רטינופתיה דיבקית (DR) נותרה גורם מוביל לעיוורון מונע במבוגרים בגיל העבודה ברחבי העולם.למרות ההתקדמות בשליטה גליקולית וניהול מערכתי, הנזק המיקרו-דלקתי הרטינואלי שנגרם על ידי היפרגליקמיה כרונית לעתים קרובות מתקדם ללא הרף.בשני העשורים האחרונים, טיפול תרופתי חד-משמעי נגד טיפול תרופתי-דלקתי-דלקתי קבוע (Dytomatic-F) ו-Ricial Retravitricial Retravitrico) יש עדיין טיפול תרופתי אחד (אך) ו-Ficial Retravitrico) ו-Dip) לטיפול תרופתי (Danaptogenic) ו-Dipicial Retravitricial Retravitricial Retravitricial Retravitricial Retravitricial Retravitricial Retravitricial Retravitricial Retravitricial Retravatic).

פתופיזיולוגיה: התקפה כפולה על הרשתית

כדי להעריך מדוע טיפול בשילוב עשוי לבלוט מונותרפיה, עליך להבין את שני הנהגים הדומיננטיים של נזק רטינלי בסוכרת: אנגוגנזה המונעת על ידי VEGF ודליפה פולשנית מכוונת דלקת.

ב-DR, היפרגליקמיה משבשת את קצה ההטנסיביות של חולי ה- Dicytes, המוביל ל- capillary occlusion, hypoxia, ו- upregulation של hypoxia-inducible factor-1α (HIF-1α) באופן קבוע (HIF-1α) ב-HIF-1α) ב-A, אשר מקדם ניאובריקיזציה ו-Ricial Revastation הוא גורם ל-Frecrecrecrecrecrecreicial של חלבון, כולל , כולל ® הוא לא רק ®.

קורטיקוסטרואידים פועלים ברמות מרובות: הם מפחיתים את הייצור של ציטוקין דלקתי, צומת קצה קצה של צומת חזק, מעכבים VEGF ביטוי. על ידי התייחסות הן VEGF והן גרזן דלקתי, השילוב של גישה אנטי-VEGF ו corticosteroid מציעה דיכוי מקיף יותר של מיילדות פתולוגיות כאשר photocoulation לייזר הוא הוסיף כי הוא לחץ דם משולש (דלקתי) עבור דלקת מפרקים נגד דלקת מפרקים נגד דלקת מפרקים (pcogic) או טיפול נוסף עבור דלקת פרקים) או טיפול נגד דלקת מפרקים (PTic) ו-pcogic) הוא טיפול נגד דלקת מפרקים: Ptraic) הוא טיפול נגד דלקת מפרקים דלקת מפרקים: Ptraigic 3 (PTic) הוא לחץ דם 3.

התפתחות הטיפול: ממונותרפיה ועד טיפול משולש

העידן המודרני של ניהול DR החל עם photocoagulation לייזר, אשר נשאר תקן של טיפול עבור DME עד תחילת טיפול טיפול טיפול טיפול רטי רטינופתיה מחקר (DRETS) הראה יתרונות עבור לייזר מוקד / grid. עם זאת, לייזר לבדו רק לעתים רחוקות לשחזר חזון רגיל ולעתים קרובות גרם גם otomas ונזק תרמי.ה כניסתם של סוכני אנטי-VEGF מהפכה על ידי המציעה פוטנציאל לשיפור הראייה, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, רק לאחר מכן, היה שיפור לייזר אחד מהם, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, לעומת זאת, עם תוצאות מהירות גבוהה יותר מאשר השגתו של 1DCRD.

עם זאת, למונותרפיה נגד VEGF יש מגבלות. עד 40% מהחולים DME יש נוזל מתמשך לאחר 6 זריקות חודשיות, ורבים דורשים טיפול מתמשך במשך שנים.הנטל ההזרקה גבוה - לעתים קרובות חודשי או דו חודשי - ודבקות בעולם האמיתי הוא עני.זה עורר חקירה השתלת דלקת מפרקים דלקתית (Dolone-zool) למשך 3 מ"גמוליד) ו-Dol-Dol-Dol-Dol-Dol-Dol-Dol-H) היה נמוך יותר עם לחץ ארוך יותר של דלקת מפרקים (Dolone) ו-Drumpexolone) היה נמוך יותר של דלקת מפרקים (Dtraid) עם לחץ על ידי דלקת מפרקים (Dolone) עם לחץ על ידי דלקת מפרקים) ו-Dolone) עם לחץ דם (Dtraone-Dtraone) עם לחץ דם בינוני (Dol) עם לחץ דם (Drumpine) נמוך יותר של 3 מ-Dolone) ו-Drumptotrasotraid) עם ירידה בינונית (Drumpolone (Drumpind) ו-Dtrasotrasotraid) היה נמוך יותר של 3mgone-Drumpinone-Dtra

