רמות סוכר בדם: הבנת חשיבותן בניהול סוכרת

מה הם רמות סוכר בדם?

סוכר בדם, או גלוקוז בדם, מייצג את ריכוז הגלוקוז הזורם בגלימת הדם שלך.cose משמש כמקור האנרגיה העיקרי של הגוף, שמקורו בעיקר מפחמימות בתזונה שלך.לאחר אכילת, מערכת העיכול שוברת פחמימות לתוך גלוקוז, אשר נכנס למחזור הדם. בתגובה, הלבלב משחרר אינסולין - הורמון שפועל כמו מפתח, נעילת תאים כך שהם יכולים לספוג אנרגיה לגלוקוז או לשימוש מאוחר יותר שרירי גליקוגן.

כאשר המערכת הזו מתפקדת נכון, רמות הסוכר בדם נשאר בטווח צר ובריא – באופן אטי 70-140 מ"ג / DL אצל אנשים ללא סוכרת, עם זאת, בסוכרת, או הלבלב אינו מייצר מספיק אינסולין (Type 1) או תאי הגוף להיות עמידים בפני השפעות אינסולין (Type 2 ופרויקט הריונה) התוצאה היא יצירת גלוקוז בדם, המוביל ל-Ricropicemia חיה, 5,3 מיליון, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000 אינסולין מתמשך, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000 חום, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000 מחוספס, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000 דם מתמשך, 000, 000

למה חשוב ניהול סוכר בדם

רמות סוכר בדם גבוהות או נמוכות יכולות להוביל לסיבוכים חמורים וארוכים.הבנת הסיכונים האלה מדגישה מדוע ניטור וניהול הם חיוניים לשימור הבריאות ואיכות החיים.

סיבוכים לטווח קצר

• (FLT:0)Hypoglycemia (סוכר דם נמוך): ibph:1 בדרך כלל מוגדר מתחת 70 מ"ג / dL, hypoglycemia יכול לגרום כיאקציה, בלבול לב מהיר, הזיעה, ובמקרים חמורים, אובדן התודעה או ההתקפים.זה דורש טיפול מיידי עם גלוקוז מהיר, כגון מיץ, גלוקוז, או ג'ל.
• (FLT:0)Hyperglycemia (סוכר דם גבוה): irFLT:1 מעל 180-200 מ"ג / dL, היפרגליקמיה מובילה לדלקת תכופה, צמא יתר, עייפות, וראייה מטושטשת.אם נותר ללא טיפול, זה יכול להתקדם קטוגוזיס סוכרת (DKA) בטיפוס 1 או היפרמוסמולליקמי (HS) בסוכרת מסוג 2 - שניהם דורשים חירום רפואי דחוף.

סיבוכים ארוכי טווח

היפרגליקמיה כרונית פוגעת בכלי הדם ובעצבים לאורך זמן.שיפור בקרת הסוכר בדם מפחיתה את הסיכון לסיבוכים מיקרו-וסקולריים ב-25-35% (ראה:0ADA סטנדרטיs of Care, 2023igFLT:1).

• (FLT:0) מחלת הקרופולוסקולרי: FLT:1ure התקף לב, שבץ ומחלות עורק היקפי הם 2-4 פעמים יותר נפוץ אצל אנשים עם סוכרת.
• (ב) ⁇ :0) ניברופופתיה: נזק קידמי שיכול להתקדם למחלה חוזרת של שלב-השלב, הדורשת דיאליזה או השתלה.
• (ב) ⁇ :0) רנציונופתיה: 1FLT:1 גורם מוביל לאובדן ראייה אצל מבוגרים בגיל העבודה, הנגרמת על ידי נזק לכלי דם טינה.
• (ב) ⁇ :0) ⁇ : ⁇ : ⁇ : 1 ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
• בעיות FLT:0 (FLT:1) דם עני הנוירופתיה מגביר את הסיכון לזיהומים, צווארי רגל, ומדיקות.

ניתוח בקרת הסוכרת ו Complications (DCCT) ו- UK Prospective Diabetesiv Diabetes Research (UKPDS) סיפק ראיות ציון דרך כי בקרת גלוקוז אינטנסיבית מפחיתה משמעותית את הסיכונים האלה.

סוגי סוכרת והשפעתם על סוכר בדם

הבנת סוג הסוכרת שיש לך היא הצעד הראשון לקראת ניהול יעיל, כמו גם את הגישה הבסיסית של גורם וטיפול שונה.

