תוספת ברזל: סיכונים והטבות עבור אנמיה דיבקית

הקדמה: ניתוח מורכב של סוכרת ו אנמיה

אנמיה וסוכרת מאליטוס לעתים קרובות coexist, יצירת תרחיש קליני הדורש ניהול זהיר, אינדיבידואליזציה של אנמיה - מוגדר על ידי מסת תא דם אדום מופחת או ריכוז המוגלובין - משפיע על משלוח חמצן לרקמות ויכול להחמיר את עייפות, לחץ לב וכלי דם (חוסר תפקוד כליות) אצל אנשים עם סוכרת, אנמיה היא נפוצה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית, עם הערכות החל מ -20 אחוזים לסיכון ברזל (דלקת דם) להפחתה של דלקת ריאות (חומצה כרונית:

מאמר זה מרחיב את הדיון המקורי של סיכונים תוספי ברזל והטבות עבור אנמיה סוכרת, מתן חקירה עמוקה יותר של פתפיזיולוגיה, הנחיות מבוססות ראיות, ניואנסים קליניים, והמלצות מעשיות.המטרה היא לצייד רופאים ומטופלים עם הידע הדרוש כדי לגשת לטיפול רפואי באופן עסיסי, הימנעות הן תחת טיפול של מחסור אמיתי ופוגעות משימוש בלתי-מעורפל.

הבנה של אנמיה דיבקטית: מעבר ליעילות ברזל פשוטה

אנמיה דיבקית אינה ישות אחת.זה נובע ממנגנונים חופפים שמסבך את האבחנה והטיפול.התתת הבאה מפרטת את הנהגים העיקריים.

דלקת כרונית ו anemia של מחלת Chronic

סוכרת מסוג 2 מאופיינת בדלקת מערכתית נמוכה המונעת על ידי רקמת שומן, מתח oxidative, ודיסורגיה חיסונית של ניו-פולמטורית (Iflammatory cytokines - במיוחד interleukin-6 (IL-6) - סימולציה hepatic הייצור hepatic של hepcidin; הורמון פטיד אשר שולט בקורטיזטה ברזל.

תפקיד ה- Hepcidin ב-Dibetic Anemia

רמות hepcidin מאובנות הן סימן ההיכר של ACD ותורמים ישירות לביטוי hepcidin ברזל מוגבל אריתרופיוניס.בסוכרת, היפרינסולינמיה ו hyperglycemia יכול עוד להעלות את ביטוי hepcidin באמצעות המסלול STAT3, להחמיר את מחסור הברזל הפונקציונלי. לאחרונה מדגיש כי hepcidin antagonists או נוגדנים מונוקלוני עלול להפוך אפשרויות טיפוליות, אבל כרגע דלקתיות מיותרת, אך עכשיו הוא לטעון את המדינה הבסיסית למנוע ברזל.

דינמי Nephropathy ו- Erythropoietin Deficiency

בערך שליש מהאנשים עם סוכרת מפתחים מחלת כליות כרונית (CKD) ככל שכליות מתדרדרת, ייצור של אריתרופויניטין (EPO) טיפות, המוביל לאנמיה היפוגנית שהיא לעתים קרובות מקרוציטית או נורמטית (nbspic) נגד שפעת דלקת ריאות (DMCI) אך אינה מצריכה בדרך כלל תכונות רטטמיות נמוכות (D) ודורשת זיהומים של EPO (Rics-APO) של תרופות למניעת ברזל (D2D) (D) (D) ל-APTIA) נוגדות ברזל (DIDC) נוגדות ברזל (DUSLNSDRMIDC) CM) CM) CM) CMIDC) נוגדות ברזל (ממליץ על ידי דלקת ריאות (DRMIDC) נוגדות דלקת ריאות (D) CM) CM) CM) נוגדות ברזל (Dagemponse: CMIDC) נוגדות דלקת ריאות (Dagemligemponse Reduction) טיפול ב-ASTDNSDagmecifemigic Reduction (D) טיפול ב-ASTDagies) טיפול ב-ASTDagme (D

דרישות תזונתיות: ברזל, B12 ו- Folate

סוכרת יכולה להניח למחסור תזונתי עקב מגבלות תזונתיות, נוירופתיה של גסטרון מעיים (קליטת ספיגה), ואינטראקציות סמים - לדוגמה, שימוש ב metformin קשור לוויטמין B12 malabsorption. מחסור בברזל עשוי לנבוע ממחסור בצריכת לקוי, דימום גסטרולטיבי (בסוכרת בשל שימוש אנטי-פליד / קרישה) או גסטרופתיה), או הפסדים מוגברים של ברזל.

