הבנה של רטינופתיה ProLiferative Diabetic Retinopathy in the Context of Comorbid Disease

ProLiferative Diabetic Retinopathy (PDR) מייצג את השלב המתקדם, מאיים הראייה של מחלת העין סוכרתית.זה קורה כאשר hyperglycemia כרונית גורם איסכמיה רטינלית, המוביל לשחרור של גורם אנדוטאלי של דלקת ריאות (VEGlip) ואת הצמיחה של כלי דם חדשים שבריריים על הרשתית ודיסקפטי.

עבור רופאים, המפתח הוא לזהות כי סוכרת retinopathy הוא לא פתולוגיה מבודדת אוcular אבל ביטוי של microvascular ו- macrovascular נזק. לכן, גישה משולה - טיפול בעין ללא התייחסות לנהגים מערכתיים הבסיסית - הוא לא מספיק. אסטרטגיה מקיפה ורב תחומית נדרש כדי להאט את התקדמות המחלה, לשמר את הראייה ולשפר את הבריאות הכללית של המטופל.

ההשפעה של תנאי ההתחייבות על התקדמות PDR

Hypertension ו- Retinal Microvasculature

(היפרנטציה היא אחת מהתחלואה השכיחה ביותר בחולים עם סוכרת מסוג 2, המשפיעה על יותר מ-70% מהפרטים.לחץ הדם על הגדלת הלחץ ההידרטי בתוך הכנפיים, החמרה את תפקוד ההפוגה וקידום הדליפה.בהגדרה של טיפול דם לא מבוקר (DernapDR), לחץ דם לא מבוקר לא מבוקר עלול לגרום ל ⁇ חמורים יותר ויותר, להאיץ את היווצרות של ניאו-דלקת הדם הפחתת הסיכון ל-Framiculation (D) ו-Fulation של 35% (DVernbsp; תגובה נמוכה יותר ו-D) ל-FDNSDVENFDVENFDVENFDIQ) ל-DIDVENDVEND) ל-DVENDILODIDILODILODILODILOD (D) ל-DITION (D) ל-FDILOD) ל-DIUMDNSDNSDIUMDIUMDIUMDIUMD (D (D (DILODIUMD) ל-D) ל-D) ל-D) ל-DIUMDIUMDDDD

מטרות הטיפול צריכות להתאים להנחיות של האגודה לסוכרת האמריקנית <חזקה>ADA), אשר ממליץ על לחץ דם ממוקד של <130/80 מ"מ Hg עבור רוב החולים עם סוכרת. חולים רבים ידרוש טיפול בשילוב, לעתים קרובות כולל מעכב ACE או מעכב קולטן אנרג'וטן בלוקר (ARB), אשר גם לספק הטבות הגנה.

מחלות לב וכלי טיפול

חולים עם PDR נמצאים בסיכון גבוה לאירועים לב וכלי דם, כולל דלקת מפרקים myocardial, שבץ, וכישלון לב. דלקת מערכתית וסטרס חמצון כי המניע טרשת עורקים גם לקדם ניאוביזציה רטינית רטינית.יתר על כן, טיפולים מסוימים עבור PDR יכולים להוות סיכון בחולים עם CVD. לדוגמה, intravitreal Anti-GF (למשל, להיות דלקת מפרקים, במיוחד עם סיכון שבץ מוחי) עם סיכון נמוך ביותר, הוא דלקתי, עם סיכון גבוה יותר, במיוחד עם סיכון שבץ מוחי, עם סיכון גבוה יותר, עם סיכון גבוה יותר, עם מחלתי, בעיקר עם מחלתי, עם מחלתי, שבץ מוחית נמוכה מאוד, עם סיכון גבוה יותר, בעיקר עם סיכון גבוה יותר, עם מחלתי, עם מחלתי, עם מחלתי, עם סיכון נמוך.