סוג 1 סוכרת

סוכרת מסוג 1 היא מצב אוטואימוני שבו המערכת החיסונית תוקפת ומשמידת את תאי בטא המייצרת אינסולין ב pancreas. אנשים עם סוג 1 מייצרים מעט לא אינסולין, וחייב לקחת אינסולין אקסוגניים לחיים - באופן חד-משמעי באמצעות זריקות יומיות מרובות או משאבת אינסולין. רמות סוכר בדם מסוג 1 הם רגישים מאוד לתזמון אינסולין, צריכת מזון, ופעילות גופנית.

סוכרת סוג 2

סוכרת מסוג 2 היא הצורה הנפוצה ביותר, חשבונאות עבור מעל 90% מכל מקרי הסוכרת.זה בדרך כלל מתפתח אצל מבוגרים אבל הוא נראה יותר ויותר באוכלוסיות צעירות בשל עלייה בשיעור ההשמנה.בטיפוס 2, תאים הופכים עמידים לאינסולין, והפנוקריבים עשויים לא לייצר מספיק כדי לפצות.ניהול לעתים קרובות מתחיל בשינויי אורח חיים ותרופות אוראליות (למשל, metformin) אבל עלולים להתקדם ב- GLP-1 ניתן להזריקזקזזזזזזזזזזזזזזזזזזזק את האינסולין או כסרטן.

פרדיהבטס - המוגדרת על ידי סוכר בדם צום של 100-125 מ"ג /ד ל או A1C של 5.7–6.4% - מייצג חלון קריטי להתערבות.תוכנית מניעת הסוכרת של CDC הראה כי שינויים באורח החיים (ירידה במשקל, פעילות גופנית) יכולים להפחית את הסיכון להתקדמות לסוכרת מסוג 2 עד 58% (FLT:0CDC מניעת סוכרת תוכנית מניעת סוכרת LT).

סוכרת

סוכרת גיאטטית מתרחשת במהלך ההריון אצל נשים שלא היו בעבר סוכרת. שינויים הורמונליים להפוך תאים עמידים יותר אינסולין. בעוד זה בדרך כלל פותר לאחר הלידה, הן אם והן הילד נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח סוכרת מסוג 2 מאוחר יותר בחיים. ניטור סוכר בדם זהיר במהלך ההריון הוא חיוני לבריאות אימהית ו העוברית, אינסולין או תרופות עשוי להיות נחוץ כדי לשמור על רמות בתוך מטרה.

תפקיד האינסולין בתקנה סוכר בדם

אינסולין הוא ההורמון המרכזי המסדיר את גלוקוז בדם.לאחר ארוחה, הגלוקוז בדם עולה אותות תאי בטא בחלוקה כדי לשחרר אינסולין לתוך זרם הדם. אינסולין נקשר לקולטן על תאים בשריר, שומן, ורקמות כבד, מה שגורם להם לקחת גלוקוז לא מספיק (או גלוקוז לא מספיק) הוא גם מקדם את האחסון של עודף גלוקוז כמו גליקוגן בשרירים הכבד ו / כאשר הדם נופל -2, או ירידה במשקל, הוא הופך לדלקת אינסולין (T) לתוך דלקת ריאות (או סוכרת לא מספיק כדי להפחית את הסוכרת) דרך דלקת ריאות (או סוכרת (או גלוקוזיביאו דלקת ריאות, או ירידה במשקל) או ירידה במשקל, או ירידה במשקל, או ירידה במשקל, או ירידה במשקל, או ירידה במשקל, או ירידה בכבד, או ירידה במשקל, או ירידה בכבד, או ירידה בכבד, או ירידה בדלקת בדם.

טווח סוכר בדם רגיל

הכרת טווחי היעד מסייעת לך לפרש את המספרים שלך ולפעול באופן הולם.אגודת הסוכרת האמריקאית (ADA) ממליצה על המטרות הבאות עבור רוב המבוגרים שאינם מבוגרים עם סוכרת:

• (ב) ,0) ,הפחתת סוכר בדם: 1 80-130 מ"ג /ד"ל לפני ארוחות.
• (ב) [15] , לאחר ארוחות): פחות מ-180 מ"ג /ד ל 1–2 שעות לאחר תחילת הארוחה.
• (FLT:0) המוגלובין A1C: LT:1 7% (הפחתת רמת הסוכר בדם הממוצעת במהלך 2-3 חודשים קודם).

עבור אנשים ללא סוכרת, סוכר בדם בצום רגיל הוא בדרך כלל מתחת 100 מ"ג / dL, ו A1C מתחת 5.7%. מטרות בודדות עשוי להשתנות על בסיס גיל, הריון, משך סוכרת, ואת נוכחות של סיבוכים.תמיד לעבוד עם צוות הבריאות שלך כדי להגדיר מטרות מותאמות אישית יותר אינטנסיבי (למשל, A1C מתחת 6.5%) עשוי להיות מתאים עבור כמה, בעוד מטרות פחות מחמירות הם למבוגרים או סיבוכים מתקדמים עם סיבוכים מתקדמים.

