבקה בחולים עם סוכרת, במיוחד אלה מטופלים עם מעכבי SGLT2 ו metformin לטווח ארוך, בעוד הירידה המוגלובין היא בדרך כלל קלה, זה יכול להחמיר את התחלואה הבסיסית, להפחית את איכות החיים, להגדיל את יעילות הטיפול הרפואי של טיפול תרופתי.