היתרונות של תוספת ברזל ב-Dibetic Anemia

כאשר מחסור בברזל הוא אישר, החלפת ברזל יכולה לייצר שיפורים קליניים משמעותיים.היתרונות מתרחבים מעבר פשוט להעלות רמות המוגלובין.

תיקון של המוגלובין וחמצן-Carrying Capacity

בחולים סוכרתיים עם IDA (מיקרו-סיבית צבועים, ferritin נמוך, TSAT נמוך), טיפול ברזל מגביר באופן אמין את ריכוזי המוגלובין.שיפור משלוח חמצן מופחת סימפטומים של עייפות, dyspnea על מאמץ, חיוור, ו tachycardia. in אנשים עם מחלת לב וכלי דם (מסוכרת), תיקון אנמיה יכול להיות מסוגל לשפר את הטיפול הגסה / ירידה של 4Lronicuptams.

שיפור איכות החיים ומעמד הפונקציונלי

עייפות כרונית פוגעת קשות באיכות החיים.מחקרים תצפיתיים וניסויים אקראיים מראים כי תוספי ברזל בחולים אנמיים עמידים על ברזל משפרים את האנרגיה, התפקוד הקוגניטיבי, וסובלנות גופנית.עבור חולי סוכרת שכבר נאבקים עם הערכה עצמית (למשל, פעילות גופנית, ניטור גלוקוז, דבק תרופתי), שמירה על עייפות הקשורה אנמיה יכול להיות יתרונות משניים על שליטה בחולים לעתים קרובות.

סינרגיה פוטנציאלית עם Erythropoiesis-Stimulating Agents

בחולים סוכרתיים אנמי עם CKD הדורש טיפול ב-ESA, חנויות ברזל נאותות הכרחיות לתגובה אופטימלית.תוסף ברזל מקטין את המינון הנדרש ESA, הורדת עלויות ופוטנציאל צמצום תופעות הלוואי (היפרכות, thrombosis). עם זאת, זה צריך להיעשות תחת הדרכה, באמצעות מינון נמוך ESA או לסירוגין IV כדי להימנע מעומס יתר.

סיכונים של תוספת ברזל בסוכרת

ברזל הוא חרב כפולה.שימוש לא רצוי, במיוחד בהיעדר מחסור אמיתי או בהקשר של דלקת כרונית, יכול לגרום נזק.הסיכון העיקרי בחולי סוכרת מתואר להלן.

ברזל יתר ו מתח Oxidative

(הברזל מקדם דור של מינים חמצן תגובתיים באמצעות התגובה פנטון, המוביל לדלקת ריאות, נזק לדנ"א ושינויים בחלבון.הלחץ החמצן הזה יכול להחמיר את התנגדות האינסולין, תפקוד תא בטא, ונזק מוחלט - כל מרכזי להתקדמות סוכרתית.

התנגדות אינסולין

ברזל יתר מפריע ישירות לאינסולין אות. ב hepatocytes ו adipocytes, עודף ברזל מגביר מינים חמצן תגובתי ומפעיל kinases זרע (למשל, JNK, IKK beta) כי פגיעה קולטני אינסולין substrate-1 תפקוד קליני הראה כי ירידה ברזל (באמצעות plebotomy) משפרת שליטה וגינסולין במטופלים עם רמות דלקתיות גבוהות של דלקת ריאות.