גורמים המשפיעים על רמות הסוכר בדם

סוכר בדם מושפע ממשתנים מרובים לאורך היום.הבנת אלה יכולים לעזור לך לצפות ולנהל תנודות.

דיאטת וספורט

הסוג והכמות של פחמימות שאתם אוכלים יש את ההשפעה המיידית ביותר.פחמימות פשוטות (משקאות חריפים, לחם לבן, ממתקים) מעוכלים במהירות, גרימת ספייקטים חדים. פחמימות מורכבות (דגנים, דגנים, קטניות), ירקות) מתפרקים לאט יותר, מה שמוביל לגידול הדרגתי של תפוחי אדמה, חלבון, שומן בריא עם ארוחות איטיות וייצבות לאחר סוכר, חומצי חום (Giclow-Gil) הוא סוכר איטי יותר.

ספירת פחמימות היא מיומנות הליבה עבור אנשים רבים עם סוכרת, במיוחד אלה המשתמשים אינסולין.על ידי מעקב אחר גרם פחמימות בכל ארוחה והתאמה של מנות אינסולין בהתאם, אתה יכול להשיג שליטה טובה יותר גלוקוז. דיאטנית רשומה יכול לעזור לקבוע את צריכת פחמימות היומית אופטימלית שלך ללמד אותך איך לקרוא תוויות מזון ביעילות.

פעילות גופנית

פעילות גופנית משפרת את הרגישות לאינסולין, כלומר התאים שלך יכולים להשתמש גלוקוז ביעילות רבה יותר.אימון אירובי (הליכה, רכיבה על אופניים, שחייה) בדרך כלל מורידה את רמת הסוכר בדם במהלך ואחרי פעילות. פעילות. אימון אירובי (אימון משקולות, כושר כושר כושר כושר רב עוצמה) עלול לגרום לעלייה זמנית עקב שחרור הורמון הלחץ אבל משפר שליטה לטווח ארוך.ADA ממליץ לפחות 150 דקות בשבוע של פעילות אירובית בינונית בשילוב עם שלושה מפגשים.

תזמון עניינים: פעילות גופנית לאחר הארוחה יכולה לבעוט ספייקטים לאחר הלידה, בעוד לפני הארוחות עלולות להגביר את הסיכון hypoglycemia, במיוחד עבור אלה על אינסולין או sulfonylureas. לבדוק את רמת הסוכר בדם לפני, במהלך, ולאחר אימון כדי ללמוד את התגובה שלך.

תרופות

תרופות סוכרת פועלות באמצעות מנגנונים שונים. Metformin להפחית את ייצור הגלוקוז על ידי הכבד; sulfonylureas לעורר פרשת אינסולין; מעכבי SGLT2 לגרום גלוקוז להיות מופרש בשתן; GLP-1 אגוניסטי להאט ריקנות גזית ושיפור אינסולין; זריקות אינסולין להחליף או להשלים את המינונים החסרים של הגוף, תזמון, שגיאות, או מינונים לא ניתן להוביל לתנודות משמעותיות כדי להבין את התרופה שלך.

מתח ושינה

גם לחץ פיזי ורגשי גורם לשחרור הורמונים כמו קורטיזול ואדנלין, אשר להעלות סוכר בדם על ידי קידום שחרור גלוקוז מן הכבד.לחץ כרוני יכול להוביל לרמות גבוהות בהתמדה. ⁇ , תרגילים נשימה עמוקה, וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי הם כל אסטרטגיות המבוססות על ראיות כדי להפחית היפרגלימיה מושרה הלחץ.

איכות השינה ירודה ושינה לא מספקת (פחות מ 7 שעות ללילה) מקושרים להתנגדות מוגברת לאינסולין ולרמות גבוהות יותר של סוכר בדם. Aim במשך 7-9 שעות שינה איכותית, לשמור על שגרת שינה עקבית, ולענות על הפרעות שינה בסיסיות כגון נשימה בשינה.

מחלות וזיהומים

במהלך זיהום או מחלה (אפילו קר נפוץ), הגוף משחרר הורמונים נגד רגולציה המגבירים את הסוכר בדם.זו הסיבה שניהול של יום מחלה הוא קריטי עבור אנשים עם סוכרת.ADA ממליץ לבדוק סוכר בדם כל שעתיים עד 4 שעות, להישאר hydrated עם נוזל ללא סוכר, תרופות המשך אלא אם כן הורה אחרת, ובדיקה עבור קטונים אם סוכר בדם עולה על 240 מ"ג / L (במיוחד סוג בסוכרת אחת).