מחקרים מוקדמים המשלבים נגד-VEGF עם זריקה אחת של השתל דהקסמטזון או triamcinolone הראו שיפור תוצאות אנטומיות ותדירות ההזרקה מופחתת, אבל חששות לגבי הספיקים IOP והתקדמות קטרקט נמשך.הרעיון של טיפול משולש - לייזר מול השילוב הרוקח - שמקורו בהכרה כי לייזר יכול להפחית עוד VEGF ואת הצורך עבור זריקות לאחר מכן.

ראיות קליניות לטיפול משולש

מספר ניסויים קליניים וסדרה רטרוספקטיבית העריכו טיפול משולש בחולים עם DME, המוגדר בדרך כלל כמשטר המשלב סוכן אנטי-VEGF (ranibizumab, aflibercept, או bevacizumab), תרופה מתמשכת עשויה להיות דלקת מפרקים מתמשכת (בעיקר עובי dexametone), ו- grid לייזר פוטנציאלי על ידי DR-Flastic פחות משופרים) למרות ירידה עיניים דלקתיות של DCR2D.

תוצאות מעודדות יותר מגיעות ממחקרים שהשתמשו במפורש בפרוטוקול טיפול משולש עם לייזרbiz. A 2018 משפט פוטנציאלי על ידי Maturi et al. בהשוואה ribizumab monotherapy (חודשיים) לעומת ריץ'וב + dexamethasone + ock / grid לייזר בגבהים של DrDeramus, לעומת 12 חודשים, הקבוצה המשולשת-טיפול השיגה רווח חזותי של +10.8 לעומת + 8.42 לייזרים ב-4% (R) עם טיפול תרופתי נוסף, לעומת טיפול תרופתי היה צורך ב-4%) ו-4%, למרות שבדקי טיפול תרופתי היה צורך ב-C2, לעומת 34%, לעומת 34%, לעומת 3.

ראיות נוספות קיימות לשימוש בטיפול משולש ב- PDR.פרוטוקול DRCR.net S ביסס כי ribizumab monotherapy עם PRP כפי שנדרש היה לא פוריות עבור PRP סטנדרטי PDR. חלק מהרופאים תמכו בגישה היברידית: הבדל ראשוני נגד VEGF טעינה כדי להשיב במהירות ניאובייט, ואחריו PRP כדי להשיג שליטה יציבה, ולאחר מכן תחזוקה תקופתית עם שילוב קליני של דלקת מפרקים (Fan-FIM) לא הייתה קשורה באופן משמעותי יותר טוב יותר ל-Fan-Fan-Fanidance (אך) עם תוצאות ניקוטין (D) עם טיפול קליניות (D) עם טיפול אנטי-Fan-Fan-Fanidance) עם טיפול קליני יותר מאשר טיפול אנטי-Fan-Fan-Fan-Fan-Fan-Fan-Fan-Fanidine) עם ירידה משמעותית יותר מאשר טיפול תרופתי (אנטי-Fan-Fidine) עם תוצאות במהירות לנטרל באופן משמעותי יותר מאשר טיפול תרופתית (אנטי-Fanidance) עם אופטימיזציה אוטומטית יותר מאשר טיפול מהיר יותר מאשר טיפול אנטי-Fan-Fid) עם אופטימיזציה אוטומטית יותר מאשר טיפול אנטי-Fanid) עם אופטימיזציה אוטומטית יותר מאשר טיפול אנטי-Fan-F

למרות אותות מבטיחים אלה, טיפול משולש עדיין לא נתמך כטיפול קו ראשון על ידי חברות רפואת עיניים גדולות.האקדמיה האמריקנית של Ophthalmology של רפואת PEST עבור DME ממליץ על אנטי-VEGF טיפול ראשוני לטיפול מרכזי מעורב DME, עם קורטיקוסטרואידים שמורה לעיניים כי לא להגיב כראוי לאחר 3-6 חודשים.