השפעות על המעי הגס

מלחי ברזל אוראליים (פרעים sulfate, gluconate) בדרך כלל לגרום בחילה, עצירות, כאב אפיגסטרי, וצואה כהה. תופעות הלוואי האלה יכולים להפחית את הדבקות של תרופות בחולים כבר ניהול מספר טיפולים. ניסוחים איטיים או תרכובות מפרקטיות (למשל, ממאטול) עשויים להיות נסבלים יותר אבל הם יותר יקרים לעשות אסטרטגיות, כגון קליטה או קליטה אחרת, כדי להפחית את זה יכול לשפר את הדיכוי שלו, כמו כל יום, כמו גם כדי להפחית את זה יכול לשפר את הדיכוי שלו.

אינטראקציה עם תרופות סוכרת

תוספי ברזל יכולים להפריע לקליטת מספר תרופות.לדוגמה, סידן פחמן (שימוש ב antacids או עם phospe Tieers) ו- chelate ברזל; הממשל בו זמנית מפחית ספיגה ברזל. בעוד לא אינטראקציה ישירה עם סוכנים hypoglycemic per, תזמון של ברזל עם ארוחות המכילות סידן או עם metformin עשוי להשפיע על יעילות.בנוסף, ברזל תוך ורידי דלקת מפרקים יש סיכון קטן של רגישות יתר, ותגובה גבוהה, עלולים דלקת פרקים, במיוחד עם דלקת פרקים דלקתיים, במיוחד.

זיהום סיכון

ברזל חיוני לצמיחה חיידקית.תוספת, במיוחד intravenous, יכול להגדיל את הסיכון של זיהומים, במיוחד בחולים עם קתרמי מתפתל, צווארי רגל, או פצעים כרוניים. a meta-analysis של ניסויים ברזל IV ב CKD מצא עלייה צנועה אך משמעותית בסיכון של זיהומים חמורים (מקור:0Susantitaph et along, קליני של טיפול דלקת ריאות).

הנחיות לתוספת ברזל בטוחה ויעילה

בהתחשב בטבע הכפול של טיפול בברזל, יש צורך בגישה שיטתית.

אישור אבחון

לפני תחילת הברזל, להבדיל IDA מ אנמיה של מחלה כרונית. השתמש בסמן המעבדה הבא:

• (FLT:0) ferritinFLT:1; נמוך (ועצמי;30 ng / mL) מציע מאוד מחסור בברזל; עם זאת, ferritin הוא תגובה חריפה-phase, כך שזה יכול להיות נורמלי / מופקד באופן כוזב דלקת. בחולים סוכרת עם C > 5 מ"ג / L, aferin <100ng / m עדיין יכול להצביע פונקציונלי.
• (ב) ⁇ :0) ⁇ (TSAT) ⁇ 1: נמוך (וע"ל;20%) תומך מחסור בברזל, במיוחד אם ferritin אינו גבוה.
• (FLT:0) קולטן העברה סולפול (sfRirve)FLT:1: לא בשימוש נרחב אבל עוזר להבחין מחסור בברזל מ ACD (המועיל במחסור בברזל) An sTfR /log ferritin index > 2.0 מציע מחסור בברזל.
• (ב) [15] , ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

אם לא ברור, משפט טיפולי של ברזל אוראלי במשך 4-6 שבועות עם הערכה מחודשת של המוגלובין ופרייטין יכול להבהיר.עלייה ב המוגלובבין ⁇ 1 g / dL היא אבחון של IDA.

בחר את הדרך הנכונה ופורמולציה

• (FLT:0 Oral IronveFLT:1): קו ראשון למחסור מתון עד בינוני. sulfate 325 מ"ג מדי יום או כל יום אחר הוא סטנדרטי; ממאטול טרי יותר נסבל ויעיל, במיוחד במחלת מעיים דלקתית.
• (FLT:0) Intravenous IronFLT:1: שמור על מחסור חמור (hemoglobin <8 g /dL), חוסר סובלנות לברז אוראלי, מחלה, או מטופלים CKD על טיפול ESA. ניסוחים מודרניים (ריוז ברזל, ferric carboxymaltose, prumoxytol) יש סיכונים נמוכים יותר של אנפילפילוקסיד מאשר משקל גבוה לעתים רחוקות.