כלי ניטור סוכר בדם

ניטור קבוע מספק את הנתונים הדרושים כדי לקבל החלטות מושכלות על מזון, פעילות, ותרופות. טכנולוגיה עשתה מעקב קל יותר ויותר תובנות מאשר אי פעם.

בדיקות אצבע מסורתיות

שיטה זו משתמשת lancet כדי לדק את האצבע, הצבת טיפות דם על רצועת בדיקה שהוכנסה לתוך מד גלוקוז. תוצאות להופיע בתוך שניות. תדירות הבדיקה תלויה בסוג הסוכרת שלך ומשטר הטיפול - אנשים עם סוג 1 על טיפול אינסולין אינטנסיבי עשויים לבדוק 6-10 פעמים ביום, בעוד אלה עם סוג 2 יציב על תרופות אוראליות עשויים לבדוק פעם או פעמיים.

ניטור גלוקוז רציף (CGM)

למערכות CGM להשתמש חיישן קטן מוכנס מתחת לעור - בדרך כלל על הבטן או הזרוע - כדי למדוד רמות גלוקוז בנוזל בין-יסודי כל כמה דקות. נתונים מועברים אלחוטית למקבל, אפליקציית סמארטפונים, או smartwatch.CGM מספקת מגמות בזמן אמת, התראות לרמה גבוהה / נמוכה, ותבניות רטרוספקטיביות המסייעות לטיפול עדין על פי Mayo Clinic, CGM הוכחה להפחתה של GMC1CDR (כמו כן) במקרים רבים של סוכרת מסוג 1 במאי) ב- CLTC (C) ב- CDRC) ב- CDRC) ב- CDRCDRCDRC.

Hemoglobin A1C Lab Test

מדי 3-6 חודשים, בדיקת A1C מספקת ממוצע של סוכר בדם שלך על פני 2-3 חודשים קודמים.זה בא לידי ביטוי כאחוז. A1C של 7% תואמת גלוקוז ממוצע מוערך (AG) של כ 154 מ"ג / dL. A1C אינו תופס גמישות יום-יומית או אפיקיקפי, כך שיש להשתמש בו לצד גלוקוז גדול יותר, כלומר, רמות C-C עדיין לא יכולות גבוהות יותר ויותר (C) הן יכולות להיות יעילות יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום-יום

אסטרטגיות מבוססות ראיות לשליטה בגלוקוזה

ניהול סוכר בדם יעיל דורש גישה רב-מעורכת המותאם לסוג אורח החיים והסוכרת שלך.

תזונה ותכנון מיידי

• ספירת פחמימות:0 (Carbohydrate ספירה: FLT:1 Track גרם פחמימות בכל ארוחה כדי להתאים את מינון האינסולין במדויק.דיאטה רשומה יכול לעזור לקבוע את צריכת פחמימות האידיאלית שלך לארוחה בהתבסס על משקל, פעילות, ותרופות.
• (FLT:0)לאו-גליצרמי אכילה:FLT:1 עדיפויות ירקות שאינם כוכביים, פירות יער, דגנים מלאים, אגוזים, קטניות, חלבונים רזה, להימנע דגנים מזוקקים וסוכרים נוספים.
• (FLT:0) בקרת אימון ותזמון הארוחה: FLT:1 להפיץ צריכת פחמימות באופן שווה לאורך היום מונעים ספייקטים גדולים.יש אנשים ליהנות מאכילה קטנה, תכופה יותר או באמצעות שיטת הצלחת (חצי ירקות לא כוכביים, חלבון רזה אחד רבע, רבע גרגרי שלם).

המונחים: Prescription

הסוג והתזמון של חומר התרגיל.ADA ממליץ על תערובת של פעילות אירובית בינונית עד-vigorous (למשל, הליכה מהירה, רכיבה על אופניים) לפחות 150 דקות בשבוע, בתוספת שניים עד שלושה מפגשים אימון התנגדות.הליכה אחרי ארוחות יכול להפחית באופן משמעותי את טיולי הגלוקוז לאחר גיל המעבר.עבור אלה על אינסולין או sulfonylureas, לבדוק סוכר לפני אימון ושיש להם פחמימות (או פחמימות) הם עלולים להיות מופחתים למינונים קצרים מתחת לגיל 30).