פרופיל וניהול תופעות לוואי

החששות העיקריים של טיפול משולש הם הסיכונים של טיפול קורטיקוסטרואידים: התקדמות IOP והתקדמות קטרקט.בניסוי Maturi לעיל, 28% מהחולים בקבוצת ה- 3-תרפיה הנדרשת טיפות IOP-loweringing טיפות, ואת שכיחות ניתוח קטרקט בתוך תקופת המחקר היה גם 15% לעומת 6% בקבוצת monotherapy.למרות ששיעורים אלה נמוכים יותר מאלה שרואים עם triamcinol acetonide לבד (שם ניתן יהיה לחץ דם גבוה יותר מ- IOP) עבור כל אחד של טיפול תרופתי או יותר מ-אוקומה של סטרואידים או יותר מ-אוקומה התחתונה של דלקת מפרקים (אך שיעור ה- IOP) הוא כנראה נמוך יותר מ- IPTK) הוא כנראה נמוך יותר מ-% ב- IPTK) עם סוכרתיתרון (אך נמוך יותר מאשר אצל סטרואידים (אך שיעור טיפול תרופתיתיקים) עם סוכרתיתרון טיפול תרופתיתיקים (אך נמוך יותר מ-או יותר מ-אודקרדיפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפטפט

סיבוכים אפשריים אחרים כוללים דלקת קצהופטמיטיס (ר עם טכניקה נאותה), vitreous ⁇ , רטינל detachment, ואת הסיכון התיאורטי של אירוע דלקתי מערכת מוגברת עם שוב ושוב נגד VEGF dosing.שלב תרופות פירושו יותר זריקות intravitreal הכולל בתחילה, אם כי המטרה של טיפול משולש היא להפחית את הנטל ארוך טווח של דלקת לייזר נושאת את הראייה הלבירנית שלה - אם זהה נזק דרמטי, לחץ דם חריפה, לחץ דם דלקתי חייב להיות חזק יותר, לחץ דם דלקתי, 000, 000 דרמטי, 000, 000, 000, 000 זהה, 000 זהה, 000 דרמטי, 000 זהה, 000, 000, 000 זהה, 000 זהה, 000 זהה, 000 זהה, 000 זהה, 000 זהה, 000, 000 פגע קשה יותר, 000 זהה, 000 זהה, 000 קשה, 000 זהה, 000 זהה, 000 זהה, 000 זהה, 000 זהה, 000 פגע קשה, 000 זהה, 000 פגע קשה, 000 זהה, 000 זהה, 000 פגע קשה, 000 זהה, 000 זהה, 000 זהה, 000 זהה, 000 זהה, 000 זהה, 000 זהה, 000 זהה

בחירת המטופל ומימוש מעשי

לא כל מטופל עם DR דורש טיפול משולש. מועמדים אידיאליים הם אלה עם DME כי הוא refractory לפחות 6 זריקות נגד VEGF החודשי, במיוחד אם יש ראיות של דלקת משמעותית במבחן קליני (למשל, exudates קשים בצפיפות, גילוח גילוח, או נוזל subretinal). ⁇ pseudophakic הם מושכים כי הסיכון הוא לא רלוונטי, אבל אפילו טיפול דם טיפול איטי יותר עבור דלקת מפרקים אפשרי עבור דלקת ריאות יכול להיות מופחתת עם טיפול דלקת ריאות יכול להיות מופחתת עם נוזל דלקת חריפה.

פרוטוקול טיפול משולש טיפוסי עשוי להתחיל עם שלב טעינה של זריקות נגד VEGF החודשי (ranibizumab 0.3 מ"ג או aflibercept 2.0 מ"ג) במשך 3 חודשים, ולאחר מכן, בחודש 4, אחד dexamethasone מושזר, ואחריו זריקות ריכוז / grid לייזר לאזורים של דליפת פלורסצן על angiography.

ההשלכות הכלכליות חייבות להיחשב גם.סוכני Anti-VEGF יקרים, ושתלת דהקסמהון מוסיפה כ-1,000 דולר (USD) לעלויות הטיפול להזרקה.תדירות ההזרקה מופחתת יכולה להוריד חלק מהעלויות האלה בטווח הארוך, אבל עלויות עלייה עשויות להיות מחסום. דרישות אישור מראש על ידי חומרים מגבילות לעתים קרובות את השימוש של סטרואידים השתלות לחולים שנכשלו במונותרפיה אנטי-G.