עקבו אחרי Over Wrongion

• בדיקה חוזרת של המוגלובין, ferritin ו-TSAT לאחר 8-12 שבועות. Aim to Normalize ferritin למגוון של 50-150 ng/mL ו- TSAT 20–40%.
• הימנעו מלחיצה על פני 300 ng / mL בחולי סוכרת, שכן זה עשוי להצביע על עומס יתר ולהגדיל את התוצאות. כמה מומחים מציעים גבול עליון של 200 ng / mL סוכרת.
• עבור חולים עם CKD, בצע הנחיות KDIGO: טיפול ברזל כאשר TSAT < 20% ו ferritin < 100 ng / mL (או <200 ng / mL אם על ESA).

המונחים:

אם מחסור בברזל הוא עקב אובדן דם, לזהות ולקיים את המקור (למשל, קולונוסקופיה עבור דימום קיבה, במיוחד אם על טיפול אנטי-פליגט) אופטימיזציה של שליטה גליקולמית להפחית דלקת מערכתית, אשר עשוי לשפר את השימוש בברזל. Correct coexisting B12 או ליקויי חומצה פולית. בחולים מטופלים מטופלים מטופלים מטופלים מטופלים מטופלים מטופלים מטופלים מטופלים מטופלים מטופלים מטופלים מטופלים מטופלים מטופלים, לבדוק B12 מדי שנה.

גישות חלופיות ודמיוניות

עבור חולים עם ACD ללא מחסור בברזל, תוספי ברזל אינם מצביעים על כך:

• (FLT:0) ,Erythropoiesis-stimulating סוכנים ראשיים 1 עבור אנמיה הקשורה ל-CKD, לאחר תיקון של מחסור בברזל. Target hemoglobin 10-11 גרם/dL כדי להפחית את הסיכון הלב וכלי הדם.
• (FLT:0) טיפולים אנטי דלקתיים יש השפעות נוגדות דלקתיות (למשל, SGLT2 מעכבים, GLP-1 agonists יש השפעות נוגדות דלקת; גם, סטטינים, קוטד נמוך-דזה corticosteroids במקרים נבחרים) עשויים להוריד hepcidin ולשפר את זמינות הברזל אנדוגנית.
• (FLT:0) אסטרטגיות דינמיות (FLT:1): לעודד מזונות עשירים בברזל (בשר אדום, עוף, דגים, lentils, תרד) נצרך עם ויטמין C (בדר, עגבניות) כדי לשפר את ספיגה. להימנע מכוסית תה / קפאין עם ארוחות, כמו טנין מעכב ברזל מקבל.

שיקולים מיוחדים עבור קבוצות דיבולטיות

מטופלים עם נוירופתיה דיוטי ו- Autונומית דיפובית

נוירופתיה מעיים גזטרו יכולה לעכב ריקנות קיבה ולהפחית את ספיגת הברזל, מה שהופך ברזל אוראלי פחות יעיל.מטופלים כאלה עשויים לדרוש ברזל IV.גם, hypotension אותוסטטית נוירופתיה אוטונומית יכול להחמיר על ידי אנמיה; התיקון עשוי לשפר את רגולציה לחץ הדם עבור סימפטומים של מחסור בברזל כמו pica (תשוקות לא רגילות) אשר עשוי להיות נפוץ יותר נוירופתיה.

נשים בהריון עם אנמיה דיבקית

הריון מגביר את דרישות הברזל. בשילוב עם סוכרת, ניטור זהיר הוא חיוני.פי ברזל אוראלי הוא קו ראשון; ברזל IV ניתן להשתמש אם חוסר סובלנות. להימנע ברזל 4 גבוה בשליש הראשון; להשתמש ניסוחים במשקל נמוך-מולקולי (למשל, תרעת ברזל). יעד ferritin של 50-100 ng /mL הוא בטוח במהלך ההריון.