מחלת קרדיווסקולרי משפיעה גם על הבחירה של תרופות מערכתיות. Thiazolidinediones (TZDs) נקשרה לסיכון מוגבר של edema מקולרי, אם כי ההשפעה שלהם על PDR היא פחות ברורה. Sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2) מעכבי CV ותוצאות glucagon-like peptide-1 (GLP-1) הראו קרדיולוגים קרדיווסקולריים וניתן להציע התקדמות טיפולית עם טיפולית עם טיפולית סוכרתית עם טיפולית עם טיפולית עם טיפולית עם טיפולית עם טיפולית טיפולית עם טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית עם טיפולית טיפולית טיפולית הם עלולים עם טיפולית עם טיפולית עם טיפולית עם טיפולית עם טיפולית עם טיפולית עם טיפולית עם טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית סוכרתית עם טיפולית עם טיפולית עם טיפולית עם טיפולית עם טיפול תרופתית טיפולית עם טיפולית עם טיפולית עם טיפולית עם טיפולית טיפולית טיפולית טיפול תרופתית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית הם עלולים עם טיפולית טיפולית הם עלולים טיפולית טיפולית טיפול תרופתית טיפולית טיפולית טיפולית טיפולית טיפול

מחלת צ'רוניקה ואתגריה הייחודיים

מחלת כליות כרונית (CKD), המוגדרת כקצב סינון גלובארי (eGFR)FLT:0Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) מחקרים 1 בינואר, חולים עם eGFR נמוך יותר היו בסיכון גבוה יותר לקבל תוצאות חזותיות גרועות יותר ונדרש טיפול אינטנסיבי יותר עבור PDR.

כמה בעיות מעשיות מתעוררות כאשר מטפלים ב- PDR בחולים עם CKD. ראשית, השימוש בסוכני ניגודים עבור דלקת ריאות פלואורסצ'ין (FA) הוא יחסית התווית ב-CKD מתקדם בשל הסיכון של ננופתיה מושרה בניגוד, אך לעתים רחוקות יש לשפר את הגמישות האופטית (OCTA) מספק אלטרנטיבה לא פולשנית עבור דלקת מפרקים חזותית, למרות שיש צורך ב- atraicial של טיפול.

דיסלידמיה ו Lipid-Lowering Therapies

(החלודות הליפיד, במיוחד לימפופרוטאיות בעלות נמוכה (LDL) וטריגליצרידים, נפוצים בסוכרת ותורמים להיווצרות של exudates קשיחים במקולה, בעוד dyslipidemia קשורה יותר הדוק עם סוכרת סרטן (DME) מ- PDR-D), יש ראיות כי טיפול תרופתי-aoxisome prorul-of-ofimulentate-Facti) עלול להיות מופחת עבור טיפול תרופתי (D2D) עם טיפול תרופתי (DDR) (DDR) (DDR) מופחתת-DDR) (DDR) (DDR) עם טיפול תרופתי (DDRDDR) מ-DDR) עם טיפול תרופתי (DDR) עם טיפול תרופתי (D2DDR) מופחתת (DDR) עם טיפול תרופתי (DDR) עם טיפול תרופתי (DDR) עם טיפול תרופתי (DDRDDR) מופחתת) עם טיפול תרופתי (DDRDDRDDR) מופחתת) מופחתת (DDRDDRDDRDDRDDR) מ-DDR) מ-DDR-DDR-DDR) מ-DDRDDRDDR-DDRDDRDDR-D

אסטרטגיות ניהול רחבות עבור PDR עם Comorbidities

מקביל, Multidisciplinary Care

אבן הפינה של ניהול PDR בנוכחות של מספר רב של תחלואה היא גישה מבוססת צוות.פתלמולוג חייב לתקשר באופן קבוע עם הרופא הראשי של המטופל, אנדוקרינולוג, קרדיולוג, וערפיליולוג. רשומות בריאות אלקטרוניות משותפות ונתיבי טיפול משולבים יכולים להקל על החלפת מידע בזמן. בכל ביקור, רופא העיניים צריך לבדוק את לחץ הדם של המטופל, Hb1Gid, לעודד את הפרמטרים של ניהול הדם אופטימלית, ו- EGid של שפתון.