כיוונים עתידיים

התחום ממשיך להתפתח עם מערכות משלוח תרופות חדשות.מערכת האספקה הנמל של Runibizumab (PDS) מאפשרת לסינון מחדש כל 6 חודשים, פוטנציאל להפחית את נטל ההזרקה אפילו ללא סטרואידים. Faricimab, נוגדן ספציפי מיקוד הן VEGF-A ו- Ang-2, הראה אי-פריפריטיורנטיות ל- aflcepted עם מינון של עד 16 שבועות, ו- angic, אשר אינו יכול להיות מעורב באופן מלא ב-Angto-ang-2, אך אינו מכיל באופן מלא, באופן חלקי, כמו β-Angicial, עם סגסוגת, אשר אינו מעורב, עם ⁇ .

שילוב טיפול עם סטרואידים ארוכי טווח נשאר תחום פעיל של מחקר. ניסויים קליניים חוקר מוצר שילוב קבוע-dose כי co-formulates מולקולה אנטי-VEGF עם קורטיקוסטרואידים נמוך בדלוז יחיד בשעיה חד-משמעית יחיד מחקרים בבעלי חיים מציעים כי ניסוח כפול זה יכול לשמור על רמות תרופות במשך חודשים.בנוסף, את התפקיד של טיפול אנטי דלקתי אנטי דלקתי (למשל, תרופה אנטי-דלקתית), אשר יכול לכלול טיפול אנטי-דלקתי) תרופה אנטי-דלקתית, כמו טיפול אנטי-דלקתי, כמו טיפול אנטי-דלקתי (דלקתי) הוא טיפול אנטי-דלקתי) כמו גם כן, כמו טיפול אנטי-דלקתי) כמו טיפול אנטי-דלקתי, כמו טיפול אנטי-דלקתי) הוא טיפול אנטי-דלקתי, כמו גם כן, כמו טיפול אנטי-דלקתי (דלקתי) טיפול אנטי-דלקתי) טיפול אנטי-דלקתי) הוא טיפול אנטי-דלקתי (דלקתי) טיפול אנטי-דלקתי) דלקתי) דלקתי (דלקתי) תרופה אנטי-דלקתי) תרופה אנטי-דלקתי) הוא טיפול אנטי-דלקתי, כמו טיפול אנטי-דלקתי) הוא טיפול אנטי-דלקתי, כמו גם כן, כמו טיפול אנטי-דלקתי-דלקתי

עבור חולים עם DME מתמשך ופנוטיפ דלקתי גבוה, התקדמות הדמיה - כגון OCT angiography ו proteomics vitreous - בקרוב לאפשר למרפאות להתאים טיפול, בחירת השילוב הטוב ביותר להתאים את התהליך הפתולוגי הדומיננטי בכל עין.

מסקנה

טיפול משולש המשלב סוכן נגד VEGF, קורטיקוסטרואידים מתמשך, ו photocoagulation לייזר ממוקד מייצג אסטרטגיה הסלמה רציונלית, פתופיזיולוגיה המבוססת על הסלמה עבור סוכרת retinopathy, במיוחד לעיניים עם מחלה מתמשכת או חמורה.ראיות קליניות תומך ביכולת שלה לשפר את התוצאות האנטומיות ולהקטין את תדירות ההזרקה, אם כי הישגים חזותיים על פני מונוגמנטציה נגד HIV הם צנועים ולהגדיל את הסיכון דלקתי של טיפול כרוני של טיפול כרוני עם טיפול כרוניקה חמורה יותר עם טיפול כרוניקה.

(ב) ◄ ⁇

  • [ד] פרוטוקול I: אלמן MJ, Aiello LP, Beck RW, et al. Randomized trial הערכה של ריצ'ייברמב בתוספת לייזר או triamcinolone בתוספת לייזר מהיר עבור סוכרת מזכר סוכרת (FLT:0OphthalmologyFLT:1 2010; 17(17:10:64-1077).
  • (מאורי RK, Glassman AR, ליו D, et al. Effect ofהוספת dexamethasone כדי להמשיך טיפול ב-Ribizumab בחולים עם edema סוכרתית מתמשכת: שלב 2 אקראית הניסוי הקליני:0JAMA OphthalmolFLT 1 2018;(1):29-38.
  • האקדמיה האמריקנית לרפואת עיניים (Otinopathy) היא דפוס תרגול מועדף לשנת 2019.
  • קליניקה.gov: שילוב טיפול עבור דיבולטי Macular Edema (NCT01957293).FLT:0NCT019572930393030303
  • סטיוארט MW.סקירה של אפשרויות הטיפול הנוכחיות והעתידיות של סוכרת רטינופתיה (FLT:0Expert Rev OphthalmolveFLT:1 2020;15(4):209-226.FLT:2Taylor & FrancisFLT 3: 3