תרופות לרפואת שיניים ותיקון

לעולם אל תתאים תרופות ללא ייעוץ צוות הבריאות שלך.עם זאת, ההבנה כיצד לשנות את מנות האינסולין בהתבסס על מגמות סוכר בדם (למשל, באמצעות גורם תיקון עבור קריאה גבוהה) היא חלק מניהול עצמי מתקדם.טי אינסולין חכמים משאבות CGM-integrated יכול להכשיר כמה קבלת החלטות. Adherence לתרופות אוראליות הוא חשוב באותה מידה - תזכורות או להשתמש במארגני כדי למנוע מינונים מפספסים.

הפחתה ושינה Hygiene

לחץ כרוני ושינה ירודה קשורים לשליטה גליקולמית גרועה יותר. Aim for 7-9 שעות של שינה איכותית ללילה.טכניקות של הקלה כגון הרפיה שרירים מתקדמת, מדיטציה, או יוגה עדינה עוזר להפחית את הקורטיזול.טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עבור נדודי שינה (CBT-I) יעיל עבור אלה עם הפרעות שינה.אפילו מפגשים קצרים (10-15 דקות) מדי יום יכול לשפר את חילוף החומרים של גלוקוז.

שיקולים מיוחדים לניהול סוכר בדם

מצבים מסוימים בחיים דורשים תוספת של שימור כדי לשמור על יציבות הסוכר בדם.

• (FLT:0) ימים: ההרחבה 1 (FLT) במהלך מחלה, לבדוק סוכר בדם כל 2-4 שעות, להישאר hydrated עם נוזל סוכר ללא סוכר או נמוך סוכר, ויש להם גלוקוז מהיר טווח זמין.מבחן עבור קטונים אם סוכר בדם עולה על 240 מ"ג / DL (במיוחד סוג 1) צור קשר עם הרופא שלך אם ההקאה או חוסר יכולת לשמור על מזון נמשך מעבר לשעות ספורות.
• (FLT:0)Travel:veFLT:1 אזורי זמן מעבר יכולים לשבש את לוחות הזמנים של תרופות.תוכנית מראש על ידי קבלת מכתב מהרופא שלך לאינסולין ואספקה, לשאת טבליות גלוקוז נוספות, ולהגדיר אזעקה עבור מנות אינסולין.שדה התעופה מאפשר לספק סוכרת דרך, אבל להודיע לסוכן מראש. שמור אינסולין בתיק מגניב, לא במזוודות.
• (FLT:0) אקסג'ינג והשעריקמיה סיכון: פעילות גופנית של ראטפל:1 מגבירה את הרגישות לאינסולין במשך עד 24 שעות.להפחית אינסולין בישאל או לצרוך פחמימות נוספות לפני אימון אם יש צורך. חטיף זמן במיטה עם חלבון יכול לעזור למנוע ירידה בין לילה.
• צריכת אלכוהול:0 (אלקוהול: 1) אלכוהול יכול לגרום ל hypoglycemia מאוחרת, במיוחד אם נצרך בערב.

חידוש האנסים והכיוונים העתידיים

הנוף של ניהול סוכרת ממשיך להתפתח.התקדמות בטכנולוגיה ורוקחות מציעים אפשרויות חדשות עבור בקרת גלוקוז. מערכות אוטומטיות של אינסולין אוטומטיות (AID) - הידוע גם מערכות פאן-פרלופ או מלאכותיות - CGM, משאבת אינסולין, ואלגוריתם כדי להתאים את אספקת אינסולין באופן אוטומטי.מערכות אלה הראו שיפור זמן-טווח מופחת ו hypoglycemia מופחתת, חדש של תרופות כגון GIPD) ו- HIV, טיפול מופחתת.

מסקנה

הבנה וניהול רמות הסוכר בדם היא מסע לכל אחד עם סוכרת.על ידי למידה כיצד אפשרויות תזונה, פעילות גופנית, תרופות, לחץ ומחלות להשפיע על הגלוקוז שלך, אתה יכול לקחת אחריות על הבריאות שלך. ניטור רגיל באמצעות אצבע או CGM, בשילוב עם בדיקות A1C תקופתי, נותן לך את הנתונים הדרושים כדי לקבל החלטות מבוססות ראיות.

לעבוד בשיתוף פעולה הדוק עם צוות הבריאות שלך כדי להגדיר מטרות מציאותיות, מותאמות אישית. פעולות קטנות ועקביות מצטברות לשיפורים משמעותיים לאורך זמן. נטילת שליטה ברמות הסוכר בדם שלך היום מעצימה אותך למנוע סיבוכים, לשפר את איכות החיים שלך ולחיות טוב עם סוכרת.