אופטימיזציה של Glycemic control

(השליטה הגליקמית התגברה על שכיחות והתקדמותה של PDR.The FLT:0Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)FLT:1 והמשך התצפיתי שלו, ה-FLT:2Epidemiology של סוכרת בין-טראונדציות ו Complications (EDIC)FLT 3, הראה כי שליטה אינטנסיבית מייצרת פרדוקס ארוך טווח מוקדם של דם מתקדם, אם כי הוא שיפור ארוך טווח, אם כי הוא מחמיר את הסימפטומים, עם התקדמותומת דם לטווח קצר, עם התקדמותו, או קצר, עם התקדמותומת, עם זאת, הוא לעתים קרובות, עם טיפול, עם טיפול דם ארוך טווח, הוא מחמירה, עם התקדמותועת, עם התקדמותומת, עם טיפול, עם טיפולית, עם התקדמותופת, עם טיפול דם ארוך, עם התקדמותועתית, עם טיפול דם ארוך טווח, עם התקדמותו, עם התקדמותופת, עם טיפול דם ארוך טווח ארוך, עם התקדמותו, עם טיפול, עם זאת, הוא מחמירה, עם טיפול, עם התקדמות לטווח ארוך טווח ארוך, עם זאת, עם זאת, הוא, עם התקדמות טיפול, עם זאת, הוא מחמירה, עם זאת, הוא מחמירה, עם התקדמות טיפול ממושך, עם התקדמות

טיפול Ocular to the Individual

טיפול אנטי-VEGF

זריקות Intravitreal Anti-VEGF הן כעת טיפול ראשון עבור PDR, לעתים קרובות להחליף או מעכב photocoagulation הלבלב (PRP) בחולים עם hypertension או CKD, סוכני אנטי-VEGF הם בדרך כלל בטוח, אבל לחץ הדם צריך להיות במעקב קבוע.

תצלום: Panretinal Photocoagulation (PRP)

למרות המעבר לכיוון אנטי-VEGF, PRP נשאר כלי חשוב, במיוחד בהגדרות מוגבלות משאבים או לחולים שאינם יכולים לדבוק זריקות תכופות. PRP מפחית את הסיכון של אובדן ראייה חמור על ידי רקמת איסכמית רטינאלית רטינאלית ולהפחית את ייצור VEGF. עם זאת, בחולים עם מחלה כרונית שעלולה להיות בעל כלי רטיבית שברירית עקב היפרדות או אנמיה, PRP חייב להיות מועבר בזהירות ללקות הראייה המרכזית של סרטן המעי הגסה.

תולעים

Pars Plana vitrectomy הוא ציין עבור אנתרופולוגיה מתמשכת לאחר 3-6 חודשים, ניתוק טינה בדרכי הנשימה, או שילוב של ניתוק פנימי-rhegmatogenous detachment.מטופלים עם מספר רב של תחלואה - במיוחד אלה על אנטי-קווגנטים או טיפול אנטי-platelet - דורש תכנון זהיר פעיל.

ניהול תרופות ואינטראקציות סמים

פוליפרטיות נפוצה בחולים עם סוכרת ותחלואה מרובים.את רופא העיניים צריך להיות מודע אינטראקציות פוטנציאליות סמים שיכול להשפיע על העין:

  • (FLT:0) אנטיקוגניטורים וסוכני אנטי-פללט:FLT 1 Aspirin, קרישיפידוגל, ו- Warfarin לא מופיעים כדי להגדיל את הסיכון של סיבולת הרמונית ב- PDR, אבל הם יכולים לסבך הליכים כירורגיים.
  • (ב) ⁇ :0) ⁇ : ⁇ 1 (ה) בעודם בטוחים בדרך כלל, הם יכולים להחמיר את ההיפנטרופיה, במיוחד אצל חולים קשישים עם CKD.
  • (FLT:0) חוסמי β: 1FLT 1 Nonselective β-blockers עלולים להסוות סימפטומים hypoglycemic, אך הם בטוחים אחרת ב- PDR.
  • (FLT:0) מעכבי ACE /ARBs: FLT:1 מומלץ לחולים עם יתר לחץ דם ו / או אלבינווריה, אין להם השפעות שליליות של העין והם עשויים להציע הגנה חוזרת באמצעות מנגנונים אנטי דלקתיים.
  • (FLT:0)SGLT2 מעכבים:FLT1 כפי שצוין, אלה עשויים להפחית את ההתקדמות של רטינופתיה אבל דורשים ניטור עבור קטפידוזיס סוכרתית אוגליצרמית וזיהומים איברי המין.