מטופלים עם היפוכומטופסיה הרגנטיבית

למרות שמטופלים נדירים, חולי סוכרת עם הפרעות עומס ברזל גנטי (HFE מוטציות) לא צריכים לקבל ברזל משלים.מסך ההיסטוריה המשפחתית או ferritin בסיס גבוה ( & gt;200 ng / mL אצל גברים, > 150 ng / mL בנשים) יכול למנוע עומס קטסטרופלי. בחולים אלה, phlebomy לא רק מטפל על ברזל, אלא גם יכול לשפר את השליטה הגלומית.

מטופלים מבוגרים עם סוכרת מסוג 2

למבוגרים מבוגרים לעתים קרובות יש מספר רב של תחלואה ופוליפארטיות.מחסור בברזל עשוי להיות מסוקרן על ידי ACD. השתמש סף נמוך עבור ברזל IV אם ברזל אוראלי נסבל כראוי או אם CKD מסבך את הטיפול באופן עקבי.

חינוך למטופל והחלטות משותפות

מעורבים המטופל בהחלטות על טיפול בברזל משפר את הדבקות והתוצאות.סביר את ההגיון לבדיקה, את היתרונות הפוטנציאליים (אנרגיה, תפקוד קוגניטיבי) מול סיכונים (GIrag, מתח oxidative, זיהום) לספק הוראות ברורות על תזמון, מנה, ותופעות לוואי אפשריות. Advise כי צואה עלולה להחשיך, אבל זה לא מזיק.לדווח על תסמינים חדשים כמו כאבי בטן או tarry שחור (אשר יכול להדגיש את זה טיפול תרופתי).

המונחים: Personalized Iron Management

התקדמות באבחון ברזל - hepcidin assays, מחקר איזוטופ ברזל סרום, ובדיקות גנטיות עבור גנים רגולטוריים ברזל - עשוי בקרוב לאפשר תוספת אישית יותר. ניסויים קליניים להעריך אנטגוניסטים hepcidin לטיפול ב- ACD ללא טעינה ברזל.בינתיים, מודלים בינה מלאכותית המשלבים סמנים דלקתיים, GFR, ו-codices ברזל יכולים לחזות אילו חולים ירוויחו מברזל עד שהם יהיו כלים כאלה, הם עדיין, והם עדיין מערימים, והם עדיין, והם עדיין לא מערימים את אבני חן והופכים לטיפול בעצבניים.

הדרכה רפואית נכונה מבטיחה כי טיפול הוא בטוח ויעיל, עוזר לחולים לשמור על בריאותם ולנהל את הסוכרת שלהם ביעילות רבה יותר. מחקר עתידי צריך להתמקד מטרות פוריות אופטימלית באוכלוסיות סוכרתיות ותפקיד של פורמולות ברזל חדשות יותר הממזערות את הלחץ החמצן.עבור עכשיו, המודעה "מבחן לפני שאתה מטפל" חלה מאוד על ברזל בסוכרת.

מסקנה: טיפול פרטני הוא מפתח

תוספי ברזל יכולים להיות כלי יקר בניהול אנמיה בקרב חולי סוכרת, אבל זה חייב להיות מטופלים בזהירות ודיוק.ההחלטה להשלים צריך לנוח על אבחנה ברורה של מחסור בברזל, לא רק נוכחות של אנמיה. היתרונות - הם מוכחים המוגלובין, אנרגיה ואיכות החיים - יש לשקול נגד סיכונים של מתח חמצון, להחמיר את ההתנגדות אינסולין, תופעות לוואי, וזיהום דלקתיות מבוססת על ידי טיפול תרופתי, אך טיפול תרופתי, על בסיס פרוטוקולים, על בסיס טיפול תרופתי, הוא חייב להיות משולב, על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, אך ורק על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס מתודולוגיה, ומערכת טיפול תרופתי, אך ורק על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, הוא מספק ראיות נוגדת, על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, אך טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, הוא חייב להיות מבסיסו של תרופות נוגדת, על בסיס טיפול תרופתי, אך ורק על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, על בסיס טיפול תרופתי, אך טיפול תרופתי, הוא חייב