שיקולים מיוחדים לאוכלוסייה בסיכון גבוה

החולה המבוגר עם PDR

גיל הוא גורם סיכון עצמאי הן התקדמות PDR והן תאימות כגון CVD, CKD, ו hypertension. חולים מבוגרים לעתים קרובות יש נקה איטית יותר של סוכני אנטי-VEGF וייתכן כי להיות יותר נוטה תופעות לוואי מערכתיות. Falls מפני פגיעה חזותית הם דאגה עיקרית; שמירה על ראייה היקפית באמצעות p הוא חשוב.

הריון ו- PDR

הריון יכול להאיץ את ההתקדמות של PDR עקב שינויים הורמונליים, נפח דם מוגברת, ופוטנציאל להחמיר של יתר לחץ דם או סוכרת שליטה. Strict glycemic שליטה לפני ההריון הוא חיוני.טיפול אנטי-VEGF בדרך כלל נמנע בהריון בשל סיכונים תיאורטיים angiogenesis עובר עובר עובר עוברי; PRP נשאר התווך לטיפול PDR אצל נשים בהריון.

שינויים בסגנון החיים וחינוך המטופל

היכולת של חולים לנהל באופן פעיל את בריאותם היא קריטית.משרד רופא העיניים צריך לספק ייעוץ ברור על:

  • (ב) ⁇ 0 דם) גלוקוז עצמי-הטבעה 1:1 והתאמות תזונתיות להשגת מטרות HbA1c.
  • (ב) [ה]:0 דם] ניטור לחץ דם (Dimalecterpherph: 1) בבית ודבקות בתרופות נגד היסטריה.
  • (ב) הפסקת עישון:0) עישון מגביר את הסיכון למאורעות PDR וגם לאירועים קרדיווסקולריים.
  • (ב) ,0) שינויים קלים (החלים) 1:1 כגון צמצום נתרן וצריכת שומן רוויה.
  • (ב) [15] ,0Weight ManagementveFLT:1 באמצעות פעילות גופנית בפיקוח, עם שינויים מתאימים עבור אלה עם CVD או מחלת כליות מתקדמת.
  • (ב) [15] יש צורך בתיקון של הוראת ה-[[1924]], [[1924]], [[1924]], [[1924]]]], [[1924]], [[1924]]]]

חולים צריכים גם להיות משכילים על הסימפטומים של סיבולת vitreous (שטיחים פתאומיים, פלאשים, או אובדן ראייה דמוי וילונות) והדרכה לחפש תשומת לב אופטלגנטית מיידית אם אלה מתרחשים.

חידוש האנסים והכיוונים העתידיים

כמה גישות חדשניות נמצאות באופק לניהול PDR בחולים עם תחלואה:

  • (FLT:0) מכשירים אנטי-VEGF:03FLT) 1 מכשירים כגון מערכת המשלוח הנמל של רוצ'ייברמב יכולים לספק שחרור סמים מתמשך, צמצום תדירות ההזרקה - יתרון לחולים עם ניידות מוגבלת או עמידה גרועה.
  • (FLT:0) Anti-VEGF/Ang-2 נוגדנים ספציפיים:FLT:1 Faricimab, אשר מטרות הן VEGF-A ו angiopoietin-2, עשויים להציע עמידות משופרת ושליטה טובה יותר של דליפת רטינית ב DME, וניסויים מתמשכים הם לחקור את תפקידה ב- PDR.
  • (FLT:0) טיפול ראשי: טיפות עיניים המכילות מעכבי kinase צמיגיםrosine או סוכנים אחרים נמצאים בפיתוח, במטרה להפחית את הצורך בזריקות פולשניות.
  • (FLT:0 גישות שיטתיות: FLT:1 Fenofibrate, כאמור, וסוכני חדש כגון אנטגוניסטים קולטני מינרלוקרטיים (למשל, קידוד דקר) עשויים להיות בעלי השפעות הגנתיות על ידי מיקוד מסלולים דלקתיים וסייברטיים.

המלצות מעשיות לספקי בריאות

  1. (FLT:0)Screen מוקדם ולעתים קרובות.FLT:1 חולים עם סוכרת וכל תחלואה צריכה להיות בדיקה עיניים מורחבת באבחון, לפחות מדי שנה.מבחנים תכופים יותר (כל 3-6 חודשים) הם מצביעים עבור אלה עם סוכרת בינונית או חמורה לא-proLiferative סוכרתית (NPDR) או PDR).
  2. <חזק> מטרות טיפול ברורות. HbA1c <7.0% (ברוב החולים), לחץ דם <130/80 מ"מ Hg, LDL <100 מ"ג / dL, וייצוב eGFR. Individualize מטרות המבוססות על גיל המטופל, תוחלת החיים וחומרת התחלואה.
  3. טיפול אורקולי מבוסס על פרופיל המטופל.אנדרל 1 (אנטי-VEGF) הוא קו ראשון עבור רוב PDR. PRP הוא חלופה סבירה לחולים שאינם יכולים לעקוב אחרי כל 1-4 חודשים עבור זריקות.
  4. (FLT:0) לתאם טיפול באופן פרואקטיבי.FLT:1 שלח הערות סיכום בהתייחסות לרופאים, ולבקש מידע על שינויים בתרופות, תוצאות מעבדה עדכניות, ניתוחים מתקדמים.
  5. (FLT:0) ממורמרים לתופעות לוואי מערכתיות.BuildFLT:1) לאחר הזרקת אנטי-VEGF, לבדוק לחץ דם ולשאול על סימפטומים של אירועים קרדיווסקולריים.
  6. (ב) ,0) , חינוך והעצמה (FLT:103) לספק חומרים כתובים בשפה המועדפת של המטופל, ולשקול מעורבים מחנך סוכרת או עובד סוציאלי למקרים מורכבים.

מסקנה

ניהול רטינופתיה סוכרתית יעילה בחולים עם תנאי קומביד הוא היבט תובעני אך חיוני של טיפול בסוכרת מקיפה.על ידי שילוב שליטה מערכתית קפדנית עם התערבות אורקולית מתאימה, רופאים יכולים להפחית את הסיכון לאובדן ראייה, לשפר את איכות החיים, ולענות על הבריאות הvascular הרחבה יותר של אנשים בסיכון גבוה אלה. גישה שיתופית, ממוקדת המטופל - מעוגלת בראיות הנוכחיות ומותאמים לכל שילובים של מחלות חיוניות של מחלות חיוניות של טיפול.

(ב) ויקרא: "ה' ויקרא:

  • (ה) , סטנדרטי טיפול בסוכרת - 2024.10.24.10.25.
  • (ג) גרוס גלמן AR, ליו ד, et al. Five-Year Outcomes of Panretinal Photocoagulation לעומת Intravitreous Ranibizumab for ProLiferative Diabetic Retinopathy: A Randomized Clinical Trial.FLT:0JAMA OphthalmolFLT:1; 2018)38-48.
  • (ג'ו א', דייוויס MD, Danis RP, et al. The Effects of Medical Management on the Progression of Diabetic Retinopathy in Persons with Type 2 Diabetes: The ACCORD Eye Study.FLT:0OphthalmologyFLT:1 2014;121):24–2451.
  • המכון הלאומי לעיניים (Dabtic Retinopathy)